Note introductive à la table ronde sur l accès aux soins de santé

Note introductive à la table ronde sur l accès aux soins de santé Vincent De Brouwere, IRD/INAS Introduction Le Conseil de l ONDH a mis en place trois groupes de travail (GT) avec l objectif de constituer des creusets d idées et des propositions de travaux à mener, et d initier des activités et des manifestations de nature à éclairer les orientations de ces derniers selon trois grands axes thématiques : 1) croissance économique et lutte contre la pauvreté ; 2) convergence, intégration et gouvernance et 3) diversité, disparités socio-territoriales et accessibilité aux biens et services de base. Ce troisième groupe a été mandaté pour assurer une veille et une prospective des politiques publiques d accès aux biens et services et d aider à leur évaluation qualitative. Il a décliné la thématique qui est la sienne selon un objectif d inclusion sociale et d atténuation de la pauvreté, au moyen et/ou à la condition d amélioration de l accès aux biens et services et ce dans un contexte de situation et de différenciation marqué par la diversité et les disparités socioterritoriales. Le groupe a choisi, comme axe prioritaire de ses travaux au cours de l année 2010 le domaine de la santé. Dans les années 70, la recherche sur les déterminants de santé a montré que les facteurs extérieurs au système de santé jouaient un rôle très important sur la santé 1. John Powles, faisant suite aux travaux de McKeown & Record 2, a montré que le déclin de mortalité en Angleterre et Pays de Galles est survenu avant l introduction de médicaments efficaces comme les antibiotiques et avant le développement des services médicaux 3. Plus récemment, la commission de l OMS sur les déterminants de la santé a souligné, dans son rapport de 2008 Combler le fossé en une génération, les iniquités entre pays mais aussi au sein d un même pays et a défendu l idée d une autre approche pour combattre ces inégalités (Encadré 1). Sans négliger l importance des déterminants de la santé tels que le mode de vie, l environnement ou le patrimoine génétique de l individu, c est sur le quatrième grand déterminant 4 de la santé, l organisation des soins, que le GT a souhaité s orienter. ENCADRE 1. LA COMMISSION DES DETERMINANTS SOCIAUX DE LA SANTE 5 D ordinaire la société attend du secteur de la santé qu il s occupe des questions sanitaires. La mauvaise répartition des soins de santé (le fait qu ils ne sont pas prodigués à ceux qui en ont le plus besoin) est un déterminant social de la santé. Mais la lourde charge de morbidité à l origine d une mortalité prématurée élevée (l espérance de vie d un enfant qui nait aujourd hui est de plus de 80 ans en Suède ou au Japon et de moins de 50 ans dans plusieurs pays d Afrique) est principalement due aux conditions dans lesquelles les individus naissent, grandissent, vivent, travaillent et vieillissent. A leur tour, la médiocrité et la disparité des conditions de vie sont les conséquences de politiques et de programmes sociaux insuffisants, de modalités économiques injustes et de stratégies politiques mal pensées. L action sur les déterminants sociaux de la santé doit donc faire intervenir l ensemble des pouvoirs publics, la société civile, les collectivités locales, le monde des entreprises, les instances mondiales et les organisations internationales. Les politiques et programmes de santé devraient englober tous les grands secteurs de la société sans s en tenir seulement au secteur de la santé. 1

L organisation des soins de santé détermine le niveau de santé d un individu ou d une communauté selon l efficacité de sa réponse à la souffrance de ces individus ou de cette communauté. On dira que la souffrance est tout manque perçu par une population ou un individu comme un mal être (il ne s agit donc pas uniquement de la souffrance physique). Cette souffrance est bien entendu influencée par l environnement (maladies, vecteurs, risques, etc.). Pour ceux qui la vivent, par rapport à leurs critères, c est une notion objective. Cela n empêche pas qu elle soit fonction des facteurs socioéconomiques et de la culture sanitaire. La souffrance chez un individu ou une communauté peut s exprimer par une demande de soins. On peut définir la demande comme le comportement par lequel un individu ou une communauté cherche un soulagement de sa souffrance. Face à cette souffrance et à la demande de la population, le planificateur définit, lui, des besoin a et organise les soins et services de santé pour y répondre (offre). Lorsque les services de santé sont utilisés et les soins fournis efficaces, on s attend à un résultat santé comme par exemple la guérison d une pneumonie, un changement de comportement tel l arrêt du tabac ou la réhabilitation après une chirurgie réparatrice (Figure 1). Idéalement, les services de santé doivent être organisés pour que tous les citoyens d un pays y aient accès de manière équitable, c est-à-dire aient un accès (et une utilisation) égal(e) aux services de santé en accord avec leurs besoins. Dans la pratique, aucun pays n atteint cet idéal mais certains y arrivent mieux que d autres. FIGURE 1. S YSTEME DE SANTE ET RESULTATS SANTE Source: adapté d Immpact, 2003 a Souffrance et besoins sont souvent confondus. En santé publique le mot besoin est utilisé dans son sens opérationnel. Selon T. Hall, les besoins sont l estimation, de l avis des professionnels et d après l état de la science médicale, des effectifs et de la quantité de prestations nécessaires pour assurer un niveau optimal de soins de santé (Hall, T. 1979, La Demande, in La planification des personnels de santé, T. Hall & A. Mejia, eds., OMS, Genève, pp. 67-104). 2

L accès aux soins de santé au Maroc L accès aux soins de santé est essentiellement perçu par la population comme l accès à des soins curatifs et ensuite aux soins préventifs (par exemple, vaccination). Or, le ministère de la santé a surtout investi dans le contrôle des maladies, qu elles soient ou non perçues comme des priorités par la population. Ces priorités sont visibles dans la trentaine de programmes verticaux constituant la plus grande partie du travail d organisation des soins de santé de base. Cette priorisation a contribué à réduire drastiquement les maladies transmissibles mais a aussi probablement contribué à retarder l essor d une offre de soins curatifs de qualité. Le groupe de travail s intéresse en priorité à l accès aux biens et services dans un contexte marqué par la diversité et les disparités socio-territoriales et a retenu trois thématiques concernant l accès aux soins : l accès aux structures, l accès aux prestataires et l accès aux médicaments. L objectif à terme est d évaluer l impact des politiques publiques sur l amélioration de l équité dans l accès aux soins de santé, en particulier parmi les groupes vulnérables et les populations isolées. Cette table ronde est une première étape et vise à clarifier et décider les questions prioritaires en regard des trois thématiques qui mèneront éventuellement à la réalisation d études de cas. Accès aux soins curatifs de première ligne b Le modèle des soins de santé primaires est le modèle recommandé par l OMS et promu par le ministère de la santé. Ce modèle inclut une offre de soins équitable, répondant aux besoins essentiels de la population, centrée sur le patient et soutenue par un dialogue c continu avec la population pour adapter l offre aux priorités ressenties. Près de 95% d des problèmes curatifs peuvent être pris en charge à ce niveau primaire et la grande majorité des programmes préventifs e peuvent être offerts par ce niveau. Le modèle comprend aussi l accès aux soins d un hôpital de référence dont la mission est l appui au premier échelon (consultations spécialisées, hospitalisation, appui sur le terrain ou par une formation continue à l hôpital ). Au Maroc, le niveau primaire est constitué par les centres de santé (communaux en milieu rural CSC, avec module d accouchement CSCA, et appelés CSU/CSUA en milieu urbain, tous médicalisés), les dispensaires ruraux (DR, en majorité médicalisés), les cabinets médicaux de libre pratique et les maternités privées. Presque dans toutes les régions, en milieu urbain, le nombre de cabinets privés (1 pour 2800 habitants en 2005) b Ce thème est discuté dans le premier atelier sur l accès aux structures de soins introduit par le Prof. Vandenbussche. c Ce dialogue permet aussi de trouver éventuellement les ressources nécessaires avec et/ou dans la communauté. d En moyenne, on observe que la proportion de malades nécessitant une référence chez le spécialiste varie entre 2-3% en milieu rural et 10% en milieu urbain. Dans une observation faite dans un ESSB de Casablanca, la moyenne était de 3,9% avec une variation selon le médecin et la période de l année e Seuls quelques programmes de dépistage comme celui des cancers (sein ou col pour ne citer que les programmes prioritaires) nécessitent actuellement un plateau technique et une expertise que le niveau primaire ne peut (pas encore) offrir. 3

dépasse largement le nombre de structures primaires publiques (1 pour 25.300 habitants en 2005 avec en moyenne 4 médecins). L évolution du ratio habitants par établissement de soins de santé de base dans le secteur public stagne en milieu urbain depuis une quinzaine d années, l ouverture de nouveaux centres compensant l augmentation proportionnelle de la population. En milieu rural, le ratio s est amélioré passant de 1 pour 10.129 habitants en 1991 à 1 pour 7.168 en 2005. Le problème d accès géographique reste cependant important en milieu rural. Plus de 60% de la population vit à plus d une heure d une formation sanitaire et un quart à plus de deux heures. De manière subjective, une petite proportion (6%) de la population rurale trouve les formations sanitaires bien ou très accessibles alors que 53% considèrent leur accessibilité difficile. Outre l accès géographique, l accès financier est très fortement ressenti par la population. Dans l enquête menée en 2007 par Géoconseil 6, les personnes interrogées sur leur opinion pour améliorer l utilisation des services de santé exprimaient dans 50% des cas une demande de réduction des coûts, dans 19% une amélioration de l accessibilité physique, dans 19% également une amélioration de la qualité des soins. La demande pour plus de spécialités n a été exprimée que dans 8% des cas et plus d équipement dans 4% des cas. La définition d une carte sanitaire marocaine est à l agenda depuis quelques années, fait partie des priorités du plan d action 2008-12, et, en 2009, a fait l objet de deux gros rapports (REDRESS 7 et Géoconseil). La conscience politique est donc bien présente et les plans soumis prennent en compte tant les aspects de mise à niveau des établissements de soins de santé de base (architecture et équipements) que les quantités de ressources humaines à déployer ou les incitatifs à travailler en milieu isolé et les plans de carrière du personnel. La problématique concernée par ce premier point accessibilité des soins curatifs de première ligne est celle de l accessibilité géographique, financière et socioculturelle. Elle sera posée différemment selon le milieu : en ville, il s agira surtout d accessibilité financière et culturelle ; en milieu rural d abord de l accessibilité géographique et culturelle. L accès aux prestataires de soins f Actuellement, l observation montre que dans la plupart des services de santé de base g, le médecin généraliste consacre peu de temps par patient à la consultation curative, au mieux orientée vers le diagnostic de la maladie. Il se sent, de plus, frustré de ne pouvoir aller très loin dans sa démarche diagnostique parce qu il ne peut demander aux malades pauvres de payer les examens complémentaires qu il souhaite ou les médicaments (payants) qu il voudrait prescrire mais qui n existent pas dans la pharmacie du centre de santé. f Ce thème est discuté dans le second atelier sur l accès aux prestataires de soins introduit par G. Alami et ME Gruénais. g De plus en plus d exceptions existent (des médecins des SSB offrant des soins centrés sur le patient, en dialogue avec la population) mais elles dépendent d un leader et de l autorisation tacite ou explicite de la hiérarchie. 4

Souvent aussi, il sent qu il y a des barrières entre lui et la population qu il soigne : barrière de la langue parfois, ignorance de la culture et des traditions, malaise face à la pauvreté (le médecin des SSB est souvent peu impliqué dans la communauté entourant son centre de santé, surtout en milieu urbain). Ces barrières empêchent l instauration d un climat sain de communication avec les patients. Le dialogue est restreint à l obtention des informations qui guideront le médecin dans sa démarche thérapeutique. De plus, le jargon médical est souvent incompréhensible pour les malades, même lorsque les patients parlent la même langue que le médecin. Il faut encore noter que le seul endroit où la communication se fait est au niveau de la formation sanitaire elle-même : il n y a ni visite à domicile ni autre occasion de rencontre avec la population. Ce «handicap» de communication est en partie le résultat de lacunes dans la formation des médecins. En effet, la formation des futurs médecins généralistes est offerte par les spécialistes et est orientée vers le diagnostic de la maladie rare. Ces derniers voient le monde à travers les malades de leur domaine spécialisé filtrés et référés par les médecins généralistes. Ce handicap est aussi en partie lié au modèle de relations sociales entre médecins et population. Le médecin possède le savoir, connait tout, et le patient ne sait rien et est prié de se conformer aux instructions du médecin, sous-entendu puisque le médecin est là pour résoudre le problème de santé du patient. L accès au prestataire, même quand il est possible géographiquement et financièrement, reste difficile à cause d une barrière de communication (langage et attitude) et à cause d un phénomène très peu étudié mais présent quasiment partout dans les ESSB : l absentéisme. L accès au spécialiste n est pas meilleur, en partie parce que l absentéisme y est bien plus important, en partie parce que la procédure pour atteindre un spécialiste est bien plus contraignante et coûteuse. La frustration des patients liée à la difficulté de communication est majorée par la difficulté d accès au prestataire de service (il faut prendre parfois plusieurs rendez-vous en se déplaçant physiquement jusqu au centre de diagnostic, rendez-vous souvent repoussé d une date à l autre). L accès au médicament h Actuellement, la quantité et le spectre des médicaments offerts par les services de santé publics sont apparemment insuffisants pour répondre aux besoins définis par les prestataires de soins, tant au niveau des hôpitaux que des services de santé de base. Si on assume que le pays ne peut offrir à tous les citoyens les médicaments prescrits, on peut cependant considérer d une part la liste des médicaments essentiels qui doivent être accessibles dans tous les établissements publics pour tous les citoyens (qui les recevront soit sans payer soit en se faisant rembourser par leur assurance sociale, selon le régime d appartenance) et d autre part la meilleure stratégie d acquisition de ces médicaments essentiels (comment obtenir les médicaments de la meilleure qualité au prix le plus bas). Actuellement, le ministère de la santé est en train de s attaquer à la fois au prix des médicaments (négociations avec les grandes firmes pharmaceutiques), au problème des commandes de médicaments (circuit de la commande et logistique) et au problème de la rationalisation des prescriptions au niveau de toutes les structures publiques (avec en h Ce thème est discuté dans le troisième atelier sur l accès aux médicaments introduit par les Drs O. Bouazza et J. Hygino. 5

plus le passage au médicament générique). Aujourd hui, en effet, le principal conseiller technique du médecin en matière de prescription est le délégué pharmaceutique i et ces délégués peuvent être très convaincants pour faire prescrire leurs spécialités par les médecins et aussi pour contribuer à les rendre méfiants vis-à-vis des médicaments génériques. Pistes de réflexion, pistes de solution Les thématiques retenues dans les ateliers touchent toutes l offre de services et de soins de santé et non la demande. Cependant, l analyse des barrières à l accès aux soins montre deux choses importantes. La première est que l offre de soins est influencée par la demande et la seconde que l offre de soins de qualité, dans un pays comme le Maroc qui n a pas de contrainte essentielle au niveau des ressources matérielles, est très dépendante des ressources humaines. Ces deux points n apparaissent pas explicitement dans les thématiques choisies mais il faudra les garder à l esprit tout au long des discussions. La demande peut influencer l offre de multiples façons. Par exemple, l information sur la disponibilité d un service de qualité contribuera à en augmenter l utilisation et éventuellement à valoriser le personnel qui en est responsable. La création d une mutuelle peut aller au-delà d une simple solidarité financière et être le point de départ d un dialogue entre communauté et services en vue de rendre le service plus convivial par exemple. Les solutions pour améliorer l équité dans l accès aux soins devront nécessairement concerner des politiques influençant à la fois la demande et l offre (Figure 2). D ailleurs, le ministère de la santé, dans sa stratégie de lutte contre la mortalité maternelle et néonatale a décidé des actions touchant à la fois la demande (par exemple gratuité de la césarienne et des accouchements dans les hôpitaux publics) et l offre (amélioration de la qualité, rationalisation des traitements, formation continue des personnels). FIGURE 2. INTERVENTIONS VISANT LA REDUCTION DE LA MORBIDITE ET LA MORTALITE PAR UNE MEILLEURE UTILISATION DES SOINS DE SANTE 8 i Dans les ESSB urbains, on peut voir jusqu à 15-20 délégués par matinée à la consultation médicale 6

On ne peut pas atteindre une offre de soins de qualité manière équitable sans un personnel de santé compétent, motivé et disponible (Encadré 2). L accès aux soins est réellement déterminé par la présence des personnels de santé. Cette présence va plus loin que le remplissage de postes sur une carte gérée par une direction des ressources humaines, il s agit d une présence effective et professionnelle, c est-à-dire dont la motivation est orientée vers la communauté à servir. Aujourd hui, il semble qu il n y ait pas encore eu de réponse très claire apportée par la recherche sur la manière la plus efficiente et appropriée dont un gouvernement peut atteindre cet objectif 9. ENCADRE 2. LE PERSONNEL DE SANTE AU COEUR DU SYSTEME DE SANTE 10 Œuvrant au cœur du système, le personnel est l élément moteur de tout progrès en matière de santé. Il est largement prouvé que le nombre et la valeur du personnel influent de manière positive sur la couverture vaccinale, l extension des soins de santé primaires ainsi que sur la survie juvéno-infantile et maternelle. On a montré qu il y avait une corrélation entre l issue favorable des affections cardio-vasculaires et la compétence des médecins, ainsi que leur densité. Inversement, la malnutrition juvéno-infantile s est aggravée à la suite des compressions de personnel opérées au cours de la réforme du secteur sanitaire. Ce sont les agents de santé qui sont le plus à même d apporter des améliorations novatrices dans la qualité des soins, car ils sont les mieux placés pour voir où sont les possibilités d innovation. Dans un système de santé, les membres du personnel jouent en quelque sorte le rôle de veilleurs et de navigateurs et, selon qu ils s en acquittent bien ou mal, les ressources médicaments, vaccins et fournitures diverses sont utilisées efficacement ou gaspillées Références 1 Detels R & Breslow L. 1997. Current scope and concerns in public health, in Oxford Textbook of Public Health, vol. 1 R. Detels et al., eds., Oxford University Press, New York, 3-17. 2 McKeown T, Record RG & Turner RD. 1975, An interpretation of the decline of mortality in England and Wales during the twentieth century, Population Studies, 29, 391-422. 3 Turshen M. 1997. A new vocabulary, in The politics of public health, Zed Books Ltd, London, 9-32. 4 Evans RG & Stoddart GL. 1991. Produire de la santé, consommer des soins, in Etre ou ne pas être en bonne santé. Biologie et déterminants sociaux de la maladie, RG Evans, ML Barer & TR Marmor, eds. Les Presses Universitaires de Montréal, Montréal (Qc), 37-73. 5 Commission on Social Determinants of Health. Closing the gap in a generation: Health equity through action on the social determinants of health. World Health Organization, Geneva, 2008. 6 Direction de la Planification et des Ressources Financières du ministère de la santé du Royaume du Maroc. 2009. Conception et mise en œuvre d une démarche de planification de l offre de soins en vue de la mise en place de la carte sanitaire au Maroc. Rapport de Géoconseil à la DPRF, Rabat. 7 Direction des Hôpitaux et des Soins Ambulatoires du ministère de la santé du Royaume du Maroc. 2009. Stratégie de couverture des besoins sanitaires de base de la population marocaine. Rapport final de Conseil Santé (AFD). Programme d Appui à la Régionalisation, à la Déconcentration et au Renforcement des Soins de Santé de Base (REDRESS), Rabat, avril 2009. 8 Adapté de: De Brouwere V, Richard F, Witter S. 2010. Access to maternal and perinatal health services: lessons from successful and less successful examples of improving access to safe delivery and care of the newborn. Tropical Medicine & International Health, 15, in Press. 9 Ranson MK, Chopra M, Atkins A, Dal Poz MR & Bennett S. 2010. Priorities for research into human resources for health in low- and middle-income countries Bull World Health Organ, 88,435 443. 10 The world health report 2006: working together for health. Geneva: World Health Organization, 2006. 7