PERSPECTIVE SUR L HORMONOTHÉRAPIE EN 2015 Dre Nathalie Gamache Spécialiste en santé de la femme Gynécologue Journée Montfort Le 16 avril 2015
Divulgation de conflits d intérêts: Dre Nathalie Gamache Bayer Expert clinicien Conférencière Développement programmes éducatifs Membre comité consultatif NovoNordisk Conférencière Pfizer Expert clinicien Conférencière Actavis Conférencière Membre comité consultatif Aspripharma Membre comité consultatif Merck Conférencière Membre comité consultatif Développement programmes éducatifs
OBJECTIFS Contraster les tendances en hormonothérapie avant et après la WHI Reconnaître les études importantes sur l hormonothérapie Être familier avec les lignes directrices sur l hormonothérapie Décrire les recettes contemporaines en hormonothérapie Identifier les indications et contra-indications à l hormonothérapie
VIGNETTE Madame Hurtubise (mère) Née en 1915 Ménopause en 1966 Symptômes vasomoteurs modérés, insomnie, angoisse Sécheresse vaginale, dyspareunie, urgence urinaire Douleurs articulaires En bonne santé autrement
FLASH INFO L estrogène conjugué équin, connu sous le nom PRÉMARIN, est approuvé au Canada en 1941, un an avant les É-U
VIGNETTE Madame Hurtubise Débute estrogènes conjugués équins (CEE) 0.625mg od et crème vaginale 1g 3/sem Débute acétate de médroxyprogestérone (MPA) 2.5 mg en 1972 après un saignement En 1980, demande de la progestérone micronisée (MP) pour son insomnie et angoisse
FLASH INFO En 1972, première publication scientifique suggérant un lien entre la prise d estrogène non-contré de progestatif et le développement de l hyperplasie de l endomètre
FLASH INFO Le premier timbre transdermique composé d estradiol 17β, connu sous le nom de VIVELLE, fait son apparition sur le marché canadien en 1986
LES PREMIÈRES ÉTUDES PEPI 1995 3 ans 875 entre 45-64 ans Protection cardiaque CEE 0.625mg seul CEE 0.625mg + MPA 10mg x 12j/mois CEE 0.625mg + MPA 2.5mg od CEE 0.625mg + MP 200mg x 12j/mois
LES PREMIÈRES ÉTUDES PEPI Tous les groupes: Bénéfices sur taux lipoprotéine Réduction fibrinogène Aucun effet sur insuline ou TA CEE seul + bénéfices sur HDL mais hyperplasie CEE + MP + bénéfices sur HDL sans hyperplasie
FLASH INFO L équipe américaine de Dr. J. Roussow lance l étude WHI en 1997
FLASH INFO L équipe italienne de Dr. S. Tomassino publie une étude démontrant que la progestérone micronisé cause l apoptose des cellules cancéreuses dans les tissus mammaires en 1997
FLASH INFO La progestérone micronisé PROMÉTRIUM est approuvée au Canada en 1997 et disponible en 1998
LES PREMIÈRES ÉTUDES HERS 1999 4.2 ans 2763 ayant souffert infarctus Entre 44 et 79 ans Prévention secondaire CEE 0.625mg + MPA 2.5mg Placebo
LES PREMIÈRES ÉTUDES HERS 1999 Baisse de LDL 11% sur HT Augmentation HDL 10% sur HT 179 vs 182 infarctus non-fatal ou mort cardiaque Proportion d événement sur HT: An 1 : An 2 : 1.00 An 3 : 0.87 Ans 4-5 : 0.67 1.52 (2.30 dans les premier 4 mois)
LES PREMIÈRES ÉTUDES WHI 2002 5.2 ans (8 ans) 16000 entre 50 et 79 ans (63.3) Prévention cardiaque CEE 0.625mg + MPA 2.5mg CEE 0.625mg si hystérectomie Placébo
LES PREMIÈRES ÉTUDES WHI 2002 Arrêt prématuré dû à excès de cas d infarctus et cancer du sein E + P Placebo Heart Disease Breast Cancer 30 30 37 38 Stroke 21 29 VTE 16 34 0 10 20 30 40 Cases per 10,000 person-years
LES PREMIÈRES ÉTUDES WHI 2002 E + P Placebo Hip Fracture Vertebral Fracture Colorectal Cancer 9 10 10 15 15 16 0 5 10 15 20 Cases per 10,000 person-years
LES PREMIÈRES ÉTUDES WHI 2002 Health event Overall HR Confidence Interval (CI) Nominal 95% Adjusted 95% Attributable risk per 10,000 women/year Attributable benefit per 10,000 women/year CHD 1.29 1.02 1.630.85 1.97 6 Stroke 1.41 1.07 1.850.86 2.31 8 Breast cancer 1.26 1.00 1.590.83 1.92 8 VTE 2.11 1.58 2.821.26 3.55 18 Colorectal cancer 0.63 0.43 0.920.32 1.24 6 Hip fractures 0.66 0.45 0.980.33 1.33 5 Total fractures 0.76 0.69 0.850.63 0.92 44
VIGNETTE Madame Hurtubise (mère) A maintenant 87 ans Encore sur CEE + MP En bonne santé Arrête ses HT pendant une semaine
VIGNETTE Madame Hurtubise (fille) Née en 1951 Ménopause en 2003 Ablation et ligature Insomnie, angoisse, SVM sévère En bonne santé, ex-fumeuse Exercice régulier
Comparaison de l efficacité entre herbothérapie et hormonothérapie 8 Placebo Black Cohosh Vasomotor symptoms per day 7 6 5 4 3 2 1 0 * * Combined herbal remedies Combined herbal remedies + soya HT * * * Base 3 mo 6 mo 12 mo Newton KM, et al. Ann Intern Med 2006;145:869-79. Reproduced with permission. 22
VIGNETTE Madame Hurtubise (fille) Voit son omni pour demander des HT Débute somnifères, anxyolitiques et antidépresseurs Arrête ses activités physiques Recommence à fumer Prends 18 kilo Fatigue chronique
LES ÉTUDES ÉMERGENTES Coronaropathies associées à l'hormonothérapie chez les jeunes femmes et les femmes plus âgées : métaanalyse Rapport de cotes de la mortalité totale 1,6 1,4 1,2 1 0,8 0,6 0,4 0,2 23 études comprenant 39 049 participantes suivies pendant 191 340 patientes-années 0,68 (IC de 0,48 0,96) 1,03 (IC de 0,91 1,16) *Statistiquement significatif 0 < 60 ans* > 60 ans Salpeter SR et coll. J Gen Intern Med 2006;21:363
WHI 2007 LES ÉTUDES ÉMERGENTES Après des analyses plus approfondies : Les femmes entre 50 et 60 ans utilisant des hormones : Avaient une protection de 30% contre le cancer du sein Bénéficiaient d une réduction de 32% contre les maladies cardiaques Les femmes sans utérus utilisant seulement l estrogène ne couraient aucun risque, indépendamment de l âge Les effets néfastes n étaient observés que chez les femmes au-delà de 70 ans
OÉC non compensé 50 59 ans 60 69 ans 70 79 ans OÉC/AMP 50 59 ans 60 69 ans 70 79 ans Analyse secondaire des données de l'étude WHI (2007) : risque de coronaropathies accru SEULEMENT dans le groupe de femmes âgées de 70 à 79 ans recevant le traitement par OÉC/AMP RP (IC de 95 %) 0,63 (0,36 à 1,09) 0,94 (0,71 à 1,24) 1,13 (0,82 à 1,54) 1,29 (0,79 à 2,12) 1,03 (0,74 à 1,43) 1,48 (1,04 à 2,11) Deux groupes 50 59 ans 60 69 ans 70 79 ans 0,93 (0,65 à 1,33) 0,98 (0,79 à 1,21) 1,26 (1,00 à 1,59) 0,5 1,0 1,5 2,0 RP de CP Rossouw JE et coll. JAMA 2007;297:1465
E3N 2008 LES ÉTUDES ÉMERGENTES 80 377 femmes ménopausées en France Le cancer du sein est l un des résultats Période de suivi de plus de 8,1 ans Risque relatif chez les utilisatrices d estrogène seulement: 1,29 Risque relatif chez les utilisatrices d estrogène et de progestérone micronisée: 1,00
"Hormones and you: HRT increases the risk of diseases, including breast cancer" - Toronto Star, Nov 5th 2011 Hormone replacement therapy may reduce the effects of menopausal symptoms, but it also increases the risk of diseases, including breast cancer. Hot flashes, sleepless nights, mood swings For many years, the solution for women experiencing these symptoms common to menopause was hormone replacement therapy, or HRT. But according to scientific research, the HRT solution can pose more of a problem than the menopausal symptoms it is treating. Hormone replacement therapy alleviates the symptoms of menopause by enhancing low levels of estrogen and progesterone the hormones produced by the body in decreasing amounts as women reach perimenopause and after. Some types of HRT involve just estrogen; others include estrogen as well as progesterone or progestin, a synthetic hormone. All HRTs are used to treat problems associated with diminishing hormones, including osteoporosis. However, in 2002 a study conducted by the Women s Health Initiative (WHI) in the U.S. found that the risks of taking the drugs outweighed the benefits. Research results showed that HRT involving estrogen plus progestin increased the risk of breast cancer by as much as 26 per cent, as well as heart disease (by 23 per cent), stroke (by 38 per cent) and blood clots (the risk was doubled); the study of estrogen-only HRT showed an increased risk for stroke and blood clots.
LES ÉTUDES ÉMERGENTES KEEPS 2012 4 ans 727 entre 42 et 59 ans Prévention cardiaque et diabète 2 CEE 0.45mg + MP 200mg x 12j/mois Timbre 50ug + MP 200mg x 12j/mois placébo
LES ÉTUDES ÉMERGENTES KEEPS 2012 Aucune différence dans la TA Hausse HDL sur HT vs placébo Baisse LDL sur estrogène transdermique Hausse triglycérides sur estrogènes oraux Hausse de protéines C-réactive sur estrogènes oraux Baisse de glycémie à jeun sur estrogène transdermique Baisse de résistance à l insuline sur estrogène transdermique
LES ÉTUDES ÉMERGENTES DOPS 2012 10 + 6 ans 1006 entre 45 et 58 ans Prévention cardiaque Estradiol 2mg + acétate de noréthistérone 1mg x 10j/mois Estradiol 2mg seul si hystérectomie Placébo
Risque de mortalité, défaillance cardiaque ou infarctus durant les 16 ans de suivi
Critères d évaluation primaire et mortalité sur 10 ans d intervention
Critères d évaluation primaire et mortalité pour 16 ans de suivi
Risques associés avec l hormonothérapie pour 10 ans
Risques associés avec l hormonothérapie après 16 ans de suivi
VIGNETTE Madame Hurtubise (fille) A maintenant 62 ans Souffre de chol, HTN, DM2, ostéoporose et asthme Toujours sur somnifères, anxiolitiques, antidépresseurs en plus de Quand elle demande des HT, on lui dit qu il est trop tard
LES ÉTUDES ÉMERGENTES Dr. M. McClung 2013 (NAMS) Augmentation x 10 de fractures de vertèbres chez les femmes ménopausiques aux É-U depuis 2002 Aucun traitement récent n est comparable à l estrogène
LIGNES DIRECTRICES La SOGC (2011) recommande que les médecins prescrivent la plus faible dose nécessaire et pour la durée nécessaire, pour traiter les symptômes perturbateurs de la ménopause. Les recherches courantes confirment que l HT est une façon sûre et efficace de traiter les symptômes ménopausiques
LIGNES DIRECTRICES D après la NAMS, les femmes périménopausiques qui ont des symptômes n ont probablement pas les mêmes risques que les femmes plus âgées, et les risques sont rares Les hormonothérapies devraient utilisées aussi longtemps que nécessaire aux fins pour lesquelles elles ont été initiées
LIGNES DIRECTRICES La IMS déclare que l hormonothérapie est le traitement de première ligne et devrait être recommandé comme option initiale pour le traitement de symptômes modérés à sévères associés avec la ménopause
Treize ans après la WHI L hormonothérapie systémique est une option acceptable pour les femmes jusqu à l âge de 60 ans ou à l intérieur des premiers dix ans de la ménopause pour les femmes en santé qui souffrent de symptômes ménopausiques modérés ou intenses L hormonothérapie systémique est le traitement le plus efficace contre la majorité des symptômes ménopausiques L individualisation est la clé du succès
Les Hormonothérapies en 2015 L Estrogène A été démontré à apaiser les chaleurs, les sueurs, à augmenter le bien-être et l énergie, à réduire la douleur articulaire, à diminuer les symptômes de sécheresse vaginale et d irritabilité de la vessie De plus, elle contribue à la santé des os, la protection contre les maladies cardiaques et les maladies inflammatoires
Les Hormonothérapies en 2013 La Progestérone La progestérone micronisée aide de façon signifiante les symptômes d insomnie, de saute d humeur et irritabilité, l anxiété, les troubles de mémoire et de concentration Coté santé, les études récentes démontrent un profil protecteur envers: Le cerveau Les seins Le diabetes L hypertension
L APPROCHE CONTEMPORAINE
Débuter tôt L APPROCHE CONTEMPORAINE Avant 60 ans ou à l intérieur des premiers 10 ans de la ménopause Durée de 5 ans mais aussi longtemps que nécessaire si symptômes sévères persistent Prescrire la plus basse dose d estrogène nécessaire au besoin équivalent au timbre 50 ug Estrogène transdermique préférablement Progestérone micronisée préférablement
L APPROCHE CONTEMPORAINE Pourquoi l estrogène transdermique? Optimise l absorption et stabilise la dispersion Évite la passe hépatique Neutralise les risques de caillots, embolies, AVC Meilleur profil cardio-protecteur et antidiabétique
LES ÉQUIVALENCES Estrogènes Timbre transdermique 25ug 37.5ug 50ug Gel transdermique 1 pompe 2 pompes Premarin (CEE) 0.3 mg 0.625mg Estrace 0.5 mg 1 mg Progestatifs Progestérone micronisée 100 mg x 1-2 en continu Acétate de médroxyprogestérone 2.5 5 mg en continu
LES INDICATIONS Les symptômes vasomoteurs L insomnie L angoisse La dépression Les humeurs instables Les douleurs articulaires Les troubles de vessie/vagin (localement)
LES CONTRA- INDICATIONS Cancer du sein hormono-dépendant exclus les in situ traitement vaginal n est pas exclus Saignement utérin non-diagnostiqué Troubles hépatiques aïgus Événements cardiaques récents Événements thrombotiques récents Grossesse
SONT-ELLES DES CONTRA-INDICATIONS? AVC, embolie, thrombose veineuse profonde? Fumeuse? Fibromes? Histoire familiale de cancer, AVC, embolie? HTN, DM2? Histoire d infarctus? Obésité? Allergie aux noix?
MERCI!
QUIZ Docteur Gamache A) est grièvement malade B) prend sa retraite C) retourne enseigner au secondaire D) déménage à l étranger E) aucune de ces réponses