Compte-rendu de la réunion de la commission spécialisée de l organisation des soins Séance du 15 octobre 2014

Compte-rendu de la réunion de la commission spécialisée de l organisation des soins Séance du 15 octobre 2014 9h15 Le président, M. CLARIS ouvre la séance Membres présents ou ayant donné pouvoir : M. Alain ACHARD - représentant des associations agréées ; M. Bertrand BLASSEL - représentant des établissements publics de santé ; M. Patrick BOISRIVEAUD - représentants de la commission spécialisée médico-social ; M. Christian BRUN - représentant des associations des personnes handicapées ; Mme Corinne BUATOIS - représentant des transporteurs sanitaires ; Mme Mireille CARROT - représentant des organisations syndicales de salariés représentatives ; M. Bruno CHABAL - membre des unions régionales des professionnels de santé ; M. Olivier CLARIS - représentant des établissements publics de santé ; M. Alain COLLOMBET - représentant des établissements publics de santé ; M. Gilles-André CUCHET - représentant des conférences de territoire ; Mme Martine DRENEAU - représentant des organismes œuvrant dans les domaines de l'observation de la santé, de l'enseignement et de la recherche ; M. Marc ELSENER - représentant de la Mutualité française ; Mme Sylvie FILLEY-BERNARD - représentant des établissements privés à but lucratif ; M. Alain FRANCOIS - membre des unions régionales des professionnels de santé ; M. Jean-Marie GAGNEUR - représentant pour les centres de santé, les maisons de santé et les pôles santés ; M. Georges GRANET - représentant de l'ordre des médecins ; M. Pierre-Yves GUEUGNIAUD - médecin responsable d'un service d'aide médicale urgente ou d'une structure d'aide médicale d'urgence et de réanimation ; M. Farid HACINI - représentant des établissements privés à but non lucratif ; M. Henry JOUVE - représentant des organisations syndicales représentatives des exploitants agricoles ; Mme Sidonie LASCOLS - représentant des établissements privés à but non lucratif ; M. Pascal MESSIN - représentant des établissements privés à but lucratif ; M. Jean-Marie MORCANT - représentant des associations agréées ; M. Angelo POLI - représentant des organisations syndicales représentatives de médecins des établissements publics de santé ; Agence Régionale de Santé 241 rue Garibaldi CS 93383 69418 Lyon Cedex 03 www.ars.rhonealpes.sante.fr

M. Etienne POT - représentant des internes en médecine de la ou des subdivisions situées sur le territoire de la région ; M. Jacques RABUT - président du conseil général ou son représentant ; M. François RIONDET - représentant des réseaux de santé ; M. François ROCHE - représentant des associations de permanence des soins intervenant dans le dispositif de permanence des soins ; Mme Christelle SERILLON - représentant des organisations syndicales de salariés représentatives ; Mme Monique SORRENTINO - représentant des établissements publics de santé ; M. Jean-Claude SOUBRA - représentant des associations de retraités et personnes âgées ; M. Damien THABOUREY - représentant des organismes œuvrant dans le champ de la promotion de la santé, la prévention ou l'éducation pour la santé ; Mme Chantal VINCENDET - représentant des établissements publics de santé ; Représentants ARS : Mme Céline VIGNÉ, directrice, «direction de l efficience de l offre de soins» Mme Corinne MARTINEZ, responsable du Pôle «Modernisation de l Offre de Soins» Mme Stéphanie HIRTZIG, responsable du service «régulation de l offre de soins» Mme Andrée ZEHRINGER, service «régulation de l offre de soins» M. Régis CHAMPAVIER, service «régulation de l offre de soins» Ordre du jour Présentation de la troisième révision du cahier des charges régional de la permanence des soins ambulatoires. Examen de demandes d autorisations sanitaires (activités de soins et équipements matériels lourds). Page 2/37

Troisième révision du cahier des charges régional de la permanence des soins ambulatoires Présentation par Mme le Dr Doriane ARGAUD À l issue de la présentation du diaporama, la discussion s engage. M. CLARIS souhaite des éclaircissements sur trois points : 1 À propos des effecteurs mobiles : Est-ce que ce dispositif a été mis en place dans d'autres régions et à quel coût? Si oui, le coût en Rhône-Alpes est-il similaire? Comment expliquer une telle différence de coût entre les dispositifs «médecin correspondant Samu» et «effecteur mobile»? Mme ARGAUD répond que le dispositif des effecteurs mobiles a été mis en place dans quelques régions, notamment Loire Atlantique, Nord Pas de Calais, Limousin et Picardie. Le forfait d'astreinte est compris entre 500 à 826 par nuit de 20h à 8h selon les régions avec plus ou moins les actes selon les régions. Le coût global de l'expérimentation du dispositif des effecteurs mobiles dans l'ain pendant 6 mois sur un seul grand secteur est de 90 K comprenant la rémunération du médecin (environ 700 = 518 de forfait + 2 actes en moyenne par nuit). La logistique éventuelle transport et hôtelière reste à évaluer dans l'expérimentation. Ramené à l'ensemble de la région, sur la base de 21 grands secteurs en Rhône Alpes, le coût pourrait être de 4 M d' annuel. Pour le médecin il s'agit d'honoraire, le forfait compte en partie le temps de fermeture du cabinet le lendemain matin. L'activité est estimée à 2 actes par nuit environ. Le coût du dispositif est à comparer à l'éventuelle économie générée sur les transports des personnes aux urgences et leur passage aux urgences. La différence de coût entre les deux dispositifs MCS et Effecteur mobile s explique par la taille du secteur d intervention. L effecteur mobile opère sur un secteur très vaste d'un rayon de 45 min environ et peuplé 180 000 habitants Le forfait compense un cout d'acte plus faible (tarif AM 112 environ). A l'inverse le MCS intervient sur un secteur de petite taille souvent plus petit que le secteur PDSA, l'astreinte est faiblement rémunéré mais le coût de l acte est beaucoup plus élevé (environ 250 ) car cet acte est souvent long et technique (urgence vitale). 2 À propos de la commission des soins urgences et non programmés : Quelle est sa composition et où peut-on prendre connaissance des procès-verbaux des séances? La composition de la commission est transmise aux membres avec le PV. Elle est composée des acteurs des soins urgents et des acteurs de la médecine ambulatoire. La commission s est déjà réunie la première fois le 23 septembre 2013. Elle a validé une dizaine de plans d'action et la mise en place de groupes de travail qui sont à pied d œuvre en ce moment et leur travail porte essentiellement sur le volet «articulation PDSA / urgences». Il est prévu qu'elle se réunisse à nouveau début 2015 pour faire un point d'étape sur le travail accompli (Système d'information des SAMU, modélisation de la MIG SAMU, Transport héliporté ) 3 A propos des secteurs de PDSA : Y a-t-il eu des conséquences dommageables liées à la fermeture des 24 secteurs intervenus à ce jour (12 secteurs en décembre 2012 et 12 secteurs en mai 2013) et cela a-t-il suscité des plaintes. Dans les difficultés on peut noter sur le Rhône où 6 secteurs étaient concernés en 2012, il y a eu la démobilisation des médecins en première partie de nuit sur le secteur de Tarare. Nous avons des difficultés sur la réalisation de certains certificats de décès. Cette problématique n'est pas spécifique à la nuit profonde mais due en partie plutôt à la volonté des médecins de ce regrouper en MMG et de ne plus effectuer de visites à domiciles et au fait que le certificat de décès est un acte difficile à facturer car non remboursé par l'am. Page 3/37

Auparavant à la charge des collectivités locales, le certificat de décès est actuellement l objet d une réflexion nationale sur sa rémunération par l assurance maladie. Des contacts entre la CNAMTS et le ministère de la santé ont été établis pour définir une rémunération. Le chiffre de 800 pour la rémunération d une astreinte ayant été cité, M. JOUVE en est scandalisé. Il fait remarquer, d une part, que la personne d astreinte se trouve à son domicile et attend d être sollicitée, ce qui n advient pas nécessairement, d autre part, que ce montant équivaut au salaire mensuel de certains de nos concitoyens. Il le met en parallèle avec les prix prohibitifs que réclament certains artisans, plombier ou serrurier, intervenant en situation d urgence. Il est stupéfait d apprendre qu une négociation entre partenaires du secteur de la santé a pu aboutir à un chiffre si élevé, négociation dont le chiffre de départ était lui-même sidérant (1000 semble t-il). Prenant à titre de comparaison les montants en cours aux HCL, M. CLARIS indique qu une garde est payée 465, soit bien moins qu une astreinte de PDSA. Or une personne de garde supporte une sujétion en ayant l obligation d être présente à l hôpital. Il partage l avis de M. JOUVE et estime déraisonnable de verser près de 800 à quelqu un qui attend à son domicile une éventuelle sollicitation. Par contre, le principe selon lequel le travail de nuit qui vient s ajouter au travail de journée doit être indemnisé, lui apparaît logique. À la demande de M. GILLET, absent, M. COLLOMBET fait lecture d une motion de la Fédération Hospitalière de France : - «Les représentants de la FHF-RA à la CSOS ont pris connaissance des divers documents transmis par l ARS le 30 septembre dernier par voie électronique et relatif à une modification du cahier des charges de la PDSA. - Ils prennent acte de la volonté de l ARS Rhône-Alpes de mettre fin aux mesures dérogatoires à l arrêt de la PDSA en nuit profonde qui avaient été prévues. - Il s agit ainsi de procéder à l arrêt de la PDSA en nuit profonde dans l ensemble des secteurs à faible activité et à plus de 30 minutes d un SMUR terrestre, au plus tard le 30 novembre 2014 (lettre de Madame la Directrice générale de l ARS du 30 septembre 2014). - Ils relèvent que cette disposition conduit à faire assurer la mission correspondante en relais par les établissements de santé, sous réserve de la mise en place éventuel d un dispositif de médecins mobiles à titre expérimental, dont ils souhaiteraient, au demeurant, connaître l état d avancement (page 6-4 de l actuel cahier des charges). - Ce relais s effectue en particulier par le déploiement de médecins correspondants de SAMU, rattachés aux établissements de santé. - Ils souhaitent toutefois que cette suppression s effectue en veillant à ce que la permanence des soins assurée par des médecins libéraux dans les centres hospitaliers de proximité ne soit pas mise en péril par cette nouvelle organisation, les intéressés souhaitant légitimement assurer leur service de médecin correspondant de SAMU en parallèle de leur permanence en centre hospitalier de proximité. - Ils demandent, enfin, instamment, au vu de ce dispositif qui impacte 6 des 8 départements rhônealpins, à ce que les gains réalisés par cet arrêt de la PDSA en nuit profonde sur 44 secteurs soient, en tant que de besoin, compensés par l attribution aux établissements de santé concernés, de crédits destinés à faire face à cette mission supplémentaire.» Les chiffres mentionnés au cours de la discussion étant très différents, Mme ARGAUD explique qu ils ne recouvrent pas la même réalité et indique le prix d une astreinte d'effecteur mobile sont des honoraires et non des salaires. Les charges s'y afférents sont plus élevées que celles sur des salaires. L'évaluation du dispositif permettra de déterminer la charge en acte pesant sur le médecin. On attend environ 2 déplacements par nuit. En ce qui concerne les effecteurs mobiles, Mme VIGNÉ confirme qu il convient de distinguer le forfait de 500 et le coût des actes réalisés. Revenant sur la question des conséquences dommageables liées à l arrêt de la permanence des soins dans un secteur qualifié «à faible activité en nuit profonde» sur les ex hôpitaux locaux, elle rappelle que, dans ce type de secteur, moins d'un acte par semaine est réalisé en moyenne, ce qui est particulièrement faible en incluant les actes réalisés dans les hôpitaux locaux. L'ARS a prévu ne compensation financière pour le financement de la continuité des soins dans ces établissements dans le cas où aucun dispositif MCS n'a pu ce mettre en place suite à l'arrêt de la PDSA en nuit profonde. Page 4/37

Elle souligne la nécessité impérative de renforcer les cabinets de montagne qui constituent un élément essentiel du renforcement de l offre de soins de premier recours. M. CLARIS s interroge sur les économies attendues de l arrêt d activité sur la totalité des secteurs à faible activité en nuit profonde, soit 68 secteurs au total sur la période décembre 2012 à décembre 2014. En réponse, Mme ARGAUD indique le chiffre de 1,146 M, duquel il faudra déduire le coût de créations ou de renfort des maisons médicales et le renfort de la régulation médicale libérale de 600 K dans 3 départements (69; 26; 74) lors de cette 3 ème révision du CCR-PDSA. Revenant sur la motion FHF lue par M. COLLOMBET, M. CLARIS demande que la commission soit tenue informée de la situation des médecins mobiles dans le département de l'ain. Il lui paraît logique qu un financement leur soit accordé s ils ne sont pas investis actuellement des missions de médecin correspondant Samu. M. FRANÇOIS souhaitant connaître le nombre de médecins correspondants Samu (MCS) par secteur, Mme ARGAUD l informe que ce nombre est très variable : jusqu à 5 sur les secteurs comprenant les grandes stations de sports d hiver, mais parfois un seulement. Revenant sur les divers chiffres cités précédemment à propos de la rémunération des astreintes, M. FRANCOIS tempère : une présentation abrupte de chiffres sans explications n a pas de sens. Les montants peuvent évidemment être discutés à condition de tenir compte de tous les paramètres, en particulier les charges des médecins. Le département de l Ain connaissant des difficultés de fonctionnement des MCS, M. RABUT demande si l expérimentation menée dans le département de l Ardèche visant à améliorer l articulation entre SAMU et SDIS s avère concluante. Mme ARGAUD répond par l affirmative. Elle rappelle toutefois le cadre de cette expérimentation. Le département de l Ardèche comprend 13 secteurs de PDSA et environ 50 MCS. Le SDIS fournit le soutien logistique au médecin en mettant à disposition le véhicule avec une infirmière ou un chauffeur à son bord. Ce fonctionnement repose sur un accord organisationnel et financier entre l'ars et le SDIS. Cependant, le donneur d'ordre reste le SAMU. Dans l arc alpin, la configuration est différente et les établissements de santé siègent de SAMU et de SMUR apportent ce soutien logistique. M. SOUBRA remarque tout d abord que cette troisième révision du cahier des charges de la PDSA porte essentiellement sur l aspect financier, ce qu il regrette. La comparaison des chiffres actuels avec ceux d origine fait apparaître à la fois une réduction de l enveloppe d'environ 1,5 M et une augmentation du coût de la régulation. Cependant il n est pas possible de repérer les causes de ces variations car les indemnités versées aux médecins sont aujourd hui noyées dans la masse alors qu elles étaient clairement identifiées auparavant. Sur le plan strictement sanitaire, il s inquiète des conséquences de cette évolution sur la qualité de prise en charge des patients de la région. C est d après lui l aspect principal du sujet et il n est pas abordé comme il le mériterait. Mme ARGAUD explique que la réponse n est pas du tout évidente car elle suppose de réunir préalablement les indices permettant de mesurer les conséquences sur la prise en charge des patients. C est une entreprise de longue haleine, de surcroît sans aucune certitude de parvenir à la démonstration. Le dispositif actuel couvre 101 secteurs à plus de 30 minutes d un SMUR terrestre, ce qui est indéniablement un progrès par rapport à la situation initiale, puisqu alors le dispositif s'effondrait. Par conséquent, le service rendu à la population est indéniablement meilleur que par le passé. De plus, on réarme certains territoires qui avaient arrêté la permanence des soins en nuit profonde. Le système d'information de l'assurance maladie n'était plus accessible aux ARS depuis 2013, il n'a pas été possible de faire une évaluation sur l'activité de la PDSA. Cet accès devrait être possible à nouveau en 2015. M. CLARIS est tout à fait conscient de la difficulté de factualiser. Cela s avère pourtant nécessaire afin de pouvoir disposer régulièrement de données chiffrées actualisées. Page 5/37

Tout en voulant bien d admettre l amélioration du service rendu à la population, M. ROCHE souhaite nuancer. Le service ne peut pas être rendu de manière identique sur tout le territoire régional puisque l on décide de l'arrêter dans certains endroits sur lesquels, de plus, SOS Médecin n est pas en capacité de prendre le relai. Il en veut pour preuve la diminution du nombre d actes sur ces secteurs. Concernant les rémunérations, il ne lui semble pas logique que le niveau national ne participe pas au financement de la réponse de nuit. Il n est pas opposé par principe à tel type d organisation ou tel autre, pas plus qu aux changements d organisation, mais il refuse que l on ponctionne les moyens alloué à la PDSA au profit de l aide médicale urgente. Plutôt que chercher à réduire l enveloppe consacrée à la PDSA, il conviendrait d assurer une réponse de nuit partout où elle est nécessaire. Quant aux montants consacré à l AMU, 2,2 M lui paraît un bon début mais il estime que ce dispositif nécessiterait 8M pour fonctionner correctement. L ARS s'est engagée à fournir les chiffres de l enveloppe PDSA trimestriellement, elle doit s y tenir et il rejoint sur ce point la demande de M. CLARIS. Enfin, revenant sur la motion FHF lue précédemment par M. COLLOMBET, il rappelle que les missions des établissements de santé ne sont pas les mêmes que celles des acteurs de la PDSA. Pour clarifier le débat, Mme VIGNÉ rappelle que la PDSA est confrontée à deux principaux problèmes : l un démographique, l autre financier. Ces problèmes étant posés, il convient de construire une organisation de l offre de soins capable d assurer la prise en charge des patients dans meilleures conditions. Ce qui revient à tenir compte, dans les différents secteurs de la région, des praticiens qui ne souhaitent plus participer au dispositif et à valoriser les prises en charge que l agence estime nécessaires. À défaut, la charge se reporte sur les hôpitaux, ce qui n est pas souhaitable. Mme VIGNÉ dément cette affirmation selon laquelle les dotations des soins de premier recours sont en baisse. Il n en est rien et d ailleurs ces dotations ont permis de financer les exercices regroupés. Quant à la communication de données chiffrées, les seules qui existent proviennent de l assurance maladie et du FIR, lesquelles ne sont pas trimestrielles. M. ROCHE s interroge sur les raisons de vouloir aujourd hui casser un système qui fonctionne et engendrer des situations intenables, par exemple en secteur de montagne où il sera impossible pour un médecin libéral de prendre en charge toutes les affections, du nez qui coule au bras cassé en passant par l embolie. Mme VIGNÉ conteste ce point de vue : il n y a aucune volonté de casser une organisation et rappelle que la région Rhône-Alpes a été le précurseur du dispositif médecin correspondant Samu. Mme ARGAUD ajoute qu en période de nuit profonde peu d actes sont effectués, que ce soit au titre de l AMU ou de la PDSA. Les médecins peuvent par conséquent être sur les deux dispositifs à la fois. De plus, la participation au dispositif médecin correspondant Samu permet aux jeunes praticiens de s'intégrer dans les secteurs isolés et de créer des liens avec les partenaires de l'urgence, ce dispositif MCS est un facteur d'attractivité pour les jeunes médecins si l'on regarde le succès les stages autonomes en soins primaires ambulatoires supervisés (SASPAS) pratiqués dans ces territoires. M. POT déplore la comparaison entendue précédemment entre la rémunération des médecins et celle des artisans intervenant en situation d urgence. Les jeunes médecins sont certes soucieux de leur niveau de vie mais aussi sensibles à la qualité de leur travail. Considérant que la médecine à options est une voie d'avenir, le maillage proposé lui paraît intéressant surtout pour les jeunes praticiens qui vivent mal d être cantonnés dans une activité spécifique. Dans ces conditions, le statut de médecin correspondant Samu constitue bel et bien un facteur d'intégration. Il souhaite savoir par ailleurs selon quelles modalités les effecteurs mobiles se rendent auprès du patient. Mme ARGAUD répond que le confort et la sécurité du déplacement étant des éléments importants pour les médecins, certains demandent la possibilité d'être accompagnés sur le lieu du patient par un chauffeur. L expérimentation en cours, permettra de dire si le confort et la sécurité facilitent la participation des médecins. M. RIONDET fait remarquer que la réduction constante de l offre de soins à domicile est problématique et créatrice de situations d urgence puisque que les affections bénignes qui auraient pu être enrayées sont susceptibles d évoluer défavorablement. Page 6/37

Selon Mme ARGAUD, cette question générale est à la croisée de tous les dispositifs de prise en charge et d évaluation. Elle concerne également la prévention dont l évaluation est compliquée. Comment mesurer l absence de survenue d une situation? Par opposition aux actes réalisés en Samu et qui peuvent être aisément quantifiés. M. RIONDET estime pourtant qu un chiffre est significatif : celui du nombre de patients dépourvus de médecin. Une personne qui ne consulte pas faute de médecin aboutit immanquablement un jour ou l autre aux urgences. Ce type de situation renvoie également au problème de démographie médicale, note Mme ARGAUD. M. CLARIS ajoute qu il arrive de toute manière un moment où les contraintes sont telles que plus aucune solution n est possible. Il cite en exemple la baisse de l Ondam. La discussion venant à dépasser le sujet du jour, il estime que la commission est suffisamment informée et propose de voter sur cette troisième révision du cahier des charges régional de la permanence des soins ambulatoires : M. SOUBRA annonce que les quatre représentants des usagers présents ce jour ne prendront pas part au vote. Ils se réuniront prochainement avec l intention de proposer une motion. M. SOUBRA est par ailleurs volontaire pour siéger à la commission spécialisée médico-sociale en tant que représentant de la CSOS. L avis de la CSOS est favorable : 17 voix pour, 1 voix contre, 10 abstentions. Avis transmis par voie électronique après la CSOS du 15 octobre 2014 Les avis suivants sont annexés au présent procès-verbal. - Conseil Régional de l Ordre des Médecins - Usagers - Caisse Primaire d Assurance Maladie - Mutualité Française Rhône-Alpes Page 7/37

DOSSIER N 1 : HOSPICES CIVILS DE LYON. Confirmation et regroupement sur le site unique de l'hôpital Edouard Herriot de l'activité de soins de traitement des grands brûlés exercée auparavant sur les deux sites de l'hôpital Edouard Herriot à Lyon 3ème et de l'hôpital Saint-Joseph Saint-Luc à Lyon 7ème. Actuellement, il existe deux centres de traitement des grands brûlés pour l'inter-région Rhône- Alpes/Auvergne : l'un situé à l'hôpital Édouard Herriot (21 lits) dédiés aux adultes et enfants, l'autre situé au Centre Hospitalier Saint-Joseph-Saint-Luc (15 lits). Ces deux centres accueillent également des patients de Bourgogne et de Franche-Comté. Pour 2013, l'activité globale des deux centres actuels est respectivement de 384 séjours pour HEH et 334 séjours pour centre hospitalier Saint-Joseph-Saint-Luc. L'activité prévisionnelle du futur centre est estimée à 700 séjours. Le regroupement sur un seul site des deux centres de traitement des brûlés est conforme au schéma cible du SIOS 2013-2018 qui stipule que : «L enjeu du regroupement des 2 centres de traitement des brûlés en un site unique reposera sur un projet médical commun, ajusté à l activité actuelle en dépit d une réduction du nombre de lits, et intégré à la filière de soins. Les capacités du nouveau centre seront réévaluées en fonction de l activité et de l organisation qui devra être adaptée à un éventuel afflux de patients.». Les deux établissements ont choisi conjointement le pavillon I de l'hôpital Édouard Herriot. Cette localisation permettra une articulation étroite avec les services d'urgences des établissements, ce qui facilitera l'orientation des patients arrivés par les services de porte ou par le SMUR, l'hélistation étant située sur le toit du pavillon. Le centre prendra en charge les adultes et les enfants atteints de brûlures graves. Il disposera de 30 lits répartis sur 3 secteurs : 10 lits de réanimation, 10 lits de surveillance continue dont 6 dédiés à la pédiatrie en secteur individualisé au 2 ème étage, et 10 lits de chirurgie en chambres individuelles avec bloc sanitaire au 1 er étage. Le Centre bénéficiera d'un accès 24H/24 à tous les équipements d'imagerie ainsi qu'au caisson hyperbare. Il sera à proximité de l'établissement Français du Sang et de la banque de tissus, cellules et thérapie cellulaire comprenant les substituts cutanés qui participent aux soins de chirurgie des brûlés. L'autorisation d exercer l'activité de traitement des brûlés sera attribuée aux Hospices Civils de Lyon et gérée par un groupement de coopération sanitaire constitué entre les Hospices Civils de Lyon et le centre hospitalier Saint-Joseph-Saint-Luc. Ne souhaitant pas influencer les débats, MM. CLARIS et M. COLLOMBET quittent la salle. Une fois sortis, M. POLI estime dommage de se priver de personnes compétentes pouvant utilement éclairer le dossier. Mme HIRTZIG explique que le risque de contentieux pour procédure irrégulière entachée de conflit d intérêt est bien réel. Il convient par conséquent d être très scrupuleux sur ce point. Page 8/37

M. FRANCOIS soutient la position de Mme HIRTZIG. Le potentiel de contentieux est allé croissant ces dernières années. Les arguments juridiques sont primordiaux. Mme MARTINEZ ajoute qu un contentieux est en cours pour ce motif. La réponse de la juridiction permettra de se forger une doctrine sur le sujet. M. POLI fait toutefois remarquer que les débats en CSOS sont confidentiels. Mme HIRTZIG le lui confirme, mais une fois les procès-verbaux validés, ils sont mis en ligne sur le site de l ARS et consultables par tout un chacun. Le promoteur entre dans la salle et explique que le dossier a été déposé à la demande de l ARS et en association étroite avec l hôpital Saint Joseph Saint Luc. M. RABUT souhaitant connaître le statut des personnels, le promoteur répond qu ils seront mis à disposition du GCS de façon tout à fait classique. Quelque peu étonné par l absence des représentants de l hôpital Saint Joseph Saint Luc, M. FRANCOIS demande que le consentement de l établissement partenaire soit confirmé, d autant plus que le regroupement de cette activité phare lui fait craindre un risque de fragilisation de la structure. Le promoteur confirme l accord donné par l hôpital Saint Joseph Saint Luc et relativise l impact du regroupement. Seul est concerné le traitement des grands brûlés qui représente une faible part de l activité de l établissement, à la différence de la prise en charge des brûlés classiques qui n entre pas dans le périmètre du projet. Le rapporteur précise que l activité de traitement des grands brûlés représente environ 60 à 70 séjours par an. Mme LASCOLS ajoute que l activité ne disparaît pas de l hôpital Saint Joseph Saint Luc puisqu elle continuera à être exercée dans le cadre du GCS. Mme MARTINEZ explique que l ensemble des centres de traitement des grands brûlés de France travaillent en collaboration en raison du caractère très spécialisée de cette activité. L existence de deux centres au sein de la même région est une spécificité lyonnaise. Cette évolution vers un regroupement des deux centres a fait l'objet d un accord entre les établissements. Le dimensionnement de la nouvelle structure (30 lits) interpelle M. BLASSEL en ce qu elle est inférieure à la somme des deux capacités actuelles. Il demande si un faible taux d'occupation en est la cause. Le rapporteur répond qu un taux d occupation de 70% permet de répondre à toutes les demandes. Le promoteur ajoute que la présence de réanimation sur le site de l hôpital Édouard Herriot sécurisera la prise en charge des patients. M. BLASSEL fait observer qu au niveau européen, le taux d occupation pour l activité de traitement des grands brûlés est plus élevé afin de pouvoir faire face aux situations catastrophiques. Il souhaite par ailleurs connaître l impact du projet sur les consultations pédiatriques. Le promoteur explique que le futur centre de traitement des brûlés du pavillon I a été dimensionné pour les consultations en général, sans étude spécifique pour les consultations pédiatriques. Mme VIGNÉ rappelle que l aspect principal de l opération de regroupement est l élaboration d un projet médical commun entre les deux établissements. M. BLASSEL demande si le projet médical prévoit la mise en place de téléconsultation. Le promoteur répond par l affirmative. Le promoteur quitte la salle. AVIS DE LA CSOS : Favorable à l'unanimité (30 voix pour). Incompatibilité(s) : MM. CLARIS et COLLOMBET. Page 9/37

DOSSIER N 2 : CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE SAINT ÉTIENNE. Demande d'autorisation pour pratiquer la radiochirurgie intra et extra cranienne en conditions stéréotaxiques (activité de neurochirurgie) par convention avec l'institut de Cancérologie Lucien Neuwirth à Saint-Priest en jarez. Sur le site de l hôpital Nord, le CHU de Saint-Etienne dispose d une autorisation de neurochirurgie dont la neurochirurgie fonctionnelle cérébrale et la neurochirurgie pédiatrique. Le dernier accélérateur mis en fonctionnement en mars 2014 à l ICLN est de type NOVALIS TRUENEAM STX grâce auquel l ICLN et le CHU ont désormais la possibilité de développer l activité de neuroradiologie-chirurgie en conditions stéréotaxiques qui fait l objet de la présente demande d autorisation. La radio chirurgie en conditions stéréotaxiques est une technique interventionnelle non invasive qui permet de traiter des malformations artério-veineuses, des tumeurs bénignes (neurinome de l'acoustique, méningiomes, adénomes hypophysaires) le plus souvent ou des cancers (métastases cérébrales surtout plus rarement gliomes) sans avoir recours au geste chirurgical. Elle consiste à irradier une zone du cerveau de manière très précise, cette irradiation se faisant avec repérage par cadre stéréotaxique. La radio chirurgie est couverte aujourd hui par trois grands types de système : - Gamma Unit (Gamma Knife), - accélérateur fixe micromultilames à table mobile (Novalis) - et accélérateur robotisé (Cyber Knife). Les accélérateurs ont aussi permis d étendre le principe de la radio chirurgie à l ensemble du système nerveux et à ses enveloppes, soit au système crânio-rachidien. La suppression des cadres invasifs a autorisé de petits fractionnements de dose pour améliorer la tolérance et réduire les risques de radiolésions au tissu sain. Actuellement un seul centre pratique la radiochirurgie en conditions stéréotaxiques dans l inter-région Rhône-Alpes/Auvergne : le CHU de Clermont-Ferrand et le CLCC Jean Perrin, avec un équipement NOVALIS. Les patients envoyés sur Marseille, Lille et Paris sont traités par un appareil GAMMA KNIFE. Le potentiel de patients relevant d une irradiation externe intra crânienne en conditions stéréotaxiques en dose unique avec pose de cadre effractif est de 60 patients par an. Ces patients pourront être traités à l ICLN, grâce à l accélérateur NOVALIS TRUENEAM. L appareil permettra également d effectuer des traitements autres que stéréotaxiques. Pendant la phase de mise en place, une collaboration étroite entre le CHU de Saint-Etienne et l Institut Jean Perrin se poursuivra pendant et après la phase d apprentissage. Les données depuis 2007 montrent une certaine stabilité de l activité, l activité de neurochirurgie du CHU, représentant 14% de l activité régionale. Pour le CHU de Saint-Etienne, le potentiel est de 60 patients par an (données 2012 et 2013), correspondant à un recrutement local sans aucun empiètement sur les autres bassins rhônalpins. L évaluation des besoins pour la région Rhône-Alpes fait état de 300 patients par an (SIOS 2013-2018), ceci rend discutable l acquisition d un Gamma Knife (possibilité de traiter 1000 patients par an) sauf s il dépasse la couverture de la région Rhône Alpes ou si on augmente le nombre d indications actuelles. La mise en place d un appareil de traitement pour la radio chirurgie stéréotaxique «vraie monodose» nécessite obligatoirement une autorisation de neurochirurgie sur le même site, ce qui est le cas pour le CHU stéphanois et l ICLN, les deux établissements étant situés sur le site de l hôpital Nord. Page 10/37