GROUPE ARCELORMITTAL EN FRANCE. Accord du 29 décembre 1997

GROUPE ARCELORMITTAL EN FRANCE Accord du 29 décembre 1997 Garantie Dépendance médicale Notice d'information

Sommaire Garantie dépendance médicale 4 Assurance dépendance facultative Régime ARCELORMITTAL 7 Assurance dépendance individuelle Régime ARCELORMITTAL 10 2

Ce document, qui vous est remis par votre employeur, constitue un résumé des dispositions contractuelles organisant les rapports entre votre employeur, vous-même, la SAPREM et IONIS Prévoyance ci-après dénommées l Organisme assureur. SAPREM 45 rue des Acacias - 75017 Paris cedex IONIS Prévoyance 50, route de la reine - 92105 Boulogne Billancourt 3

Objet La garantie a pour objet d assurer aux salariés à partir de l âge de départ en retraite une rente viagère en cas de dépendance. Législation fiscale et sociale Les prestations sont soumises à la législation fiscale et sociale en vigueur. Ce cadre juridique est susceptible d être modifié et d affecter le contrat souscrit par votre entreprise. Quand bénéficiez-vous de cette garantie? Vous bénéficiez de cette garantie : dès la prise d effet du contrat, ou à partir de votre entrée dans l entreprise, ou de votre promotion dans la catégorie de personnel affilié. Définition de la dépendance La dépendance réside dans la nécessité absolue et définitive de recourir à l assistance d une tierce personne, 1. vous êtes reconnu dépendant si, pour des raisons d ordre médical, vous ne pouvez accomplir seul trois des quatre actes de la vie quotidienne définis de la manière suivante : vous déplacer d une pièce à l autre dans votre lieu de résidence, satisfaire à vos besoins élémentaires d hygiène corporelle, vous vêtir et vous dévêtir ainsi que mettre et ôter des prothèses aidant à la mobilité et/ou la motricité, consommer nourritures et boissons déjà préparées et qui vous sont accessibles, 2. et/ou, si votre état, ne vous permet pas de rester seul sans constituer un danger pour vous-même ou pour autrui en raison d un état psychique ou neuropsychique déficitaire. Constatation de la dépendance La constatation de l état de dépendance est effectuée par le médecin de l organisme assureur qui statue, en fonction de la déclaration de votre médecin traitant décrivant d une manière détaillée les affections dont vous êtes atteint et leurs conséquences. Si vous contestez la décision du médecin de l organisme assureur, une entrevue amiable sera organisée entre ce dernier et votre médecin traitant. En cas de désaccord, entre vous-même et votre médecin d'une part, et le médecin conseil de l organisme assureur d'autre part, les parties font appel à un troisième médecin pour les départager. Faute d accord sur le choix de ce médecin, un médecin sera désigné par le tribunal de grande instance de la résidence du participant sur requête de la partie la plus diligente. L avis de ce troisième médecin est accepté par les deux parties. Ses frais de nomination sont supportés à parts égales par les deux parties. EXCLUSIONS Attention : vous ne bénéficiez pas de la garantie si la dépendance est la conséquence de l un des cas suivants : faits intentionnels : les faits intentionnellement et volontairement provoqués par vous-même, ou qui résultent d une tentative de suicide ou de mutilation volontaire ne sont pas couverts, guerre civile ou étrangère, émeutes et actes de terrorisme : sauf si vous effectuez votre devoir professionnel pour le compte de votre employeur, rixes : sauf en cas de légitime défense, 4

utilisation de l ULM, du deltaplane, du parachute, et autres formes de vol libre, courses, matches, paris : lorsque vous prenez part en tant que concurrent à des compétitions sportives, matches, paris, concours ou essais, comportant l utilisation d animaux, de véhicules et d embarcations à moteur ou de moyens de vols aériens, état d ivresse : l alcoolisme chronique et l état d imprégnation alcoolique (état attesté par un taux d alcoolémie égal ou supérieur au taux fixé par la législation en vigueur au titre du code de la route français). usage de stupéfiants non prescrits médicalement, atome : sont exclus de la garantie : la dépendance provenant directement ou indirectement de la désintégration du noyau atomique, la dépendance due à des radiations ionisantes soudaines et fortuites qu elle qu en soit l intensité. Quand percevez-vous la rente? Si vous êtes reconnu dépendant, la rente vous sera versée à compter du 91 e jour suivant la date de déclaration de votre médecin traitant et, au plus tôt, à la date d effet de votre retraite de Sécurité sociale. La rente étant payée d avance trimestriellement, il n y a pas de prorata d arrérage au décès du bénéficiaire. Que se passe t-il en cas de départ de l entreprise avant l âge de la retraite? Pour continuer de bénéficier de la rente prévue au contrat vous devez continuer à cotiser à titre individuel. La cotisation tient compte de votre âge au moment de votre affiliation au régime collectif obligatoire dépendance ArcelorMittal (accord du 29 décembre 1997, annexe 2). Les conditions d adhésion sont présentées dans la notice «Assurance Dépendance Individuelle Régime ArcelorMittal». Si vous décidez de ne plus cotiser, vous resterez assuré, sous réserve que vous ayez cotisé pendant au moins 10 ans toutefois, votre rente sera réduite ; si vous avez cotisé pendant moins de 10 ans au régime dépendance ArcelorMittal, vous cesserez d être assuré. Que se passe t-il au moment du départ en retraite? Pour continuer de bénéficier de la rente prévue au contrat vous devez poursuivre le versement des cotisations à titre individuel. Les conditions d adhésion sont présentées dans la notice «Assurance Dépendance des retraités Régime ArcelorMittal». Si vous décidez de ne plus cotiser, vous resterez assuré, sous réserve que vous ayez cotisé pendant au moins 10 ans toutefois, votre rente sera réduite ; si vous avez cotisé pendant moins de 10 ans au régime dépendance ArcelorMittal, vous cesserez d être assuré. Par dérogation, si vous aviez au moins 50 ans au 1er avril 1998, et que vous décidiez de ne plus cotiser, vous resteriez assuré avec une rente réduite quelle que soit la durée de versement des cotisations. Que se passe t-il en cas d'arrêt de travail? Si vous êtes en arrêt de travail ou en invalidité et si l adhésion de votre entreprise à la convention instituant un régime Dépendance (accord du 29 décembre 1997) est toujours en vigueur, la garantie dépendance vous est maintenue. Si vous êtes reconnu invalide 2ème catégorie par la Sécurité sociale, le maintien sera accordé sans contrepartie de cotisation jusqu à la date d effet de votre retraite. A partir de cette date, les conditions seront celles évoquées ci-dessus pour les retraités. Si vous êtes reconnu invalide 3ème catégorie par la Sécurité sociale avant votre départ en retraite, le maintien sera accordé sans contrepartie de cotisation à titre viager. L exonération des cotisations cesse en tout état de cause en cas de résiliation de la convention ou de la radiation de votre entreprise à ladite convention. Si tel était le cas, les conditions applicables seraient celles évoquées cidessus pour les retraités. 5

En cas d incapacité permanente résultant d un accident du travail ou d une maladie professionnelle, la détermination d un taux d incapacité égal ou supérieur à 66 % entraîne l assimilation à une invalidité de 2 e catégorie de la Sécurité sociale. La perception d'une allocation de tierce personne de la Sécurité sociale entraîne l'assimilation à une invalidité de 3 e catégorie de la Sécurité sociale. Que se passe t-il en cas de résiliation de la convention? La résiliation de la convention entraîne la radiation de l ensemble des entreprise adhérentes à celle-ci. La garantie de base et la garantie complémentaire facultative sont mises en réduction en tenant compte de votre âge et éventuellement de celui de votre conjoint à la date d effet de la résiliation. Vous avez la possibilité ainsi que votre conjoint, de souscrire un contrat individuel pour un montant égal à celui garanti par la convention (rente de base et rente complémentaire facultative). Les garanties souscrites à titre individuel, antérieurement à la date de résiliation de la convention, sont maintenues. Si une convention de même nature est souscrite auprès d un autre assureur, vos droits pourront être transférés dans les conditions prévues à cette occasion. Dans le cas contraire : Quelle que soit votre situation* à la date de résiliation, vous devez continuer à cotiser à titre individuel pour bénéficier de la rente prévue au contrat. La cotisation tient compte de votre âge au moment de votre affiliation au contrat ArcelorMittal. Les conditions d adhésion sont présentées dans la notice «Assurance Dépendance Individuelle Régime ArcelorMittal». Si vous décider de ne plus cotiser après avoir cotisé pendant au moins 10 ans, vous resterez assuré, mais la rente sera réduite ; si vous avez cotisé pendant moins de 10 ans au régime dépendance, vous cesserez d être assuré. (*) En activité, en retraite, en arrêt de travail ou invalidité. Adhésion à l assurance dépendance facultative Vous pouvez souscrire à titre personnel une assurance facultative pour vous ou votre conjoint. Les conditions des cette assurance sont présentées dans la notice «Assurance Dépendance Facultative Régime ArcelorMittal». Réduction En cas de versement continu des cotisations jusqu au jour de la reconnaissance de la dépendance, la rente garantie est versée intégralement. En cas d interruption du versement des cotisations, le montant de la rente garantie est réduit sous réserve que la durée de versement des cotisations ait été au minimum de 10 ans. 6

Assurance dépendance facultative Régime ARCELORMITTAL Vous bénéficiez du Contrat Dépendance Collectif obligatoire Régime ArcelorMittal. Vous pouvez souscrire une assurance dépendance facultative pour vous ou votre conjoint. Conditions d adhésion Pour vous : vous pouvez adhérer tant que vous êtes bénéficiaire du contrat de votre entreprise et êtes inscrit aux effectifs. Pour votre conjoint : vous pouvez demander l adhésion de votre conjoint à l assurance dépendance facultative tant que vous bénéficiez du contrat de votre entreprise et êtes inscrit aux effectifs. Vous avez le choix entre 3 options : Options Option 1 Option 2 Option 3 Rente mensuelle de 154 e 308 e 616 e En cours d adhésion, vous pourrez opter pour une option supérieure en adressant votre demande avant le 31 octobre de chaque année. Formalités médicales Jusqu à 50 ans, et si le bénéficiaire n est pas reconnu invalide, il suffit de signer la demande d adhésion qui comporte une déclaration de bonne santé Au-delà de 50 ans, ou si le bénéficiaire a été reconnu invalide, un questionnaire médical doit être rempli, il vous sera adressé par l Organisme assureur. Ce questionnaire pourra être éventuellement complété d un examen médical. En cas d augmentation de la rente, l acceptation peut être soumise à formalités médicales dans les mêmes conditions que ci-dessus. Durée de la garantie facultative Sous réserve du versement des cotisations, la garantie prend effet au premier jour du mois qui suit la réception de la demande ou l acceptation de l assurance en cas de formalités médicales. En cas de changement d option, la prise d effet de la modification interviendra au plus tôt au 1 er janvier qui suit la demande. L adhésion se renouvelle annuellement par tacite reconduction. Vous pouvez résilier votre adhésion ou celle de votre conjoint au 1 er janvier de chaque année en adressant une lettre recommandée à l organisme assureur au plus tard le 31 octobre précédent. Dans ce cas, à compter du 1 er janvier suivant, si vous avez cotisé pendant une durée minimale de 10 années, vous resterez assuré pour un montant de rente réduit qui vous sera notifié par l Organisme assureur. Si la durée de cotisation à l assurance dépendance facultative est inférieure à 10 ans vous cesserez d être assuré Pour vous et/ou votre conjoint, l adhésion à l assurance dépendance facultative cesse dès que vous ne bénéficiez plus du contrat dépendance collectif obligatoire Régime ArcelorMittal. La résiliation du Contrat Dépendance Collectif obligatoire Régime ArcelorMittal entraîne aussi la résiliation des adhésions facultatives. Dans ces deux derniers cas, vous pouvez prolonger votre garantie en souscrivant une assurance individuelle. Le montant de la rente souscrite est au plus égal à celui dont vous bénéficiez dans le cadre du contrat collectif et de l assurance dépendance facultative. Cette demande doit être formulée dans les 6 mois qui suivent la date de prise d effet de la fin de la garantie collective. Si vous décidez de ne plus cotiser après avoir cotisé pendant au moins 10 ans, vous resterez assuré, mais la rente sera réduite. Si vous avez cotisé pendant moins de 10 ans au régime dépendance, vous cesserez d être assuré. 7

Cotisations Les cotisations sont fixées selon l âge à la date d adhésion à l assurance dépendance facultative. En cas de changement d option de la garantie facultative, les nouvelles cotisations seront calculées suivant l âge de la personne garantie à la date de prise d effet de la modification. Elles sont payables d avance trimestriellement ou annuellement. Elles sont viagères et cessent d être dues à la date de reconnaissance de l état de dépendance par l organisme assureur ou à la date de résiliation de l assurance dépendance facultative. Le défaut de paiement entraîne la résiliation de l adhésion à l assurance dépendance facultative 40 jours après l envoi par l organisme assureur d une lettre de mise en demeure. Si le participant est en arrêt de travail ou reconnu invalide, les cotisations relatives à l assurance dépendance facultative restent dues intégralement. Montant annuel des cotisations : Age à l'adhésion Rente mensuelle égale à 154 e 308 e 616 e de 20 à 49 ans 33,88 e 67,76 e 135,52 e de 50 à 54 ans 41,60 e 83,20 e 166,40 e de 55 à 59 ans 50,84 e 101,68 e 203,36 e Les montants des cotisations ci-dessus sont susceptibles d être revus dans les mêmes conditions que le contrat collectif dépendance obligatoire Régime ArcelorMittal. Evolution de la garantie Les rentes souscrites pourront être réévaluées en contrepartie de l augmentation de la cotisation. La réévaluation sera décidée dans les conditions prévues par le contrat collectif. Définition de la dépendance La dépendance réside dans la nécessité absolue et définitive de recourir à l assistance d une tierce personne. 1. vous êtes reconnu dépendant si, pour des raisons d ordre médical, vous ne pouvez accomplir seul trois des quatre actes de la vie quotidienne définis de la manière suivante : vous déplacer d une pièce à l autre dans votre lieu de résidence, satisfaire à vos besoins élémentaires d hygiène corporelle, vous vêtir et vous dévêtir ainsi que mettre et ôter des prothèses aidant à la mobilité et/ou la motricité, consommer nourritures et boissons déjà préparées et qui vous sont accessibles, 2. et/ou, si votre état, ne vous permet pas de rester seul sans constituer un danger pour vous-même ou pour autrui en raison d un état psychique ou neuropsychique déficitaire. La définition de la dépendance figurant ci-dessus, s applique également en cas d adhésion de votre conjoint à la garantie facultative. Constatation de la dépendance La constatation de l état de dépendance est effectuée par le médecin de l organisme assureur qui statue, en fonction de la déclaration de votre médecin traitant décrivant d une manière détaillée les affections dont vous êtes atteint et leurs conséquences. Si vous contestez la décision du médecin de l organisme assureur, une entrevue amiable sera organisée entre ce dernier et votre médecin traitant. En cas de désaccord, entre vous-même et votre médecin d'une part, et le médecin conseil de l organisme assureur d'autre part, les parties font appel à un troisième médecin pour les départager. Faute d accord sur le choix de ce 8

médecin, un médecin sera désigné par le tribunal de grande instance de la résidence du participant sur requête de la partie la plus diligente. L avis de ce troisième médecin est accepté par les deux parties. Ses frais de nomination sont supportés à parts égales par les deux parties. Les dispositions figurant ci-dessus, s appliquent également en cas d adhésion de votre conjoint à la garantie facultative. ExclusionS Attention : vous ne bénéficiez pas de la garantie si la dépendance est la conséquence de l un des cas suivants : faits intentionnels : les faits intentionnellement et volontairement provoqués par vous-même, ou qui résultent d une tentative de suicide ou de mutilation volontaire ne sont pas couverts, guerre civile ou étrangère, émeutes et actes de terrorisme : sauf si vous effectuez votre devoir professionnel pour le compte de votre employeur, rixes : sauf en cas de légitime défense, utilisation de l ULM, du deltaplane, du parachute, et autres formes de vol libre, courses, matches, paris : lorsque vous prenez part en tant que concurrent à des compétitions sportives, matches, paris, concours ou essais, comportant l utilisation d animaux, de véhicules et d embarcations à moteur ou de moyens de vols aériens, état d ivresse : l alcoolisme chronique et l état d imprégnation alcoolique (état attesté par un taux d alcoolémie égal ou supérieur au taux fixé par la législation en vigueur au titre du code de la route français). usage de stupéfiants non prescrits médicalement, atome : sont exclues de la garantie : la dépendance provenant directement ou indirectement de la désintégration du noyau atomique, la dépendance due à des radiations ionisantes soudaines et fortuites qu elle qu en soit l intensité. Les exclusions figurant ci-dessus, s appliquent également en cas d adhésion de votre conjoint à la garantie dépendance facultative. réduction En cas de versement continu des cotisations jusqu au jour de la reconnaissance de la dépendance, la rente garantie est versée intégralement. En cas d interruption du versement des cotisations, le montant de la rente garantie est réduit sous réserve que la durée de versement des cotisations ait été au minimum de 10 ans. Versement de la rente La prestation est due à compter du 91 e jour suivant la déclaration du médecin du participant sous réserve de la reconnaissance de l état de dépendance et au plus tôt à la date d effet de la retraite Sécurité sociale. La rente est versée trimestriellement à terme d avance. 9

Assurance dépendance individuelle Régime ARCELORMITTAL Conditions d adhésion En cas de départ de l entreprise avant l âge de la retraite ou en cas de résiliation du contrat collectif dépendance souscrit par votre entreprise, vous pouvez prolonger la garantie collective en souscrivant un contrat individuel. Pour qu il n y ait pas d interruption de la garantie entraînant une réduction de la rente, vous devez adhérer dans les 6 mois qui suivent votre départ de l entreprise. Formalités médicales Vous devez adhérer dans les 6 mois qui suivent votre départ de l entreprise. Il n y a pas de formalités médicales. Durée de la garantie individuelle Sous réserve du versement des cotisations, la garantie prend effet au lendemain de votre départ de l entreprise si vous formulez votre demande de prolongation de la garantie collective de base et éventuellement de la garantie facultative au cours des 6 mois qui suivent votre départ. Vous pouvez résilier votre adhésion au 1 er janvier de chaque année en adressant une lettre recommandée à l organisme assureur au plus tard le 31 octobre précédent. Dans ce cas, à compter du 1 er janvier suivant, si vous avez cotisé pendant une durée minimale de 10 années, vous resterez assuré pour un montant de rente réduit qui vous sera notifié par l Organisme assureur. Si la durée de cotisation à l assurance dépendance facultative est inférieure à 10 ans vous cesserez d être assuré. Cotisations Les cotisations dépendent de votre âge à la date d adhésion au régime ArcelorMittal et du montant de la rente. Les montants de cotisation à acquitter vous seront remis avec la demande d adhésion à l Assurance Individuelle dépendance Régime ArcelorMittal. Les cotisations sont payables d avance trimestriellement ou annuellement. Elles sont viagères et cessent d être dues à la date de reconnaissance de l état de dépendance par l organisme assureur ou à la date de résiliation de l assurance dépendance individuelle. Le défaut de paiement entraîne la résiliation du contrat 40 jours après l envoi par l organisme assureur d une lettre de mise en demeure. Conséquences de la résiliation de l Assurance Dépendance Individuelle En cas de résiliation vous restez assuré mais la rente sera réduite. Le taux de réduction est fonction notamment de votre âge à l adhésion et de la durée du versement. Si vous décider de ne plus cotiser après avoir cotisé pendant au moins 10 ans, vous resterez assuré, mais la rente sera réduite. Si vous avez cotisé pendant moins de 10 ans au régime dépendance, vous cesserez d être assuré. Définition de la dépendance La dépendance réside dans la nécessité absolue et définitive de recourir à l assistance d une tierce personne. 1. vous êtes reconnu dépendant si, pour des raisons d ordre médical, vous ne pouvez accomplir seul trois des quatre actes de la vie quotidienne définis de la manière suivante : 10

vous déplacer d une pièce à l autre dans votre lieu de résidence, satisfaire à vos besoins élémentaires d hygiène corporelle, vous vêtir et vous dévêtir ainsi que mettre et ôter des prothèses aidant à la mobilité et/ou la motricité, consommer nourritures et boissons déjà préparées et qui vous sont accessibles, 2. et/ou, si votre état, ne vous permet pas de rester seul sans constituer un danger pour vous-même ou pour autrui en raison d un état psychique ou neuropsychique déficitaire. La définition de la dépendance figurant ci-dessus, s applique également en cas d adhésion de votre conjoint à la garantie dépendance individuelle. Constatation de la dépendance La constatation de l état de dépendance est effectuée par le médecin de l organisme assureur qui statue, en fonction de la déclaration de votre médecin traitant décrivant d une manière détaillée les affections dont vous êtes atteint et leurs conséquences. Si vous contestez la décision du médecin de l organisme assureur, une entrevue amiable sera organisée entre ce dernier et votre médecin traitant. En cas de désaccord, entre vous-même et votre médecin d'une part, et le médecin conseil de l organisme assureur d'autre part, les parties font appel à un troisième médecin pour les départager. Faute d accord sur le choix de ce médecin, un médecin sera désigné par le tribunal de grande instance de la résidence du participant sur requête de la partie la plus diligente. L avis de ce troisième médecin est accepté par les deux parties. Ses frais de nomination sont supportés à parts égales par les deux parties. Les dispositions figurant ci-dessus, s appliquent également en cas d adhésion de votre conjoint à la garantie facultative. Exclusions Attention : vous ne bénéficiez pas de la garantie si la dépendance est la conséquence de l un des cas suivants : faits intentionnels : les faits intentionnellement et volontairement provoqués par vous-même, ou qui résultent d une tentative de suicide ou de mutilation volontaire ne sont pas couverts, guerre civile ou étrangère, émeutes et actes de terrorisme : sauf si vous effectuez votre devoir professionnel pour le compte de votre employeur, rixes : sauf en cas de légitime défense, utilisation de l ULM, du deltaplane, du parachute, et autres formes de vol libre, courses, matches, paris : lorsque vous prenez part en tant que concurrent à des compétitions sportives, matches, paris, concours ou essais, comportant l utilisation d animaux, de véhicules et d embarcations à moteur ou de moyens de vols aériens, état d ivresse : l alcoolisme chronique et l état d imprégnation alcoolique (état attesté par un taux d alcoolémie égal ou supérieur au taux fixé par la législation en vigueur au titre du code de la route français). usage de stupéfiants non prescrits médicalement, atome : sont exclues de la garantie : la dépendance provenant directement ou indirectement de la désintégration du noyau atomique, la dépendance due à des radiations ionisantes soudaines et fortuites qu elle qu en soit l intensité. Les exclusions figurant ci-dessus, s appliquent également en cas d adhésion de votre conjoint à la garantie dépendance facultative. 11

Versement de la rente La prestation est due à compter du 91ème jour suivant la déclaration du médecin du participant sous réserve de la reconnaissance de l état de dépendance et au plus tôt à la date d effet de la retraite Sécurité sociale. La rente est versée trimestriellement à terme d avance. réduction En cas de versement continu des cotisations jusqu au jour de la reconnaissance de la dépendance, la rente garantie est versée intégralement. En cas d interruption du versement des cotisations, le montant de la rente garantie est réduit sous réserve que la durée de versement des cotisations ait été au minimum de 10 ans.

régime arcelormittal Assurance facultative Dépendance Demande d adhésion (à remettre à l'organisme assureur dont vous relevez) Nom patronymique (de naissance)... Nom d'usage (d'épouse)... Prénoms (état civil)e... (1) Salarié bénéficiaire du Régime ArcelorMittal (1) Conjoint Date de naissance N de sécurité sociale Adresse... code postal ville... Société du Groupe ArcelorMittal... siren Etablissement... Catégorie professionnelle... Je soussigné, désire souscrire une assurance facultative dépendance Régime ArcelorMittal Je choisis une rente mensuelle de (1) : 154 e 308 e 616 e Formalités médicales (1) Agé de moins de 50 ans, je déclare sur l honneur ne pas être invalide. Veuillez m adresser un questionnaire médical car j ai plus de 50 ans et/ou je suis invalide. Je suis informé que le contrat est nul en cas de réticence ou de fausse déclaration intentionnelle de ma part. Fait à..., le... Signature de l'assuré (1) Cocher la case correspondante Conformément à la loi informatique et libertés du 6 janvier 1978, l adhérent est informé qu il peut demander communication et rectification de toute information le concernant qui figurerait sur tout fichier à l usage de l organisme assureur, de ses réassureurs et des organismes professionnels concernés.

régime arcelormittal Assurance individuelle Dépendance Demande d adhésion (à remettre à l'organisme assureur dont vous relevez) Nom patronymique (de naissance)... Nom d'usage (d'épouse)... Prénoms (état civil)e... (1) Salarié bénéficiaire du Régime ArcelorMittal (1) Conjoint Date de naissance N de sécurité sociale Adresse... code postal ville... Société du Groupe ArcelorMittal... siren Date du départ de l'entreprise Motifs (1) : Retraite Invalidité Autre Je soussigné, désire prolonger à titre individuel les garanties dépendance dont je bénéficiais au sein du contrat ArcelorMittal, soit : (1) Rente de base Rente facultative Rente facultative de conjoint La demande d adhésion doit être faite dans les 6 mois qui suivent votre départ de l entreprise. Il n y a pas de formalités médicales. Sous réserve du versement des cotisations, votre contrat individuel prendra alors effet au lendemain de votre départ. Vous devrez effectuer le premier versement des cotisations à réception de votre attestation d adhésion. Modalité de versement choisie : (1) Annuel Trimestriel Fait à..., le... Signature (1) Cocher la case correspondante. Conformément à la loi informatique et libertés du 6 janvier 1978, l adhérent est informé qu il peut demander communication et rectification de toute information le concernant qui figurerait sur tout fichier à l usage de l organisme assureur, de ses réassureurs et des organismes professionnels concernés.

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