LE FINANCEMENT DES HOPITAUX EN BELGIQUE Prof. G. DURANT
La Belgique (11 millions d habitants) est un pays fédéral. Le financement est organisé au niveau national sauf le financement des infrastructures hospitalières (bâtiments équipements) qui est transféré aux Régions (Flandre, Bruxelles, Wallonnie, Région germanophone) Source: 2
LE SYSTME DES SOINS DE SANTE Forces assurance publique obligatoire : solidarité entre riches et pauvres, entre malades et bien-portants système non lucratif accessibilité géographique accessibilité financière (100% de la population est couverte) liberté de choix accès rapide aux soins qualité bonne (90% des citoyens sont satisfaits) Faiblesses ce n est pas un«système de soins» planifié/dirigé. Le système repose sur des initiatives spontanées : il est fragmenté/morcelé pas vraiment de visions à moyen et long terme sauf un plan cancer croissance forte des dépenses : 2 à 3% au-dessus de l inflation qualité pas assez mesurée prévention insuffisante (2% des dépenses) quote-part des individus assez élevée (25%) 3
50 %des dépenses en soins de santé LE SYSTÈME HOSPITALIER (les dépenses en soins de santé représentent 10,4 % du Produit National Brut) les hôpitaux sont : soit privés SANS but lucratif= 65 % soit publics= 35 % Même règles de financement et de fonctionnement forte autonomie(décentralisation) des hôpitaux mais ils doivent respecter une législation + des réglementations très nombreuses complexité: de la gestion administrative et financière des réglementations des acteurs intervenant (Etat fédéral + Régions; mutuelles; partenaires sociaux, prestataires de soins) 4
LE SYSTÈME HOSPITALIER(suite 1) forte participation des mutuelles dans la gestion de l assurance maladie importance de la concertation (plusieurs Commissions d avis réunissant les acteurs) quote-part des patients à l hôpital modérée (7 % en chambre à plus de 1 lit) 5
LE SYSTÈME HOSPITALIER(suite 2) 105 aigus 135 hôpitaux généraux 22 spécialisés en revalidation (mais 200 sites) 68 hôpitaux psychiatriques taille moyenne par site : 250 lits durée de séjour en hôpital aigu : 6,6 jours taux moyen d occupation : 73 % 8 spécialisés en gériatrie subaigüe beaucoup de lits aigus (5,6 lits reconnus par mille habitants) mais 80 % seulement de lits justifiés par l activité 6
4 sources de financement Le BUDGET DES MOYENS FINANCIERS : en moyenne 39 % Les HONORAIRES MEDICAUX pour les prestations médicales : en moyenne 41 % = rémunération des médecins (le plus souvent indépendants) + tous les frais directs et indirects des services médicaux Les MEDICAMENTS et DISPOSITIFS MEDICAUX (15 %) autres: 5 % 7
Ventilation des recettes selon le statut du malade 75 % = malades HOSPITALISES hospitalisation traditionnelle hospitalisation de jour 25 % = malades EXTERNES (consultations + actes médico-techniques) 8
I. LE BUDGET DES MOYENS FINANCIERS 9
Grands principes le financement est basé sur l ACTIVITÉ liée aux patients une activité justifiée est déterminée chaque année par hôpital par le Ministère de la Santé publique en fonction du nombre et du type d admissionsd une période antérieure (2 ans avant). Les pathologies sont mesurées par les APR-DRG : 355 groupes homogènes de malades x 4 niveaux de sévérité x 3 groupes d âges l activité justifiée est transformée en lits justifiés(on attribue la durée de séjour standard à chaque séjour d il y a 2 ans) auxquels sont attachés des euros le payement se fait à 85 % en douzièmes 10
Importance de la CODIFICATION des pathologies exhaustivité le diagnostic principal, les diagnostics secondaires et les complications 11
Qui paye les hôpitaux? les mutuelles pour les soins aux patients hospitalisés les mutuelles ou les patients (qui se font rembourser après) pour les soins en ambulatoire le payement est tardif : en moyenne 3 mois de délai 12
Les infrastructures hospitalières immeubles: possibilité de subvention «cash» par les Régions à raison de 10 %, le solde étant payé à l hôpital en 33 ans gros travaux d entretien: l hôpital reçoit un forfait équipements: l hôpital reçoit des forfaits 13
Le financement des services généraux (chauffage, entretien, administration, alimentation, linge, ) L hôpital reçoit la moyenne par unité d œuvre (le m², la journée d hospitalisation, les ETP, ) du groupe (5) auquel il appartient Si l hôpital est PERFORMANT, il peut garder la différence 14
Les unités de soins (médecine, chirurgie, maternité, ) chaque hôpital reçoit un financement pour 15 infirmières et aidessoignantes par 30 lits (0,5/lit) les unités de soins avec une plus grande intensité de l activité infirmière peuvent recevoir de 0 à 30 % de budget supplémentaire. La mesure de l activité infirmière se fait par le RÉSUMÉ INFIRMIER MINIMUM (78 paramètres) rempli pour chaque patient 4 fois par an pendant 15 jours 15
Le Bloc opératoire 3 infirmières par salle d opération combien de salles d opération? déterminé sur base du nombre et du type d interventions chirurgicales et sur base d un temps standard infirmier déterminé par des experts pour chacune des 2.153 interventions chirurgicales 16
De nombreux postes font l objet de forfaits(40) Exemples: médecin-chef équipes de codification infirmière hygiéniste médiation avec les patients financement de la qualité (peu élevé). 17
Il existe un sur-financement pour les hôpitaux académiques(7) de la recherche clinique pour le financement de l enseignement du développement des nouvelles technologies il représente 4,6 % du total du budget des recettes de l hôpital 18
Il existe aussi un sur-financement pour les hôpitaux traitant beaucoup de patients plus faibles sur le plan économique(40 mios ) car durées de séjour plus longues car moins d hospitalisation de jour car plus de service social 19
L HOPITAL EST INCITÉ À réduire la durée de séjour augmenter l hospitalisation de jour (±40 % des interventions chirurgicales) 20
II. LE FINANCEMENT DE L ACTIVITÉ MÉDICALE 21
La règle générale est le financement par prestation (9.000 actes) mais il y a de plus en plus de forfaits 22
BIOLOGIE CLINIQUE 75 % financés par des forfaits (fonction du case-mix) 25 % à l acte Utilisation des APR-DRG 30 % forfaits 25 % à l acte RADIOLOGIE 23
Les tarifs des actes sont fixés par une convention entre les prestataires médicaux et les mutuelles 24
III. LES MÉDICAMENTS 25
75 % financés selon un forfait par admission (utilisation des APR DRG) 25 % à l acte mais 300 médicaments chers et innovateurs sont remboursés à 100 % 26
QUALITÉS DU FINANCEMENT HOSPITALIER en BELGIQUE il vise l ÉQUITÉ car utilisation de nombreux paramètres objectifs pour répartir les ressources il est totalement lié à l ACTIVITÉ il incite à réduire la durée de séjour et accroître l hospitalisation de jour 27
complexe peu transparent LES FAIBLESSES pas de vision sur le financement de plusieurs années successives = incertitude financement DUAL : d un côté le budget des moyens financiers, d un autre côté les honoraires système COMPOSITE : mélange de : àl acte au forfait au forfait partiel rétrospectif et prospectif la nomenclature des actes est obsolète : elle ne représente plus le prix de revient des actes inflatoire : plus d actes = plus de ressources pas d incitatif à développer la qualité sous-financement structurel 28
Un système : stable simple équitable DECISION DU GOUVERNEMENT DE REFORMER LE FINANCEMENT qui rend les acteurs responsables centré sur les résultats plutôt que sur le volume des actes 29
PROBABLEMENT DES FORFAITS «ALL IN» PAR PATHOLOGIE x euros pour une prothèse de hanche y euros pour un pontage coronaire z euros pour AVEC INTEGRATION pour certaines maladies chroniques : de ce qui se passe les 30 jours précédant l hospitalisation de ce qui se passe les 60 jours après (la revalidation) tarifs fixés après des études objectives de coûts (Activity Based Costing) 30
Avec un financement séparé pour les urgences les missions académiques les DRG très hétérogènes les séjours particulièrement longs («outliers») les médicaments chers ou pour les maladies rares les séjours en psychiatrie les soins palliatifs les transplantations et l espoir de récompenser la qualité par un système de bonus 31
pour 2016 avec application progressive 32