Améliorer la consolidation des tubérosités grâce à une ostéosuture au fil boucle : le smartloop Improve tuberosity consolidation using a looped thread osteosuture: Smartloop T. Lascar, L. Obert Introduction La fixation pérenne des tubérosités autour d un implant huméral pour fracture dépend d abord de la hauteur de la tige : celle-ci peut être placée de façon reproductible grâce au repère du tendon du grand pectoral. L ostéosuture demeure l outil indispensable pour amarrer les tubérosités. Le principe des fils boucles Cette fracture est la seule à être fixée par ostéosuture. Idéalement un fil boucle pourra avantageusement remplacer les fils simples. L intérêt de la boucle est double S agissant d une chirurgie tendineuse, la quantité de fil est un élément de résistance, mais le fil boucle, utilisé en chirurgie des fléchisseurs, permet de réaliser un nœud coulant simple et efficace, pour un amarrage fiable des tubérosités. Des tests cadavériques (24 épaules - 12 cadavres) ont été réalisés avec fabrication de boucle pour réaliser les sutures de tubérosités. A chaque test, il a été vérifié la rapidité de la technique, sa reproductibilité, l intérêt de la boucle et la résistance du montage. Trois systèmes de 2 fils boucles nous semblent importants : - L un pour amarrer et tracter les tubérosités, l autre pour les plaquer à l implant, le dernier groupe de 2 fils pour un système de haubanage vertical (fig. 1 et 2). Par ailleurs, le dessin de la tige au niveau métaphysaire risque de minimiser la stabilité primaire, les tubérosités pouvant glisser en capotant avec la tension de suture. - L autre intérêt est de réaliser un nœud très simple autostable (autorisant une mobilisation de la fracture fixée autour de l implant, et facile à modifier, à défaire et à refaire. Ce nœud est le nœud de tête d alouette (fig. 3 à 10). Ce nœud est connu et utilisé depuis longtemps mais pas en chirurgie. Utilisé avec le système de fils de plaquage des tubérosités à l implant (fils bleus) un cliché radiographique permet de vérifier la bonne position des tubérosités. Introduction Long-term fixation of tuberosities around a humeral implant due to fracture depends mainly on the height of the stem: this can be positioned in an easily reproducible way by using the pectoralis major tendon as a marker. Osteosuture remains the essential tool for anchoring tuberosities. The looped thread principle This fracture is the only one that can be fixed with osteosutures. Ideally a looped thread can advantageously replace single threads. The benefit of the loop is double With this being tendon surgery, the quantity of suture is known to be an element of resistance, but a looped thread, used in flexor surgery, allows us to make a series of running knots, which are simple and effective, for reliable anchoring of the tuberosities. Cadaver studies (24 shoulders - 12 cadavers) have been carried out with constructed loops to perform tuberosity suturing. For each test, the speed of the technique, its reproducibility, the reliability of the loop and the strength of the mounting were checked. Three systems of 2 looped threads seem valuable to us: - The first to anchor and draw the tuberosities, the next to press them onto the implant, and the final group of two threads to create a vertical tie-down system (fig. 1 and 2). Moreover, the design of the stem at the metaphyseal level risks reducing the primary stability, and the tuberosities may slide «turning over with the tension of the suture. - The other advantage is to create a very simple self-stabilising knot, allowing mobilisation of the fracture fixed around the implant, and which is easy to change, undo and re-tie. This knot is the lark s head hitch knot (fig. 3 to 10). This is a wellknown knot that has been used for a long time just not in surgery. Used with a threading system to press the tuberosities onto the implant (blue threads), an x-ray image can be used to check that the tuberosities are well-positioned. 45
Prothèses d épaule, quoi de nouveau en traumatologie?/shoulder prosthesis, what s new in trauma? Fig. 1 : Le système de fils boucles de gauche à droite : L un pour amarrer et tracter les tubérosités (en jaune), l autre pour les plaquer à l implant en passant dans un trou prévu à cet effet (en bleu), le dernier groupe de 2 fils boucles pour un système de haubanage vertical (en vert). Looped thread system from left to right: The first to anchor and draw the tuberosities (in yellow), the next to press them to the implant passing through a hole designed for this (in blue), and the final group of two looped threads to create a vertical tie-down system (in green). Fig. 2 : Détail de la technique d utilisation du fil boucle (Sm a r t l o o p ) pour l amarrage et la traction des tubérosités : en 1 le fil boucle est passé extérieur tendon (à la limite os-tendon), en 2 le fil est passé intérieur os (dans la tubérosité par un trou fait à la mèche), en 3 l aiguille repasse dans la boucle et en 4 la tubérosité peut être tractée. Fig. 2: Detail of the technique using looped thread (Sm a r t l o o p ) to anchor and draw the tuberosities: in 1 the looped thread is passed tendon exterior (at the limit of bone-tendon), in 2 the thread is passed bone interior (inside the tuberosity through a drilled hole), in 3 the needle passes back through the loop and in 4 the tuberosity can be drawn. 46
Améliorer la consolidation des tubérosités grâce à une ostéosuture au fil boucle : le smartloop/improve tuberosity consolidation using a looped thread osteosuture: Smartloop Fig. 3 : Le Ashley book of knoots la bible des nœuds et sa version française où il est facile de trouver chaque système et de se l approprier ce fut notre cas pour ce nœud si simple et si résistant qu est le nœud de tête d alouette. The Ashley book of knots the knot bible and the French version of it where it is easy to find each knot and take it over this is what we did with this simplest and strongest of knots, the lark s head hitch knot. 47
Prothèses d épaule, quoi de nouveau en traumatologie?/shoulder prosthesis, what s new in trauma? Fig. 4 à 10 : Pas à pas comment réaliser un nœud de tête d alouette (4). Avant serrage, on peut encore positionner le nœud où bon nous semble (5). On écarte les brins pour serrer le nœud (6). On coupe un des brins (7) on peut bloquer le nœud, soit par des demi-clés qui fixent la tête d alouette (8). Soit en passant sous la boucle avec le blocage par demi-clés ensuite (9 et 10). Fig. 4 to 10: Step by step instructions on how to tie a lark s head hitch knot (4). Before pulling tight, the knot can still be positioned where we want it (5). The ends are moved to tighten the knot (6). Cut off one of the ends (7). One can secure the knot, either by half-hitches which anchor the lark s head knot (8). Or by passing the half-hitch anchor under the loop (9 and 10). 48
Améliorer la consolidation des tubérosités grâce à une ostéosuture au fil boucle : le smartloop/improve tuberosity consolidation using a looped thread osteosuture: Smartloop Fig. 11 : Détail de la technique du nœud dit de tête d alouette pour plaquer les tubérosités à l implant grâce à un fil boucle qui coulisse : on réalise une tête d alouette avec un brin boucle (photos de gauche) dans laquelle est passé l autre brin avec l aiguille (photos de droite) : on obtient un nœud coulant autobloquant permettant de fixer de façon temporaire (radio, testing clinique) ou définitive les tubérosités à l implant. Detail of the knot technique called lark s head to flatten the tuberosities onto the implant using a sliding looped thread: you make a lark s head with a looped end (photos on left) in which the other end is passed with the needle (photos on right): you obtain a self-blocking running knot which allows temporary fixing (for x-rays, clinical testing) or permanent fixing of the tuberosities to the implant. 49