Sémiologie de l appareil locomoteur Pr. Claude JEANDEL Service de Médecine Interne et gériatrie Centre de prévention et de traitement des maladies du vieillissement CHU Montpellier INTERROGATOIRE signes fonctionnels 1 2 La douleur (1) Siège Uni/bilatérale Symétrique/asymétrique Irradiations Mode de début : progressif ou brutal Circonstances d apparition : spontanée ou non La douleur (2) Horaire : mécanique/inflammatoire Type : brûlure, crampes, torsion, broiement Intensité (EVA) Facteurs aggravants ou calmants Repos, mobilisation, mise en charge Médicaments : AINS, antalgiques Évolution : continue, poussées 3 4
Interrogatoire : signes fonctionnels Douleur(s) mécanique(s) Nombre de réveils nocturnes Durée du dérouillage matinal Périmètre de marche (durée, distance) Nombre d articulations douloureuses Durée de tolérance de la station debout prolongée ou autres attitudes Impotence fonctionnelle Aggravée par l effort, la mise en charge Maximale en fin de journée Améliorée par le repos Pas de douleur nocturne sauf au changement de position Pas de raideur matinale Calmée par le paracétamol 5 6 Douleur(s) inflammatoire(s) Maximale en deuxième partie de nuit Réveils nocturnes (surtout en deuxième partie) Maximale en début de journée Dérouillage matinal > 1h Amélioration par les mouvements Examen physique 7 8
Examen clinique toujours comparatif Inspection Examen des articulations Inspection Palpation Mobilité Examen général Température AEG Signes associés Myalgies Modification de la coloration des téguments Tuméfaction articulaire (oedème des parties molles, épanchement articulaire) Amyotrophie (quadricipitale ) Déformation articulaire Attitudes antalgiques, psoïtis 9 10 Palpation Tuméfaction : consistance Dure : déformation Spongieuse : épanchement Collection adjacente : abcès Sensibilité : hyperesthésie cutanée Température : chaleur Mobilité Mobilité A partir de la position neutre Limitation des amplitudes articulaires (passive et active) Douleur provoquée Mouvement anormaux Laxité Tiroir 11 12
Interrogatoire Examens complémentaires ATCD personnels/familiaux Profession: indemnisation/reclassement professionnel Activité sportive et physique Biologie NFS, VS, CRP, EPP, Bilan phospho-calcique Examen radiologique Clichés simples de la zone douloureuse 13 14 Ponction articulaire Clinique Douleur Arthrose Altération du cartilage Mécanique Arthrite Inflammation synoviale Inflammatoire Chimie : protides (> ou < 30g/l)(réaction de Rivalta) Cytologie : cellules et formule (1500/mm3) Bactériologie : examen direct et culture Anapath, microscope à balayage : recherche microcristaux Pyrophosphate de calcium : chondrocalcinose (pseudo-goutte) Urate de calcium : goutte Hydroxyapatite 15 Radiologie Biologie Tuméfaction Rougeur Chaleur Pincement Géodes Condensation Ostéophytose Syndrome inflammatoire Liquides articulaires Irrégulière 0 0 Localisé Géodes + + 0 Fluide < 1500/mm3 Protides < 30 g/l Diffuse + + Global Microgéodes 0 0 + Visqueux > 1500/mm3 Protides > 30g/l 16
Sémiologie de l épaule 17 18 Sémiologie de l épaule Interrogatoire Examen physique : Douleur Siége : antérieur, externe, supérieur, postérieur Irradiations Mouvement responsable Impotence fonctionnelle : main-nuque, main-dos, coiffer Regarder le patient se déshabiller Attitude antalgique Examen de face, de profil et postérieur 19 20
Examen physique :inspection et palpation Examen physique : antéfléxion/ rétropulsion et adduction Les reliefs musculaires Deltoïde et le sillon delto-pectoral Trapèze supérieur Supra et infra épineux Les reliefs articulaires Articulation acromioclaviculaire Articulation sternoclaviculaire Scapula 21 Antéfléxion: 0 à 180 Muscle gd pectoral, deltoïde Rétropulsion: 0 à 50 Muscle gd dorsal, gd rond, deltoïde Adduction soit lors d une rétropulsion ou d une antépulsion (muscle gd pectoral, gd dorsal) 22 Mobilité de l épaule active : abduction Examen physique : rotation Abduction Muscle sus épineux (0 à 30 ), deltoïde (30 à 90 ) > 90 rotation de l omoplate : muscle trapèze 23 Rotation externe : 80 (sous épineux) Rotation interne: 95 (gd pectoral, gd dorsal, deltoïde) 24
La coiffe des rotateurs Périarthrite scapulo-humérale Sus et sous-épineux Petit rond Sous-scapulaire Tendon long biceps Épaule douloureuse simple Tendinite de la coiffe (long biceps, sus et sous épineux) Mobilité active limitée, passive normale Épaule douloureuse aiguë : hyperalgique Impotence fonctionnelle absolue passive et active Arthrite Poussée inflammatoire d une tendinite calcifiante avec migration du matériel calcique dans la bourse sous acromio-deltoïdienne 25 26 Périarthrite scapulo-humérale Épaule bloquée ou gelée = capsulite rétractile Limitation des mobilités active et passive Rétraction capsule Épaule pseudo-paralytique Rupture de la coiffe Perte complète de l abduction active mais pas de l abduction passive Pathologie de l épaule : conflit sous acromial Test de NEER : élévation antérieure passive, main en pronation Douleur enter 60 et 120 Disparait en supination Test de YOCUM (contre résistance) 27 28
Pathologie de l épaule : conflit sous acromial Pathologie de l épaule: Pathologie de la coiffe 29 30 Pathologie de l épaule : Pathologie de la coiffe Pathologie de l épaule : instabilité de l épaule Test de GERBER teste le sous scapulaire o o Le test de PALM UP Chef long du muscle biceps brachial 31 32
Sémiologie du coude Examen physique Douleur Siége: Superficiel : épicondylienne, épitrochléenne Profonde : pli du coude Irradiation Impotence fonctionnelle Déficit de flexion Déficit d extension Inspection: cubitus valgus 15 Palpation Mobilité Active/passive Extension/flexion : 135 Pronation/supination : 180 Active contrariée : tendinopathie Supination : court supinateur Extension et inclinaison radiale : 2ème radial Extension et inclinaison cubitale : cubital postérieur Extension des métacarpophalalngiennes : extenseur commun des doigts, extenseur propre du 5ème 33 34 Main et poignet Interrogatoire Douleurs : MCP, IPP, IPD, poignet Dysesthésies Raideur Impotence fonctionnelle Examen physique Déformation et tuméfaction Carpe Doigts : Nodosités d Heberden et Bouchard Amyotrophie Force musculaire Test de la sensibilité 35 36
Mobilité Inclinaison radiale : 25 Inclinaison cubitale : 45 Inclinaison dorsale (cubital postérieur, pt et gd radiaux) et flexion palmaire du poignet (gd palmaire, cubital antérieur) 37 Prosupination Pronation 90 Supination 90 38 Syndrome du canal carpien Femme d âge moyen Grossesse, hypothyroïdie, amylose Paresthésies territoire médian : 3 premiers doigts, la nuit = acroparesthésies nocturnes Reproduites par la percussion du médian au poignet = signe de Tinel Hypoesthésie des 3 premiers doigts et de la moitié externe du 4 ème sur la face palmaire Atteinte motrice de l opposition du pouce et de l abduction Face palmaire Vert : nerf radial Rouge : nerf médian Rose : nerf cubital Orange : nerf brachio-cutané interne Jaune : musculo-cutané Face dorsale 39 40
Sémiologie de l hanche Examen physique: inspection Douleur Siége Antérieur : pli inguinal, irradiant au genou Externe Postérieur Horaire mécanique/inflammatoire Marche, boiterie, circonstances déclenchantes : marche, monter escalier, chaussettes, soins de pédicurie, voiture Retentissement fonctionnel : périmètre de marche++ Marche, appui monopodal Boiterie ou esquive du pas à la marche Raccourcissement Attitudes vicieuses (rotation, flessum, raccourcissement) Inclinaison du bassin Amyotrophie 41 42 Examen physique : palpation Point douloureux : grand trochanter, insertion tendineuse Amplitudes articulaires et mouvements contrariés Mesure des membres Abduction : 45 à 50 Muscle piriforme, psoas, petit et moyen fessier Adduction : 20 à 30 Muscle gd adducteur, pectiné Extension : 30 Muscle gd fessier; loge postérieur de la cuisse (demi tendineux, demi membraneux) Flexion : 135 Muscle psoas, iliaque 43 44
Mouvements de tiroirs = ligaments croisés Syndrome méniscal Après traumatisme direct ou indirect, rupture ménisque Blocage du genou suivi d hydarthrose Tiroir postérieur Tiroir antérieur Tests : grinding test ou signe d Apley Signe de Mac Murray 49 50 Atteinte fémoro-patellaire Hydarthrose avec choc rotulien Palpation rotule douloureuse Signe du rabot Radio : arthrose rotulienne, subluxation externe rotule Examen physique Blocage Arrêt brutal et inopiné du mouvement genou en flexion Dérobement : insuffisance musculaire Instabilité : lésions ligamentaires (terrain accidenté) Craquement : détérioration du cartilage ou corps étranger épanchement articulaire 51 52
Sémiologie du pied et de la cheville Examen physique Douleurs : Cheville Méta tarsalgies Talalgies plantaires Tendinite (tendon d Achille) Irradiations Cheville: Flexion 60 Extension 30 Déformation Hallux valgus Pied plat, pied creux Pied nu, déchaussé Marche Podoscope Pied nu en décharge Pied chaussé 53 54 Sémiologie du rachis Interrogatoire Horaire Début brutal/progressif ou lent Siége et irradiations Circonstances déclenchantes Facteurs modifiants la douleur Gène fonctionnelle Impotence Raideur Examen physique Inspection Statique Attitude antalgique : déplacement latéral du tronc /bassin Modification de la courbure Dynamique Pencher en avant : déformation, raideur Distances doigts/sol Indice Relever, latérofléxion 55 56
Examen physique : palpation Syndrome rachidien Recherche de points douloureux (épineuses, interépineux, gouttières paravertébrales) Syndrome rachidien, contracture, radiculalgies Mobilisation : étude dynamique Examen général et neurologique Douleur à la percussion des épineuses Raideur rachidienne 57 58 Rachis cervical interrogatoire Début brutal (torticolis) /progressif ou lent Circonstances déclenchantes : post traumatique, fièvre Siége et irradiations Occipitales Dorsales MS Postérieures Facteurs modifiants la douleur : mouvements de tête Rachis cervical : Examen physique Inspection : attitude antalgique «guindée», exagération ou perte de la lordose Mobilisation : flexion/extension, rotation, inflexion latérale Syndrome rachidien Ex général : ex neurologique et de l épaule 59 60
Définition NCB Sémiologie du rachis dorsal Interrogatoire Cervicalgie Irradiation radiculaire de topographie variable Interrogatoire Douleur inflammatoire/mécanique Irradiation : hémi ceinture ou ceinture Signes extra rachidiens: digestifs, cutanés, osseux, musculaires, cardio-vasculaires, pulmonaires 61 62 Sémiologie du rachis dorsal examen physique Inspection: statique rachidienne : cyphose/scoliose Mobilisation difficile Palpation et percussion : point douloureux Ampliation thoracique : 6 cm de différence Mobilisation difficile Examen général Rachis lombo-sacré interrogatoire Douleurs Mode de début brutal : lumbago Progressif : lombalgies chroniques Facteur déclenchant: effort de soulèvement Localisation : charnière, paravertébrale Irradiations +++ L5, S1: sciatique L2, L3, L4 : cruralgie Gène fonctionnelle (familiale, professionnelle) 63 64
Rachis lombaire inspection Scoliose Mesure de la flèche latérale Mesure de la gibbosité hyperlordose lordose normale Double gibbosité 65 66 Douleur rachidienne A: attitude antalgique gauche B: lors d une inclinaison gauche courbure harmonieuse C lors d une inclinaison droite la douleur bloque le mouvement : cassure du rachis = hernie discale avec sciatique droite Examen physique : palpation Palpation Recherche de points douloureux Épineuses, paravertébraux Signe de la sonnette : para épineux L4-L5, L5-S1 Recherche d un lasègue +++ Lasègue vrai ou lombaire (sciatique) Signe de Léri (cruralgie) 67 68
Test de schoeber Signe de léri 69 70 Signe de laségue Examen physique : général Examen neurologique ROT Motricité, testing musculaire Sensibilité (anesthésie en selle) Examen général Température AEG 71 72
Examen Cotation Force musculaire 5 normale 4+ et - Mouvement actif possible contre résistance Déficit moteur : cotation de 0 à 5 L4 : quadriceps L5 : déficit du releveur du pied, des péroniers, extenseur du gros orteil S1: triceps sural Sensibilité ROT Rotulien : L4 Achilléen : S1 3 + et - 2 + et - 1+ 1 0 Mouvement actif possible contre pesanteur Mouvement franc possible dans le plan du lit Contraction visible avec petit déplacement Contraction visible mais sans déplacement Aucune contraction volontaire 73 74 Cruralgie L4 Sciatique L5 o o Réflexe ischio-jambier Douleur Sensibilité Motricité Réflexe rotulien 75 Douleur Sensibilité Motricité Déficit du releveur du GO 76
Sciatique S1 Sémiologie des sacro-iliaques o o o o Déficit Triceps et éversion Sémiologie trompeuses douleur de fesse Sciatique S1 tronquée Lombalgie Douleur de hanche Boiterie isolée Douleur pelvienne Douleurs Sensibilité Réflexe achilléen 77 78 Examen clinique o Cas clinique n 1 o o manœuvre de la mise en tension de la sacroiliaque et manœuvre du trépied 79 MP 58 ans, bon vivant, alcoolo-tabagique, obèse, vient consulter pour une douleur du pied l ayant réveillé la nuit dernière à 2h du matin, intense, pulsatile et l ayant empêché de dormir jusqu au matin. Il avait fait la veille un repas arosé 80
Examen clinique A l examen la tête du 1er MTT est rouge, chaude, gonflée très sensible, il ne peut pas pendre appui sur son pied. Cas clinique N 2 Mme P 78 ans Consulte car elle n arrive plus à marcher à cause d une douleur du pli de l aine droit qui irradie vers le genou La douleur est maximale le soir mais ne l empêche pas de dormir. Elle signale toutefois avoir été réveillée par la douleur en se retournant dans son lit. Cette douleur est ancienne et s est aggravée progressivement. Elle est calmée par le paracétamol, et est peu gênée le matin au réveil. A l examen l amplitude articulaire de la hanche droite est limitée par la douleur 81 82