ANI : La généralisation de la Complémentaire Santé
SOMMAIRE Les règles du contrat obligatoire Accord des partenaires sociaux.. p. 4 Le panier de soins. p. 5 Le contrat «solidaire & responsable».. p. 6 à 9 La mise en place du contrat La hiérarchie des normes... p. 11 L acte fondateur.. p. 12 Garanties santé à caractère obligatoire p. 13 Dispenses d affiliation.. p. 14 à 16 Rappels sur la règlementation Clauses de Désignation.... p. 18 La portabilité p. 19 Les avantages.. p. 20 Loi Evin.. p. 21
-1- LES RÈGLES DU CONTRAT OBLIGATOIRE 3
ANI du 11 Janvier 2013 L Accord National Interprofessionnel du 11 janvier 2013 (article 1) impose aux branches professionnelles l obligation de négocier en vue de la mise en place d une couverture complémentaire frais de santé pour tous les salariés. Si aucun accord de branche ou d entreprise n est conclu avant un certain délai, chaque employeur devra mettre en place unilatéralement un régime frais de santé collectif obligatoire au 01/01/2016 avec : Un financement de la couverture partagé pour moitié entre salariés et employeurs. L encadrement des prises en charge est fixé par décret. La couverture minimale ne concernera pas les ayants droit du salarié.
Le Panier de Soins ANI A défaut d accord de branche ou d entreprise, les entreprises devront, au plus tard à compter du 1er janvier 2016, faire bénéficier leurs salariés d une couverture collective frais de santé couvrant au minimum, pour le seul salarié, un «panier de soins». Frais médicaux obligatoires : l intégralité de la prise en charge du ticket modérateur pour toutes les prestations remboursables par l AMO à l exclusion des médicaments remboursés à hauteur de 30% ou 15% par l Assurance maladie, l homéopathie, les cures thermales. prendre en charge "sans limite de durée" le forfait hospitalier (18 /jour et 13,50 /j en psychiatrie). couvrir 125 % de la base de remboursement des prothèses dentaires et orthodontie. donner un forfait optique pour un équipement composé de 2 verres et une monture tous les 2 ans : 100 minimum pour les corrections simples 150 minimum pour les corrections mixtes 200 minimum pour les corrections complexes 5
Contrat «Solidaire et Responsable» (Les principes) Le contrat solidaire est un contrat qui : Ne détermine pas les cotisations de ses assurés en fonction de leur état de santé Repose sur un principe d égalité d'accès aux soins de qualité N applique pas de sélection médicale Respecte la logique du parcours de soins coordonnés Intègre les remboursements minimums tels que le ticket modérateur sur les consultations, la pharmacie, les forfaits hospitaliers, Limite des dépassements d honoraires 6
Contrat «Solidaire et Responsable» (Les remboursements) Il doit : Prendre en charge l intégralité du ticket modérateur sauf pour les médicaments aux taux de 30% et 15% ainsi que les cures thermales. Prendre en charge le forfait journalier hospitalier, sans limite de durée. En Optique : Monture plafonnée à 150 Les forfaits avec un équipement complet tous les 2 ans, sauf pour les enfants ou en cas d évolution de la vue. Equipement Obligatoire minimal maximal Simple ticket modérateur 50 470 Simple & complexe ticket modérateur 125 610 Complexe ticket modérateur 200 750 Mixte simple & très complexe ticket modérateur 125 660 Complexe et très complexe ticket modérateur 200 800 Très complexe ticket modérateur 200 850 Lorsque le contrat couvre les dépassements d honoraires des médecins non adhérents au Contrat d Accès aux Soins (CAS), la prise en charge de leurs dépassements est encadrée : Limitée à 125% du tarif Séc. Soc. en 2015 et 2016 puis 100% à compter de 2017 Elle doit être inférieure d au moins 20% à la prise en charge des dépassements d honoraires de médecins qui adhérent à ce dispositif (CAS). 7
Contrat «Solidaire et Responsable» (Les remboursements) et il ne doit pas : Prendre en charge la participation forfaitaire (1 sur les consultations, actes de médecine et actes de biologie). Rembourser les franchises médicales (0,50 par boîte de médicament, prendre en charge la majoration de ticket modérateur hors parcours de soins). Prendre en charge les dépassements sanctions facturés par les médecins en cas de non respect du parcours de soins par l assuré social. 8
«Contrat Solidaire et Responsable» (avantages) Avantages : Taux de 7% (au lieu de 14%) de taxe sur les conventions d assurance. Exonération de charges sociales et fiscales, si le contrat respecte les critères pour être qualifié de «collectif obligatoire». 9
-2- LA MISE EN PLACE DU CONTRAT 10
Hiérarchie des normes 11
Accord collectif Acte fondateur mise en place dans l entreprise Il est conclu entre l employeur et les organisations syndicales ayant obtenues au moins 30% des suffrages au 1 er tour des élections. Référendum Ratification à la majorité des intéressés d un projet d accord proposé par le chef d entreprise. Vote des salariés susceptibles de bénéficier du régime. Décision Unilatérale de l Employeur Engagement de l employeur de mettre en place un régime complémentaire pour ses salariés. L URSSAF exige de l employeur une preuve de remise de document à chaque salarié pour bénéficier des exonérations fiscales et sociales. Conserver la liste d émargement à jour 12
Garanties Santé à caractère obligatoire Le régime doit bénéficier à l ensemble des salariés ou à des catégories objectives (Décret du 09/01/2012- modifié par décret du 08/07/2014) La condition maximale d ancienneté est fixée à 6 mois pour les régimes frais de santé (décret 9/01/2012). Toutefois, il est préconisé de ne pas intégrer de clause d ancienneté dans les régimes frais de santé eu égard à la loi du 14/06/2013 qui ne prévoit pas cette possibilité. Le décret autorise l instauration de régimes frais de santé différents par catégorie objective, mais impose la couverture de l ensemble des salariés de l entreprise. 2 critères pour déterminer une «catégorie objective» en Complémentaire Santé couverte par la présomption de conformité : 1/ L'appartenance aux catégories de cadres et de non-cadres (définie par référence à la convention du 14/03/1947). Les cadres dirigeants ne peuvent constituer en tant que tels une catégorie objective. 2/ Les tranches de rémunérations fixées pour le calcul des cotisations aux régimes complémentaires de retraite AGIRC et ARCCO. Les salariés dont la rémunération excède 8 PASS ne constituent pas une catégorie objective. 13
Dispenses d affiliation Elles doivent être prévues par l acte fondateur (Accord Collectif, DUE, Référendum) et être conformes à la réglementation de la sécurité sociale en vigueur. Le salarié doit demander par écrit une dispense d'adhésion et joindre ses justificatifs. Le courrier doit comporter la mention suivant laquelle il a été préalablement informé par l employeur des conséquences de son choix (décret 08/07/2014). L employeur doit conserver les éléments. 14
Cas de dispenses d affiliation pour : CCN, accord ou référendum Salariés & apprentis en Contrat à Durée Déterminée de 12 mois et plus justifiant d une couverture individuelle pour le même type de garantie. Justificatif annuel. Salariés & apprentis en CDD de moins de 12 mois (sans justificatif). Salariés à temps très partiel & apprentis, dès lors que l'adhésion au système de garantie leur imposerait une cotisation au moins égale à 10% de leur rémunération brute. Salariés bénéficiaires de la couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C) ou de l aide à l acquisition d une complémentaire santé (ACS), jusqu à l extinction de leurs droits. Salariés couverts par une couverture frais de santé individuelle, au moment de la mise en place du régime ou de leur embauche si elle est postérieure, jusqu à l échéance de leur contrat uniquement. Salariés bénéficiant à titre d'assuré principal ou d'ayants droit d'une couverture complémentaire santé collective obligatoire (Arrêté 26/03/2012). Justificatif annuel. 15
Cas de dispenses d affiliation pour une DUE Mêmes cas de dispenses que pour une CCN, un accord ou un référendum. Et : Salariés, présents dans l entreprise au moment de la mise en place du régime, à la suite d une décision unilatérale de l employeur (Article 11 la loi EVIN n 89-1009 du 31/12/1989 et décret du 09/01/2012). L employeur doit toujours être en mesure de produire la demande de dispense des salariés concernés. 16
-3- RAPPEL SUR LA REGLEMENTATION 17
Clauses de Désignation (CCN) Elles ont été jugées inconstitutionnelles, au motif qu elles contrevenaient «au principe de liberté d entreprendre, d égalité et de liberté contractuelle». L article L.912-1 du code de la Sécurité sociale a été modifié : désormais, seules les clauses de recommandation sont autorisées. En cas de recommandation d un ou de plusieurs organismes assureurs dans un accord de branche, il devra être procédé à une mise en concurrence préalable dans des conditions de transparence et selon des modalités définies par le décret du 08/01/2015. 18
La portabilité Durée de maintien (12 mois contre 9 mois) Financement (la voie du cofinancement ex employeur, ex salarié est écartée au profit de la mutualisation) Tous les secteurs d activité de droit privé sont concernés. Dates d entrée en vigueur : 1er juin 2014 : risque maladie 1er juin 2015 : risque prévoyance L employeur est tenu de signaler le maintien de ces garanties dans le certificat de travail et d informer l organisme assureur de la cessation du contrat de travail. L ancien salarié justifie auprès de son organisme assureur, à l ouverture et au cours de la période de maintien des garanties, qu il remplit les conditions prévues par la réglementation pour bénéficier du maintien. 19
Avantages à ce jour Pour les entreprises, art. 39 du CGI & L242-1 CSS : La part des cotisations supportées par l entreprise est fiscalement déductible et reste exonérée des charges sociales dans les limites fixées par décret. Pour le salarié, art 83-2 du CGI : Dans les limites et conditions fixées par la réglementation, la cotisation qui sera acquittée par le salarié sur le contrat de base obligatoire sera fiscalement déductible. 20
Loi EVIN L organisme assurant la garantie santé doit adresser une proposition de maintien de la couverture aux anciens salariés, au plus tard deux mois à compter de la rupture du contrat de travail ou de la fin de la période de maintien des garanties. La même information sera adressée, la cas échéant, aux ayants droit dans le délai de 2 moins en cas de décès. 21
Merci pour votre attention. 22