STAGE LINGUISTIQUE DOLPHIN COAST VACANCES DE FEVRIER 2013

STAGE LINGUISTIQUE DOLPHIN COAST VACANCES DE FEVRIER 2013 NOTE À L ATTENTION DES PARENTS D ELEVES Initiateur du Stage : LOIZE Nicolas, Professeur- accompagnateur Encadrement : MAIRE Frédérique, RAMAHIRISON Roselyn, Professeures, BECHARD Melissa et Ludovic, team de CLUB VENTURE Web site : www.speakenglish.re Tel : 032.58.580.79 Quels objectifs généraux? Répondre aux objectifs de renforcement linguistique et de sécurité au cœur de la politique globale de ONG Mad@SpeakEnglish 1. Quels objectifs pédagogiques? Transformer le voyage linguistique en véritable stage linguistique structuré. o Les élèves sont mis en situation de pratique intensive de la langue anglaise grâce a un encadrement rigoureux et un EDT conçu pour pratiquer a minima 35 heures d Anglais. o Les journées sont fondées sur des ateliers pédagogiques de 4 natures distinctes Atelier Culture Anglo- Saxonne (géré par le professeur d Anglais référent Atelier cours d Anglais (géré par le professeur d Anglais Atelier Formation aux soins de Premiers secours avec pour finalité l obtention du diplôme international de secouriste (géré par le manager de Club Venture Atelier récréatif qui sollicite la pratique de la langue anglaise dans un esprit d ouverture aux ressources locales (ex. pratique du surf, du paintball, du zipline, du beach volley, du waterpolo, encadrés par des moniteurs diplômés d Etat. o Un nouvel Emploi du Temps (EDT qui réponde aux exigences pédagogiques des professeurs mais aussi des parents d élèves soucieux que leurs enfants pratiquent intensivement l anglais. De plus, quasiment à chaque moment de la journée, chacun sait où se situent nos élèves et ce qu ils pratiquent comme activités. o NEW : 3 EDT différenciés avec des dates de départ et retour sur 3 jours différents o Production d un rapport de stage, qui valide les acquis linguistiques du séjour. 2. Quels atouts au service de la communauté de nos élèves? Le respect fondamental des règles de sécurité dans un contexte socio- économique régional qui fait de cette question une priorité dans les modalités du stage : o Choix sélectif de la Compagnie aérienne afin de garantir aux parents un vol sécurisé soucieux de respecter les horaires indispensables dans le cadre des correspondances sur les vols domestiques (en l occurrence Johannesburg- Cape Town = SOUTH AFRICAN AIR LINK, seule compagnie qui réponde à cette problématique. (Compagnie aérienne utilisée notamment par les business men et les membres des délégations régionales de la SADC Infrastructures et logistique du stage très sélectives : la résidence hôtelière de standing située dans une réserve en pleine nature et sécurisée sur la station balnéaire de Ballito (loin des tumultes des banlieues et du City Center. o Les chambres ne sont pas mixtes et la résidence est surveillée 24h/24. Les stagiaires n ont aucunement la possibilité de sortir sans leur tuteur. Ainsi, les parents d élèves ont la garantie que leurs enfants sont encadrés par des professionnels habitués à l encadrement des adolescents. o Les stagiaires ne sont pas à plus de 3 par chambre (3 chambres par maison, 3 maisons au total dans la résidence, située sur la commune de Ballito, à 1h45 de route au Nord de Durban. o Chaque stagiaire bénéficie ainsi d un confort à la hauteur du standing des élèves des LFT (Choix d un programme de stage unique qui intègre la culture et l histoire locales. 1

o Les déplacements se font soit à pied lorsque les activités sont proches soit en taxi de marque Toyota. Le respect des coutumes de nos élèves est aussi une de nos priorités. Ainsi, les menus proposés aux stagiaires respectent stricto sensu leurs spécificités culinaires (menus halal et végétariens sont programmés systématiquement Pour répondre aux objectifs d excellence et de sécurité, les principes du stage obéissent également à des critères ambitieux mais stricts : chaque professeur devient le tuteur de son groupe durant le stage o Chaque tuteur a en charge un nombre maximal de 09 stagiaires et est le responsable adulte de son groupe durant l intégralité du stage du départ de Tana jusqu au retour à Madagascar. o Chaque groupe a un EDT différencié de façon à ce que à l exception des repas par exemple- les stagiaires ne soient pas plus de 09 en activité pour renforcer l efficacité de la pratique de la langue. o Chaque parent retrouve sur le site www.speakenglish.re les détails du stage au jour le jour. o Mutualisation des ressources pédagogiques avec le site web déjà opérationnel et mis en réseau avec plusieurs académies o 1 logistique reconnue et appréciée des parents d élèves (140 élèves des écoles françaises du réseau AEFE de Madagascar ont utilisé les services de ONG Mad@SpeakEnglish depuis Février 2010. Pour répondre aux critères économiques, le stage est à un prix compétitif o Les prestations offertes placent le stagiaire dans une situation de confort et de sécurité du début à la fin du stage 3. Quel emploi du temps pédagogique et logistique? Groupe 2 = SUNDAY 24 FEBRUARY MONDAY 25 FEBRUARY TUESDAY 26 FEBRUARY WEDNESDAY 27 FEBRUARY THURSDAY 28 FEBRUARY FRIDAY 1 MARCH SATURDAY 2 MARCH SUNDAY 3 MARCH MONDAY 4 MARCH TUESDAY 5 MARCH DOLPHIN COAST FEBRUARY 2013 Ivato 15:00 Take off Durban at 22:30 Breakfast 08:00 Crash Course 1.5hr arrival 11pm at Club Venture Zipline and Volley ball or Water Polo tournament 1st round Hot Beverage & Snacks at Club Venture Crash Course 1.5hr at Club Venture Crash Course 1.5hr CPR Course (part 1 Crash Course 1.5hr Sharks Board / Shopping Ballito & Beach on the Dolphin Coast: Beach Soccer Team Building CPR Crash Course 1.5hr Crash Course 1.5hr (part 2 Paintball & Tournaments Crash Course 1.5hr Crash Course 1.5hr 2d round Gateway Wave House / Shopping & Bonfire Rain Farm Reserve & Bonfire with Lucky Draws Bootcamp Tournament Graduation Ceremonies & Crash Course 1.5hr Finals Bonfire Ushaka Marine World / Wet & Wild / KFC / Packing WEDNESDAY 6 MARCH Depart 06:00 Durban Take off at 07:00 Ivato 14:10 4. BONUS = En ligne, la bande- annonce du stage précédent http://www.speakenglish.re/speakenglish/spip.php?article276 5. Quelles documents administratifs pour le visa? PIECES à fournir auprès de ONG Mad@SpeakEnglish pour les formalités de douane et d assurances Citoyens européens et bi- nationaux (Fr + Malagasy ou Fr + Indien * 2

Photocopie(s passeport(s Vérification date du passeport étranger!(validité supérieure à 3 mois après la date de retour Visa de séjour à Madagascar sur le passeport individuel( à défaut apporter toute pièce justificative de la résidence de l enfant mineur sur le sol malgache pour tout enfant non malgache Certificat médical de non contre-indication à la pratique des activités durant le stage (cf. ci-dessus Attestation Assurance individuelle pour la durée du séjour qui mentionnant la durée et le lieu du séjour et les points suivants : Frais médicaux d urgence jusqu à concurrence de 30,000 euros Evacuation médicale d urgence et rapatriement médical d urgence, jusqu à concurrence de 100,000 euros par Fiche de liaison dûment remplie et signée (cf. ci-dessous Autorisation parentale légalisée en 3 exemplaires originaux Convention de séjour en 3 exemplaires dûment remplie et signée les 2 parents et le stagiaire Photocopie des vaccins (ou carnet de vaccination couleur jaune Certificat de résidence légalisé en 2 exemplaires Certificat de scolarité en 2 exemplaires * les stagiaires ayant la double nationalité indienne et malgache ont obligation d obtenir le visa auprès de l ambassade d Afrique du Sud située à Ankorondrano Pièces administratives à fournir auprès de ONG Mad@SpeakEnglish pour les non-européens qui doivent obtenir leur visa auprès de l ambassade d Afrique du Sud à Ankorondrano. IMPORTANT : les pièces suivantes s ajoutent aux pièces ci-dessus Formulaire dûment rempli et signé par les parents fourni par l ONG 2 photos d identité récentes (format passeport Copie légalisée de la carte de résident Copie légalisée de l acte de naissance ou du livret de famille Frais de visa de 131,000 Ariary uniquement pour les citoyens malagasy (frais de visa gratuits pour les citoyens Indiens Certificat de scolarité en 2 exemplaires 3

MINISTERE DE LA JEUNESSE ET DES SPORTS Code de l Action Sociale et des Familles cerfa N 10008*02 INDIQUEZ CI-APRÈS : LES DIFFICULTÉS DE SANTÉ (MALADIE, ACCIDENT, CRISES CONVULSIVES, HOSPITALISATION, OPÉRATION, RÉÉDUCATION EN P^RÉCISANT LES DATES ET LES PRÉCAUTIONS À PRENDRE. FICHE SANITAIRE DE LIAISON DATES ET LIEU DE SÉJOUR : 1 - ENFANT NOM : PRÉNOM : DATE DE NAISSANCE : GARÇON FILLE CETTE FICHE PERMET DE RECUEILLIR DES INFORMATIONS UTILES PENDANT LE SÉJOUR DE L'ENFANT ; ELLE ÉVITE DE VOUS DÉMUNIR DE SON CARNET DE SANTÉ. 4. RECOMMANDATIONS UTILES DES PARENTS : VOTRE ENFANT PORTE-T-IL DES LENTILLES, DES LUNETTES, DES PROTHÈSES AUDITIVES, DES PROTHÈSES DENTAIRES, ETC... PRÉCISEZ. 2 - VACCINATIONS (se référer au carnet de santé ou aux certificats de vaccinations de l enfant. VACCINS OBLIGATOIRES Diphtérie Tétanos Poliomyelite Ou DT Polio Ou Tétracoq BCG RUBÉOLE COQUELUCHE oui L'ENFANT A T-IL DÉJÀ EU LES MALADIES SUIVANTES? RHUMATISME VARICELLE ANGINE ARTICULAIRE AIGU non OTITE DATE DES DERNIERS RAPPELS ROUGEOLE VACCINS RECOMMANDÉS Hépatite B Rubéole-Oreillons-Rougeole Coqueluche Autres (préciser OREILLONS SCARLATINE DATES SI L ENFANT N A PAS LES VACCINS OBLIGATOIRES JOINDRE UN CERTIFICAT MÉDICAL DE CONTRE-INDICATION. ATTENTION : LE VACCIN ANTI-TÉTANIQUE NE PRÉSENTE AUCUNE CONTRE-INDICATION 3 - RENSEIGNEMENTS MÉDICAUX CONCERNANT L ENFANT L enfant suit-il un traitement médical pendant le séjour? oui non Si oui, joindre une ordonnance récente et les médicaments correspondants (boîtes de médicaments dans leur emballage d origine marquées au nom de l enfant avec la notice Aucun médicament ne pourra être pris sans ordonnance ALLERGIES : ASTHME oui non MÉDICAMENTEUSES oui non ALIMENTAIRES oui non AUTRES PRÉCISEZ LA CAUSE DE L ALLERGIE ET LA CONDUITE À TENIR (si automédication, le signaler L'ENFANT MLLE-T-IL SON LIT? oui non S'IL S'AGIT D'UNE FILLE EST-ELLE REGLEE? oui non 5. RESPONSABLE LÉGAL DE L'ENFANT PENDANT LE SÉJOUR : NOM : PRENOM: ADRESSE (pendant le séjour : TÉL. FIXE (ET PORTABLE, DOMICILE : BUREAU : N SÉCURITÉ SOCIALE : NOM ET TÉL. DU MÉDECIN TRAITANT (FACULTATIF : L ENFANT BÉNÉFICIE-T-IL : DE LA CMU D UNE PRISE EN CHARGE S.S À 100% Fournir les attestations (CMU et prise en charge SS. Je soussigné,...responsable légal de l'enfant, déclare exacts les renseignements portés sur cette fiche et autorise le responsable du séjour à prendre, le cas échéant, toutes mesures (traitements médicaux, hospitalisations, interventions chirurgicales rendues nécessaires par l'état de l'enfant. DATE : Signature : A REMPLIR PAR LE DIRECTEUR À L ATTENTION DES FAMILLES COORDONNÉES DE L ORGANISATEUR DU SÉJOUR OU DU CENTRE DE VACANCES 6. Quand et Comment s inscrire? Le plus simple et le plus sécurisant est le paiement par virement (cf. RIB ci-dessous. Afin de garantir une place dans les avions, nous recommandons aux parents de verser au minimum 50 % du montant total avant le 15 Novembre 2012. Contact E-Mail nicolas@speakenglish.re Tel : 032.58.580.79 COORDONNEES(BANCAIRES(O.N.G.(MAD@SPEAKENGLISH( CODE SWIFT BNI : C L M D M G M G RELEVE IDENTITE BANCAIRE DU COMPTE EN DEVISE ********************************************************** R E L E V E D I D E N T I T E B A N C A I R E * * TITULAIRE DU COMPTE : MADASPEAK ENGLISH * DOMICILIATION : BNI-CA ANTSAHAVOLA CODE BANQUE CODE GUICHET CPTE NUMERO CLE RIB * 00005 36002 21715070160 05 IBAN MG4600005360022171507016005 ********* * RELEVE IDENTITE BANCAIRE DU COMPTE EN ARIARY ********************************************************* R E L E V E D I D E N T I T E B A N C A I R E * * TITULAIRE DU COMPTE : MADA SPEAK ENGLISH * * DOMICILIATION : BNI-CA ANTSAHAVOLA * CODE BANQUE CODE GUICHET CPTE NUMERO CLE RIB 00005 00002 21715070200 80 IBAN MG4600005000022171507020080 ********* *! 4

7. PHOTOS du séjour linguistique de Pâques 2012. 1. Activité récréative 2. 5

3.4. Jardins de la nouvelle résidence 6

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Photos 5, 6, 7 et 8 Salle de cours et salle de bains, Salon et chambre de la nouvelle résidence. 8. Quel coût? (vous avez la possibilité de payer en Ariary ou en euros 8

CONVENTION Euros - STAGE LINGUISTIQUE «DOLPHIN COAST SOUTH AFRICA Vacances de Février 2013» Il a été convenu * entre : O.N.G. MAD@SPEAKENGLISH Association loi 1901 Représentée par LOIZE Nicolas Agrément ministériel N 87- AE/SG N.I.F. : 15 177 152 INSTAT : 74359 11 2010 0 00606 6, rue Indira Gandhi. Immeuble Vita Soa Analakely- Antananarivo - Tel : 020 22 64 170 ou 032.58.580.79 Site internet : www.speakenglish.re E-mail : nicolas@speakenglish.re Et d autre part, le stagiaire : Nom Prénom Sexe : Né(e le : / / Représenté légalement par : Résidant à : Madagascar Téléphones (Parents : E- mail : Classe et établissement : Nationalité (s : La mise en place par ONG.Mad@SpeakEnglish d un séjour linguistique, culturel et sportif avec hébergement en centre agrée en Afrique du Sud, sur la commune de Ballito ( 60 km au nord de Durban. Article 1 : Le séjour linguistique, d une durée de 11 jours sous réserve de changement de dates par les compagnies aériennes, se fera à Durban avec un groupe d élèves des écoles françaises de Madagascar. Article 2 : Les dates retenues pour le séjour sont du Dimanche 24 Février 2013 au Mercredi 06 Mars 2013. Article 3 : Le tarif comprend les prestations suivantes : - Le transport par avion AR Tananarive / Plaisance / Durban (AIR LINK (Tana/Johannesburg = Classe confort + South African Airways (Johannesburg/Durban = Classe Economique - Les cours d Anglais (General English Language et la formation au diplôme de secouriste - Deux groupes de 09 stagiaires afin d optimiser l efficacité du stage ( 1 accompagnateur par groupe - Les activités sportives et culturelles = http://www.speakenglish.re/speakenglish/spip.php?article291 - L hébergement en pension complète (il sera tenu compte des spécificités culinaires des stagiaires en fonction de la fiche sanitaire de liaison = http://www.clubventure.co.za/accomm-kingfisher.html - Les frais de gestion de ONG Mad@SpeakEnglish = http://www.speakenglish.re/speakenglish/ Article 4 :L hébergement se fera dans la résidence hôtelière Club Venture et le stage sera placé sous la responsabilité commune des 2 professeurs accompagnateurs et de nos représentants (T&I en Afrique du Sud. Article 5 : Les transferts aéroport à l arrivée et au départ en Afrique du Sud seront assurés par un représentant de notre correspondant. Chaque famille assure par ses propres moyens le trajet aéroport domicile à Madagascar. Article 6 : Le coût de ce séjour linguistique est de Deux Mille Cent Quatre Vingt Dix Euros (2 190 Euros. Les frais bancaires sont à la charge du stagiaire. Tout paiement en Euros est à régler au plus tard le 05 Janvier 2013. Article 7 : Le paiement s effectue par virement ou chèque à l ordre de ONG Mad@SpeakEnglish. Article 8 : En cas d annulation par la famille et quel que soit le motif, le remboursement par Mad@SpeakEnglish s effectue conformément aux conventions des compagnies aériennes. Toutefois, en cas de remplacement par un nouveau stagiaire, seul sera prélevé le montant correspondant aux pénalités imposées par la compagnie aérienne pour changement de nom. Article 9 : Chaque famille a obligation de souscrire pour la durée du séjour une assurance voyage et rapatriement (une copie certifiée conforme sera remise à un représentant de Mad@SpeakEnglish au plus tard deux semaines avant le départ. Article 10 : En cas d intempéries (ex. cyclone ou de retard dûment constaté des liaisons aériennes (dû par exemple à une situation politique instable provoquant un rallongement de la durée du stage, Mad@SpeakEnglish avance les frais occasionnés et la famille du stagiaire s engage à rembourser ONG - Mad@SpeakEnglish sur présentation des factures. Article 11 : Le représentant légal autorise Mad@SpeakEnglish à utiliser les photos du stage pour les besoins du site internet www.speakenglish.re Etabli en 3 exemplaires Précédé de la mention «lu et approuvé» Pour Mad@SpeakEnglish Le stagiaire Le père La mère 9

CONVENTION de STAGE LINGUISTIQUE «DOLPHIN COAST SOUTH AFRICA Vacances de Février 2013» Il a été convenu * entre : O.N.G. MAD@SPEAKENGLISH Association loi 1901 Représentée par LOIZE Nicolas Agrément ministériel N 87- AE/SG N.I.F. : 15 177 152 INSTAT : 74359 11 2010 0 00606 6, rue Indira Gandhi. Immeuble Vita Soa Analakely- Antananarivo - Tel : 020 22 64 170 ou 032.58.580.79 Site internet : www.speakenglish.re E-mail : nicolas@speakenglish.re - Et d autre part, le stagiaire : Nom Prénom Sexe : Né(e le : / / Représenté légalement par : Résidant à : Téléphones : Classe et établissement : E- mail : Nationalité Madagascar La mise en place par Mad@SpeakEnglish d un séjour linguistique, culturel et sportif avec hébergement en centre agrée en Afrique du Sud, sur la côte Nord-Est de Durban (Commune de Ballito. Article 1 : Le séjour linguistique, d une durée de 11 jours sous réserve de changement de dates par les compagnies aériennes, se fera à Durban avec un groupe d élèves des écoles françaises de Madagascar. Article 2 : Les dates retenues pour le séjour sont du Samedi 23 Février 2013 au Mardi 05 Mars 2013. Article 3 : Le tarif comprend les prestations suivantes : - Le transport par avion AR Tananarive / Plaisance / Durban (AIR LINK (Tana/Johannesburg = Classe confort + South African Airways (Johannesburg/Durban = Classe Economique - Les cours d Anglais (General English Language et la formation au diplôme de secouriste - Afin d optimiser l efficacité du stage, les groupes n excèdent pas 09 stagiaires pour 1 professeur-accompagnateur - Les activités sportives et culturelles = http://www.speakenglish.re/speakenglish/spip.php?article291 - L hébergement en pension complète (il sera tenu compte des spécificités culinaires des stagiaires en fonction de la fiche sanitaire de liaison = http://www.clubventure.co.za/accomm-kingfisher.html - Les frais de gestion de ONG Mad@SpeakEnglish = http://www.speakenglish.re/speakenglish/ Article 4 :L hébergement se fera dans la résidence hôtelière Club Venture et le stage sera placé sous la responsabilité commune des 2 professeurs accompagnateurs et de nos représentants (T&I en Afrique du Sud. Article 5 : Les transferts aéroport à l arrivée et au départ en Afrique du Sud seront assurés par un représentant de notre correspondant. Chaque famille assure par ses propres moyens le trajet aéroport domicile à Madagascar. Article 6 : Le coût de ce séjour linguistique est de Six Millions Trois Cent Quatre Vingt Mille Ariary (6,380,000 Ar. Les frais bancaires sont à la charge du stagiaire. Toute dévaluation significative de l Ariary par rapport au Rand sud-africain (> 5% entrainera une révision du tarif. (Taux 1 Rand = 260 Ariary. A régler au plus tard le 05 Janvier 2013. Article 7 : Le paiement s effectue par virement ou chèque à l ordre de ONG Mad@SpeakEnglish. Article 8 : En cas d annulation par la famille et quel que soit le motif, le remboursement par Mad@SpeakEnglish s effectue conformément aux conventions des compagnies aériennes. Toutefois, en cas de remplacement par un nouveau stagiaire, seul sera prélevé le montant correspondant aux pénalités imposées par la compagnie aérienne. Article 9 : Chaque famille a obligation de souscrire pour la durée du séjour une assurance voyage et rapatriement (une copie certifiée conforme sera remise à un représentant de Mad@SpeakEnglish au plus tard deux semaines avant le départ. Article 10 : En cas d intempéries (ex. cyclone ou de retard dûment constaté des liaisons aériennes (dû par exemple à une situation politique instable provoquant un rallongement de la durée du stage, Mad@SpeakEnglish avance les frais occasionnés et la famille du stagiaire s engage à rembourser ONG - Mad@SpeakEnglish sur présentation des factures. Article 11 : Le représentant légal autorise Mad@SpeakEnglish à utiliser les photos du stage pour les besoins du site internet www.speakenglish.re Etabli en 3 exemplaires Précédé de la mention «lu et approuvé» Pour Mad@SpeakEnglish Le stagiaire Le père La mère 10

- Autorisation parentale Groupe 1 ( Départ le Samedi 23 Février et retour le Mardi 05 Mars - Autorisation parentale Groupe 2 (Départ le dimanche 24 février et retour le Mercredi 06 Mars 11

- Autorisation parentale Groupe 3 ( Départ le Lundi 25 Février et retour le Jeudi 07 Mars 12

AUTORISATIONPARENTALEDESORTIEDUTERRITOIRE Jesoussigné(e,Mr,Mme, PERE Nom:.Prénoms:. Néle:.à.. CIN: Délivréeà: Profession:.. Nationalité:. Domiciliéà:. Téléphone:. EJMail:. MERE Nom:.Prénoms:. Néele:.à.. CIN: Délivréeà: Profession:.. Nationalité:.. Domiciliéà:.. Téléphone:. EJMail:. PARENTS(s,DE,L ENFANT, Nom:.Prénoms:. Né(ele:.à. Nationalité: Téléphone: Autorisenotrefils(filleàvoyageravecl accompagnateur Nom:LOIZE Prénom:Nicolas Profession:ProfesseurauLycéeFrançaisdeTananarive Domiciliéà:ParadisierB9JRésidenced Ambatobe,Antananarivo101 Qualitévisàvisdel enfant:accompagnateurcontact:+261(0325858079 EtdeserendreàDURBAN,viaJohannesburg/AFRIQUEDUSUD Aller,:Samedi,23,Fevrier,2013Vols%SA%8253%AIR%LINK%%Antananarivo%/Johannesburg%/%15%:00%/%17%:40% /Johannesburg/%Durban%SAA%20%:50%/%21%:50 Retour,,Mardi,05,Mars,2013Vol%Durban%/%Johannesburg%/%06%:00%/%07%:00%% CorrespondancepourTananariveAIRLINKSA825210:00/14:10 Motif,du,voyage,:,Stage,linguistique,d Anglais, Cetteautorisationestfaitepourvaloircequededroit Visaduresponsabledelacommune Dateetsignaturedesparents Père Mère N.B.Cetteautorisationdoitêtrevalidéeen3exemplairesauprèsdelacommune 13

AUTORISATION PARENTALE DE SORTIE DU TERRITOIRE Je soussigné(e, Mr, Mme, PERE Nom :.Prénoms :. Né le :.à.. CIN : Délivrée à : Profession :.. Nationalité :. Domicilié à :. Téléphone:. E- Mail:. MERE Nom :.Prénoms :. Née le :.à.. CIN : Délivrée à : Profession :.. Nationalité :.. Domicilié à :.. Téléphone:. E- Mail:. PARENTS(s DE L ENFANT Nom :.Prénoms :. Né(e le :.à. Nationalité : Téléphone : Autorise notre fils (fille à voyager avec l accompagnateur Nom : RAMAHIRISON Prénom : Roselyn Profession : Professeur au Lycée Français de Tananarive Domiciliée à : Alarabia, Antananarivo 101 Qualité vis à vis de l enfant : accompagnateur Contact : + 261 (0 33.14.709.42 Et de se rendre à DURBAN, via Johannesburg / AFRIQUE DU SUD Aller :Dimanche 24 Fevrier 2013 Vols SA 8253 AIR LINK Antananarivo /Johannesburg / 15 :00 / 17 :40 / Johannesburg/ Durban SAA 20 :50 / 21 :50 Retour Mercredi 06 Mars 2013 Vol Durban / Johannesburg / 06 :00 / 07 :00 Correspondance pour Tananarive AIRLINK SA 8252 10 :00 / 14 :10 Motif du voyage : Stage linguistique d Anglais Cette autorisation est faite pour valoir ce que de droit Visa du responsable de la commune Date et signature des parents Père Mère N.B. Cette autorisation doit être validée en 3 exemplaires auprès de la commune 14

AUTORISATION PARENTALE DE SORTIE DU TERRITOIRE Je soussigné(e, Mr, Mme, PERE Nom :.Prénoms :. Né le :.à.. CIN : Délivrée à : Profession :.. Nationalité :. Domicilié à :. Téléphone:. E- Mail:. MERE Nom :.Prénoms :. Née le :.à.. CIN : Délivrée à : Profession :.. Nationalité :.. Domicilié à :.. Téléphone:. E- Mail:. PARENTS(s DE L ENFANT Nom :.Prénoms :. Né(e le :.à. Nationalité : Téléphone : Autorise notre fils (fille à voyager avec l accompagnateur Nom : MAIRE Prénom : Frédérique Profession : Professeur au Lycée Français de Tananarive Domiciliée à : Ambatobe, Antananarivo 101 Qualité vis à vis de l enfant : accompagnateur Contact : + 261 (0 34.41. 263. 51 Et de se rendre à DURBAN, via Johannesburg / AFRIQUE DU SUD Aller :Dimanche 24 Fevrier 2013 Vols SA 8253 AIR LINK Antananarivo /Johannesburg / 15 :00 / 17 :40 / Johannesburg/ Durban SAA 20 :50 / 21 :50 Retour Mercredi 06 Mars 2013 Vol Durban / Johannesburg / 06 :00 / 07 :00 Correspondance pour Tananarive AIRLINK SA 8252 10 :00 / 14 :10 Motif du voyage : Stage linguistique d Anglais Cette autorisation est faite pour valoir ce que de droit Visa du responsable de la commune Date et signature des parents Père Mère N.B. Cette autorisation doit être validée en 3 exemplaires auprès de la commune 15