Docteur Meyer SABBAH. Maître Carole YOUNES

Docteur Meyer SABBAH Maître Carole YOUNES

1/ LA DEMOGRAPHIE MEDICALE 2/ LA PERMANENCE DES SOINS

LA DEMOGRAPHIE MEDICALE La densité médicale chutera de près de 15% entre 2002 et 2025, alors que les besoins de santé sont croissants Les disparités régionales de répartition des médecins : 7 régions rassemblent 56% du corps médical pour 48% de la population Les inégalités régionales recensées sont encore plus marquées à l'échelle des départements et des bassins de vie Les disparités entre disciplines accentuent ce phénomène

LA DEMOGRAPHIE MEDICALE PRINCIPE FONDAMENTAL de notre système de soins : l égalité d accès aux soins NOTRE RESPONSABILITÉ : mettre en place une meilleure répartition de l offre de soins sur l ensemble du territoire national COÛT GLOBAL des mesures incitatives envisagées par le ministre de la Santé en janvier 2006 : de 30 à 35 millions d euros en année pleine

LE PARADOXE ACTUEL DES EFFECTIFS EN MÉDECINS JAMAIS AUSSI ÉLEVÉS QU ACTUELLEMENT JAMAIS AUTANT D IMPRESSION DE PENURIE DE MEDECINS Le numerus clausus n a que peu d impact sur cette régulation (EGOS_4 février 2008) Les aides incitatives n ont qu un effet d aubaine transitoire (EGOS_4 février 2008)

Qu est-ce qu une «CHARGE»? «Fonction publique ou privée de haute responsabilité» (Académie Française) Dans le sens de chargé des soins médicaux de la population

LES OBJECTIFS Valorisation de la fonction médicale Régulation de la démographie médicale Concrétisation de «l entreprise médicale»

LES ACTEURS Les médecins libéraux L Ordre des Médecins L UNCAM L État Création d un Comité Paritaire Régional pour la régulation de l offre de soins face aux besoins identifiés (éventuellement adossé aux ARS)

Le médecin est détenteur d une charge médicale dans sa spécialité, obligatoire à l exercice Elle doit être enregistrée par le Conseil départemental de l Ordre des Médecins La charge et son secteur conventionnel sont liés au lieu d exercice La charge est propriété du médecin détenteur ou de la société d exercice avec un nombre défini de praticiens exerçant Le montant du prix de vente de la charge est libre L acquéreur peut être un médecin qui reprend le lieu d exercice et le secteur d activité, ou l UNCAM par préemption

Le Comité Paritaire peut modifier le lieu d exercice, le mode d activité, ou même supprimer une charge, après préemption de l UNCAM Le Comité Paritaire peut décider de créer une charge à la demande d un médecin désirant s installer Création d une caisse de compensation financée par un prélèvement sur les ventes attribuant des aides substantielles aux charges peu attractives Une charge ne trouvant pas acquéreur est indemnisée par la Caisse de Compensation à une valeur minimale fixe dite de solidarité

LES IMPLICATIONS Une Régulation de la démographie médicale pour les régions les plus denses, et une incitation pour les régions sous-médicalisées (besoin d une cartographie détaillée fiable) Une maîtrise médicalisée fonction des besoins et non des dépenses Une Revalorisation de l image de la fonction Un Changement du secteur d exercice des médecins installés possible sans réouverture du secteur 2 Un véritable plan de carrière : changement de lieu, de secteur, etc.

LES IMPLICATIONS Aucun coût pour les Caisses et l État (et même recettes générées par les frais de cession) Prise en charge par la profession de la totalité du problème de l accès aux soins (y compris financière par la caisse de compensation) Concurrence contrôlée dans les zones surmédicalisées Revalorisation financière par la création d un patrimoine professionnel prenant la forme d un complément de retraite 2006 : retraite moyenne d un médecin = environ 30000 euros par an 2021 : environ 25000 euros par an, soit 17 % de moins et les patientèles qui ne valent plus rien

Le principe de la liberté d installation dans la communauté européenne L'abolition entre les États membres des obstacles à la libre circulation des personnes et des services constitue un des objectifs de la Communauté européenne.

Le droit d'exercer une profession, à titre salarié ou non salarié dans un autre état membre que celui où ils ont acquis leurs qualifications professionnelles. La liberté d installation des médecins a été mise en place à travers la reconnaissance mutuelle des qualifications (régie par la directive 2005/36/CE du Parlement Européen et du Conseil du 7 septembre 2005)

La garantie d'accès à la même profession et d'exercice de cette profession dans un autre État membre avec les mêmes droits que les nationaux Mais elle n empêche pas l imposition par l État membre de conditions d exercice pour autant qu elles soient : - non discriminatoires - objectivement justifiées et proportionnées

La Directive services 2006/123/CE du Parlement européen et du Conseil du 12/12/06 limite les obstacles à la liberté d'établissement à certaines conditions : a) Absence de discrimination b) Raison impérieuse d'intérêt général c) Objectif poursuivi qui ne peut pas être réalisé par une mesure moins contraignante Elle n est pas applicable aux services de soins de santé et pharmaceutiques fournis par des professionnels de la santé aux patients à condition : que ces activités services aient pour but d évaluer, de maintenir ou rétablir leur état de santé que ces activités soient réservées à une profession de santé réglementée dans l'état membre dans lequel les services sont fournis

LE DROIT FRANÇAIS La liberté d'entreprendre est un principe de valeur constitutionnelle (article 4 de la Déclaration des droits de l'homme et du citoyen de 1789 ) Selon le Conseil Constitutionnel, le législateur peut y apporter des limitations : liées à des exigences constitutionnelles ou justifiées par l'intérêt général et à la condition qu'il n'en résulte pas d'atteintes disproportionnées au regard de l'objectif poursuivi.

EN L ÉTAT ACTUEL DU DROIT, L INTRODUCTION DE LA CHARGE MÉDICALE EN DROIT POSITIF FRANÇAIS EST COMPATIBLE : AVEC LE DROIT EUROPÉEN TRANSPOSÉ AVEC LE DROIT FRANÇAIS (à condition que la création de la charge soit jugée comme n entraînant pas d'atteintes disproportionnées au regard de l'objectif poursuivi)

Les préconisations récentes du rapport sur les leviers de la croissance économique et du rapport Attali vont dans le sens d une ouverture des professions réglementées à la concurrence à travers la limitation des monopoles, la suppression des numerus clausus. (pharmaciens d officine, notaires, vétérinaires ) Toutefois, elles ne concernent pas les professions médicales notamment de par leur qualité de prescripteurs de dépenses publiques

UNE ENTREPRISE MEDICALE Quatrième des 5 objectifs de l URML IDF (22.01.08) «Remettre en avant la notion d entreprise médicale, sachant que toute structure médicale est créatrice d emplois de proximité et lien sociétal» Communiqué de l UNAPL (8.02.08) : les professionnels de santé sont «comme les autres professionnels libéraux, des chefs d entreprise»... «il est donc nécessaire d appréhender la problématique de la démographie médicale sous l angle entreprenarial» Le médecin français dispose de 0,3 Emploi à Temps Plein de personnel contre 3 à 4 dans les autres pays développés (EGOS 13 décembre 2007)

UNE ENTREPRISE MEDICALE Le salariat de médecins : le médecin libéral chef d entreprise répondant à une demande croissante de salariat de la nouvelle génération (féminisation, qualité de vie, etc.) La délégation des compétences : une responsabilité du médecin mais aussi des salariés paramédicaux une éducation possible des patients avec un volant prévention et de nouveaux modes de rémunération envisageables

LES MÉDECINS COLLABORATEURS (Article 18 de la loi nº 2005-882 du 2 août 2005 en faveur des petites et moyennes entreprises, Décret nº 2006-1585 du 13 décembre 2006 art. 1 I Journal Officiel du 14 décembre 2006, Article R4127-87 CSP) Les principes : Indépendance Absence de lien de subordination Responsabilité professionnelle

LE SALARIAT DES MEDECINS L ATTRAIT POUR LE SALARIAT EST UNE TENDANCE DÉJÀ BIEN INSTALLÉE (rapport de l Observatoire National de la Démographie des Professions de Santé) Taux de croissance pour l ensemble des médecins de 1995 à 2005 : 4,4 % en exercice mixte 21,4 % en exercice salarié Encore plus parlant pour les généralistes seuls (0,1 % en exercice mixte et 24,6 % en exercice salarié) Et en exercice libéral exclusif?

LES MÉDECINS SALARIÉS Organisation : soumis au pouvoir hiérarchique de son employeur Exercice médical : conserve son indépendance professionnelle dans son exercice médical L'emploi d'un médecin par un confrère doit se faire dans le respect de l indépendance professionnelle de chaque médecin (R. 4127-91 CSP) Le médecin salarié doit toujours agir, en priorité, dans l'intérêt de la santé publique et dans l'intérêt des personnes et de leur sécurité (R. 4127-95 CSP) L entreprise médicale en tant qu employeur est responsable des actes accomplis par les médecins salariés dans l exercice de leur mission

LES MODALITÉS DE COOPÉRATION AVEC LES AUTRES PROFESSIONNELS DE SANTÉ - Contrat de travail - Constitution en commun d une société devant faire l objet d un acte écrit soumis au CDO pour avis puis transmis au CNO (Article R.4127-91 CSP) (Contrat de collaboration exclu car réservé à la collaboration au sein d une même profession)

LE SALARIAT DES AUTRES PROFESSIONNELS DE SANTÉ PAR LA DELEGATION DE COMPETENCE Pouvoir de direction de l employeur Responsabilité de l entreprise employeur sur les actes effectués dans l exercice des fonctions du professionnel de santé La prise en charge par l assurance maladie : prévue par la convention médicale du 12 janvier 2005 : l auxiliaire médical et le médecin remplissent conjointement la feuille de soins qui est signée par le médecin Création de «nouveaux métiers» : une régulation téléphonique par des infirmières chevronnées suggérée par les EGOS (13 décembre 2007) Les médecins conservent leur métier contrairement au transfert des compétences

MEDECIN - Prescription - Protocole Contrôle de la réalisation de l acte Délégation Professionnel de santé Réalisation de l acte SOUS LA RESPONSABILITE DU MEDECIN

Il constitue une exception à l exercice illégal de la médecine Il doit être autorisé expressément par la loi ou le règlement Transfert de la responsabilité dans le cadre d'un protocole médical ou sur prescription médicale avec avis ou information du médecin Il constitue une perte définitive d une partie de notre activité médicale

LE PRÉSIDENT DE LA CARMF AUSSI!