DOSSIER POUR LES NOUVEAUX ADHERENTS DOSSIER D'INSCRIPTION 2014-2015 - Adhésion au BC (qui donne accès au Foyer Derry) - Inscription à une activité du Bon Conseil. Passer à l accueil du Bon Conseil Du mardi 24 au samedi 28 juin, et du samedi 6 au samedi 13 septembre : Juin 2014 24/06/2014 25/06/2014 26/06/2014 27 et 28/06/2014 10h-21h 08h30-19h 10h-21h 10h-19h Septembre 2014 06 et 13/09/2014 8, 9, 10 et 12/9/2014 11/09/2014 10h-18h 15h-19h 15h-21h Poursuite des inscriptions toute l année aux horaires habituels (cf. site internet). Apporter : une photo d identité avec le nom et le prénom au dos, - dans le cas d une simple adhésion au BC ( accès au Foyer Derry + Bibliothèque) 30 à l ordre de l ACBC si c est un chèque (50 pour les plus de 30 ans) - dans le cas d une inscription à une ou plusieurs activités du BC 30 pour l adhésion au BC + le montant de l activité choisie (pour les plus de 30 ans : 50 + le montant de l'activité choisie). NB1 : pour le montant de l activité, cf. le carnet de bord ou le site internet (un prix dégressif peut être obtenu à partir de novembre, suivant la date d'inscription),. NB2 : pour l ordre d un chèque, cf. le tableau page 1. la fiche des informations indispensables - pour les nouveaux adhérents (page 2), le document "Engagement de l adhérent" signé (page 3), la "Fiche sanitaire de liaison" remplie (pages 4 et 5) - facultative pour les majeurs, éventuellement, un don pour aider des familles et soutenir le BC (page 6).
À quel ordre faire un chèque? Adhésion simple au BC ( accès au Foyer Derry) AEBC Adhésion au BC + Activité AEBC, ACBC ou ASBC suivant l'activité (cf. plus bas) Don au Bon Conseil AEBC, ACBC ou ASBC (cf. page ci-contre) Activités Ordre Activités Ordre A Cœur ouvert AEBC Grand week-end au BC AEBC Aide aux devoirs AEBC Gymnastique / Fitness ASBC Arts-ludo ACBC Halte-Garderie AEBC Atelier travail du bois ACBC Handball ASBC Basket-ball ASBC Histoire de l Art et Théologie ACBC Bibliothèque AEBC Icône ACBC Bricolage ACBC Informatique ACBC Bridge ACBC Journée Derry (mercredi) AEBC Cadres pour Entreprise AEBC Judo ASBC Camp de ski AEBC Karaté ASBC Camps d'été AEBC Matin Derry (mercredi) AEBC Catéchèse du Bon Pasteur AEBC Mercrediderry ACBC Cartonnage Enfants ACBC Modern-Jazz ACBC Céramique ACBC Multisports ASBC Chant et Rock ACBC Orchestre ACBC Chorale ACBC Patro - centre de loisirs (vacances) AEBC Club Ciné-Réflexion (Saint Philippe Néri) AEBC Peinture ancienne Club Diner-Réflexion (Pier Giorgio Frassati) AEBC Ramassage scolaire ACBC AEBC Club Don Bosco AEBC Reliure ACBC Comédie musicale ACBC Restauration de tableaux ACBC Couture d'ameublement ACBC Semaine collégiens AEBC Danse classique ACBC Scouts et Guides de France AEBC Dessin peinture ACBC Servants d'autel AEBC Échecs ACBC Soutien Scolaire AEBC École de l amour AEBC Stage artistique (vacances) ACBC Encadrement et Cartonnage Adultes ACBC Stage de sport (vacances) ASBC Éveil musical ACBC Tennis école ASBC Féminité, Beauté, Bien-être ACBC Tennis loisirs ASBC Football ASBC Théâtre ACBC Foyer Derry ( Adhésion au BC) AEBC Tickets Repas (mercredi) AEBC Français pour étranger AEBC Volley Ball ASBC Frat. Gabriel (jeunes animateurs) AEBC Yoga ASBC Le Bon Conseil Le 6, Bon rue Albert Conseil de Lapparent, 6, rue Albert 75007 de Lapparent, Paris Tél. 75007 : 01 53 Paris 69 64 Tél. 20 : 01 www.bonconseil.org 53 69 64 20 www.bonconseil.org Dossier d inscription : page 1 Le Bon Conseil 6, rue Albert de Lapparent, 75007 Paris Tél. : 01 53 69 64 20 www.bonconseil.org Dossier d inscription : page 1 Dossier d inscription : page 6
1 ERE ETAPE - FOYER (famille) : Informations indispensables pour l inscription d un nouvel adhérent - Titre : Monsieur et Madame Madame Mademoiselle Monsieur Libellé postal : - Prénom + NOM : Adresse :, Code Postal : VILLE : Tél d urgence : Tél fixe (si différent du tél d'urgence) : Tél portable (si différent du tél d'urgence) : MAIL (EN MAJUSCULE) : 2 EME ETAPE - RESPONSABLE LEGAL (POUR LES MINEURS) : @ Titre : Madame Mademoiselle Monsieur PRENOM : NOM : Identique au nom du foyer Autre : Date de naissance : / / Tél portable : Identique au tél d'urgence Autre : Tél de travail : MAIL : Identique au mail du foyer Autre (EN MAJUSCULE) : Profession : Étudiant (scolaire) Autre : Nationalité : Française Autre : @ 3 EME ETAPE - FUTUR ADHERENT : Titre : Madame Mademoiselle Monsieur PRENOM : NOM : Identique au nom du foyer Autre : Date de naissance : / / Tél portable (du futur adhérent, et des parents) : Tél de travail : MAIL (du futur adhérent, et des parents) : Identique au mail du foyer Autre (EN MAJUSCULE) : @ Profession : ou Ecole : Nationalité : Française Autre : Pour les mineurs : Retour seul Retour accompagné Activité(s) : Jour(s) : Horaire(s) : h (en plus de l adhésion) Le Bon Conseil 6, rue Albert de Lapparent, 75007 Paris Tél. : 01 53 69 64 20 www.bonconseil.org Dossier d inscription : page 2 h
Saison 2014-2015 «Engagement de l Adhérent» L ESPRIT DU BON CONSEIL : «Vouloir devenir meilleur avec le Christ» «Rien ne se fait en nous sans Dieu, rien ne se fait en nous sans nous». Abbé Ls Esquerré Le Bon Conseil a été fondé en 1894 par l abbé Ls Esquerré, vicaire de la Paroisse Saint François-Xavier. Il a pour but d aider les familles dans leur mission éducative auprès de tous les jeunes. Cette mission passe par les loisirs, le jeu, le sport, des activités adaptées aux différents âges et par l apprentissage des responsabilités, dans un esprit et une perspective catholiques, à la lumière de l Évangile. Je, soussigné(e), M., Mme.... AUTORISATION PARENTALE (POUR LES MINEURS) responsable légal de... - l'autorise à pratiquer (indiquer la ou les activités) :... au Bon Conseil durant l année scolaire 2014-2015, - et l autorise à rentrer seul, ne l'autorise pas à rentrer seul, ASSIDUITE AUX ACTIVITES - m engage : * à participer moi ou mes enfants aux activités auxquelles nous sommes inscrits, avec la plus grande régularité, en particulier pour les sports d équipe (entraînements et matchs). * à téléphoner systématiquement au secrétariat du Bon Conseil (tél. :01 53 69 64 20 ou mail : lebc@bonconseil.org), et/ou à l éducateur concerné pour prévenir de toute absence à une activité, à un entraînement ou à un match, sachant que ma responsabilité est engagée. * si mon enfant est inscrit au foot, à prendre part au roulement des trajets vers les matchs. ADHESION AUX REGLES, REGLEMENTS ET A L'ESPRIT DU BON CONSEIL - déclare avoir pris connaissance des conditions d inscription, de l esprit dans lequel les activités sont organisées, des règles de vie et du règlement du Foyer Derry (affichés dans le foyer), du règlement intérieur du Bon Conseil (voir Carnet de Bord 2014-2015), en accepter les modalités et adhérer pleinement à tous les engagements écés précédemment. Fait à Paris, le : / / Signature : Le Bon Conseil 6, rue Albert de Lapparent, 75007 Paris Tél. : 01 53 69 64 20 www.bonconseil.org Dossier d inscription : page 3
FICHE SANITAIRE DE LIAISON Cette fiche a été conçue pour recueillir les informations qui pourront être utiles pendant les activités ou le séjour de l'enfant avec le Bon Conseil. Elle évite de vous démunir de son carnet de santé. Merci de nous signaler en temps utile les modifications concernant la santé de votre enfant. 1. Enfant : NOM : PRENOM : (en lettres capitales) DATE DE NAISSANCE : / / GARCON FILLE 2. Vaccinations: POIDS (kg) : TAILLE : GROUPE SANGUIN : Se référer au carnet de santé pour remplir le tableau, ou joindre des photocopies de ce carnet. Vaccins Dates des Vaccins Dates des obligatoires derniers rappels recommandés derniers rappels Diphtérie Hépatite B Tétanos Rubéole-oreillons-rougeole Polyomélite Coqueluche Ou DT polio Autres Vaccins (préciser) : Ou tétracoq BCG SI L ENFANT N A PAS LES VACCINS OBLIGATOIRES JOINDRE UN CERTIFICAT MEDICAL DE CONTRE-INDICATION. ATTENTION : LE VACCIN ANTI-TETANIQUE NE PRESENTE AUCUNE CONTRE-INDICATION 3. Renseignements médicaux : NOUVEAU : Économisez du temps! Téléchargez la version informatique de cette Fiche Sanitaire sur le site internet du BC (en bas de la page "s inscrire"). Renseignez-la, imprimez-la, puis enregistrez-la sur votre ordi pour n avoir qu à la mettre à jour la prochaine fois. 3.1. TRAITEMENT MEDICAL : L'enfant suit-il un traitement médical pendant le séjour? Si, lequel?... Si, merci de nous joindre une ordonnance récente et les médicaments correspondants (boîtes de médicaments dans leur emballage d origine, marquées au nom de l enfant, avec la notice). Aucun médicament ne pourra être pris sans ordonnance. 3.2. ALLERGIES : ASTHME MEDICAMENTEUSES ALIMENTAIRES AUTRES Précisez la cause de l'allergie et la conduite à tenir (si automédication le signaler) : 3.2. ANTECEDENTS MEDICAUX : L'enfant a-t-il déjà eu les maladies suivantes? RUBEOLE VARICELLE ANGINE RHUMATISME ARTICULAIRE AIGÜ SCARLATINE COQUELUCHE OTITE ROUGEOLE OREILLONS Le Bon Conseil 6, rue Albert de Lapparent, 75007 Paris Tél. : 01 53 69 64 20 www.bonconseil.org Dossier d inscription : page 4
Indiquez ci-après les difficultés de santé (maladie, accident, crises convulsives, hospitalisation, opération, rééducation) en précisant les dates et les précautions à prendre. 4. Recommandations utiles des parents : Votre enfant porte-t-il des lentilles, des lunettes, des prothèses auditives, des prothèses dentaires, etc. précisez : L'enfant mlle-t-il son lit? occasionnellement S'il s'agit d'une fille, est-elle réglée? 5. Responsable de l'enfant : NOM :... PRENOM :... ADRESSE (pendant le séjour) :... TEL D'URGENCE 1 :... TEL D'URGENCE 2 :... NOM ET TEL DU MEDECIN TRAITANT (facultatif) :... N DE SECURITE SOCIALE :...... Je soussigné,... responsable légal de l enfant, déclare exacts les renseignements portés sur cette fiche et autorise le responsable du centre ou du séjour à prendre, le cas échéant, toutes mesures (traitement médical, hospitalisation ; intervention chirurgicale avec ou sans anesthésie) rendues nécessaires par l état de l enfant. Date :... /... /... Signature : Observations faites en cours de séjour............ Le Bon Conseil 6, rue Albert de Lapparent, 75007 Paris Tél. : 01 53 69 64 20 www.bonconseil.org Dossier d inscription : page 5