Cas clinique n 2 Mme Do., 2ème geste primipare, âgée de 25 ans, sans antécédent, présente une grossesse gémellaire monochoriale biamniotique Vessies de taille comparable, pas de différence entre les quantités de liquide amniotique. Le travail est spontané à 37 SA et l accouchement en présentation céphalique pour J1 et J2.
Rythme cardiaque fœtal réactif Accouchement par voie basse Présentation céphalique Liquide amniotique clair Aucun contexte infectieux Pas de problème au niveau des cordons ombilicaux
J1 : PN : 2450 g : présente une pâleur extrême. Apgar 0 à une minute et à 5 minutes : Libération des VAS Ventilation au masque Intubation ventilation sur tube trachéal Massage cardiaque Adrénaline
A 5 minutes aucune réponse à la réanimation
Auscultation : absence des bruits du coeur
Au total : Arrêt cardiorespiratoire Pâleur Absence de réponse à la réanimation en salle de naissance Absence des bruits du coeur
De quoi il s agit?
CHOC HYPOVOLEMIQUE
Prise en charge
Mise en place d une voie veineuse et remplissage vasculaire
Quelle voie veineuse?
ERC, ILOR Nov 2005 Brimacombe, Paediatr Aneaesth.1999 Nasimi, Arch Pediatr.1998
Le «Bone Injection Gun» TROCART à une profondeur Osseuse prédéterminée 0,5 à 1,5 cm Dr Waisman Enfant 18G Adulte 15G
Ponction intra-osseuse : matériel pistolet Insertion manuelle Aiguille de Cook Nné - 6 mois = 18 G 6-18 mois = 16 G > 18 mois = 14 G Aiguilles à ponction médullaire ou lombaire : matériel approprié non disponible
Ponction intra-osseuse : site de référence Repères anatomiques Avant : Face antéro-interne du tibia, 2-3 cm sous la tubérosité tibiale.
Ponction intra-osseuse : technique Angle droit Brusque perte de résistance ( traversée de la corticale) Clou/planche
Ponction intra-osseuse Nné -6 mois = 0,5 cm 6-18 mois = 1 cm Plus de 18 mois = 1,5 cm Ne retirer l étui de sécurité que lorsque BIG est en contact avec le site de ponction
Ponction intra-osseuse Contre-indications infection au point de ponction pathologie osseuse aiguë (fracture) ou chronique
Ponction intra-osseuse : complications Dues à une mauvaise technique : - Fracture de l os perforé - Os transfixié - Extravasation autour de la ponction - Infiltrat sous-périosté ou sous-cutané - Lésion épiphysaire - Syndrome de loges Infectieuses Périostite, cellulite, abcès sous-cutané Ostéomyélite : 0,6-4 % Embolie graisseuse : aucun cas rapporté avant 6 ans ( pas de cellules graisseuses dans la moelle)
Ponction intra-osseuse Expérience clinique: Guy et Col., J Ped Surgery 1993 32 ponctions sur 27 enfants sur une période de 18 mois âge de 3 mois à 10 ans (moyenne 2,9 ans) 4 patients de plus de 6 ans (l âge n est pas limitatif) 15 ACR, 7 chocs hypovolémiques, 5 comas 7 survivants à long terme: pas de complication notée
Soluté de remplissage : Pas de supériorité des macromolécules/sérum physiologique Sérum physiologique : 20 ml/kg en IVDL
EVOLUTION : A 10 min de vie : Apparition d une activité cardiaque. A 15 min : FC : 125 pul / min Spo2 : 92% sous 30 % d o2 PA :55/30/25 PH : 7.05, 60, 33, 08/-15 Lactates : 12 mg/l CAT?
Deuxième remplissage : SAD à 20% Sang si hemocue 20 ml/kg en IVDL A 20 min : transfert en réanimation FC :135 PA : 50/25/28 mmhg Spo2 : 93 % sous 28 % de Fio2
Coupe para sternale grand axe Fraction de racourcissement AO VG OG
CA = FR FR : 33% + 5% Cœur hyperkinétique FE : 66%
Coupe 5 cavités Droite
V moy AO > 0.2m/s
VCI OD OG VCS
En résumé en faveur du choc hypovolémique : Contexte Contractilité normale ou élevée : FR, FE V moyenne dans l aorte < 0.20 m/s Taille de la veine cave inférieure Collapsus respiratoire de la VCI 3 ième remplissage : 20 ml /kg en IVDL
A 1 Heure de vie : FC : 125 PA : 55/28/25 mmhg Spo2 : 95 % sous 25 % de Fio2 PH : 7.30/45/38/16,-8 VMC : 20/4,Freq 40 Vmoy AO : 0.55 m/s VCI : 1 cm FR 38 %, FE : 68% DGC :?
CHOC VASOPLEGIQUE Noradrénaline 1 gamma/kg/min
A H 24 : FC : 165 PA : 45/22/18 mmhg Spo2 : 75% sous 70% de Fio2 PH : 7.30/45/38/16,-8 VMC : 18/4,Freq 45 Vmoy AO : 0.60 m/s VCI : 1 cm FR :42 %, FE : 75%
Choc vasoplégique suite au changement de seringue de noradrénaline
Effets des changements de seringues sur la délivrance des drogues vaso-actives actives 1. Relais manuel 1,6 1,4 glucose en g/l 1,2 1 0,8 0,6 0,4 0,2 0 Relais 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 temps en min Inconvénient Résultats très variables en fonction des PDE
Quantité de médicament m perfusée e = concentration dans tubulure x débit d (noradrénaline naline + alimentation parentérale) rale) Noradrénaline H 0min Alimentation parentérale
Réduction du débit d de la perfusion parentérale rale + augmentation noradrénaline naline Noradrénaline Alimentation parentérale A 10 min
Réduction du débit d de la perfusion parentérale rale + augmentation noradrénaline naline Noradrénaline H 20 min Alimentation parentérale
Réduction du débit d de la perfusion parentérale rale + augmentation noradrénaline naline Noradrénaline Alimentation parentérale H 60 min
Réduction du débit d de la perfusion parentérale rale + augmentation noradrénaline naline puis réduction r noradrénaline naline Noradrénaline Alimentation parentérale H 90 min
Réduction du débit d de la perfusion parentérale rale + augmentation noradrénaline naline puis réduction r noradrénaline naline Noradrénaline Alimentation parentérale H 120 min
Effets des changements de seringues sur la délivrance des drogues vaso- actives 2. Relais automatique 1,4 glucose en g/l 1,2 1 0,8 0,6 0,4 0,2 0 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 temps en min Faible variation de la concentration
Finalement c est quoi le diagnostic?
TRANSFUSION FOETO- FOETALE