Plan du cours Phlébite Définition Rappel anatomique Physiopathologie de la thrombose veineuse Diagnostic Complications des phlébites Embolie pulmonaire Maladie veineuse post-phlébitique Traitement Traitement curatif de la phlébite et ses complications Traitement préventif des complications de la phlébite Traitement préventif de la thrombose veineuse
PHLEBITE
DEFINITION Phlébite = thrombose veineuse oblitération partielle ou complète d une veine par un caillot Affection *fréquente *grave par ses complications potentielles - embolie pulmonaire - maladie post-phlébitique
Rappel anatomique
Physiopathologie de la thrombose veineuse Mécanismes protégeant de la thrombose les inhibiteurs de la coagulation la paroi vasculaire les conditions hémodynamiques contraction cardiaque contractions musculaires valvules veineuses
Physiopathologie de la thrombose veineuse Mécanismes favorisant la thrombose anomalies de la coagulation lésions de la paroi vasculaire stase veineuse Triade de Virchow
Anomalies de la coagulation déficits congénitaux antithrombine III protéine C, protéine S maladies favorisant la thrombose cancers et leucémies maladies inflammatoires maladies rénales (s. néphrotique) contraceptifs oraux
Lésions de la paroi vasculaire plaie, cathétérisme veineux varices et séquelles de phlébite
Stase veineuse Immobilisation et alitement +++ hospitalisation prolongée fractures et immobilisation plâtrée chirurgie orthopédique et traumatologique +++ du petit bassin ++ abdominale et thoracique +/- handicapés moteurs et grabataires voyages en avion
Stase veineuse insuffisance cardiaque grossesse compressions veineuses ganglions, tumeurs syndrome de Cockett voyages en avion veine cave aorte
Diagnostic Signes fonctionnels et généraux douleur du mollet fièvre, fébricule accélération du pouls Signes cliniques douleur provoquée (signe de Homans) œdème signes cutanés chaleur, dilatation veineuse superf.
Examens paracliniques dosage des D-dimères écho-doppler veineux (phlébo-cavographie)
Complications des phlébites Embolie pulmonaire
Embolie pulmonaire correspond à la migration du caillot et à l obstruction des artères pulmonaires
Embolie pulmonaire Signes très divers douleur brutale (point de côté) dyspnée aiguë hémoptysie syncope tachycardie insuffisance cardiaque droite choc cardiogénique
Embolie pulmonaire Examens paracliniques gaz du sang: hypoxie-hypocapnie
Embolie pulmonaire Examens paracliniques échocardiogramme: dilatation ventricule droit hypertension artérielle pulmonaire caillot dans les cavités droites
Embolie pulmonaire Examens paracliniques scintigraphie pulmonaire de perfusion: déficit segmentaire de ventilation : normale
Embolie pulmonaire Examens paracliniques angiographie pulmonaire obstruction des artères pulm. calcul de l index de Miller
Embolie pulmonaire Examens paracliniques angioscanner spiralé
Embolie pulmonaire Complications Aiguës Choc cardiogénique Décès Chroniques Hypertension artérielle pulmonaire Insuffisance cardiaque
Complications des phlébites Maladie veineuse post-phlébitique
Maladie post-phlébitique Physiopathologie destruction des valvules obstruction chronique développement de la circulation collatérale altération de la paroi veineuse Conséquences varices douleurs œdème troubles cutanés: eczéma, dermite ocre, ulcères
TRAITEMENT
Traitement curatif De la phlébite De ses complications
Traitement curatif Anticoagulants: héparines héparine IV: pousse-seringue électrique calciparine SC: 2-3 injections/j surveillance par le TCA (2-3 x T) durée: environ 10 jours héparines de bas-poids moléculaire: 2 injections/j (Lovenox*, Fraxiparine*, Fragmine*) 1 injection/j (Fraxodi*, Innohep*) dose fonction du poids, pas de surveillance coag. contre-indication : insuffisance rénale Surveillance du taux de plaquettes ++++ quel que soit le type, 2x/semaine (risque d allergie avec thrombopénie)
Traitement curatif Fondaparinux (Arixtra*) Fragment de l héparine se liant à l antithrombine III Inhibiteur du facteur Xa 1 injection/j Pas de surveillance biologique
Traitement curatif Anticoagulants oraux : anti-vitamine K Sintrom*, Préviscan,* Coumadine* en relais de l héparine, à partir du 3è-5è jour chevauchement d environ 5 jours surveillance par l INR (2-3) durée: phlébite: 3-6 mois EP: récidives: 6 mois en général à vie
Traitement curatif Nouveaux anticoagulants oraux (AC oraux directs) Inhibiteur direct de la thrombine Pradaxa* (dabigatran) Inhibiteurs directs du facteur Xa Xarelto* (rivaroxaban) Eliquis* (apixaban) Pas de surveillance biologique Même efficacité que les AVK, moins de saignements Pas d antidote (rivaroxaban) Contre-indication en cas d insuffisance rénale sévère
Traitement curatif Thrombolytiques Streptokinase, Actilyse* risques hémorragiques contre-indications: chirurgie récente accident vasculaire cérébral HTA sévère ulcère gastrique ponction récente d un gros vaisseau injection intra-musculaire réservés à l embolie pulmonaire grave
Traitement de l embolie pulmonaire Chirurgie embolectomie sous CEC en cas d embolie pulmonaire aiguë gravissime thrombo-endartériectomie pulmonaire en cas d hypertension artérielle pulmonaire chronique
Traitement de la maladie post-phlébitique Symptômes (lourdeur de jambes, œdèmes) médicaments veinotoniques (Cyclo 3, Daflon*, Ampécyclal* ) Varices contention veineuse scléroses laser et radiofréquence chirurgie («stripping») Ulcères variqueux soins locaux contention veineuse greffe de peau
Prévention
Prévention des complications Prévention de l embolie repos au lit filtre cave prévention de la maladie post-phlébitique contention veineuse +++
Traitement préventif de la phlébite+++ Chez tous les patients alités ou opérés contention veineuse héparines (surveillance des plaquettes) HBPM à dose préventive en 1 injection/j nouveaux anticoagulants (Pradaxa*, Xarelto, Eliquis*) : prévention après chirurgie orthopédique lever précoce et kinésithérapie