Troubles du rythme Pièges chez le sujet âgé Dr Pierre Taboulet GH Saint-Louis-Lariboisière Urgences, Cardiologie 75010 Paris, France pierre.taboulet@sls.aphp.fr JNUC3 Deauville 5 décembre 2014
Conflit d intérêt - - - - - - - - - - - Expert ECG conseil Lilly- Daïchi
Les pièges Un ECG n inscrit que 10 secondes de la vie d un Homme Les extrasystoles auriculaires Les bradycardies Repolarisations dangereuses Pacemaker
Comment atténuer ces artéfacts de tremblement sénile? Homme 77 ans Nv6b11
Dériva=ons de LUND Homme 77 ans Trägårdh-Johansson E et al. J Electrocardiol. 2011;44(2):109-14 Tête humérale Trochanter Nv6b11bis
Extrasystoles auriculaires bloquées Rythme irrégulier : y a-t-il un bloc? F 68, accident vasculaire cérébral dans le NAV (pseudo bloc) ESA dans l onde T ESA bien visible 20 20 36 As1a17
Extrasystoles auriculaires bigéminées QRS larges : y a-t-il des ESV? F 73, palpitations (avec aberration ventriculaire) ESA + aberra=on As2a13 Phénomène d Ashmann : le cycle long précédant favorise le bloc intraventriculaire
Cette bradycardie est-elle appropriée? H 90 ans, insuffisance cardiaque Dysfonction sinusale (bradycardie inappropriée = anomalie automatisme sinusal) FC 50/mn P. Taboulet Tc1a15bis 8 8
Intérêt du massage sino-carotidien? H 78 ans, chute ou syncope? Test négatif car pause < 3 sec et absence de lipothymie
Syncope dans la rue Bilan négatif : Quel test faire? The Task Force for the Diagnosis and Management of Syncope... European Heart Journal 2009; 30:2631 71 Le massage du sinus caro3dien est recommandé chez les pa=ents âgés de plus de 40 ans souffrant d une syncope d origine inconnue après l évalua=on ini=ale (HAS 2008). Il convient d éviter le massage en cas de pathologie connue (sténose) ou suspectée (souffle, antécédents d AIT ou d AVC) de l artère caro=de (classe 1). La surveillance ECG et la mesure de la pression artérielle con=nue pendant le massage caro=dien sont obligatoires. Le massage caro=dien est réalisé en décubitus dorsal puis debout sur une table basculante, côté droit, puis gauche (classe 1). On recommande une durée de massage de 10 secondes au maximum. Méthode recommandée en premier inten=on, chez les sujets âgés «en présence de syncopes récidivantes ou de situa=ons à risque, sans suspicion de cardiopathie ou de maladie neurologique» (HAS). «Le diagnos=c est certain si une syncope ou une lipothymie est reproduite pendant ou immédiatement après le massage en présence d une pause dépassant 3 secondes et/ou une chute de la pression systolique de 50 mm Hg ou plus (1). Une réponse posi=ve permet d établir le diagnos=c de la cause de la syncope en l absence de tout autre diagnos=c» (classe 1) (HAS). Cede réponse posi=ve n'est souvent obtenue (30%) qu'en posi=on debout (1).
Dysfonction sinusale Cette bradycardie est-elle appropriée? (K+ 6,1 mmol/l) FC 40/mn P. Taboulet TM2a10 Ondes P faiblardes, diphasiques 11 11
Cette bradycardie est-elle sinusale? H 85 ans, dyspnée stade III Rythme jonctionnel (BSA II ou dysfonction sinusale) FC 35/mn Bloc gauche P P P P P P P ECG de A à Z K2e QRS jonctionnels dissociés
Cette bradycardie (FA) FA lente, BAV de haut degré (toxique?) est-elle appropriée? Femme 80 ans, anasarque, digoxine-amiodarone FC 50/mn BBD + HVD FA (absence d onde P) amiodarone + digoxine QRS 0,17 s BAV de Ht degré H2a12 P. Taboulet
BAV de haut degré ou Bloc III Cette bradycardie est-elle appropriée? (Rythme d échappement et FA) Fibrillation auriculaire FC 35/mn Rythme d échappement ventriculaire dissocié de la FA J4a9 ECG de A à Z 14
Femme 79 ans Anomalies Maladie qui de prédisposent Lenègre (maladie aux diffuse syncopes du tissu nodal) 1 4 2 5 3 Tc1a17 1. bloc inter atrial, 2. intervalle P-R 0,28 s, 3. axe -45, 4. BBD et 5. BSA 2ème degré
Anomalies qui prédisposent aux tachycardies atriales Femme 72 ans, épisodes de FA paroxystique +/- +/+ Bloc inter atrial Bayés de Luna A et al. Interatrial blocks. Journal of Electrocardiology 2012 Tc1a21
Anomalies qui prédisposent aux tachycardies atriales F 78 malaise inexpliqué Bloc inter atrial Hyperautomatisme atrial As5a19
Tachycardie atriale focale Mécanisme de cette tachycardie? Femme 85, Alzheimer, ne se plaint de rien FC 120/mn J2f1
Tachycardie atriale (réentrée sinusale) Effet du massage sino- caro=dien (MSC) J2f1bis Task Force for the diagnosis and management of syncope (EHJ 2009) MSC «7319 patients were analysed, neurological complications were observed in 21 (0.29%)»
Tachycardie atriale focale Mécanisme de cette tachycardie? Homme 84, insuffisance cardiaque FC 130/mn As6a58
Tako-tsubo Mécanisme de ces convulsions? (Cardiomyopathie de stress avec intervalle Q-T long) Femme 75 ans, cancer traité, convulsions nocturnes, K 3,4 mmol/l FC 75/mn QT 540 ms/fc 75/mn Co3b36a QTc 600 ms : dangereux chez femme âgée si 500 ms
Torsades de pointes Femme 75, convulsions nocturnes Co3b36b
Attention à l intervalle Q-T! Femme 75, malaise, neuroleptique Solian FC 64/mn T-U QT 520 ms Me2c6bis Q-TLC = QT + 0,154 (1-RR) avec RR = 60/FC = 60/65 (s) 520 + 12 ms è QTc 530 ms (idem QTc Bazett) T- U
Rythme électro- entraîné (sonde bipolaire) Pourquoi les QRS s affinent brutalement? puis rythme sinusal Homme 67 ans, insuffisant cardiaque chronique EES EES P P Hystérésis FC 95/mn Pm2a14
Stimulateur cardiaque (triple sonde pour resynchronisation) La s=mula=on coordonnée des deux ventricules permet de limiter l'insuffisance cardiaque provoquée par l'asynchronisme. xxxxxxxxxx hdp://www.learning- rythmo.com/pacing/biv.php
Stimulateur Dysfonctionnement cardiaque : que PM dire? = défaut de détection ventriculaire Fibrilla=on auriculaire 110/mn * * * * * I2b1 Tous les complexes électro- entraînés (*) surviennent précocement.
Pièges de l ECG chez le sujet âgé Tremblements Bradycardie inappropriée Massage SC et syncope Extrasystoles auriculaires Tachycardie atriale pseudo sinusale Intervalle QT Pacemaker Ed. Vigot- Maloine
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Massage sino- caro=dien Le massage sino-carotidien (MSC) est une technique simple de stimulation vagale nodofrénatrice («manœuvre vagale»), particulièrement utile chez le sujet âgé pour le diagnostic de syncope vagale réflexe par hypersensibilité du sinus carotidien [7,8,9]. Il est recommandé en première intention, chez les sujets âgés «en présence de syncopes récidivantes ou de situations à risque, sans suspicion de cardiopathie, d hypotension orthostatique ou de maladie neurologique» (10). Le MSC est réalisé dans un premier temps sur un patient couché, avec enregistrement du cœur et mesure de la pression artérielle en continu. S il est négatif ou douteux, il sera réalisé à nouveau dans un centre d exploration cardiovasculaire, en position couchée puis debout sur une table de «tilt test». Il faut palper à deux doigts une carotide sous-mandibulaire (près de laquelle passe le nerf pneumogastrique) et exercer une pression pendant 7 à 10 secondes. Ce massage doit être pratiqué successivement d un coté puis de l autre, dans un premier temps sur un sujet couché, au repos. «Le diagnostic d hyperréflexivité du sinus carotidien est certain si une syncope ou une lipothymie est reproduite pendant ou immédiatement après le massage en présence d une asystolie dépassant trois secondes et/ou une chute de la pression systolique de 50 mm Hg ou plus. Une réponse positive permet d établir le diagnostic de «syncope vagale réflexe» en l absence de tout autre diagnostic» (classe 1) (10). Cette syncope neurocardiogénique est due à la conjonction de l'inhibition du système sympathique et de la stimulation excessive du système vagal. Elle survient surtout chez le sujet âgé (l homme en particulier) souffrant d'athérosclérose. Elle est différente de la syncope vagale pure (réactionnelle, sujets jeunes). Le recours au stimulateur cardiaque (pacemaker) est souvent nécessaire si les pertes de connaissance sont fréquentes et invalidantes. Taboulet P. ECG du vieux : anormal ou ininterprétable? Mythes et réalités sur le patient âgé en médecine d'urgence