Lésion traumatique des nerfs périphériques Classification, Principes et indications des techniques réparation nerveuse Emmanuel MASMEJEAN Unité de Chirurgie de la Main & des nerfs périphériques Hôpital Européen Georges Pompidou (HEGP) PARIS, France www.chirurgiedelamain.eu 1
Introduction Traumatisme des nerfs périphériques Plaie nerveuse +++++ Lésion monotronculaire par étirement Nerf axillaire avec luxation d épaule Nerf radial au bras Nerf fibulaire commun 2
Introduction Traumatisme des nerfs périphériques Paralysie du plexus brachial Lésion iatrogène Nerf spinal accessoire lors de biopsie Microtraumatismes répétés 3
Plan Partie 1: Partie 2: Anatomie - Physiologie Classification Partie 3: Techniques chirurgicales Régénération nerveuse Partie 4: Evaluation Conclusion 4
Anatomie Anatomie du nerf Fibre nerveuse = Fascicule = Unité élémentaire Unité chirurgicale Topographie intraneurale Epinèvre (noir) Périnèvre (blanc) Endonèvre (gris) 5
Anatomie Anatomie du nerf 6
Anatomie Appareil de glissement Mouvement endoneural Configuration ondulée Mouvement entre les fascicules Rôle du périnèvre interfasciculaire Mouvement avec les tissus environnants Rôle de l épinèvre épifasciculaire 7
Anatomie Vascularisation Artère nourricière Système épineural Système interfasciculaire Système intrafasciculaire 8
Classification Classification des lésions nerveuses Degré lésionnel Signe de Tinel Récupération Délai 1 Neurapraxie - / + Complète Rapide < 12 semaines 2 Axonotmesis + / + Complète Lente 1mm/j 3 + / + Variable Lente 4 + / - Aucune Aucune 5 Neurotmesis - / - Aucune Aucune 6 Variable d un fascicule à l autre 9
Classification Sunderland & Seddon 10
Classification Classification des lésions nerveuses 11
Possibilités thérapeutiques Techniques de base Techniques de base Suture directe Neurolyse Greffe nerveuse 12
Possibilités thérapeutiques Degré lésionnel Principes thérapeutiques Possibilités thérapeutiques 1 Neurapraxie Aucune 2 Axonotmesis Aucune 3 Aucune ou neurolyse 4 Réparation nerveuse / Greffe 5 Neurotmesis Réparation nerveuse / Greffe 6 Variable d un fascicule à l autre 13
Possibilités thérapeutiques Neurolyse Technique Exoneurolyse ou neurolyse externe Neurolyse interne : risque de hernie de tissu nerveux Indication Pathologie du tissu de glissement = fibrose Après réparation nerveuse Résultat partiel Signe irritatif local 14
Possibilités thérapeutiques Suture directe Suture primaire = Urgence Traitement des lésions associées Lésion nerveuse franche, nette sans Perte de Substance Suture épipérineurale Suture directe secondaire Après repérage et rapprochement des extrémités nerveuses Après 6 à 8 semaines, dès cédation des phénomènes inflammatoires Suture sans tension excessive 15
Possibilités thérapeutiques Technique de réparation Préparation des extrémités Dissection des extrémités nerveuses 1 à 2cm Toujours sans dissection intraneurale Régularisation des extrémités Ciseaux de microchirurgie, lame de rasoir Coupe-nerf de Viktor Meyer Congélation? 16
Possibilités thérapeutiques Technique de réparation Affrontement des extrémités Flexion des articulations TENSION PHYSIOLOGIQUE (= 1 point 9/0) Articulation en position d allongement 17
Possibilités thérapeutiques Différents types de suture Epineurale Périneurale (Fasciculaire) Epipérineurale 18
Possibilités thérapeutiques Suture épipérineurale Technique de Choix Bourrel, 1970 Epinèvre étanche +++++ 19
Possibilités thérapeutiques Suture épipérineurale Technique 1 point postérieur médian 2ème point antérieur, médian Deux points latéraux Autres points complémentaires à la demande Epinèvre étanche +++++ Immobilisation ++++ 20
Possibilités thérapeutiques Cartographie Cartographie des nerfs médian & ulnaire au poignet 21
Possibilités thérapeutiques Autogreffe nerveuse Indication Lésion vue en secondaire Lésion contuse avec perte de substance Technique Loin des effecteurs Greffe en câble à orientation fasciculaire Près des effecteurs Greffe interfasciculaire 22
Régénération nerveuse Modifications complexes Dans le segment proximal Au site lésionnel Dans le segment distal 23
Régénération nerveuse Partie 1 Partie 2 Partie 3 Partie 4 Conclusion Dégénérescence distale Dégénérescence Wallérienne Blocage initial de la conduction Fragmentation de la gaine de myéline Multiplications des C. de Schwann Constitution des bandes de Bügner Dépôt de collagène Obstacle à la fonction normale neuronale après repousse du calibre des fibres régénérées 24
Régénération nerveuse Dégénérescence proximale Diminution du calibre des fibres (vitesse) Modification structurale du noyau «Réaction axonale» des protéïnes structurales de la régénération (ARN n & c) de la synthèse lipidique membrane plasmatique des C de Schwann des protéïnes structurales de la neurotransmission 25
Régénération nerveuse Régénération proximale Fines pousses axonales dès les 1ères heures A l extrémité de la fibre Latence variable : 2 à 15 j. (niveau, sévérité) Reconstruction du cytosquelette Transport de proximal en distal des substances de synthèse 26
Régénération nerveuse Régénération distale Cônes de croissance terminée par des filopodes Unité régénérante de fibres amyélimiques Riche en actine Mobilité du cône dû à l interaction actine/myosine Repousse axonale Vieux tubes endoneuraux Néotube de C de Schwann Fibre amyélinique Fibre myélinique 27
Régénération nerveuse Partie 1 Partie 2 Partie 3 Partie 4 Conclusion 28
Régénération nerveuse Neurotrophicité Habilité à influencer la croissance, la maturation et la survie du nerf Facteurs hormonaux Nerve Growth Factor (NGF) Ciliary neurotrophic factor (CNF) Brain derived neurotrophic Factor (BDNF) Insulin Growth Factor I (IGF-I) 29
Régénération nerveuse Neurotropisme Capacité à influencer la régénération nerveuse Influence la prolifération et l orientation des axones Facteurs hormonaux NGF, Pom-Binding Neurite Promoting Factors (PBNPF) Fibronectine Laminine Facteurs de surface des C Composant de la matrice interstitielle 30
Evaluation Evaluation Evaluation initiale +++++ Bilan clinique à la 6ème semaine Evaluation clinique du résultat Signe de Tinel Récupération sensitive Récupération motrice Evaluation éléctromyographique (EMG + VCN) Bilatéral & symétrique (sd canalaire) 31
Evaluation Signe de Tinel Vitesse de 1mm par j. Témoin de la progression de l extrémité distale des fibres sensitives régénérées Valeur informative Recherche de distal en proximal 32
Evaluation Récupération sensitive S0 : Aucune sensibilité S1 : Sensibilité douloureuse cutanée profonde S1+ : Sensibilité douloureuse superficielle S2 : Douleur superficielle & certaine sensibilité au toucher S2+ : Sensibilité au toucher inadaptée S3 : Douleur & toucher de sensibilité sans réponse inadaptée S3+ : Localisation des stimuli mais discrimination de 2 points anormale S4 : Discrimination de 2 points normale 4 stades Anesthésie Protection Tactile Discriminative APTD 33
Evaluation Récupération motrice 34
Conclusion Facteurs pronostiques Age Tabagisme ++++ Délai par rapport à l accident initial Type de lésion Suture vs Greffe Conditions locales Lit Couverture Loin ou près des effecteurs Vascularisation 35
Conclusion Conclusion Connaissance exacte Processus de régénération nerveuse Notion d effecteur moteur & sensitif Restituer de l anatomie intraneurale www.chirurgiedelamain.eu 36