Question mise à jour le 11 février 2005 INSTITUT LA CONFÉRENCE HIPPOCRATE La Collection Hippocrate Épreuves Classantes Nationales RHUMATOLOGIE Rachialgie 1-11-215 Dr Cyrille CONFAVREUX Interne des Hôpitaux de Lyon L institut la Conférence Hippocrate, grâce au mécénat des Laboratoires SERVIER, contribue à la formation des jeunes médecins depuis 1982. Les résultats obtenus par nos étudiants depuis plus de 20 années (15 majors du concours, entre 90 % et 95 % de réussite et plus de 50% des 100 premiers aux Épreuves Classantes Nationales) témoignent du sérieux et de la valeur de l enseignement dispensé par les conférenciers à Paris et en Province, dans chaque spécialité médicale ou chirurgicale. La collection Hippocrate, élaborée par l équipe pédagogique de la Conférence Hippocrate, constitue le support théorique indispensable à la réussite aux Épreuves Classantes Nationales pour l accès au 3 ème cycle des études médicales. L intégralité de cette collection est maintenant disponible gracieusement sur notre site laconferencehippocrate.com. Nous espérons que cet accès facilité répondra à l attente des étudiants, mais aussi des internes et des praticiens, désireux de parfaire leur expertise médicale. A tous, bon travail et bonne chance! Alain COMBES, Secrétaire de rédaction de la Collection Hippocrate Toute reproduction, même partielle, de cet ouvrage est interdite. Une copie ou reproduction par quelque procédé que ce soit, microfilm, bande magnétique, disque ou autre, constitue une contrefaçon passible des peines prévues par la loi du 11 mars 1957 sur la protection des droits d auteurs. 1
1-11-215 1-7-80 Rachialgie Objectifs : Diagnostiquer une rachialgie, Argumenter l attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient I- PRÉSENTATION Les rachialgies sont des pathologies extrêmement fréquentes. Si la plupart sont " communes ", il ne faut pas laisser passer une rachialgie symptomatique. L interrogatoire et l examen clinique soigneux permettront d orienter fortement le diagnostic et ainsi de ne réaliser les examens complémentaires sophistiqués qu à bon escient. Le rachis assure une double mission : de protection du système nerveux (la moelle épinière s arrête en L1-L2) ; de locomotion (station debout, mouvements flexion, extension, rotation). Il est donc soumis à de nombreuses contraintes mécaniques ce qui explique la grande fréquence des rachialgies d origine dégénérative (arthrose). Les rachialgies sont subdivisées selon les trois zones anatomiques : cervicalgies, dorsalgies et lombalgies. Dans le cadre d une rachialgie aiguë traumatique, il est impératif de respecter la rectitude têtecou-tronc et de réaliser une évaluation approfondie (question 201 sur la prise en charge des polytraumatisés). II- DÉMARCHE DIAGNOSTIQUE A/ Interrogatoire 1) Signes fonctionnels a) La douleur : L analyse sémiologique détaillée de la douleur permet la classification des grandes allées étiologiques (mécanique/ inflammatoire). Pour une douleur, il faut préciser les éléments suivants : le siège cervical, dorsal ou lombaire ; l intensité : cotation EVA de 0 à 10 ; le type : brûlure, décharge électrique, piqûre, coup de poignard, broiement, déchirure, serrement. ; irradiation suivant un dermatome (en casque, en hémiceinture, vers les membres inférieurs) ; chronologie : son mode de début : brusque, progressif, insidieux 1
rythme sur 24 heures : la douleur est-elle permanente? Plus importante le matin? le soir? Existe-t-il des réveils nocturnes? rythme sur une longue période : s agit-il du premier épisode? Quel est la durée d un épisode? Son mode d évolution? Aigu/chronique? Facteur déclenchant : traumatisme, faux mouvement, port de charge, exercice physique, aucun.. Facteur modifiant : Amélioration au repos? Effet des antalgiques? Amélioration après échauffement? Notion de dérouillage matinal et sa durée? b) Des signes de gravité neurologique : un déficit moteur, des troubles sphinctériens : incontinence urinaire ou anale, dysurie, globe vésical, une anesthésie en selle. c) Signes d accompagnement : Généraux : On recherchera une altération d état général (asthénie, anorexie, amaigrissement), des frissons, une fièvre, Par appareil : une porte d entrée cutanée, des signes cutanés (vésicules, nodule, livedo, éruption), neurologique (paresthésies, tremblement ), cardio-vasculaire (souffle valvulaire, masse battante, pouls) locomoteur (arthrites des membres) d) Evaluation psychologique et du retentissement fonctionnel. 2) Contexte Age, poids et prise ou perte récente. Antécédents : familiaux : personnels : médicaux : uvéite, arthrose, fractures spontanées, cancers et hémopathies, Paget chirurgicaux sur le rachis et autres, gynécologiques, vaccinations, voyages, MST, accident de la voie publique (luxation colonne cervicale) Histoire actuelle : Infection récente : diarrhée aiguë, urétrite, cervicite Traitement en cours. Profession (travailleur de force) et notion d accident du travail. Activité physique : type de sport, traumatisme. B/ Examen physique Il est réalisé sur un patient en sous-vêtements et comprend trois temps : station debout, marche et décubitus dorsal. 1) Station debout On évalue l axe des membres inférieurs, une éventuelle inégalité de longueur et la statique rachidienne (déviation de colonne, cyphose dorsale, scoliose, hyperlordose lombaire) et l allure globale (relâchement de la sangle abdominale ) 2) Examen de la marche On recherche une boiterie, la nécessité d une canne, le verrouillage musculaire, le balan des bras, un trouble neurologique (steppage, fauchage, trouble d équilibre )... On évalue le retentissement fonctionnel et une éventuelle majoration fonctionnelle 2
3) Examen du rachis Inspection : tuméfaction, rougeur, reliefs musculaires, déformations. Palpation : contracture musculaire paravertébrale, chaleur locale, douleur à la palpation des épineuses, des articulaires postérieures, point sonnette d une radiculalgie, cellulomyalgie (palpé-roulé). Recherche d une douleur à la percussion des épineuses. Mobilité : Lors de l étude de la mobilité, on note les diminutions d amplitude et la survenue de la douleur en flexion, extension, rotations (recherchées en position assise) et inflexions droite/gauche (diagramme de Maigne). La flexion cervicale est exprimée par la distance menton-sternum (normale=0). La flexion dorso-lombaire est recherchée lorsque le patient cherche à toucher ses pieds (jambes et bras tendus). La distance main-sol intègre la flexion mais aussi la souplesse des ischiojambiers. Pour obtenir l indice de Schober, on fait deux marques lombaires distantes de 10cm sur le dos droit (à hauteur des crêtes iliaques) et on remesure en flexion maximale. L allongement normal est de +5cm. Si le score est 3cm, il existe une raideur. Articulations adjacentes : En cas de lombalgie on teste l articulation coxo-fémorale et les sacro-iliaques. En cas de cervicalgie on teste la gléno-humérale, l acromio-claviculaire et la sterno-claviculaire. Cas particulier : Le signe de Lassègue lombaire est le déclenchement de la lombalgie mais sans irradiation radiculaire lors de la manœuvre de Lassègue. Le signe de Kernig : la tentative de réduction de la flexion des membres inférieurs en appuyant sur les genoux provoque une vive rachialgie et traduit la contracture des muscles paravertébraux (hémorragie méningée et méningite). 4) Examen neurologique Il est indispensable devant toute rachialgie. Il est réalisé au repos ± après effort. Il a une valeur topographique (siège de l atteinte) et recherche des signes de gravité (urgence thérapeutique). Motricité, tonus musculaire, sensibilité lemniscale et extra-lemniscale, syndrome cérebelleux, réflexes ostéotendineux, réflexes cutané-plantaires sont le minimum. Il recherche à l étage cervico-dorsal:un syndrome lésionnel (type périphérique), un syndrome sous-lésionnel (type central, signes sphinctériens). A l étage lombaire, il recherche un déficit moteur périphérique, un syndrome de la queue de cheval (pluriradiculaire, signes sphinctériens, anesthésie en selle). 5) Examen général Cette étape sera adaptée au cas par cas suivant les antécédents, et les indices relevés lors de l interrogatoire. Il est réalisé appareil par appareil (respiratoire, cutané, cardiaque, ganglionnaire, digestif, touchers pelviens, vasculaire ) C/ Examens de 1ère intention Biologie : NFP, VS, CRP à la recherche d un syndrome inflammatoire biologique. Radiographies simples : Elles sont ciblées sur la zone rachidienne concernée avec un cliché de face, de profil. 3
A/ Diagnostic différentiel III- LOMBALGIES Il recouvre toutes les pathologies susceptibles de donner une douleur lombaire d origine nonrachidienne (absence de syndrome rachidien). Vasculaire : fissuration d un anévrysme de l aorte abdominale, dissection de l aorte descendante. Pyélonéphrite, colique néphrétique, tumeur rénale. Hématome du psoas. Digestif : pancréatite aiguë, cancer du pancréas, appendicite aiguë atypique Gynécologiques : grossesse extra-utérine (ßHCG), tumeur ovarienne, salpingite. Adénopathies prévertébrales (infectieuses, malignes). Fibrose rétropéritonéale. En cas de doute, on recourra à l échographie et à la TDM (avec injection après contrôle de la fonction rénale) abdomino-pelvienne. B/ Lombalgie post-traumatique En cas de découverte de fracture vertébrale, se méfier d une néoplasie ou d une ostéopathie décalcifiante bénigne sous-jacente. C/ Lombalgie aiguë 1) La spondylodiscite infectieuse (question 92) Urgence diagnostique (IRM), bactériologique (hémocultures, porte d entrée ± ponction discale) et thérapeutique. 2) Tassement vertébral Il peut être très douloureux. Il survient spontanément ou pour un traumatisme minime. Le contexte est souvent celui d un sujet âgé. Le pivot diagnostique est de savoir si ce tassement présente des caractéristiques mécaniques ou inflammatoires. Tassement vertébral inflammatoire : La douleur est inflammatoire, il existe une augmentation de la VS et de la CRP, les radiographies montrent un recul du mur postérieur et selon les cas, le patient présente des signes généraux (amaigrissement, fébricule, asthénie, anorexie ), et/ou de lourds antécédents (antécédents de cancer). L enquête étiologique doit être poussée à la recherche d une néoplasie (se reporter pour le bilan et le traitement étiologique à chaque question correspondante) IRM du rachis lombaire : infiltration médullaire, recul du mur postérieur, retentissement radiculaire, épidurite. Recherche des cancers ostéophiles les plus fréquents : sein, rein, poumon, prostate, thyroïde. Recherche d hémopathies malignes : myélome, lymphome. Recherche de cancer primitif osseux (sujet jeune). Si le bilan de primitif est négatif, il est nécessaire de réaliser une biopsie au trocart de la lésion sous contrôle radiologique pour étude anatomopathologique. On recherche une hypercalcémie, un hyper-remodelage osseux et on réalise en préthérapeutique un bilan d extension de la tumeur et biologique (fonction rénale, fonction hépatique, numération, groupe sanguin) pour planifier le traitement étiologique du patient en concertation multidisciplinaire. Au plan symptomatique : traitement de la douleur, repos, immobilisation rachidienne (corset rigide). 4
Ald 30. Prise en charge psychologique. Tassement vertébral mécanique Le bilan osseux est celui de l ostéoporose : recherche d une ostéoporose secondaire ou d une autre ostéopathie déminéralisante bénigne (ostéomalacie, hyperparathyroïdie). Question56. Traitement étiologique. 3) Le lumbago+++ Elle est la cause la plus fréquente de lombalgie aiguë. Elle est retenue après élimination des autres étiologies. Le tableau typique est rencontré chez un sujet jeune décrivant une sensation de blocage dans les suites d un effort de soulèvement, l horaire de la douleur est bien mécanique, la raideur est franche. Le patient adopte une attitude antalgique. Les radiographies montrent volontiers un bâillement discal électif. Le traitement comprend : arrêt de travail 8 jours, repos au lit strict, antalgiques (paliers OMS), anti-inflammatoires. Apprentissage de l hygiène du dos. Reprise progressive de l activité physique. On associe parfois une ceinture de soutien lombaire. D/ Lombalgie chronique 1) Lombalgie chronique d horaire inflammatoire Si la VS est élevée : Spondylodiscites torpides : mal de Pott, brucellose (IRM) Chez un sujet jeune, masculin, avec des lombofessalgies à bascule, on évoque en priorité une spondylarthropathie débutante (psoriasis, SPA, entérocolopathies inflammatoires). Tumeur maligne (primitive, secondaire, hémopathie) : IRM Chordome Si la VS est normale : tumeurs osseuses bénignes : ostéome ostéoïde et ostéoblastome bénin (sujet jeune, sensibilité à l aspirine, nidus à la TDM), tumeur à cellules géantes ; il faut réaliser une IRM rachidienne à la recherche d une tumeur intra-rachidienne : de type neurinome, méningiome, épendymome. 2) Lombalgie chronique d horaire mécanique Les causes dégénératives sont les plus fréquentes et constituent les lombalgies chroniques communes (question arthrose 57). Il n y a pas d indication d examen complémentaire en absence de souffrance radiculaire. Formes cliniques particulières : Syndrome de Baastrup= arthrose inter-épineuse. Syndrome de Maigne= douleur de la crête iliaque par compression du rameau postérieur de D12. Il existe un point sonnette paravertébral en D12 et sur la crête iliaque. Les cellulomyalgies sont présentes en D12 et sur la crête iliaque. Spondylolysthésis par lyse isthmique chez le sujet jeune. Les troubles de la statique : trouble de la charnière lombo-sacrée (sacralisation de L5), scoliose et inégalité de longueur des membres. Maladie de Paget (question 260). Angiome vertébral. Les lombalgies fonctionnelles ont souvent une épine irritative somatique sur laquelle se greffe un contexte anxio-dépressif, une revendication professionnelle (accident du travail, maladie professionnelle), une conjugopathie Il faut savoir faire une imagerie complémentaire type IRM pour éliminer toute arrière pensée de lombalgie secondaire et mettre un terme 5
aux explorations complémentaires. Leur prise en charge est difficile. Une réponse pluri-disciplinaire globale associant médicaments antalgiques, neurotropes, kinésithérapie, psychologie, médecin du travail, assistante sociale, sophrologie et patience semble être la meilleure voie. IV- DORSALGIES Le même principe de raisonnement que pour les lombalgies s applique aux dorsalgies avec quelques variantes dans la fréquence et la spécificité des pathologies rencontrées. Les dorsalgies sont beaucoup moins fréquentes en rapport avec le nombre significativement moindre des causes dégénératives et fonctionnelles. Il n est donc pas rare d être devant une dorsalgie symptomatique. A/ Diagnostic différentiel = les pathologies susceptibles de donner une douleur dorsale d origine non-rachidienne. Vasculaire : fissuration d un anévrysme de l aorte thoracique, dissection de l aorte ascendante, angor et infarctus du myocarde, embolie pulmonaire, péricardite. Pulmonaire : pleurésie, pneumothorax, mésothéliome pleural. Tumeur médiastinale. Digestif : ulcère gastro-duodénal, colique hépatique et angiocholite, infarctus splénique Adénopathies prévertébrales (infectieuses, malignes). Osseuses : métastase ostéolytique costale, fracture de côte. En cas de doute, on éliminera une urgence cardio-vasculaire (ECG, radio-thoracique, D- dimères, gazométrie artérielle) et selon l orientation, on réalisera plutôt une TDM thoracique, une échographie trans-oesophagienne, une gastroscopie B/ Dorsalgie post-traumatique En cas de découverte de tassement vertébral, se méfier d une néoplasie ou d une ostéopathie décalcifiante bénigne sous-jacente. C/ Dorsalgie aiguë 1) La spondylodiscite infectieuse 2) Tassement vertébral Tassement vertébral inflammatoire : L enquête étiologique doit être poussée à la recherche d une néoplasie Tassement vertébral mécanique Le bilan osseux est celui de l ostéoporose et d une ostéopathie déminéralisante bénigne. 3) Le dorsago Il beaucoup plus rare que le lumbago ; il est rencontré chez les sujets jeunes généralement lors d un accident de sport (faux mouvement). 6
D/ Dorsalgie chronique 1) Dorsalgie chronique d horaire inflammatoire Si la VS est élevée : Spondylodiscites torpides : mal de Pott, brucellose (IRM) Chez un sujet jeune, masculin : spondylarthropathie débutante (psoriasis, SA, entérocolopathies inflammatoires). Tumeur maligne (primitive, secondaire, hémopathie) : IRM Chordome Si la VS est normale : tumeurs osseuses bénignes : ostéome ostéoïde et ostéoblastome bénin (sujet jeune, sensibilité à l aspirine, nidus à la TDM), tumeur à cellules géantes,. il faut réaliser une IRM rachidienne à la recherche d une tumeur intra-rachidienne : de type neurinome, méningiome, épendymome. 2) Dorsalgie chronique d horaire mécanique Les causes dégénératives sont ici beaucoup plus rares. Maladie de Forestier ou hyperostose vertébrale engaînante correspond à une production exubérante d ostéophytes rachidiens formant des ponts inter-vertébraux épais à distinguer de fins syndesmophytes (colonne bambou). Les troubles de la statique : cyphoscoliose essentiellement. Maladie de Paget. La maladie de Scheuermann ou dystrophie épiphysaire de croissance. Elle se rencontre chez l adolescent en croissance. Les radiographies simples montrent un aspect feuilleté des plateaux vertébraux. Il s associe aussi des hernies intraspongieuses bien visualisées en IRM. Angiome vertébral. Les dorsalgies fonctionnelles restent un diagnostic d élimination et se rencontrent plutôt chez la femme jeune dans le cadre d un surmenage professionnel aussi appelées " dorsalgie bénigne des femmes jeunes ". V- CERVICALGIES La très grande prédominance étiologique, cette fois, est la cervicarthrose (question 57) exprimée très souvent par des épisodes de cervicalgies aiguës (=torticolis), souvent par des névralgies cervico-brachiales (question 279), une insuffisance vertébro-basilaire et de façon beaucoup plus rare par une myélopathie cervicarthrosique. Le diagnostic de cervicarthrose ne doit être porté qu après élimination des diagnostics différentiels et des cervicalgies secondaires. A/ Diagnostic différentiel Vasculaire : dissection des artères cérébrales, survenant le plus souvent chez un sujet jeune (25-45 ans) dans le cadre d un traumatisme du cou (sport, AVP) ou spontanément (penser artériopathie sous-jacente : syndrome de Marfan, d Ehlers Danlos, polykystose rénale, dysplasie fibro-musculaire, médianécrose kystique). de la carotide interne : cervicalgie+ AVC ischémique dans le territoire carotidien + signe de Claude Bernard Horner. 7
d une artère vertébrale : cervicalgie+ AVC ischémique vertébro-basilaire. L angio-irm en urgence est l examen non-invasif clef en cas de suspicion. L artériographie est l examen de référence en seconde intention. Traitement par anti-coagulant en milieu spécialisé. Conflit acromio-claviculaire. Adénopathies prévertébrales (infectieuses, malignes). B/ Cervicalgie post-traumatique Dans les accidents de sport ou de la voie publique (hyperflexion par contact direct ou mouvement de balancier lors de la décélération) elles sont fréquentes à type de fracture, luxation. Le diagnostic n est pas toujours évident du fait des difficultés pour réaliser des clichés dynamiques flexion/extension (respect de la rectitude tête-cou-tronc). On les renouvellera à distance. L urgence est de ne pas rater une lésion osseuse. Les clichés doivent comporter un cliché de face bouche ouverte pour dépister une fracture de l apophyse odontoïde (C2). C/ Cervicalgies secondaires inflammatoires L IRM cervicale est alors fondamentale pour avancer dans le diagnostic étiologique, visualiser une épidurite et le retentissement médullaire de l affection. Spondylodiscite infectieuse. Néoplasies rachidiennes primitives ou secondaires (cancers solides ostéophiles, myélome, lymphome). Néoplasies intra-rachidiennes : neurinome, méningiome, tumeur médullaire et de la fosse cérébrale postérieure. Inflammatoires : polyarthrite rhumatoïde, spondylarthrite (intérêt des clichés dynamiques flexion/extension) pour diagnostiquer une subluxation liée au pannus cervical. Chondrocalcinose. Maladie de Paget (rare). POINTS FORTS La clinique rigoureuse permet d avancer dans le diagnostic. La très grande majorité des rachialgies sont d origines dégénératives. Pour chacun des trois étages : lombaire, dorsal et cervical, une seule et même obsession : " Éliminer une rachialgie secondaire et des signes d urgence. " L examen complémentaire majeur pour l étude du rachis est l IRM +++ 8
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