Traitement des lymphomes de Burkitt compliquant le VIH

Traitement des lymphomes de Burkitt compliquant le VIH Pr Nicolas Mounier Service d Onco Onco-Hématologie Hôpital l Archet l - CHU Nice Groupe d Etude des Lymphomes de l Adulte

Lymphomes HIV Les 2 entités les plus fréquentes sont : LNH B diffus à grandes cellules et LNH Burkitt 3 périodes de traitements successives conduisant : des soins palliatifs à une possible guérison 80ties 1996 1997 2004 2005 PRE-HAART Pre-historic Post HAART Dose intensity Targeted Therapy Pathology guided treatment

Cas Clinique Homme de 45 ans, avocat Masse cervicale gauche, août 2006 VIH + depuis 1986, contamination sexuel, actuellement sous Combivir Viramune, observance médiocre Cd4: 294/mm3 Ch virale : 180 000/mm3 Biopsie : LNH Burkitt PS=1, Signes B LDH 4xN

Bilan d extension : stade 4 médullaire Neuro : signe de la houppe du menton

Début de traitement selon le LMBA02, sept 2006 Passage à Truvada sustiva, prophylaxie COP + rasburicase Rituximab-COPADM x2 CYVE X 2 PL Depocyt x 4 Aplasie fébrile à chaque cure, ch virale indétectable

Non RC à J7, fin de ttt : RCU mais PET+

Début de l entretien séquence 1: re-apparition adp cervical Programme de rattrapage par R-ICE x 3 + autogreffe mais échec à 2 cures, progression neuro et cervicale GEM-NAV + Radiothérapie Décès en soins palliatif juillet 2007

MESSAGES Importance de l histologie : Pronostic Chimio adaptée Évaluation en cours de ttt permet d adapter la thérapeutique?

80ties 1996 1997 2004 2005 PRE-HAART Pre-historic Post HAART Dose intensity Targeted Therapy Pathology guided treatment 2004-2007 le début de la chimiothérapie ciblée Place du rituximab (anti CD20) Place de l anatomo-pathologie

Treatment of HIV-related NHL with risk-adapted intensive chemotherapy : Final analysis of the NHL-HIV 93 trial. N Mounier, M Spina, J Gabarre, M Raphael, A Carbone, JB Golfier, E Vaccher, U Tirelli and C Gisselbrecht. For the European Intergroup, GELA, Paris, France and GIGAT, Aviano, Italy. www.gela.org Mounier N, Blood 2006

Survival HIV 0 HIV 1 HIV 2-3P=0.0001 HIV 0 HIV 1 HIV 2-3 P=0.001 OS Pre HAART OS Post HAART

Survival Pre HAART Post HAART Low risk HIV score 0 ACVBP N=67 CHOP N=65 ACVBP N=42 CHOP N=44 % 3-yrs OS [CI95%] % 3-yr EFS [CI95%] 46% [34,59] 40% [28,52] 40% [28,52] 32% [20,44] 60% [45,75] 53% [37,68] 57% [43,72] 48% [33,63] Intermediate risk HIV score 1 CHOP N=51 Ld-CHOP N=44 CHOP N=44 50% Ld-CHOP N=38 % 3-yrs OS [CI95%] % 3-yr EFS [CI95%] 19% [8,31] 17% [5,19] 16% [5,28] 17% [6,28] 38% [23,53] 36% [21,59] 30% [16,46] 28% [14,43]

Rituximab pour les LNH HIV Author (yr) Schedule N CR(%) DFS(%) OS(%) Boue (2006) R-CHOP 61 77 69 75 Ribera (2008) R-CHOP 81 69 77 56 Kaplan (2005) R-CHOP** 99 58 45wk* 139wk* Spina (2005) R-CDE 74 70*** 89*** 64*** *Median. **R-CHOP arm of the randomized study *** Better results than those from historic control with CDE (CR 45%, OS 38%) Spano JP, JCO 2008

Impact de l entit l entité anatomo clinique 1. 00 0. 75 0. 50 0. 25 DLBC 0. 00 Burkitt 0 10 20 30 40 50 60 70 SURV Lim ST, et al. JCO 2005 Spina M et al. Blood 2005

Intensive chemotherapy regimen (LMB86) for St Jude stage IV AIDS-related Burkitt lymphoma/leukemia: a prospective study Galicier L, Blood 2007

N=63 Male 56 From 1992 to 2006 Median T4 =0.239 CR rate 70% 80% febrile neutropenia, 7 toxic death

OS according to CD4 (>0.2) and ECOG(<2) Overall Survival

2008 Aller plus loin vers la guérison?

Utiliser les mêmes stratégies que pour les patients HIV négatif : imagerie PET? Radio-immunotherapie (Zevalin)? Optimiser les interaction tri-thérapie/chimiothérapie Soins de supports : prophylaxie, rasburicase

Le SLT : Définition Le SLT est la conséquence de la destruction massive de cellules cancéreuses et de la libération de leur contenu dans la circulation systémique Le SLT se caractérise par l association : hyperkaliémie hyperphosphorémie hypocalcémie hyperuricémie augmentation du taux de LDH sérique 20% dans les LAL3 et LNH Burkitt 25/09/2008

SLT : cercle vicieux de l IRA Chimiothérapie Corticothérapie uricémie phosphates IRA Néphropathie uratique Néphrocalcinose Bicarbonates

Catabolisme des purines A Hypoxanthine G xanthine oxydase xanthine oxydase Xanthine Acide urique Urate oxydase Allantoïne URINES

CAT Identifier patients à risque élévation du taux d acide urique pré-existant élévation du taux de LDH Insuffisance rénale préexistante Minimiser ou éliminer facteurs de risque Hydratation+++ CI médicaments néphrotoxiques avant chimio ( AINS, iode, aminosides ) Pas d alcalinisation Hypouricémiants : Urate oxydase

RESULTATS Deux profils cinétiques différents de formation d allantoïne urinaire PATIENT RAT.. PATIENT BRUN... QUANTITY mmol 60,00 50,00 40,00 30,00 20,00 10,00 Hypoxanthine Allantoïne Xanthine Acide urique QUANTITY mmol 60,00 50,00 40,00 30,00 20,00 10,00 Hypoxanthine Allantoïne Xanthine Acide urique 0,00 0 1 2 3 4 5 6 Jours 0,00 0 1 2 3 4 Jours Kattygnarath D, Clin Biochem. 2006