PRISE EN CHARGE DE L OSTEOPOROSE EN MEDECINE GENERALE SENG Anne-Sophie
L ostéoporose est une maladie diffuse du squelette caractérisée par une faible masse osseuse et une détérioration de la microarchitecture du tissu osseux, responsables d une fragilité osseuse, donc d une augmentation du risque de fracture. L ostéoporose est reconnue comme un problème de santé publique ; elle est prise en compte dans la loi du 9 août 2004 relative à la politique de santé publique. L un des cent objectifs retenus par cette loi est en effet de «réduire de 10 % l incidence des fractures de l extrémité supérieure du fémur d ici à 2008.» www.has-sante.fr
MME M. 72 ANS Consulte pour lombalgies de survenue brutale suite à une chute de sa hauteur il y a 24h
A L INTERROGATOIRE ATCD: diabète type 2 traité par metformine, ménopause non substituée Pas de prise médicamenteuse récente Précisions sur les lombalgies: douleurs davantage ressenties la nuit et le matin au réveil, type inflammatoire localisées au niveau du rachis, sans irradiation aux MI EVA: 6/10
A L EXAMEN CLINIQUE 63kg 1.55m, a perdu 5cm depuis sa ménopause à 43ans Constantes normales, pas de fièvre, pas d AEG Douleur élective à la palpation des épineuses Contracture des muscles para vertébraux au niveau lombaire Pas de trouble sensitivo-moteur des MI, ROT présents, Pas de trouble de la marche
DIAGNOSTIC Rachialgie lombaire avec absence de compression médullaire sur probable tassement vertébral en raison de la notion de perte de taille confirmée à la radio standard du rachis dorsolombaire face + profil
ETIOLOGIES DU TASSEMENT VERTÉBRAL Traumatisme important Ostéoporose si traumatisme mineur (ex: chute de sa hauteur) Tumeur primitive (myélome) ou secondaire (métastase vertébrale) Ici, étiologie la plus probable: ostéoporose devant terrain (femme ménopausée précocément non substituée, >55ans, perte de taille)
AUTRES ARGUMENTS A RECHERCHER EN FAVEUR DE L OSTÉOPOROSE (FDR OSTÉOPOROTIQUE) Femme, >55ans Ethnie caucasienne ou asiatique ATCD perso ou familiaux de fracture, d ostéoporose Maigreur ou petite taille (IMC<20) Ménopause non substituée, précoce (<45ans) naturelle ou provoquée Intoxication alcoolique ou tabagique Apport alimentaire faible en Calcium et VitD Immobilisation prolongée, Sédentarité, Faible activité physique ATCD d hyperthyroidie, hypercorticisme, hyperparathyroidie, hypogonadisme Médicaments: corticothérapie systémique >3mois >7.5mg/j d équivalent prednisone, héparine long cours, antiépileptique
ETIOLOGIE DE L OSTÉOPOROSE OSTEOPOROSE PRIMITIVE Ostéoporose post-ménopausique Ostéoporose sénile Ostéoporose juvénile OSTEOPOROSE SECONDAIRE Médicamenteuse (corticothérapie prolongée, héparinothérapie long cours, antiépileptique) Endocrinienne (hyperparathyroidie, hyperthyroidie, hypercorticisme, diabete ) Digestive (résection intest ou gastrique, malabsorption, insuff hépatique ou pancréatique) Génétique (anomalie du collagène, Mal des «os de verre», Marfan, Ehler-Danlos) Tumoral Autres: Intoxication alcool et tabagique, Immobilisation prolongée, Ostéoporose de la grossesse et du post partum, Ici: ostéoporose primitive post-ménopausique en l absence d arguments en faveur d une origine secondaire A confirmer avec le bilan paraclinique de l ostéoporose
BILAN PARA CLINIQUE DE L OSTÉOPOROSE POUR CONFIRMER SON CARACTÈRE PRIMITIF ET ÉLIMINER LES CAUSES 2NDR BIOLOGIQUE NFS plq (sd inflammatoire?) VS CRP (sd inflammatoire? hypergammaglobulinémie du myélome?) EPP (myélome?) Iono sang Urée Créat (Insuffisance rénale?) Calcémie, Phosphorémie, Calciurie des 24h (anormal si ostéoporose secondaire) PTH (hyperparathyroidie?) 25 OH Vit D3 (ostéomalacie?) TSH (hyperthyroidie?) Cortisolurie des 24h (Cushing?) Marqueur de la formation osseuse PAL (Paget?) Marqueur de la résorption osseuse
IMAGERIE Radio standard du rachis face profil Confirme le tassement vertébral Précise le caractère bénin ou malin des lésions selon des critères radiologiques précis Ostéodensitométrie biphotonique Confirme l ostéoporose Mesure DMO (densité minérale osseuse) sur 2 sites: rachis lombaire et extrémité supérieure du fémur Résultats: T-Score: différence d écart type entre DMO mesurée et DMO théorique chez une personne jeune de même sexe T-score -1-2.5 normal ostéopénie ostéoporose (sévère si +fracture(s)) Z-Score: différence d écart type entre DMO mesurée et DMO théorique chez une personne de même sexe et de même âge Z-score < -2
CR de l ostéodensitométrie de Mme M. Au niveau lombaire: La DMO est de 0.855g/cm², le T-Score est de -2.7, le Z-Score est de - 0.7 Au niveau du col fémoral droit La DMO est de 0.855g/cm², le T-Score est de -1.2, le Z-Score est de 1 Au niveau du col fémoral gauche La DMO est de 0.814g/cm², le T-Score est de -1.6, le Z-Score est de 0.6 Conclusion: Ostéoporose débutante au niveau du rachis lombaire Ostéopénie au niveau des deux cols fémoraux
TRAITEMENTS DE L OSTÉOPOROSE OBJECTIF: RÉDUIRE LE RISQUE FRACTURAIRE Traitement du tassement vertébral Chez Mme.M tassement vertébral sans critère de gravité ni de malignité PEC possible par le MG TTT antalgiques selon palier OMS: Paracétamol, AINS avec protecteur gastrique / Codéine, Tramadol TTT orthopédique Repos, mise en décharge à visée antalgique Immobilisation brève, +/- Corset Prescription de Physio-kinésithérapie pour rééducation rachidienne Lutte contre position antalgique vicieuse, entretien amplitudes articulaires, renforcement musculaire, rééducation à la marche
Traitement de l ostéoporose Règles hygiéno-diététiques Eviction du tabac, de l alcool, Aide au sevrage Activité physique, Maintien d un poids et IMC normaux Apport suffisant en Calcium et Vit D3 (laitage, eau fortement minéralisée comme Contrex, Hepar, Courmayer, exposition solaire), voire Supplémentation Traitements médicamenteux Biphosphonates Alendronate Fosamax 70mg PO 1/semaine Risedronate Actonel 35mg PO 1/semaine A prendre le matin à jeun avec un grand verre d eau et ne pas s allonger dans les 30min suivant la prise SERM (modulateur sélectif des récepteurs aux oestrogènes) Rolaxifène Evista PTH Teriparatide Forsteo Ranelate de strontium Protelos Traitement hormonal substitutif N est plus proposé systématiquement en raison de l augmentation du risque de cancer du sein et d AVC Peut garder une indic si troubles climatériques invalidants, à dose minimale efficace, limité dans le temps et en période post ménopausique précoce
Prévention des chutes Repérer les patients à risque de chute: affections neurodégénératives, Parkinson, troubles visuels, médicaments (antihypertenseurs, BZD, somnifères, psychotrope, antiépileptique, antih1) Rechercher l étiologie de la chute et la prendre en charge Hypotension orthostatique Hypoglycémie Trouble du rythme ou de la conduction Trouble de l équilibre Trouble de la vision Trouble musculo-squelettique ou orthopédique Adaptation de l environnement, du logement (chaussage, obstacles au domicile, aide) Protecteur de hanche chez personnes agées séjournant en institution discuté
RÔLE DU MG DANS LA PRÉVENTION DE L OSTÉOPOROSE EN L ABSENCE DE DÉCOUVERTE SUR FRACTURE En consultation, pour une personne de plus de 50ans, en particulier si ATCD de fracture de fragilisation Interrogatoire à la recherche de FDR ostéoporotique (cf supra) Examen clinique: mesurer la taille, au minimum tous les ans Evaluation du risque de chute (cf supra) Evaluation du risque de fracture par outil d évaluation FRAX: Donne la probabilité de fracture majeure (hanche, vertèbre, épaule, avant bras) à 10 ans Prend en compte: âge, sexe, poids, taille, atcd perso de fracture, atcd fam au 1 er degré de fracture de hanche, tabac, alcool, corticoide, polyarthrite rhumatoide, pathologies induisant une ostéoporose, DMO col fémoral Mesure DMO en fonction des FDR ostéoporotiques
Stratégie thérapeutique Si ostéoporose, TTT corticoide>3mois >7.5mg/j d équivalent prednisone, ATCD de fracture Avec correction au préalable d éventuelles carence en calcium et vitamine D = Même stratégie que pour le TTT de l ostéoporose
Supplémentation Concerne surtout la personne âgée, bénéficiant d une faible exposition solaire, et notamment celle vivant en institution Supplémentation systématique en vitamine D 1ampoule de 100000UI à boire tous les 3-4mois, pas de surveillance bio nécessaire Si carence: supplémentation plus rapprochée (intervalle d 1 mois) et dosage vitd3 à 3mois Patients à risque de carence en vitamine D: Patients âgés, notamment séjournant en institution ou grabataires Patients souffrant d obésité (vitamine D stockées dans graisse) Patients à peau foncée ou noire Patients peu exposés au soleil ou en automne-hiver, vivant sous latitude élevée Patients souffrant d insuffisance rénale Pas de supplémentation systématique en vitamine D chez la femme ménopausée comme prévention primaire
CONCLUSION Selon des études sur la densité minérale osseuse (DMO), l ostéoporose touche 8 à 18 % des femmes de plus de 50 ans et 5 à 6 % des hommes de la même tranche d âge. L incidence des fractures ostéoporotiques augmente avec l âge dans les deux sexes. Problème de santé publique majeur où la prévention a un rôle clé dans la PEC Le MG est en 1ere ligne pour la prévention, le diagnostic et le suivi de l ostéoporose
BIBLIOGRAPHIE COFER Collège Français des Enseignants en Rhumato HAS - Prévention, diagnostic et traitement de l ostéoporose http://www.hassante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/osteoporose_synthese.pdf