Bonnes pratiques et utilisation des examens d Imagerie Médicale EPU B. P Defasque et T Bernasconi
Guide de Prescription des examens d imagerie médicale Publié sur le site de la SFR Etabli par toutes les sociétés savantes concernées
RAPPEL Justification Indication Clinique Optimisation Responsabilité Information» Consentement éclairé Bénéfice-risque
RAPPEL Éviter la répétition du même examen Éviter l exposition des enfants (pathologie chronique) Rappel de la dose délivrée par examen
RAPPEL Dose expo naturelle = 2,4 m SV/an Dose expo public = 1 m SV/an Dose expo professionnelle = 20m SV/an Dose expo femme enceinte = 1 m SV/9 mois (attention = dose efficace) controverse des faibles doses
Le sievert (symbole: Sv) est l'unité dérivée du système international pour l'équivalent de dose. C est l'unité utilisée pour mesurer l' absorption du rayonnement par le corps humain et les effets qui y sont associés. Cette unité est nommée en hommage à Rolf Sievert, physicien suédois, célèbre pour ses travaux sur la mesure des doses de radiations et ses recherches sur les effets biologiques des radiations.
UNE DEMANDE D EXAMEN La réponse : Permet un diagnostic Modifie le traitement Le bénéfice est supérieur aux risques++ L examen le moins irradiant L examen le moins agressif Mais l examen le plus adapté contributif
PRODUITS IODES Excrétion urinaire Attention : diabétiques non insulino dépendants, insuffisance rénale chronique, myélome, déshydratation ++ Réaction sévère 1 à 2/1000 Mortalité : 0,9 / 100 000 Pathogénie inconnue Prémédication chez les sujets à risques Arrêt de certains médicaments : METFORMINE : 2 jours après INTERLEUKINE : 2 semaines avant
GADOLINIUM Moins iatrogène Peu de réactions allergiques Complication grave chez les IR sévères: Fibrose systémique néphrogénique Mortalité : exceptionnelle Filtration glomérulaire
IDEES GENERALES 0,01 msv Dose moyenne industrie nucléaire 0,03 msv 5 heures d avion 0,08 msv Matériaux de construction 0,1 msv Radiographie de thorax 0,3 msv Activité cosmique 0,4 msv Activité interne 1,38 msv 2 msv Radon Mammographie 20 msv Scanographie 0,02 msv 20 cigarettes 100 msv Limite supérieure de l irradiation faible 0,004 mutation à long terme/cellule ; nb : 1 mutation/cellule/jour (naturel) 1000 msv = 1 SV Nb : 20 msv/an 100 000 japonais 5 % des affections cancéreuses Dose maximum pour les professionnels
EXPOSITION MEDICALE (sept 2006- contrôle) Nombre d examens Dose Radio conventionnelle 89,4 % 35 % Scanner 8,1 % 40,9 % Médecine nucléaire 1,1 % 6,7 % Radio interventionnelle 1,2 % 15,3 % Écho 0 IRM 0
Examens radiologiques L EXPOSITION D ORIGINE MEDICALE Dose efficace moyenne (msv) Nombre équivalent de clichés thoraciques Durée équivalente d exposition naturelle Membres et articulations < 0,01 < 0,5 < 1,5 jour Thorax (1 cliché postéro-ant) 0,02 1 3 jours Rachis dorsal 0,7 35 4 mois Rachis lombaire 1,3 65 7 mois Hanche 0,3 15 7 semaines Bassin 0,7 35 4 mois Abdomen sans préparation 1,0 50 6 mois Urographie intra veineuse 2,5 125 14 mois Scanographie crânienne 2,3 115 1 an Scanographie thoracique 8 400 3,6 ans Scanner abdomino pelvien 10 500 4,5 ans Scanner corps entier 20,3 1015 9,1 ans MEAH radioprotection guide pratique 2008
RADIOSENSIBILITÉ DES ORGANES Très sensibles (5-25mGy) : Gonade > cristallin > sein pubertaire > cartilage de conjugaison > rein > foie > moelle osseuse > poumon > intestin /estomac > cheveux > colon >rectum > cerveau Sensibles (55-75mGy) : Vessie > thyroïde > œsophage > capillaires et peau Peu sensibles Utérus-vagin > os > cartilage > muscle > tissu conjonctif
Cas Cliniques
Cas Clinique N 1 Une femme de 35 ans présente une recrudescence de ses céphalées depuis 3 mois. Quel examen est le plus adapté à l exploration des céphalées? Quel examen est le plus approprié pour l exploration des patients aux antécédents d anévrysmes familiaux?
Réponse L IRM, un scanner sans injection peut rassurer Dans l urgence, le scanner sans injection est le plus adapté, hors AVC avant 6 heures Pour les dépistages d anévrysmes, l angioscanner cérébral ou ARM
Cas Clinique N 2 Un patient de 70 ans sans antécédent notable présente des troubles cognitifs d installation récente. Quel bilan d imagerie demandez vous? Une injection de PDC est-elle recommandée? Cette prescription doit-elle changer si le patient est peu coopératif?
Réponse IRM sans injection avec coupes coronales sur les hippocampes Si le patient est peu coopératif: le scanner Attention aux troubles de l humeur
Les troubles cognitifs en IRM Démences non dégénératives HPN, tumeurs, démences vasculaires Démences dégénératives Atrophies hippocampiques, temporales, pariétales
Cas Clinique N 3 Un homme de 45 ans ayant travaillé dans une fabrique de poudre a récurer consulte pour une embauche dans l éducation nationale. Quel bilan radiologique pratiquez vous?
Radio: Réponse Exposition forte : RT tous les 2 ans à partir de 10 ans après le début de l'exposition. Exposition intermédiaire : RT tous les 2 ans à partir de 20 ans après le début de l exposition. Scanner: Exposition forte : TDM 10 ans après le début de l'exposition et TDM tous les 6 ans. Exposition intermédiaire : TDM 20 ans après le début de l'exposition puis tous les 10 ans. (Conférence de consensus, ANAES 1999)
Cas Clinique N 4 Quel bilan d imagerie est le plus approprié chez une jeune fille de 15 ans présentant des symptômes d appendicite aigue? Votre attitude diffère-t-elle chez un patient de 55 ans?
Réponse Très discuté: Jamais d ASP Echographie en première intention chez le sujet jeune (Dc différentiel). Si non contributive: le scanner sans injection répond dans 99% des cas et évite l hospitalisation et les retards de prise en charge. Chez les patients plus âgés, obèses: scanner
Cas Clinique N 5 Un patient de 35 ans sans antécédent se présente aux urgences pour une douleur de la fosse lombaire droite irradiant aux OGE. Quel bilan radiologique préconisez vous dans les 12 premières heures?
Réponse ASP-Echo indissociables, indiqués en première intention UIV sans intérêt dans le diagnostic Le Scanner sans injection est la méthode choix en cas de doute diagnostique
Cas Clinique N 6 Quel bilan radiographique pratiquez vous chez un patient présentant des épisodes de blocage des ATM?
Réponse Panoramique dentaire : recherche d étiologie extra articulaire : fracture, pathologie dentaire ou salivaire IRM : évaluation de l articulation, dynamique Scanner moins performant que l IRM, mais pouvant montrer les luxations.
Cas clinique N 7 Un jeune garçon de 5 ans présente des signes cliniques d infection urinaire fébrile, pour la première fois. Quelle sont les examens d imagerie indiqués et leur hiérarchie?
Réponse Pas de radio: calculs rares à cet âge Echographie dans tous les cas: Dilatation des cavités Dépistage des complications (abcès) Diagnostic positif en général non possible Cystographie rétrograde: recherche de reflux Scinti au Tc 99 pour les séquelles, à 6 mois pour les pyélonéphrites graves
Cas clinique N 8 Un patient de 51 ans a présenté durant la nuit un épisode d hémiplegie résolutive en 3h. En dehors du bilan cardio, quel bilan d imagerie proposez vous? Dans quel délai?
Réponse L AIT est une urgence, d avantage que l AVC L écho doppler des TSA est l examen de première intention Dans les premières heures le scanner peut être utile pour éliminer une hémorragie si l épisode n est pas résolutif.
Réponse L IRM est l examen de référence: Recherche des lésions simulant un AIT Apprécie l état du parenchyme cérébral, permet de dater les différentes lésions Peut-être couplé à l angio-irm pour explorer les vaisseaux céphaliques L angioscanner est plus précis pour la quantification des sténoses carotidiennes en bilan pré-op
Cas Clinique N 9 Une radiographie de crane est-elle utile dans le cadre d une sinusite aigue? En cas de chronicisation, quels sont les examens de choix?
Réponse Les radiographies de crane sont inutiles dans les sinusites aigues Le scanner et le panoramique dentaire sont les examens de choix dans l exploration des sinusites chroniques
Cas Clinique N 10 Un patient ancien travailleur de métaux doit passer une IRM Quel examen est indispensable avant l IRM
Réponse Radios de crane de face et de profil
Cas Clinique N 11 Un patient de 49 ans présente une masse cervicale sous-mandibulaire avec diminution de la salivation. Quel est l examen de première intention? Si le diagnostic suspecté est celui d une lithiase, quel est l examen le plus adapté? Si l on suspecte une lésion maligne?
Réponse Echographie Sialographie IRM
Cas Clinique N 12 Un patient de 61 ans se présente à vous pour des douleurs thoraciques. Il fume, est emphysémateux et a un cholestérol peu élevé. Il ne veut plus voir de cardiologue car sa femme l a quitté pour l un d eux. Quel examen proposez vous? Pour que l examen soit de bonne qualité, quel paramètre devez vous vérifier?
Réponse Angioscanner coronaire La fréquence cardiaque doit-être inférieure à 75 bpm+++++ A noter En dehors de la tachycardie, la présence de nombreuses calcifications rend l analyse difficile Gold standard pour le calcul de la FE Indiqué pour les bilan pré-op sans FDRCV, contrôle des pontages, douleurs atypiques, bilan avant traitement endovasculaire complexe (thromboses longues)
Analyse des coronaires Etude en 3D MIP : Vue angiographique. CD 20 % et 70 %
Analyse de la plaque Plaque molle : Densité = 20 UH. Plaque fibreuse : Densité = 70-80 UH. Plaque mixte : Hypodensité interne. Hyperdensité périphérique. rique. Plaque mixte : Densité > 130 UH. Blooming effect.
Thrombose de l IVA
Sténose marginale
INFARCTUS DU MYOCARDE
INFARCTUS DU MYOCARDE
MYOCARDITE
Angioscanner Périphérique
Cas Clinique N 13 Un patient de 58 ans, hypertendu, aux antécédents de thyroidectomie vous consulte suite à la découverte d un élargissement du médiastin supérieur lors d une radiographie de thorax effectuée dans le cadre de la médecine du travail. En dehors d une pathologie tumorale, quelle pathologie suspectez vous? Quel(s) examen(s) prescrivez-vous? A quelle fréquence répétez vous cet examen?
Réponse Anévrysme de l aorte thoracique. TDM ou IRM TDM: meilleure résolution spatiale, étude des valves IRM: non irradiant, peut être fait sans injection Examen à réaliser tous les ans: >55 mm, 50 mm si bicuspide= chirurgie
Cas Clinique N 14 Selon les recommandations de la HAS, dans quelles situations cliniques une radiographie de thorax est elle recommandée: Douleur thoracique hors du contexte d urgence Bronchiolite de l enfant HTA Bilan pré-thérapeutique d un cancer du sein Surveillance de mélanome Dépistage systématique du cancer bronchopulmonaire
Cas Clinique N 14 Selon les recommandations de la HAS, dans quelles situations cliniques une radiographie de thorax est elle recommandée: Diagnostic évoqué de mésotheliome pleural Surveillance de cardiopathie congestive chronique
Réponse AUCUNE!!! Douleur thoracique hors du contexte d urgence Bronchiolite de l enfant HTA Bilan pré-thérapeutique d un cancer du sein Surveillance de mélanome Dépistage systématique du cancer bronchopulmonaire Diagnostic évoqué de mésotheliome pleural Surveillance de cardiopathie congestive chronique
Cas Clinique N 15 Selon les recommandations de la HAS, dans quelles situations cliniques un ASP est il recommandé, et quel examen vous parait approprié le cas échéant:
Douleur abdominale aigue non expliquée Douleur abdominale aiguë et fièvre : suspicion d abcès abdominal Douleur de la fosse iliaque droite : suspicion d appendicite Douleur de la fosse iliaque gauche : Suspicion de diverticulite sigmoïdienne Saignements gastrointestinaux aigus : hématémèse, méléna Occlusion aiguë de l intestin grêle Constipation
Masses palpables de l abdomen Pathologie vésiculaire et biliaire Ingestion de corps étrangers lisses et petits Suspicion de colique néphrétique Hématurie extra glomérulaire Perte de dispositif intrautérin (DIU) ou fils du DIU non visibles
Douleur abdominale aigue non expliquée Non indiqué TDM ou échographie Douleur abdominale aiguë et fièvre : suspicion d abcès abdominal Non indiqué TDM Douleur de la fosse iliaque droite : suspicion d appendicite Non indiqué TDM ou échographie Douleur de la fosse iliaque gauche : Suspicion de diverticulite sigmoïdienne Non indiqué TDM Saignements gastrointestinaux aigus : hématémèse, méléna Non indiqué Endoscopie Occlusion aiguë de l intestin grêle Non indiqué TDM Constipation Indiqué dans des cas particuliers* 0
Masses palpables de l abdomen Non indiqué TDM Pathologie vésiculaire et biliaire Non indiqué Echographie Ingestion de corps étrangers lisses et petits Indiqué 0 Suspicion de colique néphrétique Non indiqué TDM Hématurie extra glomérulaire Non indiqué TDM Perte de dispositif intrautérin (DIU) ou fils du DIU non visibles Indiqué dans des cas particuliers Echographie de première intention
Cas Clinique N 16 Quel examen pratiquez vous dans le bilan de surveillance d une BPCO? Cette patiente présente quelques mois plus tard des signes de pneumopathie lobaire aigue. Quel examen pratiquez vous? Un examen de contrôle est-il nécessaire?
Réponse Aucun. La radiographie est indiquée uniquement s'il y a modification des symptômes : signes thoraciques localisés, fièvre ou hyperleucocytose ou mise en jeu du pronostic vital ou absence de réponse à un traitement adéquat. Une radiographie de thorax. La majorité des patients ayant une pneumonie communautaire a une résolution des anomalies radiographiques à 4 semaines. Ce délai peut être plus long chez les sujets âgés, les fumeurs, les sujets ayant une maladie chronique des voies aériennes. Chez un patient devenu asymptomatique, il n est pas utile de faire de contrôle ultérieur. Une radiographie vers la sixième semaine est indiquée chez les patients qui ont des symptômes ou des signes physiques persistants et chez les patients à risque de malignité (fumeurs et patients de plus de 50 ans).
Cas Clinique N 17 Une patiente non fumeuse de 45 ans vous consulte pour une hémoptysie de faible abondance, sans autre signe clinique. Quel examen(s) d imagerie prescrivez vous? Ces examens montrent des DDB et un nodule unique, sous pleural de 6 mm, de contours réguliers. Quelle surveillance proposez vous?
Réponse La radiographie thoracique est le premier examen d imagerie à proposer chez les patients présentant une hémoptysie Les performances de la TDM conduisent à proposer cet examen au même titre qu une fibroscopie bronchique. Elle permet souvent d identifier la cause (DDB, tumeur.)
Réponse Scanner tous les 3 mois pendant 1 an puis tous les 6 mois pendant 2 ans Fibro souvent non contributive (nodule distal) et PET difficile (6mm) Attention aux cancers à croissance lente (CBA). Volumétrie scanographique d interprétation difficile.
Lésion nodulaire solitaire
2006 2008
Cas Clinique N 18 À l occasion d une échographie abdominale réalisée dans le cadre de douleurs abdominales chroniques chez une patiente de 40 ans n ayant aucun aussi autre signes cliniques et aucun antécédent en dehors de la prise d oestro progestatifs vous découvrez une lésion hépatique de 3 cm hyperéchogène. Quels examens complémentaires prescrivaient vous?
Réponse Un scanner ou au mieux une I.R.M. L I.R.M. dont la résolution spatiale est plus faible est inadaptée pour les lésions de moins d un centimètre. Au-delà il s agit du meilleur examen pour différencier les angiomes des hyperplasies nodulaires focales ou des adénomes.
Cas Clinique N 19 Vous découvrez un nodule thyroïdien lors de la réalisation d un doppler des TSA chez une patiente de 48 ans. Elle est euthyroïdienne. Quels sont les examens d imagerie à réaliser? Une échographie - confirme l'existence du (des) nodule(s), - précise leur type et leur localisation - et peut montrer un goitre. - oriente parfois vers d'autres pathologies thyroïdiennes (thyroïdite auto-immune).
Au terme de ce premier bilan (clinique, dosage de la TSH et échographie thyroïdienne) on s'orientera vers : (a) une simple surveillance, (b) une scintigraphie thyroïdienne, si nodule > 10 mm et/ou goitre pour évaluer leur autonomisation précise si nodule relève d un prélèvement cytologique oriente parfois vers d autres pathologies thyroïdiennes (thyroïdite auto-immune, pathologie liée aux apports iodés) (c) une cytoponction à l'aiguille fine, examen de référence pour le diagnostic du cancer (d) une cytoponction échoguidée.
Comment allez-vous effectuer la surveillance de ce nodule de plus de 10mm avec euthyroïdie et cytologie négative? L échographie permet de réaliser la surveillance morphologique La scintigraphie à ne réaliser que si non faite initialement La cytologie est à réitérer une fois si le résultat du premier prélèvement est normal.
Et si la patiente était hyperthyroïdienne? Le diagnostic d'hyperthyroïdie doit être démontré biologiquement. La scintigraphie est l'examen de référence pour distinguer les grandes variétés cliniques d'hyperthyroïdie: maladie de Basedow, goitre nodulaire et secondairement toxique, thyroïdites (subaiguës ou auto-immunes), hyperthyroïdies avec surcharge iodée. Elle apporte des informations morphologiques et fonctionnelles sur d'éventuels nodules et permet d'indiquer un traitement par iode 131.
Et si la patiente était hypothyroïdienne? Le diagnostic d'hypothyroïdie doit être confirmé biologiquement et le dosage des anticorps anti-thyropéroxydase (ATPO) est alors souvent utile pour préciser l'étiologie (thyroïdite auto-immune). En cas d'anomalie à la palpation, l'échographie est indiquée pour infirmer ou démontrer l'existence de nodules, mesurer le volume thyroïdien et apprécier l'échogénicité (diminuée en cas de thyroïdite autoimmune).
Cas Clinique N 20 Un patient de 35 ans présente des signes de pyélonéphrite. Quels examens vous paraissent appropriés à l investigation des infections urinaires fébriles?
Réponse L'imagerie n'est pas nécessaire dans la plupart des cystites infectieuses de la femme. L'imagerie est indiquée en cas d infection urinaire fébrile si l'infection aiguë ne cède pas rapidement sous traitement antibiotique et après une infection guérie, soit chez une femme ayant un passé d'infections urinaires multiples prouvées, soit chez un homme après une seule infection urinaire prouvée. L'association échographie + ASP est la meilleure investigation de première intention.
Réponse La TDM avec injection peut être utile en cas d'infection sévère résistante au traitement, car elle est plus sensible que l'échographie pour détecter une pyélonéphrite ou d'autres foyers infectieux rénaux. L'UIV peut être utile en dehors de la phase aiguë chez les patients ayant une suspicion de maladie rénale sous -jacente (ex. calcul, nécrose papillaire, néphropathie de reflux). La cystographie rétrograde peut être utile en dehors de la phase aiguë pour rechercher un reflux vésicourétéral
Cas Clinique N 21 À l occasion d un scanner pour une pathologie hépatique bénigne vous découvrez une lésion surrénalienne de 3 cm de diamètre. Incidentalome Quelle est votre attitude diagnostique?
Réponse On vérifiera d'abord le caractère non secrétant de la lésion. Un examen TDM comportant une phase sans injection de produit de contraste et une mesure de densité de la lésion surrénalienne, ou une IRM avec séquence de déplacement chimique sont indiqués. Dans certains cas ces deux examens peuvent orienter vers une lésion bénigne ne nécessitant qu'inconstamment une surveillance (kyste, myélolipome). Une lésion homogène de densité < 10 UH (CT) ou certains critères en IRM sont évocateurs d'adénome. Dans ce cas, une simple surveillance des lésions de moins de 3 cm est suffisante.
Cas Clinique N 22 Vous voyez en consultation un patient présentant une hausse de ses PSA. Quel est l examen de première intention? Une échographie trans- rectale est-elle justifiée?. Une UIV est-elle recommandée en routine? Quel est l examen d imagerie le plus adapté au bilan d extension des cancers de prostate? Quand doit-on pratiquer une scintigraphie osseuse?
Réponse Échographie par voie sus pubienne (volume). Non d autant plus que cette technique a été supplantée par l I.R.M. Non. L étude du haut appareil est effectuée par le scanner dans le cadre du bilan d extension. L I.R.M. Si les PSA sont supérieurs à 10
Cas Clinique N 23 Vous voyez en consultation un patient de 50 ans et vous le trouvez ictérique. Vous demandez un bilan biologique. Quel examen d imagerie médicale prescrivez-vous? Et pourquoi? Échographie hépato-bilio-pancréatique dilatation biliaire et localisation d un obstacle éventuel. (Toutefois, la dilatation peut être très modérée au début ou dans certains cas comme une cholangite sclérosante. ) Oriente les explorations ultérieures.
Quel examen complémentaire demandez-vous si le premier retrouve une tumeur? TDM En cas de tumeur, la TDM permet de mieux préciser la localisation, d en évoquer la nature et d en faire un bilan d extension précis. La TDM est souvent complémentaire de l'échographie.
Un peu de médecine nucléaire
SCINTIGRAPHIE OSSEUSE Orthopédie / traumatologie Algoneurodystrophie Suspicion de fissure / tassement Descellement de prothèse Osteonécrose Ostéome ostéoïde Rhumatologie Spondylarthropathies PR Douleurs inexpliquées Oncologie Bilan d extension Recherche de récidive Douleurs inexpliquées
SCINTIGRAPHIE OSSEUSE
Scintigraphie pulmonaire Suspicion d embolie pulmonaire Dyspnée inexpliquée Quantification fonctionnelle
Scintigraphie thyroïdienne Bilan d hyperthyroïdie (nodule chaud, thyroïdite, basedow )
TEPscan Cancérologie +++ FDG Fna FCholine Cardiologie (ischémie viabilité) Neurologie (Alzheimer / MCI )