PUBALGIES: ASPECT TYPIQUE ET ATYPIQUE EN IMAGERIE

PUBALGIES: ASPECT TYPIQUE ET ATYPIQUE EN IMAGERIE C Bourillon, S Touraine, D Petrover, L Laouisset, C Parlier- Cuau, V Chicheportiche, M Wybier, V Bousson, JD Laredo Paris - France

Pathologie rare Introduction 2 à 5% de l ensemble des sportifs <1% des atteinte infectieuse ostéo-articulaire et complexe 1 articulation de type amphiarthrose 18 muscles et insertions 2 canaux et donc zone de faiblesse 6 nerfs

Une anatomie complexe 2 os : union des branches ischio et ilio- pubiennes 1 articulation : disque fibro-cartilagineux médian 4 ligaments 2x12 insertions musculaires : carrefour entre le tronc (m. grand droits, pyramidaux, transverse, petits et grands obliques) et cuisse (m. obturateurs externes et internes, gracilis, pectiné et long courts et grands adducteurs) 4 nerfs : obturateur et pudendal Canal inguinal Carrefour génito-urinaire

Anatomie Structure osseuse 1-Symphyse pubienne 2- Branche ilio-pubienne 3- Branche ischio-pubienne 4-Trou obturateur 5- Epine du pubis 5 1 2 4 3 Vue antérieure Vue postérieure

Symphyse pubienne A n a t o m i e Amphiarthrose = articulation non synoviale = faible mobilité Absence de synovial = Absence de pathologie rhumatismale inflammatoire+++ Disque articulaire = Cartilage hyalin recouvrant les surfaces osseuses (bord médial de la lame quadrilatère du pubis) Centre de fibro-cartilage : structure identique à celle d un disque intervertébral (disque fibreux, centre mou siège d une fente ou raphé médian liquidien ou aérique) Ligament inter-osseux : ligament symphysaire

Mobilité articulaire A n a t o m i e Compression = Lésions observées : atteinte osseuse / fissuration du fibrocartilage Traction = L écartement des berges est de 6 mm chez l homme et de 5 mm chez la femme, pouvant atteindre 11 mm en fin de grossesse. Lésion observées : atteinte des insertion du fibrocartilage/fente Cisaillement/Rotation : En appui unipodal, le décalage est inférieur à 2 mm, pathologique au-delà de 4 mm Lésion observées : avulsion/érosion/enthésopathie

Anatomie Structure fibro-ligamentaire 1- Fibrocartilage 2- Ligament supérieur 3- Ligament inférieur ou arqué 4-Ligament antérieur 5-Ligament postérieur 6- Ligament transverse du périnée Vue antérieure Vue postérieure

Structure fibreuse A n a t o m i e Ligaments pubiens: Antérieur : très épais, formé de l entrecroisement fibreux péripubien des fascias des muscles abdominaux (droits, obliques, transverse) et de la cuisse (pyramidal, long adducteur, gracilis) présentant une panévrose commune Postérieur : prévésical est une mince membrane fibreuse continue avec le périoste endo-pelvien (point de départ des ostéites pubiennes) Inférieur : puissant ligament arqué solidement amarré au listel inferieur (soudure tardive) et au fibrocartilage Supérieur : fibreux, épais et dense, en continuité avec le ligament pectinéal, peut s épaissir ou se calcifier et former un «bec osseux» Complexe aponévrotique prépubien Structure ligamentaire et tendineuse associant : Fibres des muscles adducteurs, grands droits, obliques Ligaments arqué et antérieur

Anatomie Structure Musculaire 1- Muscle grand droit Vue antérieure 2- Muscle pyramidal de l abdomen 3- Muscle pectiné 4- Muscle gracile 5- Muscle court adducteur 6- Muscle long adducteur 7- Muscle grand adducteur 8- Muscle obturateur interne Vue postérieure

Anatomie Insertion Musculaire 1- Muscle grand droit 2- Muscle pyramidal de l abdomen 3- Muscle pectiné 4- Muscle gracile 5- Muscle court adducteur 6- Muscle long adducteur 7- Muscle grand adducteur 8- Muscle obturateur interne Vue antérieure Vue postérieure

Anatomie Rapports anatomiques Grand droit Grand droit Vessie Peau Symphyse Prostate Pourtour fibreux symphysaire Veine dorsale de la verge Obturateur interne Urètre Ligament transverse Urètre Vue postérieure

Clinique Atteinte auto-limitante de l activité des douleurs pubiennes croissantes, Symphysaire dans 80% des cas Autres formes lors de l appui unipodal, des courses, sauts et pivots, de la position assise ou en se retournant dans le lit ou lors d efforts sur terrain irrégulier parfois une sensation de «clic» au redressement >6 à 8 semaines Horaire = déterminant => mécanique/inflammatoire Vidalin 2004

Clinique Variantes cliniques Forme périnéale *: douleurs sous-pubiennes et des adducteurs, irradiation scrotale Forme abdominale 30% Forme inguinale Forme coxo-fémorale 12%** * Durey ** Vidalin

Clinique Examen clinique Examen symphysaire : pression des 4 faces en position assise et decubitus dorsal Examen musculo-tendineux : contraction contrariée en Add, Flex Statique pelvienne : inégalité MI, Sacroiliaque, coxofémoral Locorégional : signes d atteinte digestive, urinaire ou prostatique

Moyens d investigations But de l imagerie : distinguer L atteinte osseuse pure L ostéoarthropathie : atteinte centrée sur la symphyse L atteinte musculaire ou tendineuse Enthésopathie Trouble de la statique Œdème musculaire L atteinte inguinale

Imagerie Radiographie standard Techniques radiographiques Bassin debout de face Incidences coxo-fémorales de profil Rachis lombaire face et profil, centrée sur L5/S1 Symphyse pubienne +/- en appui unipodal Sensible mais peu spécifique : atteinte très fréquente (chez 50% des sportifs non symptomatiques!)

Imagerie Analyse : Radiographie standard - Os : Processus tumoral, fracture - Enthèse : Avulsion osseuse : gracile+++ ou long adducteur - Statique pelvienne : anomalies rachidiennes lombaires : lyse isthmique, spondylolysthésis, discopathies dégénératives lombaires, lordose et degré de version pelvienne - Diagnostic différentiels : anomalies sacro-iliaques, anomalies coxo-fémorales associées. - Analyse de la symphyse : diastasis, décalage des berges (>4mm) en appui unipodal (instabilité), image aérique de la fente pubienne, microcalcifications de CCA, aspect dégénératif

Imagerie Radiographie de bassin de face Radiographie standard

Imagerie Incidence Outlet Recherche d avulsion Fracture Radiographie standard Techniques en radiographie ostéo-articulaire M rudel et JD Laredo Sauramps

Imagerie Incidence Inlet Recherche d avulsion Fracture Radiographie standard Techniques en radiographie ostéo-articulaire M rudel et JD Laredo Sauramps

Radiographie standard Erosion I M A G E R I E Irrégularité des berges - Ostéoarthrite infectieuse - Enthésite symphysaire Vidalin, J Traumatol Sport, 2006

Radiographie standard I M A G E R I E Fracture Avulsion : fracturearrachement Fracture Cadre obturateur Fissure osseuse Avulsion du Gracile Vidalin, J Traumatol Sport, 2006

I M A G E R I E Radiographie standard Diastasis Elargissement > 7 mm - Ostéoarthrite infectieuse - Disjonction : Cause traumatique (postpartum) Post-partum 10mm Ostéoarthrite infectieuse

Radiographie standard Aspect dégénératif I M A G E R I E Liseré de CCA Calcification du pourtour fibreux Pincement irrégulier de l interligne Ankylose Ostéo-condensation (ostéose pubienne condensante) Vide articulaire ou de liséré articulaire radiotransparent.

Radiographie standard Lésion osseuse I M A G E R I E Lyse osseuse : -Origine infectieuse -Origine tumorale Ostéocondensation -

Imagerie Echographie Examen de référence dans la recherche de hernie inguinale ou crurale (sport hernia) Pathologie non traitée ici car même s il s agit d une forme de pubalgie reconnue selon les médecins du sport, elle constitue une pathologie vraiment à part sur le plan anatomique et sémiologique. Pour cette raison elle ne pose pas vraiment de problème diagnostic pour le radiologue Retenez 2 choses : Pensez à regarder les orifices herniaires devant toute pubalgie en écho comme en en IRM Savoir que l IRM est très souvent normale et constitue un mauvais outil diagnostic

Imagerie IRM Examen de référence de l OAP Protocoles d imagerie : Séquence T2 2 plans : coronal et axial Séquence T1 +/- injection de gadolinium en cas de suspicion d atteinte infectieuse ou tumorale

Imagerie IRM Sémiologie élémentaire : Oedème intra-spongieux osseux ou médullaire des branches Oedème du cartilage hyalin ou liséré parasymphysaire Signe de la seconde fente, et fentes accessoires, Arthropathie dégénérative : irrégularités de la symphyse, bec osseux ou ostéophytes supérieurs, sclérose des rameaux pubiens.

Moyens d investigations Apport de l imagerie Radiographie et TDM Normal (50%) Sinon lésion non spécifique Elargissement de la symphyse (46%) Masse des tissus mous (43%) Aspect irrégulier des surfaces osseuses/érosions (86%) IRM Sensibilité 100% Œdème musculaire (Add) Destruction osseuse Épanchement au sein de la symphyse

Que se cache-t il derrière une pubalgie? Pathologie intriquée, complexité anatomique occasionnant des difficultés diagnostique et de terminologie! Structure anatomiques concernées: Muscles Adducteurs Muscles grands droits Canal inguinal Os iliaque et branches pubiennes Symphyse pubienne Enthèse Apophyse Nerfs : ilio-obturateurs Ne sont pas concernés diagnostics différentiels : Pathologie coxo-fémorale Pathologie lombosacrée Pathologie génito-urinaire : varicocèle, varices pelviennes Nous ne verrons pas ici la pathologie herniaire «sport hernia» Habituellement regroupé avec la pathologie symphysaire par les médecins du sport sous le terme générique de pubalgie

2 grands cadres nosologiques Pubalgie du sportif Mécanique/traumatique Pubalgie symptomatique Inflammatoire Eliminer une Pubalgie du sportif du dimanche! Douleur du carrefour pubien chez un patient peu ou pas sportif Recherche de contexte évocateur Péri-partum Cancer Iatrogènes Infectieux

Eliminer une Pubalgie du sportif Démembrement nosologique Pubalgie symptomatique Rhumatismale Spondyl arthropathie Infection Dégénératif Traumatique Non rapporté dans la littérature Fiessengerleroy-Reiter Symphysaire : Pubodiscite ou ostéarthrite pubienne Osseuse = Ostéomyélite Fracture de fatique ou par insuffisance osseuse! Pas de synoviale = pas arthrite inflammatoire microcristalline ou rhumatismale On parle d ostéomyélite pubienne dans les infections pubienne et non d ostéïte, ce terme étant consacré à l atteinte osseuse oedémateuse du sportif

Pubalgie symptomatique Spondylarthropathie Rapporté dans la littérature!

Pubalgie symptomatique Origine infectieuse Symphysaire : Pubodiscite ou ostéoarthrite pubienne Osseuse = Ostéomyélite

S Y M P T O M A T I Q U E Origine infectieuse Ostéo-arthrite infectieuse Contexte : Chirurgie prostatique Chirurgie de l incontinence (24%) Sport (football) (19%) Cancer pelvien (17%) Toxicomanie intra-veineuse (15%) Post-partum (2%) Autre : infection de prothèse penienne, escarre, sonde urinaire, cathéterisme fémoral E Coli Germes Staphylocoque auréus Polymicrobien Pseudomonas aeruginosa

Ostéoarthrite infectieuse dans les suites d une pénioplastie S Y M P T O M A T I Q U E Origine infectieuse Ostéo-arthrite infectieuse Œdème osseux Masse des Tissus mous Erosion Zone d injection de pénioplastie

S Y M P T O M A T I Q U E Origine infectieuse Ostéo-arthrite infectieuse Ostéoarthrite pubienne : Œdème des berges Érosion diastasis Loge de prostatectomie Passage de pdc dans la symphyse OA pubienne infectieuse avec fistule urethro-symphysaire post-prosatectomie radicale

S Y M P T O M A T I Q U E Origine infectieuse Ostéomyélite Œdème T. mous Abcès des Tissus mous Atteinte osseuse Ostéomyélite infectieuse chez un patient toxicomane par voie intraveineuse

S Y M P T O M A T I Q U E Origine infectieuse Nécessité d une preuve histologique et bactériologique Indication à la biopsie osseuse Outlet Inlet

Pubalgie symptomatique Grossesse et Post-partum Laxité et modification morphologique Liée à la production de relaxine par le corps jaune et l endomètre Rôle dans le remodelage du tissu conjonctif : >> Diminution du contenu en collagène du ligament symphysaire >> Epaississement et allongement du ligament symphysaire

Pubalgie symptomatique Grossesse et Post-partum Elargissement des berges Air Jeune femme à 12H post-partum

Pubalgie symptomatique Grossesse et Post-partum Œdème de la berge sacrée de la SI droite Association fréquente atteinte des sacro-iliaques et de la symphyse pubienne Jeune femme à J15 post-partum Aspect d ostéïte pubienne

2 grands cadres nosologiques Pubalgie du sportif Mécanique/traumatique Pubalgie symptomatique Inflammatoire Appelé communément pubalgie Symptomatologie s exprimant par un syndrome douloureux récurrent du carrefour pubien, lié à l effort sportif touchant essentiellement la chaîne os-tendon-muscle et regroupant de façon isolée ou combinée quatre formes cliniques Eliminer une Pubalgie symptomatique Contexte infectieux Contexte néoplasique Traumatique Post-opératoire Post-partum

*Pour certains auteurs le terme pubalgie désigne uniquement les sport hernia * 4 formes selon Wendling Démembrement nosologique Eliminer une Pubalgie symptomatique Pubalgie* Atteinte musculotendienuse Atteinte pariétal Atteinte articulaire Tendinopathie Adducteurs = Groin pain Grand droit Sport Hernia (Pathologie du canal inguinal) Ostéoarthropathie Ostéïte Association des 4 dans 15 à 40% des cas chez le sportif

Pubalgie du sportif 2 à 5% des sportifs Principalement Football (20%)/ Hockey /cycliste

Pubalgie du sportif 1 Forme symphysaire ou ostéo-arthropathie pubienne ou ostéo-enthésopathie symphysaire >> atteinte du fibrocartilage Signe de Brennan ou signe de la seconde fente : extension de la fente physiologique en inférieur vers le lgt arqué >>ou des enthèse du ligament pubien Liseré parasymphysaire : lésion de la ligne d ossification du fibrocartilage

Pubalgie du sportif Forme symphysaire Signe de la seconde fente 2 hypothèses: Équivalent d une fissure méniscale? Enthesopathie antéroinferieure s étendant vers la symphyse Forme sous pubienne de l OAP Fente physiologique Brennan et al., radiology 2005 Secondary cleft sign as a marker of injury in athlete Seconde fente Jeune homme de 24 ans footballeur professionnel

Pubalgie du sportif Forme symphysaire Liseré parasymphysaire lésion de la ligne d ossification du fibrocartilage* Œdème souschondral en miroir Bon signe d ostéoarthropathie pubienne (OAP) Jeune homme de 26 ans coureur de fond *Vidalin, J Traumatol Sport, 2006

Pubalgie du sportif 2 Forme enthésique ou sous-pubienne ou groin strain pour l atteinte des adducteurs >> Atteinte enthèse Œdème à l insertion tendineuse Avulsion Fente accessoire >> Atteinte musculo-tendineuse Lame liquidienne (hématome) Désinsertion tendineuse Œdème musculaire

Pubalgie du sportif Forme enthésique Atteinte musculaire des grands droits Douleurs para-symphysaires chez un Footballeur professionnel

Pubalgie du sportif Forme enthésique Atteinte du court adducteur Œdème du m Court Add Associé à un œdème de la branche ischiopubienne

Pubalgie du sportif Forme enthésique Désinsertion partielle de l obturateur latéral Œdème du m. Obt Ext Jeune homme de 26 ans coureur de fond Associé à une ostéïte pubienne

Pubalgie du sportif Forme enthésique Enthésite du long adducteur Fente accessoire Œdème localisé à l insertion tendineuse du long adducteur

Pubalgie du sportif Forme enthésique Atteinte myoaponévrotique du long adducteur Rupture partielle du m LA Ostéoarthropathie pubienne Atteinte du m CA Hématome de la loge du m LA Atteinte intriquée et aiguë chez un jeune sportif Signe de la seconde fente

Pubalgie du sportif Forme enthésique Signe de la fente accessoire Fente accessoire du m Gracile Lésion fissuraire préliminaire à l avulsion Pas de communication avec la fente médiane Sont concernés : Gracile++ Grand adducteur et Ligament arqué

Pubalgie du sportif 3 Forme osseuse ou le terme trompeur d ostéïte >> Stigmates des contraintes mécaniques sur le pubis, les branches ilio- et ischio- pubienne Œdème de l os spongieux Fissure Fracture de stress

Pubalgie du sportif Forme osseuse Œdème osseux Att du Court Add Ostéïte Jeune patient Judoka

Conclusion La pubalgie est un motif de consultation fréquente en médecine du sport Ce terme vague regroupe un ensemble de pathologie s locorégionales intriquées liée à l hyperstimulation Il ne faut pas méconnaître une pubalgie symptomatique d une autre pathologie sous-jacente en recherchant à l interrogatoire des facteurs de risques et en caractérisant l horaire de la douleur L imagerie IRM (+++) est très sensible dans la détection et la localisation anatomie précise des lésions est constitue en cela l examen de référence de la pubalgie

Bilbiographie 1-Anatomie fonctionnelle, A. Bouchet et J. Cuilleret, 4 ème tome, SIMEP 2- Harris NH, Murray RO, Lésions of the symphysis pubis in athletes. Br Med J 1974; 4 : 211-214 3- B.J.Manaster, Adult Chronic Hip Pain : Radiographic EvaluationRadioGraphics 2000; 20: 3. 4- Garagiola DM, Tarver RD, Gibson L, Rogers RE, Wass JL. Anatomic changes in the pelvis after uncomplicated vaginal delivery: A study of 14 women. AJR Am J Roentgenol. 1989;153:1239 1241 5- Techniques en radiographie ostéo-articulaire M rudel et JD Laredo, Sauramps 6- Ross and Hu. Septic Arthritis of the Symphysis Pubis, Medicine, Volume 82, Number 5, September 2003 7- Bouvard la pubalgie du sportif, J Traumatol Sport, 2004, 21, 146-163 8- Vidalin. Ostéo-arthropathie pubienne ou ostéo-enthésopathie symphysaire, J Traumatol Sport, 2006, 23, 229-244 9- Waynberger, physiologie de l appareil locomoteur au cours de la grossesse, revue du rhumatisme 2005, 681-685 10- Brennan. Secondary cleft sign as a marker of injury in athletes with groin pain: MR image appearance and interpretation. Radiology. 2005 Apr;235(1):162-7 11- Koulouris. Imaging review of groin pain in elite athletes: an anatomic approach to imaging findings. G. AJR Am J Roentgenol. 2008 Oct;191(4):962-72.

QCM La symphyse pubienne est Une amphiarthrose Un amphibien Une articulation synoviale Une syndesmose

QCM La symphyse pubienne est Une amphiarthrose Un amphibien Une articulation synoviale Une syndesmose

QCM La pubalgie est une atteinte exclusivement de la symphyse pubienne Du complexe aponévrotique prépubien Du canal inguinal De l ensemble des structures osseuses, ligamentaires, tendineuses et musculaire locorégionale

QCM La pubalgie est une atteinte exclusivement de la symphyse pubienne Du complexe aponévrotique prépubien Du canal inguinal De l ensemble des structures osseuses, ligamentaires, tendineuses et musculaire locorégionale