Des critères d admissibilité en réadaptation bien définis pour une clientèle mieux desservie Myriam Lanctôt, Neuropsychologue, CRDP Le Bouclier Programme de traumatologie, LN 9 e Congrès québécois de réadaptation octobre 2012
INTRODUCTION : Une polémique Une polémique entre l aspect neurologique et l aspect psychologique du TCCL à été longtemps présente au niveau diagnostique et des traitements. Cette polémique s est atténuée en raison des nouvelles recherches et technologies orientant notre compréhension vers une réalité neurlogique (souvent transitoire) pouvant s accompagner et/ou être amplifée d éléments psychologiques (prémorbides, découlant de l événement ou induit par le traumatisme crânien lui-même)
Quelques données concernant le TCL Malgré ces diverses controverses, il faut comprendre que le TCC léger est l un des problèmes neurologiques le plus fréquemment rencontré. Ce type de trauma représente environ les deux tiers des diagnostics de traumatisme craniocérébral (TCC) (King, 1997). Chaque année, près de 5000 personnes sont victimes d un TCC au Québec seulement dont 2000 à 3000 individus d entre eux auraient subi un TCL (ministère de la santé et des services sociaux, 1997-2000). (ministère de la santé et des services sociaux, 1997-2000)
Critères diagnostic reconnus Lors de la manifestation d un TCL, le sujet doit au moins présenter l un des critères diagnostiques proposés par le Mild Traumatic Brain Injury Commitee et la Société de l assurance automobile du Québec (S.A.A.Q.)(1998) : 1- Le patient peut avoir une période d inconscience n excédant pas 30 minutes ou encore une altération de l état mental au moment de l accident (confusion, désorientation). Ainsi, la perte de conscience n est pas nécessaire pour établir un diagnostic de TCL. 2- L échelle de coma Glasgow doit se situer entre 13 et 15 3- Le sujet peut présenter une période d amnésie relative aux événements précédents ou suivants l accident de moins de 24 heures. 4- La présence de certains déficits neurologiques peut parfois être observée. Les séquelles neurologiques peuvent être transitoires ou permanentes (S.A.A.Q., 1998. Kay, Harrington, Adams, Anderson, Berrol, Cicerone, Dahlberg, Gerber, Goka, Harley, Hilt, Horn, Lehmkuhl et Malec, 1993).
Afin d établir un diagnostic plus spécifique, le TCL est subdivisé en trois catégories distinctes 1- Le traumatisme crânien léger trivial : Le patient présente un résultat de 15/15 à l échelle de coma Glasgow. Le scan cérébral s avère négatif. 2- Le traumatisme crânien léger simple : Le patient présente un résultat de 13 ou 14/15 à l échelle de coma Glasgow. Le scan cérébral s avère négatif. 3- Le traumatisme crânien léger complexe : Le patient présente un résultat entre 13 et 15/15 à l échelle de coma Glasgow, le scan cérébral s avère positif.
Mise en contexte des réflexions Depuis plusieurs années, le programme de traumatologie Lanaudière offre des services aux personnes victimes d un TCC léger dont une grande proportion présente en fait des besoins associés à des services de 1re ligne (ex. dépistage et interventions précoces). Ce dossier fait présentement l objet de travaux avec les partenaires pour la mise en place d une organisation régionale.
La variabilité Une discussion avec des collègues effectuant eux aussi les dépistages de TCL et les interventions précoces dans la région de Lanaudière a permis de mettre en évidence des éléments concernant la variabilité. On remarquait : des taux d admissibilité en réadaptation fluctuant, des critères d entrée en réadaptation qui ne sont pas clairs et francs, des interventions précoces et des références différentes, Et une volonté de pallier pour des services non disponibles précocement dans la communauté pour cette clientèle,
Suite, Ainsi, constatant un manque d uniformité et de cohérence sur les critères d admission en réadaptation, un travail de réflexion a eu lieu afin d harmoniser ceux-ci. Les services devraient, par conséquent, devenir plus uniforme, plus équitables et plus efficaces.
Objectifs de la réflexion Supporter l analyse des demandes de services pour la réadaptation spécialisée provenant de l externe (ex. partenaires CSSS, agent payeur ou autre); Harmoniser les recommandations faites à l interne pour le passage du volet dépistage/interventions précoces vers l entrée aux services spécialisés de réadaptation, lorsque le programme réalise en supplétif le mandat de première ligne.
Démarche La réflexion s est réalisée à l occasion de rencontres de programme avec les principaux acteurs du programme traumatologie Lanaudière qui sont impliqués dans ces décisions soient : -le chef de programme; -les coordonnateurs cliniques; -le médecin en réadaptation, -les neuropsychologues et psychologues. Il est prévu par la suite que cette vision sera partagée, validée et bonifiée éventuellement, avec les programmes de traumatologie de la région des Laurentides lors d une rencontre bi régionale. Le savoir expérientiel est pris en compte pour définir les critères.
Proposition de critères (5) d entrées en réadaptation spécialisée (mission CRDP). Les clients qui seront inscrits au programme de traumatologie Lanaudière pour un épisode de services (plan d intervention individualisé) auront : 1-un diagnostic de TCCL confirmé médicalement (et tenant compte de la mécanique d impact); Un médecin est donc impliqué afin d effectuer une révision des dossiers référés pour un dépistage TCCL. Plusieurs erreurs diagnostiques demeurent présentes dans les dossiers TCCL. L analyse du dossier, de la mécanique d impact et l échange avec le client et/ou ses proches, par le médecin, permet d éviter de mauvaises références ou des services non-pertinents. Il offre aussi les premières recommandations en fonction des besoins. EX: Énergie, reprise graduelle des activités, éducation sur l évolution attendue des symptômes, habitudes de vie et de consommation.
Le dépistage Lorsque le diagnostic est confirmé médicalement et qu il y a présence de plaintes en lien avec ce dernier, un dépistage est réalisé par un neuropsychologue en présence d un scan positif et/ou par un psychologue si le scan est négatif.
Suite, Administrer le Rivermead et l oxford afin de déterminer l origine des plaintes et leurs impacts fonctionnels. Ne jamais suggérer de réponse, toujours prendre la vision du client (bref, ne lisez pas les questions des tests, commencez par leur demander ce qui ne va pas dans leur vie, les changements en lien avec le TCCL). Déterminer les besoins spécifiques (physique, cognitif, affectif).
Suite, Expliquer brièvement le TCCL (et/ou envoyer un document) sur: La notion transitoire du trouble, le type d évolution attendue et offrir par le fait même de la rassurance, expliquer brièvement la gestion de l énergie et la reprise graduelle d activité et la remise en action sur le plan cognitif. Au besoin offrir des stratégies diverses en fonction des besoins spécifiques. -Option 1: fermeture client se porte bien -Option 2: référence pour des interventions précoces en lien avec une dominante (physique, cognitive, affective ou polymorphe) -Option 3: entrée en réadaptation
Suite, critères 2- Avoir complété en première ligne (ou selon l organisation régionale) la phase d intervention précoces. Par exemple: avoir reçu une psychoéducation sur le TCC léger (normalisation des symptômes); avoir reçu une rassurance; avoir reçu des services pour traiter un stress aigu (gestion de l anxiété et de l humeur); avoir eu des stratégies de remise en action au plan cognitif; avoir reçu du soutien à la reprise graduelle des activités; avoir reçu des traitements pour troubles vestibulaires en lien avec l évènement;
Suite, critères 3- Avoir des troubles cognitifs qui persistent 3 mois post évènement malgré les interventions précoces réalisées et un lien entre les troubles persistants et l accident est établi (portrait pré accidentel documenté) 4- Avoir une compromission du retour au travail ou aux activités socio occupationnelles préaccidentelles qui persistent depuis au moins 3 mois post évènement en raison de troubles cognitifs ou neurologiques malgré les interventions en première ligne. 5- Avoir la présence d un potentiel d amélioration des habitudes de vie (disponibilité, potentiel d apprentissage, d acquisition de capacités, d adaptation, etc.) * perturbation transitoire et rarement grandement perturbées suite à un seul TCCL.
Les exceptions : Ne seront généralement pas admissibles: les personnes dont le potentiel de réadaptation est grandement compromis en raison (évaluation pertinente) D un trouble neurologique prédominant sur le portrait neurologique (EX: Démence: cheminement privilégié en gériatrie active), De troubles de santé mentale mineurs décompensés : il est souhaité qu il y ait une stabilisation avant d amorcer le suivi en réadaptation (référence vers ressources appropriées); Des troubles de santé mentale majeurs (tr. psychotique, schizophrène, etc., cheminement privilégié en santé mentale); Un problème de toxicomanie qui interfère activement avec la réadaptation (référence vers ressources appropriées);
Les cas particuliers, La personne qui présente un double diagnostic dont l un est clairement admissible (ex. BOG et TCCL.) Dans ce cas le besoin de réadaptation est clair pour le Blessé orthopédique grave (BOG) Alors, le programme traumatologie inscrit le client en réadaptation en lien avec les besoins BOG et complète les services requis pour le TCCL via la procédure usuelle des TCCL.
Suite, Les TCCL multiples Devront passer par la procédure de dépistage. Bref, on ne présume pas de l impact des multiples TCCL, ceux-ci doivent être évalués au même titre qu un TCCL unique.
La dominante détermine les besoins prioritaires en interventions précoces. Plus d une dimension peut être traitée simultanément Plaintes physiques Révision du Dx par médecin conseil Dépistage Plaintes cognitives Possibilité de suivi-relance (tel) Présence d un dx de TCCL Plaintes affectives Interventions précoces Physiothérapie Interventions précoces en neuropsychologies Interventions précoces Psychologie/ santé mentale Interventions précoces données mais Troubles cognitifs persistants après 3 mois. Compromission des HDV antérieures en raison de troubles cognitifs et/ou neurologiques, présence d un potentiel d amélioration des HDV Seront exclus: ceux dont le potentiel de réadaptation très compromis: Ex: démence, santé mentale, toxicomanie et/ou alcoolisme, autres troubles neurologiques dominants le portrait, Admission en réadaptation spécialisée
Merci!