Actualités dans la prise en charge de la BPCO Dr Vincent BOISSERIE LACROIX Centre de pneumologie de Bordeaux rive droite
Rappels épidémiologiques 5 10% de la population adulte 3,5 milliards d euros/an (3,5% de l ensemble des dépenses de santé) La moitié due aux hospitalisations 20% des malades = 70% des coûts 100 000 hospitalisations/an 100 000 oxygénothérapies de longue durée 16 000 décès/an
Tout d abord, suspecter le diagnostic devant : dyspnée toux chronique décours d une exacerbation Fonction respiratoire VEMS/CV post β2 < 70%
Sous diagnostic Maladie silencieuse... au départ Symptômes banalisés 2 malades/3 ne sont pas diagnostiqués 1 malade diagnostiqué/2 ne bénéficie pas d une prise en charge optimale
Rechercher les comorbidités Maladie systémique Inflammation et stress oxydatif Risque cardio vasculaire Diabète de type 2 Déséquilibres nutritionnels amaigrissement Myopathie des muscles squelettiques Ostéoporose Anxiété, dépression
Quantifier avec échelles de dyspnée Medical Research Council 0 aucune 1 légère 2 modérée 3 sévère 4 très sévère Sadoul 1 aucune 2 1 étage, marche rapide 3 terrain plat 4 marche lente 5 habillage, parole
Nouveaux traitements dans la BPCO β2mimétique de longue durée d action LABA Indacatérol onbrez 150 300 µg Novartis Atropinique de longue durée d action LAMA Glycopyrronium bromure seebri breezhaler Association fixe LABA LAMA ultibro breezhaler LAMA plus intéressants si exacerbations fréquentes
Différences pharmacodynamiques Formotérol et indacatérol ac on rapide salmétérol Glycopyrronium plus rapide que tiotropium Une ou deux prises par jour? Études discordantes Préférer une prise matinale
Associer LABA LAMA? Études discordantes (ECLIPSE/GOLD/TORCH/UPLIFT) En France, SPLF Diminuer les exacerbations Action sur la qualité de vie, VEMS? En 2 intention, en cas de persistance des symptômes
Place des corticoïdes inhalés Recommandations SPLF Nombre et gravité des exacerbations et VEMS Seuil 50% SYMBICORT 400 INNOVAIR 100 (non remboursé)/ 60% SERETIDE 500/ 70% RELVAR Risque d augmenter les infections? La plupart des produits utilisés dans l asthme n ont pas l AMM dans la BPCO
Associations fixes LABA CSI SERETIDE DISKUS 500 Fluticasone 500 µg + salmétérol 50 µg SYMBICORT 200 et 400 Budésonide 400 µg + formotérol 12 µg INNOVAIR 100 Béclométasone 100 µg + formotérol 6 µg RELVAR ELLIPTA Fluticasone 92 µg + vilantérol 22 µg VEMS post B2< 70 % et exacerbations Une dose par jour
Prise en charge thérapeutique Degré de sévérité (tous : VEMS/CV < 0,7) À risque I : légère VEMS > 80 % II : modérée VEMS : 50-80 % III : sévère VEMS : 30-50 % IV : très sévère VEMS < 30 % Éviction du (des) facteur(s) de risque : vaccination antigrippale + bronchodilatateur à courte durée d action à la demande + bronchodilatateur à longue durée d action + anticholinergique + réhabilitation + corticoïde inhalé associé à un bêta 2 agoniste de longue durée d action si exacerbations répétées ± OLD si insuffisance respiratoire Envisager les traitements chirurgicaux
Réhabilitation respiratoire
Réhabilitation respiratoire Améliore les symptômes Améliore la capacité à l exercice Diminue l impact émotionnel de la maladie améliore la qualité de vie Rôle du réseau AQUIRESPI
Objectifs BPCO obstruction bronchique dyspnée d effort sédentarité, isolement RR diminue le désavantage psychosocial Objectif prioritaire dyspnée qualité de vie, autonomie vie sociale acceptable
La réhabilitation : vous pouvez le faire! Facile : Réentraînement à l effort spécifique : des muscles respiratoires, des muscles périphériques, gymnastique générale. Kinésithérapie respiratoire Difficile : Aide à l arrêt du tabac Éducation thérapeutique Prise en charge psychosociale Diététique Avec l aide de qui? Pneumologue Kinésithérapeute Infirmier(e) Professeur EPS Psychologue Diététicienne Associations de patients Clubs de loisirs Associations Famille, etc. Structures : hospitalisation, ambulatoire, centre, cabinet Réseaux +++ La réhabilitation, ça marche!
Contenu Approche diététique Approche psychosociale ETP Réentraînement à l effort Réentraînement global Travail spécifique des muscles respiratoires Musculation Sevrage tabagique
Où? Centres de réadaptation dédiés Équipes et matériels performants Mais nécessité de poursuivre à domicile Au cabinet d un kinésithérapeute Encadrement professionnel Nécessité d avoir du matériel Surveillance au long cours À domicile Observance aléatoire Démotivation
ACOS
Asthma COPD Overlap Syndrome Problème des asthmatiques fumeurs Asthme avec réversibilité incomplète, emphysème, diminution de la TLCO BPCO sans tabac ou gain VEMS > 400 ml Patients > 40 ans Impact thérapeutique Associer LABA et CSI Réévaluer
Dans tous les cas Éducation thérapeutique du patient Aide au sevrage tabagique Place des examens spécialisés EFR, gazométrie, DLCO, tests d effort Polygraphie et polysomnographie TDM HR Endoscopie bronchique Échographie, IRM?
Et les nébulisations? SABA (terbutaline [bricanyl ]5mg/2ml ; salbutamol [ventoline ]1,25mg/2,5ml, 2,5mg/2,5ml et 5mg/2,5ml) SAMA (ipratropium [atrovent ] 0,25mg/1 ml, 0,25mg/2ml, 0,5mg/1ml, 0,5mg/2ml) Réservés aux pneumologues + situation d urgence Nébuliseur pneumatique, interface adaptée (embout buccal), attention aux mélanges
Oxygénothérapie (JO 27 février 2015) À court terme ( 3 mois) 1 mois renouvelable 2 fois 0 2 gazeux ou par concentrateur Interface (lunettes ou masque) Débit en L/mn Durée d administration (soins palliatifs 6 mois) > 3 mois, avis pneumologique Poste fixe ou déambulation? Débit continu ou mode pulsé Possibilité de renouveler en EHPAD par médecin coordonnateur
Ventilation au long cours VNI Diminue la capnie Masque nasal voire bucco nasal Continue mais aussi discontinue Améliore la qualité de vie (NDP 3) Au décours d une décompensation en cas d échec du sevrage du ventilateur Trachéotomie en dernier recours
VNI
Vaccins
Nouvelles recommandations vaccinales anti pneumococciques Prévenar 13 : Vaccin conjugué 13 valent < 2 ans et groupe à risque Pneumo 23 Vaccin non conjugué 23 valent > 2 ans Mono vaccination pour IRC Revaccination ultérieure non recommandée Vaccination anti grippale annuelle
Vapote ou cigarette? Toxicité beaucoup plus faible Attention à la température de combustion Production de formaldéhyde Grande diversité de produits (dosage peu fiable) Aide au sevrage? Pas d études Risque d entraîner un tabagisme chez le jeune
Place au débat
BIBLIOGRAPHIE Sur demande