Le médecin coordonnateur en EHPAD Dr André Stillmunkés Département Universitaire de Médecine Générale Capacité de gérontologie 27 février 2015
Plan de l enseignement Introduction Historique 12 missions (à différencier des missions IDE CO) Outils Évolution Difficultés Statut Place et spécificités Conditions de recrutement Responsabilité Contacts utiles Conclusion
Introduction (1) Établissement d hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD) : = établissement médicalisé d une capacité > à 25 places, accueillant des personnes âgées dépendantes (ne pouvant plus assurer les gestes essentiels de la vie quotidienne) 3 types d établissements existants : - publics : CCAS, Hôpitaux - privés à but non lucratif : associations - privés à caractère commercial : groupes financiers nombre : 10.000 en France soit 680.000 lits (5000 publics, 3200 associatifs, 1800 commerciaux) moyenne d âge des résidents = 87 ans
Introduction (2) Établissement d hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD) : s organise autour de 3 sections d imputation tarifaire : - tarif journalier afférent à l hébergement (à la charge du résident, +/- aide sociale) - forfait global relatif à la dépendance (à la charge du résident, +/- allocation personnalisée autonomie = APA ) - forfait global relatif aux soins (à la charge de l assurance maladie et du résident) convention tripartite entre EHPAD, Conseil Général, Assurance Maladie) après audit poussé et projet d établissement validé
Introduction (3) Établissement d hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD) : s organise autour de 2 types de tarifs : - tarif partiel (avec ou sans PUI) - tarif global (avec ou sans PUI) = tarif partiel + rémunération honoraires libéraux, prescriptions thérapeutiques, petits examens biologiques et radiologiques
Introduction (4) Membres salariés de l équipe soignante : - MED CO = chef d orchestre - cadre de santé ou infirmière coordonatrice (IDE CO) - infirmières (jour, +/- nuit) - aides soignantes - aides médico-psychologiques (AMP) - agents sociaux (entretien = ex ASH) - psychologue - autres : diététicienne, psychomotricienne, ergothérapeute Membres libéraux de l équipe soignante : - médecins traitants et médecins spécialistes - kinésithérapeutes - pharmaciens - autres : dentistes, orthophonistes, pédicures, prothésistes
Introduction (5) Sans oublier les autres membres salariés non soignants : - directeur - secrétaires - intendante - animatrice - personnel de l hôtellerie
Introduction (6) Médecin coordonnateur (MED CO) : = sa présence répond à un objectif de santé publique, en garantissant : - une meilleure qualité de prise en charge gérontologique - une maîtrise adaptée des dépenses de santé ses missions sont distinctes de celles des soins (selon le contrat, fonction de médecin traitant possible ou non)
Introduction (7) Médecin coordonnateur (MED CO) : = véritable partenariat avec le directeur = son profil : Âge moyen 47,2 ans % hommes 65 % Nombre d années d exercice 18,6 ans Activité salariée exclusive 45,3 % Activité mixte 54,7 % Activité gériatrique > 50 % 77 % Activité gériatrique < 50 % 23 %
Historique des EHPAD à partir de 1948 Loi n 75-535 (30/06/1975) Décret n 99-316 et 99-317 (26/04/1999) système modifié en 2001 Loi n 2002-2 (02/01/2002) Décret n 2005-560 (27/05/2005) Décret n 2007-547 (11/04/2007) mise en place progressive de maisons de retraite (non médicalisées) médicalisation des maisons de retraite (sections de cure médicale) création des EHPAD avec réforme de la tarification (convention tripartite) obligation aux EHPAD de s adjoindre un médecin coordonnateur précision de la qualification, des missions, et des modes de rémunération du MED CO obligation d une durée plancher de présence du MED CO (EHPAD GMP > 800)
Historique des MED CO Décret n 99-316 et 99-317 (26/04/1999) Loi n 2002-2 (02/01/2002) Décret n 2005-560 (27/05/2005) Décret n 2005-197 (25/08/2005) Décret n 2007-547 (11/04/2007) création de la fonction du MED CO avec réforme de la tarification obligation aux EHPAD de s adjoindre un médecin coordonnateur précision de la qualification, des 11 missions et des modes de rémunération du MED CO précision du délai dans lequel les MED CO devront être formés détermination du programme de l attestation de formation initiale des MED CO obligation d une durée plancher de présence du MED CO (EHPAD GMP > 800) 12 ième mission du MED CO
Historique des MED CO Décret n 2010-1731 (30/12/2010) Modalités de coordination entre médecin coordonnateur et médecins traitants
12 missions (mission 1) «Élabore, avec le concours de l équipe soignante, le projet général de soins qui s intègre dans le projet d établissement, et coordonne et évalue sa mise en œuvre» élabore projet de soins personnalisé participe aux audits lors du conventionnement
12 missions (mission 2) «Donne son avis sur les admissions des personnes à accueillir en veillant notamment à la compatibilité de leur état de santé avec les capacités de soins de l institution» bilan perte autonomie bilan besoins en soins adaptation ressources EHPAD aux besoins
12 missions (mission 3) «Organise la coordination des professionnels de santé salariés et libéraux exerçant dans l établissement. À cet effet, il les réunit au moins une fois par an. Il informe le responsable de l établissement des difficultés dont il a, le cas échéant, connaissance liées au dispositif de permanence des soins prévu aux articles R. 730 à R. 736 du code de la santé publique» libre choix du médecin traitant respect indépendance des professionnels mais adhésion règlement intérieur EHPAD mais reconnaissance existence et missions MED CO
12 missions (mission 4) «Évalue et valide l état de dépendance des résidents» contrôle annuel Grille AGGIR (Autonomie Gérontologie Groupes Iso- Ressources) : 6 groupes iso-ressources (1 à 6) GIR moyen pondéré (GMP) Modèle PATHOS : PATHOS moyen pondéré (PMP) (logiciel GALAAD = données AGGIR + PATHOS)
12 missions (mission 5) «Veille à l application des bonnes pratiques gériatriques, y compris en cas de risques sanitaires exceptionnels, formule toute recommandation utile dans ce domaine et contribue à l évaluation de la qualité des soins» rédaction de protocoles avec : - leur mise en œuvre - leur évaluation
12 missions (mission 6) «Contribue auprès des professionnels de santé exerçant dans l établissement à la bonne adaptation aux impératifs gériatriques des prescriptions de médicaments et des produits et prestations inscrits sur la liste mentionnée à l article L. 165-1 du code de la sécurité sociale. À cette fin, il élabore une liste, par classes, des médicaments à utiliser préférentiellement, en collaboration avec les médecins traitants des résidents, et, le cas échéant, avec le pharmacien mentionné à l article L. 5126-6 du code de la santé publique» liste médicaments pour soins urgents
12 missions (mission 7) «Contribue à la mise en œuvre d une politique de formation et participe aux actions d information des professionnels de santé exerçant dans l établissement» mission fondamentale surtout en direction du personnel soignant (formation interne)
12 missions (mission 8) «Élabore un dossier type de soins» tenue des dossiers dans sa double composante : = médicale/paramédicale et administrative renseignement du dossier lors de chaque visite rédaction d une fiche de transfert lors des urgences
12 missions (mission 9) «Établit un rapport annuel d activité médicale, retraçant notamment les modalités de prise en charge des soins et l évolution de l état de dépendance des patients» rapport annuel d activité médicale (signé par directeur EHPAD)
12 missions (mission 10) «Donne un avis sur le contenu et participe à la mise en œuvre de la ou des conventions conclues entre l établissement et les établissements de santé au titre de la continuité des soins ainsi que sur le contenu et la mise en place, dans l établissement, d une organisation adaptée en cas de risques exceptionnels» centre hospitalier gériatrique, psychiatrique unité d hospitalisation à domicile (HAD) autres (cliniques )
12 missions (mission 11) «Collabore à la mise en œuvre de réseaux gérontologiques coordonnés, d autres formes de coordination prévues par l article L. 312-7 du présent code et de réseaux mentionnés à l article L. 6321-1 du code de la santé publique» équipe mobile de gériatrie réseau de soins palliatifs et autres réseaux
12 missions (mission 12) «Identifie les risques éventuels pour la santé publique dans les établissements et veille à la mise en œuvre de toutes mesures utiles à la prévention, la surveillance et la prise en charge de ces risques (plan canicule, gestion du risque infectieux en EHPAD )»
À différentier missions IDE CO Avec la direction : = gestion financière (budget de soins, matériel) = plannings et recrutement du personnel Avec le MED CO : = continuité, sécurité, qualité et coordination des soins = mise en œuvre projet individualisé de soins = évaluation dépendance (GIR) = relation familles, protocoles de soins, formation, hygiène Autres : = nutrition = tenue dossiers paramédicaux = encadrement et soutien des soignants
Outils (1.1) Dossier de soins : = 2 parties (médical et infirmier) = son contenu : - 1 : données administratives : - - résident, famille, personne de confiance, tuteur - - médecin traitant - 2 : données de pré-admission et d entrée du résident - 3 : dossier médical : - - antécédents, observations (entrée et suivi), courriers, examens complémentaires (biologie, imagerie) - 4 : dossier infirmier : - - prescriptions (entrée et suivi), ordonnances - - fiches paramédicales (kiné, psychologue ) - - fiches annexes (poids, chutes, dextros )
Outils (1.2) Dossier de soins (suite) : - 5 : évaluation gérontologique : - - MMSE, MNA, NPI, GIR - 6 : plan de soin individualisé (PSI) - 7 : dossier de liaison d urgence (DLU)
Outils (2.1) Grille AGGIR : = évalue les activités effectuées ou non par la personne seule = permet de définir des «groupes iso-ressources» rassemblant des individus ayant des niveaux proches de besoins d aides pour accomplir les actes essentiels de la vie quotidienne évaluation des moyens nécessaires à la prise en charge de la dépendance = GIR Moyen Pondéré (GMP) coupe transversale (le jour de l évaluation)
Outils (2.2) Grille AGGIR : = 6 groupes iso-ressources 10 variables d activité corporelle et mentale Cohérence Orientation Toilette Habillage Alimentation Élimination urinaire et fécale Transferts Déplacements à l intérieur Déplacements à l extérieur Alerter 7 variables d activité domestique et sociale Gestion Cuisine Ménage Transports Achats Suivi du traitement Activités du temps libre
Outils (2.3) Grille AGGIR : = 3 variables et 4 sous variables : S Spontanément T Totalement H Habituellement C Correctement S T H C A la réponse est oui à tous les adverbes B la réponse est non pour 1 ou 3 adverbes C la réponse est non à tous les adverbes GMP moyen 2013 en France = 693
Outils (2.4) grille AGGIR
Outils (3.1) Outil PATHOS : = système d information sur les niveaux de soins nécessaires pour assurer les traitements des états pathologiques des résidents : traçabilité (bonne tenue des dossiers médicaux) évaluation des moyens nécessaires à la réalisation des soins = Pathos Moyen Pondéré (PMP) coupe transversale (le jour de l évaluation)
Outils (3.2) Outil PATHOS : = les 50 états pathologiques - affections cardio-vasculaires (8) - affections neuropsychiatriques (10) - affections broncho-pulmonaires (3) - affections infectieuses (3) - affections dermatologiques (2) - affections ostéo-articulaires (5) - affections gastro-entérologiques (4) - affections endocriniennes (3) - affections uro-néphrologiques (3) - autres domaines pathologiques (9)
Outils (3.3) Outil PATHOS : = les 12 profils de soins T1 : soins importants et multiples avec surveillance médicale quotidienne. pronostic vital en jeu dans l immédiat T2 : équilibration et surveillance rapprochée. surveillance médicale pluri-hebdomadaire et permanence infirmière 24h sur 24 requise le plus souvent S0 : absence de toute surveillance ou de traitement (pathologie séquellaire, traitement inutile ou inefficace) S1 : surveillance épisodique programmée au long cours des affections chroniques stabilisées et de leurs traitements R1 : rééducation fonctionnelle intensive, le + souvent individuelle R2 : rééducation fonctionnelle d entretien, le + souvent collective, ou allégée chez un patient ne pouvant supporter une rééducation intensive
Outils (3.4) Outil PATHOS : = les 12 profils de soins P1 : soins de prise en charge psychiatrique de crise, mais aussi de rechutes fréquentes P2 : soins de prise en charge psychiatrique continue, soutien psychothérapique CH : plaies, soins locaux complexes et longs (opérés récents, plaies importantes, dermatose) mobilisant l infirmière au moins 20 minutes tous les deux jours DG : investigations pour un état non diagnostiqué M1 : soins palliatifs lourds psychothérapiques et/ou techniques M2 : soins palliatifs d accompagnement d affections terminales conduisant au décès à plus ou moins longue échéance
Outils (3.5)
Outils (3.6) Outil PATHOS : 8 postes de ressources ou postes de soins médico-techniques nécessaires : 1- Médecin gériatre (généraliste) 2- Médecin psychiatre 3- Soins infirmiers 4- Rééducation (kinésithérapie, ergothérapie, orthophonie) 5- Psychothérapie ordonnancée (psychologie, psychomotricien) 6- Biologie 7- Imagerie 8- Pharmacie et petit matériel PMP moyen 2013 en France = 198
Outils (3.7) Soins médico-techniques importants (moyenne 2013 en France = 12,46 %): = patients SMTI : imposent la présence d une IDE 24h/24 et une surveillance médicale rapprochée pluri-hebdomadaire : - GPP1 Pronostic vital en jeu au quotidien (profil T1) - GPP2 Prise en charge psychiatrique de crise (profil P1, sans T1) - GPP3 Rééducation intensive SMTI (certains profils R1, sans T1 ou P1) - GPP4 Soins palliatifs (profil M1, quels que soient les profils associés) - GPP5 Les autres situations SMTI Soins médico-techniques non importants : = patients non SMTI : - GPP6 Les déments susceptibles d'être perturbateurs non SMTI - GPP7 Les mourants non lucides (profil M2) - GPP8 Les pathologies chroniques stabilisées (seuls profils S0 et S1) - GPP9 Les autres situations non SMTI
Outils (4) Rapport annuel d activité médicale : (rapport type DDASS puis ARS) - présentation de l établissement : - - faits marquants année écoulée, ressources humaines, particularités architecturales - mouvements annuels des résidents : - - entrées, sorties, hospitalisations, intervention des réseaux - population hébergée (données GALAAD) - besoins de soins (données PATHOS) : - - GMP, PMP, % déments, besoin global de soins, soins médico-techniques importants (SMTI) - activité médicale : - - protocoles existants, réunions, formations, projets avenirs
Outils (5) Évaluation gérontologique type en EHPAD (8 procédures sur site fédération régionale Midi-Pyrénées) : Démence Dépression SPCD Douleur Chute Dénutrition Protection juridique Escarre
Outils (6) = autres Protocoles de soins - hyperthermie - antalgie - fin de vie, etc Évaluation démarche qualité en EHPAD par l ARS Midi-Pyrénées (IQUARE)
Évolution (1) Généralisation progressive du forfait global? - médicaments (dispositifs médicaux déjà dans le forfait) - rémunération professionnels libéraux (médecins traitants = 2 C/mois/résident?, kinésithérapeutes) pharmacien d officine référent (PUI) liste des spécialités pharmaceutiques bonne gestion et bon usage des médicaments
Évolution (2.1) Contrat signé par les médecins libéraux intervenants : = contrat type fixé par décret du 30/12/2010 = précision des conditions d exercice pour pouvoir intervenir dans l établissement = engagements de l établissement : -- présenter au MT le fonctionnement général de la structure -- mettre à disposition dossiers médicaux et assurer transmissions avec un membre de l équipe -- permettre de réaliser les consultations dans de bonnes conditions -- fournir liste dispositifs médicaux et produits diététiques -- fournir livret du médicament (liste par classes pharmacologiques)
Évolution (2.2) Contrat signé par les médecins libéraux intervenants : = contrat type fixé par décret du 30/12/2010 = précision des conditions d exercice pour pouvoir intervenir dans l établissement = engagements des médecins traitants : -- adhérer au fonctionnement de la structure (dossier médical, protocoles, projet individualisé) -- assurer la continuité des soins hors permanence des soins -- signaler sa présence lors de toute visite pour faciliter transmissions -- prendre en compte dans ses prescriptions les conventions d achats de l établissement pour dispositifs médicaux / livret du médicament -- participer dans la mesure du possible à la vie médicale -- assister au moins 1 fois/an à la commission de coordination gériatrique (4C par réunion)
Évolution (3.1) Nouvelles missions du médecin coordonnateur : = élaboration du livret du médicament : = liste par classe pharmacologique à utiliser en priorité (en collaboration avec MT +/- pharmacien référent) = animation de la commission de coordination gériatrique : = instance de concertation entre tous les professionnels de santé de l établissement (au moins 2/an) présidée par MED CO ordre du jour fixé conjointement par MED CO et directeur MT et kinés doivent y assister au moins 1/an = rôle consultatif et informatif
Évolution (3.2) Nouvelles missions du médecin coordonnateur (suite) : = commission de coordination gériatrique (suite) : = composition : directeur, MED CO, MT, kinés, cadre de santé, IDE psychologue, psychomotricien ergothérapeute pharmacien référent, 1 représentant vie sociale tout expert que la commission souhaite = missions avis sur : - projet de soins et sa mise en œuvre - politique du médicament (livret), contenu dossier de soins - rapport médical annuel d activité (recommandations annexées) - contenu et mise en œuvre politique de formation des professionnels de santé - promotion de l information sur bonnes pratiques gériatriques
Évolution (3.3) Nouvelles missions du médecin coordonnateur (suite) : = autres : = prescription médicamenteuse : si urgences si risques exceptionnels ou collectifs = encadrement médical et paramédical = besoins en soins requis à l aide du référentiel = projet de vie et de soins personnalisé du résident Perspectives : = expertise gériatrique du résident = recommandations sur qualité de vie en EHPAD = rôle dans l évaluation interne en EHPAD
Difficultés (1) Mauvaise entente avec les médecins traitants : = méconnaissance du rôle et des missions du MED CO = médecins traitants trop nombreux??? : -- moyenne régionale 2011 = 14 MT (entre 1 et 62) Mauvaise entente avec la direction : = retard de décision = objectifs différents
Difficultés (2) Dans le fond Fonction, place, rôle et le positionnement dans la structure doit s appuyer sur les textes officiels Dans la forme Manque de moyens mis à disposition doit les demander
Statut (1) Contrat de travail : = fourni par le Conseil Départemental de l Ordre des Médecins (adopté par CNOM en février 2001) indépendance du MED CO assurance de RCP souscrite par EHPAD copie du contrat adressé au CDOM Rémunération (activité salariée) : - EHPAD public : médecin attaché ou PH ou médecin territorial - EHPAD privé : convention collective
Statut (2) Temps minimum de présence : = si EHPAD avec GMP > 800 ou si renouvellement convention tripartite : - 0,25 ETP pour 25 à 44 lits - 0,40 ETP pour 45 à 59 lits - 0,50 ETP pour 60 à 99 lits - 0,60 ETP pour 100 à 199 lits - 0,80 ETP pour 200 lits et plus En fonction de son contrat : = le MED CO peut être le médecin traitant des résidents qui le choisissent
Place et spécificités (1) Chef d équipe, sous la responsabilité du directeur : = coordination des différents professionnels de santé (salariés et libéraux) qui interviennent dans l établissement Pilier médical de l établissement : = relai entre direction, équipe soignante, résidents, familles = relai entre EHPAD et autorités de tutelles (ARS, CG, Ass. Mal.) Nécessité d avoir un organigramme qui détermine les liens hiérarchiques entre les membres de l équipe Diversité des tâches (profession complexe) : compétences en gériatrie et gérontologie communication management
Place et spécificités (2) Spécificités de la fonction : - institutionnelles : -- des connaissances fondamentales sur : politique médico-sociale, législation, contexte économique personnes résidant en EHPAD médecin coordonateur -- du «savoir faire» sur : organisation et fonctionnement en EHPAD programme de soins individualisé par objectifs valorisation compétences gériatriques par management adapté - gériatriques : -- expertise
Conditions de recrutement Recruté par le directeur, mais celui-ci doit : - respecter son indépendance professionnelle - respecter son devoir de secret professionnel 2 conditions : = formation initiale imposée (délai de 3 ans) : - soit un diplôme (DU ou capacité gérontologie, DESC gériatrie) - soit une attestation de formation (cycle de FMC) = expérience antérieure Formation médicale continue : non définie
Responsabilité Si indemnisation recherchée par résident ou famille : - si EHPAD public = responsabilité administrative (s il commet une faute détachable du service) - si EHPAD privé = responsabilité civile (s il agit en dehors de ses 12 missions) Si sanction recherchée par résident ou famille : = responsabilité pénale (EHPAD public ou privé) = responsabilité disciplinaire (sauf EHPAD public : seulement par ministre santé, préfet, procureur république) Si conflit entre MED CO et médecin traitant : = responsabilité disciplinaire contracter RCP + protection juridique
Contacts utiles Presse écrite : Journal du Médecin Coordonnateur Revues scientifiques : Lettre IQUARE (recherche et pratiques cliniques en EHPAD) Association de MED CO (Haute-Garonne) : = Association «FMC Gériatrie et Médecins Coordonnateurs 31» FFAMCO-EHPAD : fédération régionale (MEDCOMIP) : www.medcomip.fr = Fédération Française des Associations de Médecins Coordonnateurs en EHPAD
Conclusion Les apports de la présence d un MED CO : = démarche qualité = expert dans sa compétence = interface avec : -- tutelles, direction -- équipe soignante -- résidents, familles = manager d équipe = promoteur de projets = fédérateur de ressources évolution de son rôle et de ses missions? renforcement de sa responsabilité?