Indications des examens complémentaires dans les affections thyroïdiennes

Indications des examens complémentaires dans les affections thyroïdiennes Expert : Dr Catherine BOULNOIS Formateur : Dr Marie-Claude LELEUX Marcelcave : Mardi 9 novembre 2010

POUR LE LECTEUR PRESSE Objectifs général : Améliorer la pertinence des prescriptions des examens complémentaires utiles au diagnostic et au suivi des pathologies thyroïdiennes. Objectifs spécifiques Citer les recommandations professionnelles pour le bon usage du bilan hormonal thyroïdien (Acbus). Définir l'intérêt des différents dosages d'auto-anticorps antithyroïdiens. Repérer les échographies à risque. Citer les indications de la scintigraphie thyroïdienne. SOMMAIRE Pour le lecteur pressé page 1 Pré test page 2 Cas clinique n 1 page 3 Cas clinique n 2 page 6 Cas clinique n 3 page 10 Place des examens biologiques page 12 Place des examens morphologiques page 16 Tableaux récapitulatifs et arbres décisionnels page 20 Page 2

PRE-TEST VRAI FAUX NSP 1) Pour diagnostiquer une dysthyroïdie, le dosage de la est nécessaire et suffisant en première intention. V 2) Vous demandez systématiquement le dosage de la T3L en cas de suspicion d'une hyperthyroïdie F 3) Une augmentation importante des Ac anti-tpo signe une thyroïdite chronique. V 4) T4L fait partie des examens de surveillance d'une hypothyroïdie. F 5) L'échographie thyroïdienne montre un nodule avec un halo hyperéchogène complet. Vous rassurez votre patient. V 6) Vous demandez systématiquement une scintigraphie thyroïdienne pour faire le diagnostic étiologique d'une hyperthyroïdie. F 7) 2 semaines après l instauration d un traitement par L Thyroxine vous demandez un contrôle de afin d adapter la posologie. F 8) La thyroglobuline est un marqueur de suivi après traitement du cancer thyroïdien différencié V Page 3

Cas clinique N 1 Mme Alice, âgée de 50 ans, vient en consultation pour son renouvellement d ordonnance. Elle est hypertendue traitée par association thiazidiques-iec et elle a une dyslipidémie traitée par statine à petites doses. Elle signale une asthénie qu elle attribue à un séjour mouvementé passé chez ses enfants et petits-enfants. Elle se plaint de fourmillements dans la main droite. Elle ramène son bilan de contrôle : vous êtes étonné par un taux de cholestérol élevé alors qu il était parfaitement contrôlé antérieurement. Il existe une hyponatrémie à 132 meq/l. Vous aviez demandé une de principe : elle est à 33 mu/l. A l examen : son poids est de 60 kg, soit une prise de poids de 4 kg qu elle pense secondaire à sa ménopause survenue il y a 1 an. Sa TA est 130/70, le pouls à 72/mn. Il n y a pas de signes de coronaropathie. Elle a bénéficié d une épreuve d effort 6 mois auparavant qui était normale. 1- Pour le diagnostic positif d hypothyroïdie quel(s) est (sont) le(s) examen(s) nécessaire(s)?. supérieure à la normale : signe l hypothyroïdie. T4 libre normale : hypothyroïdie fruste ou infra-clinique. T4 libre basse : hypothyroïdie patente. Remarques : La T4 libre peut être basse en l absence de toute hypothyroïdie en cas de maladie intercurrente sévère aiguë. La T4 libre s abaisse naturellement tout au long de la grossesse (mais la doit alors rester dans la moitié inférieure de la normale car la marge est faible entre normothyroïdie et hypothyroïdie chez la femme enceinte). La peut être très modérément augmentée en cas d hypothyroïdie hypothalamique ( immunoréactive augmentée, mais biologiquement inactive). Le dosage de la T3 libre n est d aucune utilité. 2- Pour le diagnostic étiologique d hypothyroïdie, quel(s) est (sont) le(s) examen(s) nécessaire(s)? - Les Ac. Antithyroperoxydase (AC. anti TPO) : sont positifs à des titres moins élevés dans la thyroïdite atrophique, souvent après 50 ans Page 4

sont positifs à des titres élevés dans la thyroïdite d Hashimoto et dans la thyroïdite du post partum valeur normale inférieure à 100 - L échographie : Dans la thyroïdite atrophique Les thyroïdites lymphocytaires chroniques et d'involution associent un corps thyroïde de volume normal ou bas, une hypoéchogénicité diffuse (pauvreté en colloïde, infiltrats) puis un caractère hétérogène (atrophie). Dans la thyroïdite d Hashimoto : Présence d un goitre ferme, souvent pseudo-nodulaire. Echographie : La maladie de Hashimoto a un aspect assez typique en échographie. On observe un goitre, une accentuation de la lobulation secondaire à l'hyperplasie, visible par des incisures créant une rétraction du parenchyme prédominant à la face postérieure des lobes. Le parenchyme est souvent globalement hypoéchogène et contient des zones hyperplasiques pseudo-nodulaires hyperéchogènes. La vascularisation est hétérogène. L écho structure hypoéchogène et hétérogène permet de diagnostiquer une thyroïdite. Intéressant sur le plan diagnostique si absence d Ac. Sinon, sert à faire l inventaire morphologique : taille, nodules Dans la thyroïdite iatrogène : L échographie est inutile 3- Dans le suivi d une hypothyroïdie, quel(s) est (sont) le(s) examen(s) nécessaire(s)? Le dosage de la Objectif entre 0.5 et 2.5mU/l soit la zone d euthyroïdie optimale. Lors de l'instauration d'un traitement hormonal, un premier contrôle du dosage de la pourra être proposé 6 à 8 semaines après avoir atteint la dose thérapeutique supposée efficace (grade B). Lors de l'ajustement des doses thérapeutiques un contrôle par le dosage de la peut être proposé en attendant au minimum 8 à 12 semaines, voire plus après tout changement de posologie (grade B). Chez un patient traité par hormonothérapie substitutive et correctement équilibré, un contrôle biologique par dosage de la est justifié tous les 6 à 12 mois (grade B). Page 5

Dans certains cas (doute sur la compliance du patient, traitement à l'amiodarone, instabilité inexpliquée de l'hypothyroïdie), un dosage complémentaire de T4 libre ou de T3 libre peut être nécessaire. Suivi morphologique : écho non systématique Sauf en cas de formations nodulaires caractérisées ou de modification de la palpation cervicale : croissance rapide du goitre, d un nodule ou d une zone pseudo-nodulaire, nécessitant une ponction cytologique afin d écarter la possibilité d un lymphome (compliquant moins de 1 % des thyroïdites auto-immunes). Rappel des AcBUS 2004 Le tableau précise les dosages utiles et inutiles pour le diagnostic et la surveillance d une hypothyroïdie (grade B) Examens de 1 ère intention Diagnostic Surveillance Examens de 2 ème intention Examens inutiles T4 libre Ac. Anti-TPO Test à la TRH : exceptionnel T3 libre Autres dosages immunologiques Thyroglobuline Iodurie, Lipides Exceptionnellement : T4 libre = traitement à la L- thyroxine T3 libre = traitement à la triiodothyronine Autres dosages immunologiques Iodurie, Lipides Page 6

Cas clinique N 2 Une jeune femme de 25 ans consulte pour sensation de malaise associée à des palpitations incessantes. Elle est anxieuse avec des tremblements marqués aux mains. La patiente vous dit qu elle a arrêté sa contraception pour désir de grossesse. Elle est tabagique depuis l âge de 16 ans, elle fume 1 paquet par jour. A l examen, on note une exophtalmie avec hyperhémie conjonctivale. Elle a un goitre marqué soufflant à l auscultation. Il y a une tachycardie régulière à 130/mn. Vous suspectez une maladie de Basedow. La consultation ophtalmologique confirme une ophtalmopathie sévère. 1. Quels sont les éléments paracliniques nécessaires pour affirmer le diagnostic d hyperthyroïdie? basse ou effondrée L'élévation de la T4 libre et/ou de la T3 libre (il existe des hyperthyroïdies à T3 seule élevée) permet d'apprécier l'importance de la thyrotoxicose. Ces dosages sont demandés en 2ème intention en fonction du résultat de la et du contexte clinique 2. Quels sont les éléments para cliniques nécessaires pour le diagnostic étiologique d une hyperthyroïdie? Maladie de Basedow Lorsqu'il existe des manifestations oculaires spécifiques le diagnostic de maladie de Basedow est assuré. Dans les autres cas, il repose sur : La mesure des anticorps anti-récepteurs de la : TBII TRAK anti R stimulants et bloquants - le titre initial n'a pas d'intérêt pronostique - il est sans intérêt d'en suivre l'évolution en cours de traitement - mais en fin de traitement, leur persistance est un indicateur de rechute -valeur normale inférieure à 15UI/l L'échographie, montrant une glande globalement hypoéchogène et très vascularisée La scintigraphie, montrant une hyperfixation diffuse et homogène de l'isotope ; à demander si Ac négatifs. Contre-indiqué en cas de grossesse. Page 7

3. Quels seront les examens nécessaires au suivi clinique et paraclinique après instauration du traitement? Suivi clinique : Attention aux yeux Demander l arrêt du tabac (péjoratif pour l ophtalmopathie, goitrigène, Suivi biologique NFS 1 fois/semaine pendant le 1 er mois puis mensuelle T4L, ou T3L à 1 mois puis, T3L et T4L puis seule quand la dé freination est obtenue. Après traitement, dans tous les cas, la surveillance des patients doit être prolongée: des récidives ou une hypothyroïdie peuvent survenir des années après l'épisode initial. anticorps anti-récepteurs de la : en sachant: en fin de traitement, leur persistance est un indicateur de rechute Nodule toxique L échographie montre : - un nodule tissulaire ou parfois partiellement kystique à l'échographie - ou un goitre multi nodulaire La scintigraphie est nécessaire au diagnostic, on retrouve : - Une hyperfixation de l'isotope au niveau du nodule alors que le reste du parenchyme est hypo fixant ou froid ("éteint") en raison de la diminution de la. - Ou une alternance de plages chaudes et froides (en "damier") Le diagnostic est à discuter entre nodule toxique et carcinome médullaire de la thyroïde. La tachycardie est en faveur de la thyrotoxicose. Donc il nous faut un bilan thyroïdien et un dosage de la calcitonine. Les examens complémentaires permettent : - De confirmer le caractère unique ou non du nodule par l échographie - De certifier l origine de l hyperthyroïdie par la fixation exclusive à la scintigraphie La thyroïdite subaiguë ou thyroïdite de De Quervain Les examens complémentaires Confirment l origine infectieuse par le bilan inflammatoire : CRP élevée et la négativité des Ac. (attention parfois petite élévation non significative des Ac anti- TPO) L'échographie montre un aspect hypoéchogène La scintigraphie n est utile que dans les cas difficiles et montre une absence de fixation Page 8

AcBUS - Bilans Thyroïdiens 2004 Dans la surveillance d une hyperthyroïdie (Grade B) Diagnostic positif Diagnostic étiologique Surveillance Examens de 1 ère intention, T3 et/ou T4 : celle qui était anormale Examens de 2 ème intention T4 libre Eventuellement T3 libre si T4 L normale et basse Ac. Anti-TPO : hyperthyroïdie A-I Ac. Antirecepteurs de la : maladie de Basedow Thyroglobuline : thyrotoxicose factice Ac. Anti récepteurs de la dans la maladie de Basedow Iodémie/Iodurie : hyperthyroïdie iatrogène VS, CRP : thyroïdite de De Quervain Test à la TRH : adénome thyréotrope, résistance aux hormones thyroïdiennes Examens inutiles Test à la TRH sauf situation exceptionnelle Ac. Anti-TPO Ac. Anti thyroglobuline Ac. Anti récepteurs de la Autres dosages immunologiques Iodurie Lipides Thyroglobuline Thyroxin binding globulin Iodémie/iodurie VS, CRP Lipides Thyroglobuline Thyroxin binding globulin Iodémie/Iodurie VS, CRP Lipides Page 9

Indication des examens complémentaires dans les affections thyroïdiennes SCINTIGRAPHIES THYROÏDIENNE : Adénome toxique gauche Hyperfixation diffuse homogène (Maladie de Basedow) Nodule chaud Page 10

Cas clinique n 3 Vous voyez en consultation Joëlle, 55 ans qui est suivie depuis 1998 pour une thyroïdite d Hashimoto. Sa dernière est à 2,1 mui/l sous 75µg de L-thyroxine Vous avez demandé une échographie de contrôle qui montre : Lobe droit: 40x36X20mm, siège de 2 nodules N1 : de siège lobaire supérieur, de 1,3 cm isoéchogène, bien limité, à vascularisation nodulaire; N2: de siège médian, de 9 mm, en partie kystisé avec halo hypoéchogène incomplet, avec bourgeon hypoéchogène en son centre péri Lobe gauche: 39x35x28 mm. 2 nodules supérieurs N3: hyperéchogène, de 1,2 cm, non hyper vascularisé N4: kyste liquidien pur de 8 mm Volume thyroïdien total mesuré à 23 ml Pas d adénopathies cervicales. 1. Citez les éléments de l échographie qui font un nodule suspect. Les arguments en faveur de la bénignité : nodule hyperéchogène largement kystisé, présence d'un halo hypoéchogène complet, multiplicité des lésions Les arguments en faveur de la malignité : hypoéchogénicité du ou des nodules, unicité, adénopathies cervicales, micro calcifications périphériques, hyper vascularisation irrégulière et centrale, absence de halo hypoéchogène (vascularisation périphérique) 2. Quand décidez-vous de redemander une cytoponction? Maintenant Page 11

3. En cas de nodule suspect quel(s) examen(s) biologique(s) devez-vous demander? Calcitonine Calcémie en préopératoire pour éliminer une pathologie parathyroïdienne associée Thyroglobuline n est utile que dans le suivi Cytoponction normale à droite et douteuse à gauche Votre patiente est confiée au chirurgien pour thyroïdectomie totale Le compte rendu anatomopathologique montre des adénomes vésiculaires bénins, mais petit nodule de 5 mm en faveur de carcinome papillaire. 4. Quel(s) examen(s) paraclinique programmez-vous pour la surveillance? A 3 mois : vérification de l équilibre hormonal sous traitement, (T4L), T3L Thyroglobuline (Tg), Ac anti-tg A 6 mois : bilan sous Thyrogen avec échographie cervicale si Tg < 1 ng/ml : baisser la dose de LT4 ( cible = 0.1-0.5 mui/l) Surveillance annuelle sous traitement hormonal :, FT3, Thyroglobuline La rémission complète est définie par les critères suivants : -Tg < 1 ng/ml, sous stimulation ; -absence d Ac anti-tg ; -échographie cervicale normale. par LT4 Page 12

INDICATION DES EXAMENS BIOLOGIQUES 1) : B45 = 13,95 La est d origine hypophysaire, sous le rétrocontrôle des hormones thyroïdiennes T3 et T4. La sensibilité fonctionnelle des dosages de doit être < à 0.02 mui/l c'est-à-dire celle d'un dosage de troisième génération, il n est plus nécessaire de demander un dosage de ultra sensible ( us) Normes Valeur médiane est de 1,3 à 1,8 mui/l dans la population générale Valeurs normales de actuelles : 0.4 à 4 mui/l Discussion d une norme de 0.4 à 2.5 mui/l Indications Le SEUL dosage de suffit pour affirmer l euthyroïdie o En présence d un goitre simple o En présence d un nodule isolé En cas d adaptation par de la LT4 des hypothyroïdies Pour dépister des dysfonctions thyroïdiennes 2) T4L= thyroxine : B50 = 13,50 La thyroxine est produite en totalité par la glande thyroïde. Sa concentration est donc un excellent reflet de la production thyroïdienne. Variations des concentrations de T4L chez les femmes enceintes au troisième trimestre de grossesse, chez les insuffisants rénaux (sur estimation en cas d'augmentation des protéines, en cas de grossesse et sous-estimation lors d'une diminution de ces protéines, en cas d'insuffisance rénale ). Dans certaines circonstances les taux de et de T4 libre ne sont pas corrélés : non compliance au traitement par hormone thyroïdienne retard de la réponse initiale de la au traitement hormonal maladies extra thyroïdiennes sévères sécrétions inappropriées de : syndrome de résistance aux hormones thyroïdiennes, adénome à, insuffisance thyréotrope (lorsque la T4 libre est basse et que la est basse, anormalement «normale» ou insuffisamment élevée par rapport au taux de T4 libre, il faut suspecter une hypothyroïdie d origine hypophysaire ou hypothalamique). prise de certains médicaments (entre autres : amiodarone, produits de contraste iodés) Page 13

3) T3L=triiodothyronine La triiodothyronine (T3) est l'hormone la plus active. Cependant seuls 20 % de sa production résultent d'une sécrétion par la thyroïde. La majorité de la T3 circulante provient de la désiodation de la T4 au niveau des tissus périphériques (foie, rein, muscle, cerveau...). Son dosage présente un intérêt limité dans l évaluation du fonctionnement thyroïdien. Intérêt du dosage de T3L lors de certaines hyperthyroïdies à T3 pure qui ne représente que 3% des hyperthyroïdies. La T3L peur être basse au cours de certaines pathologies sévères au long cours : cirrhoses hépatiques, cancers, insuffisance rénale. 4) Les anticorps: Anticorps anti thyropéroxidase : Ac anti TPO= B70=18,90 Ce sont ordinairement des IgG dont les titres sont corrélés à l'abondance de l'infiltrat lymphoplasmocytaire de la thyroïde. Ils sont présents dans la maladie de Hashimoto à des titres très élevés, mais aussi dans les autres présentations des thyropathies autoimmunes (maladie de Basedow, thyroïdite atrophiante, thyroïdite du post-partum, thyroïdite auto-immune asymptomatique...). La prévalence des anticorps anti-tpo dans la population générale, sans dysfonction thyroïdienne est de 12 %. En cas d hypothyroïdie infra clinique la présence d anticorps antitpo fera craindre une évolution vers une hypothyroïdie patente. Anticorps anti thyroglobuline : Ac anti TG accompagnent habituellement les anti TPO, ou surviennent parfois isolément : la prévalence des Ac anti-tg de 10% mais seulement 3 % de sujets présentent des Ac anti- Tg sans Ac anti-tpo. C'est pourquoi dans l'évaluation de l'auto-immunité, leur détection n'est recommandée qu'en l'absence d'anti-tpo et de carence iodée. Anticorps anti-récepteur de (anti-r). Ils se lient au récepteur de la présent à la surface des thyréocytes, et interviennent dans la croissance du follicule thyroïdien et la production hormonale. Ils sont ordinairement détectés par technique d'inhibition de la liaison de la à son récepteur (TBII = Thyroid Binding Inhibiting Immunoglobulins). Page 14

5) La Thyroglobuline :B70=18.90 Produite par les cellules thyroïdiennes, la thyroglobuline (Tg) est d'abord le marqueur de la présence de tissu thyroïdien. Sa concentration est corrélée à la masse parenchymateuse, et en situation d'euthyroïdie 1 g de tissu thyroïdien produit grossièrement 1 ng/ml de thyroglobuline. Cette production est de 0.5 ng/ml si la est <0.1 mui/l. La thyroglobulinémie s'accroît de manière non spécifique dans toutes les hypertrophies thyroïdiennes (goitres, nodules) et dans les hyperfonctionnements thyroïdiens (maladie de Basedow, nodule toxique...) et lors de processus inflammatoires. Il faut noter qu après palpation de la thyroïde et/ou surtout après cytoponction de nodules thyroïdiens, la thyroglobuline augmente et reste élevée pendant plusieurs jours. Indications : 1. la surveillance des cancers thyroïdiens : la thyroglobuline circulante est indétectable après thyroïdectomie totale et destruction radio-isotopique du parenchyme thyroïdien. Sa réapparition signe la récidive ou la métastase 2. le dépistage des thyrotoxicoses factices : la prise clandestine d'hormones thyroïdiennes réduit le fonctionnement de la glande thyroïde, et dans ces circonstances l'hyperhormonémie thyroïdienne coïncide avec une valeur basse de Tg. L'opportunité de son dosage dans l'évaluation du freinage hormonal des goitres et des nodules, dans les rémissions des maladies de Basedow traitées médicalement, est encore insuffisamment évaluée. 3. l'enquête étiologique des hypothyroïdies congénitales : elle est absente au cours des athyréoses, présente dans les autres situations (anomalies congénitales de la biosynthèse hormonale, ectopies) Dosage : Le dosage de la thyroglobuline doit être accompagné de la recherche d Ac anti- Tg afin d éliminer les problèmes d interprétation. 6) La calcitonine : B80 = 21,60 La calcitonine (CT) est produite par les cellules C, parafolliculaires de la thyroïde et son dosage sert au diagnostic du carcinome médullaire de la thyroïde. En base, la normale est de 0 à 10 pg/ml (technique immunométrique /dosage IMA) Etiologies des hypercalcitoninémies en dehors du CMT la prise d alcool (en situation aiguë, influence d un alcoolisme chronique inconnu) ; la grossesse ou l utilisation de contraceptifs oraux ; le traitement par l oméprazole ; les thyroïdites chroniques : élévation stimulable par la pentagastrine ; les pathologies bénignes : insuffisance rénale chronique et hémodialysés, hyperparathyroïdie, maladie osseuse de Paget, pathologies hépatiques ; Page 15

les pathologies tumorales : phéochromocytome qui, s il est associé au CMT appartient aux néoplasies endocrines multiples de type II, tumeurs carcinoïdes, tumeurs neuroendocrines digestives et pancréatiques, cancer broncho-pulmonaires à petites cellules ; mais aussi dans le cancer du sein et de la prostate, et dans les myélomes. Page 16

INDICATION DES EXAMENS MORPHOLOGIQUES 1) L'échographie doppler : 37,80 Indications - Exploration diagnostique initiale du nodule thyroïdien et des goitres. Elle permet un inventaire nodulaire précis, supérieur à la palpation et permet dans une certaine mesure de fournir des éléments de présomption de malignité. - Prélèvement cytologique des nodules non accessibles ou non palpés. - Surveillance des nodules - Conforter un diagnostic d auto-immunité et pour préciser l'existence de nodules ou de pseudo-nodules associés. Résultats Thyroïde normale Le parenchyme normal est homogène, finement échogène. La mensuration des lobes permet de calculer le volume comme : V = 0,52. L. l. e. Les valeurs normales des lobes sont de l'ordre de 45 à 50 mm (L), 15 à 18 mm (l, e). L'échographie doit être complétée par une exploration des ganglions latéro-cervicaux. Normaux, ils sont petits, ovalaires, non vascularisés et à hile central échogène. Page 17

Nodules L'échographie a une résolution spatiale millimétrique avec les sondes modernes de haute fréquence, ce qui en fait un examen très sensible pour l'inventaire nodulaire. Ainsi, la palpation trouve une prévalence de nodules de 3,2% à 6,4 % dans la population générale alors que l'échographie permet d'identifier chez 30 à 50 % des patient(e)s des images nodulaires avec une sonde de 7,5 MHz, cette fréquence atteignant 60 % avec des sondes de plus de 10MHz. L'échographie-doppler est intéressante pour la caractérisation de la vascularisation et l aspect ganglionnaire. Les caractères suspects sont : contours mal limités, hypoéchogénicité, microcalcifications périphériques, hyper vascularisation irrégulière et centrale, absence de halo hypoéchogène (vascularisation périphérique) Les caractères rassurants sont : nodule kystique pur, hyperéchogénicité, halo hypoéchogène complet. Goîtres L'échographie permet de quantifier le volume du goitre et d'en suivre l'évolution, L'intérêt de l'échographie est de fournir un inventaire exhaustif des nodules elle permet de limiter les prélèvements cytologiques aux seuls nodules ayant un ou plusieurs caractères suspects ou se modifiant au cours du temps (apparition de plages hypoéchogènes), et aux nouveaux nodules L'échographie peut préciser le caractère plongeant des goitres volumineux, mais peut ignorer les prolongements médiastinaux, même avec des sondes convexes. Thyroïdites Modifications de la structure tissulaire, caractéristiques des atteintes auto-immunes: hypoéchogénicité, hétérogèneité, aspect trabéculaire et hyperplasie créant les pseudonodules Hyperthyroïdie - hyper-débit vasculaire focal dans le nodule toxique - hyper-débit vasculaire diffus dans la maladie de Basedow avec un goitre homogène et discrètement hyperéchogène ; augmentation franche du débit des artères thyroïdiennes (> 30 cm/s). - vascularisation pauvre pour les thyroïdites de De Quervain avec aspect hypoéchogène mal limité Page 18

2) La scintigraphie La scintigraphie moderne a une résolution de 5 à 8 mm, ce qui est inférieur à l'échographie, mais souvent suffisant pour la clinique Indications Diagnostic étiologique des hyperthyroïdies Evaluation des goîtres euthyroïdiens en pré traitement par iode radioactif PS- Cas particulier : scintigraphie à titre thérapeutique et diagnostique dans le cadre du cancer thyroïdien où les doses d I131 sont supérieures et nécessitent un isolement en chambre plombée Résultats Hyperthyroïdies. La scintigraphie détermine l'intensité et la nature de l'hypersécrétion et la topographie des zones hyperfonctionnelles. Elle permet de séparer - les hyperthyroïdies vraies d'origine sécrétoire à fixation normale ou haute - des thyrotoxioses d'origine lésionnelle ou iatrogène à fixation basse. Maladie de Basedow : la scintigraphie affirme le diagnostic en montrant un goitre hyperfixant (souvent plus de 30% à 120'), à contraste diffus. Si associée à une maladie de Hashimoto (formes mixtes), le contraste devient hétérogène, la fixation reste élevée, inappropriée à la, mais les valeurs sont moins élevées (10-25 %). Les GMN toxiques se manifestent par une ou des zones nodulaires hyerfixantes alternant avec des zones hypofixantes. Si le parenchyme péri nodulaire est normal, on observe un effondrement du contraste à la périphérie des nodules autonomes. Les thyroïdites de De Quervain et autres thyroïdites lésionnelles sont caractérisées par un contraste scintigraphique bas ou nul Surcharge iodée Les thyroïdites lésionnelles induites par l'amiodarone sur corps thyroïde normal (type 2) ont une fixation effondrée A l'inverse, la présence d'un contraste scintigraphique permet de parler d'hyperthyroïdie avec surcharge iodée, parfois dénommée de type 1. Enfin, on observe des formes intriquées, notamment en cas de nodules prétoxiques préexistants, où le contraste est faible mais non nul par endroits et la fixation basse. Les thyroïdites factices (ingestion de T4, de T3 ou d'analogues des hormones thyroïdiennes), ont une fixation basse et un contraste diminué de façon homogène. Goîtres euthyroïdiens Permet de quantifier la fixation et de valider la possibilité d un traitement à visée anti tumorale. Page 19

3) Le scanner (demander sans injection) : 30,78 Imagerie de seconde intention pour préciser le degré d extension d un goître plongeant 4) L IRM : 69 Peut remplacer le scanner en cas de CI ou d image à préciser 5) Le PET-scanner Bilan d extension des cancers thyroïdiens différenciés en particulier en cas de non fixation à l I131. Page 20

Place des examens biologiques Pathologies diagnostic positif diagnostic étiologique Surveillance Nodule isolé Ac anti-tpo calcitonine Si cancer papillaire: thyroglobuline Si CMT : calcitonine Goître Ac anti-tpo Hypothyroïdie (périphérique) FT4 en 2nde intention Ac anti TPO ±Ac anti-tg Hyperthyroïdie (périphérique) Thyroïdites FT4 en 2nde intention ±FT3 Ac anti-r- Ac anti TPO ±thyroglobuline si doute de factice CRP Ac anti TPO ±Ac anti-tg ±sérodiagnostics viraux FT4±FT3 puis quand FT4 normale Insuffisance thyréotrope ou hypothyroïdie (périphérique) FT4 discordante avec la ± test TRH FT4±FT3 Résistance aux hormones thyroïdiennes FT4 discordante avec la Test TRH et sous-unité alpha Analyse génétique TRalpha Adénome thyréotrope ou Hyperthyroïdie (périphérique) FT4 discordante avec la FT4±FT3 Page 21

Place des examens morphologiques Pathologies Bilan initial Bilan secondaire Surveillance Nodule isolé échographie scintigraphie si basse Echographie Goître échographie scintigraphie si basse ou si ttt par I131 envisagé Echographie Hypothyroïdie (périphérique) échographie échographie si nodules ou goître initialement Hyperthyroïdie (périphérique) échographie scintigraphie si Ac anti R - échographie - si nodules - ou goître (sauf basedow) Initialement Thyroïdites échographie scintigraphie si tableau clinicobiologique difficile échographie si nodules ou goître initialement Insuffisance thyréotrope ou hypothyroïdie (périphérique) IRM hypophysaire Adénome thyréotrope ou hyperthyroïdie (périphérique) IRM hypophysaire Résistance aux hormones thyroïdiennes (diagnostic différentiel de l adénome thyréotrope) Echographie (goître récidivant) IRM hypophysaire Page 22

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