Traitements Radiologiques du CHC. I. Rosa Hezode O. Seror (Créteil, Bondy)

Traitements Radiologiques du CHC I. Rosa Hezode O. Seror (Créteil, Bondy)

Traitements «curateurs» percutanés Ablations

Traitements du CHC Options curatrices versus palliatives Récidive de la tumeur versus récidive de la maladie 5 ans après un traitement locale (résection ou ablation) au mieux 30% des patients seront sans récidive de CHC.

Ablations du CHC les guidelines (BCLC) dans Curative treatments Palliative treatments

1 Qui est transplantable? Qui aura une ablation 2 Qui est résécable?

Traitements chimiques : Dénaturation protéique et micro thromboses chimiques I Pas efficaces sur les métastases! I OH AA Hot NaCl Chx

Traitements physiques Destruction tissulaire par thermothérapie localisée E - E RF MO Laser Cryo

Traitement du CHC Décision de RCP Chirurgiens Oncologues Radiologue interventionnel Avis technique : faisabilité Avis thérapeutique : pertinence Spécialistes d organe

Contre indications générales et spécifiques Ponction Non spécifiques TP 50% TCK > 10 pt Plqt 50.10 3 / ml TS > 10 Hémorragie Hyper T Pour les thermothérapies TD : Colon +++ V Biliaires Diaphragme Vésicule Peuvent être levées par Lésions collatérales Hydro ou gazo- dissection / Refroidissement à l eau glacée

Ensemencement et Hémorragie : parades Règles générales des pct percutanées du foie Pas de ponction tumorale sous capsulaire directe Limiter le nombre de passage Systèmes de pct coaxiaux Pour les cibles profondes traiter les trajets de ponction

Complications de la RF dans les indications classiques ( 3 cm, N 3) H. Rhim et al Radiographics 2003 T. Livraghi et al. Radiology 2003 (N = 1139) (N = 2320) Mortalité : 0,09% 0,3% (hémorragie) (Perforat, sepsis, hémorragie) Morbidité : 2,43% 2,2% Abcès 0,66% 0,30% Hémorragie 0,46% 0,50% Ensemencement 0,35% 0,50% Sténose biliaire 0,30% 0,10% Brûlure 0,20% 0,00% Pneumothorax 0,20% 0,05% Perforation digestive 0,07% 0,30%

RF ablations mini-invasives F F Performance status Foie : Child-Pugh E F

RF vs Résection BCLC0 0 BCLC 0 Child-Pugh A&B, 3 CHC 5 cm, 190 RF vs 229 Res BCLC 0 5y-OS : NS 5y-TFS : NS

RF vs OH (CHC) Type Population NC n RL/2a Survie (%) Compl de Tts n (cm) (%) Séa. (%) 1a 2a 3a 4a (%) Lencioni Radiology 2003 OH RF 50 52 2,8 2,8 82* 91* 5,4 1,1 38* 4* 96 100 88 98 12 32 Lin Gastroent. 2004 OH RF 52 52 2,9 2,8 88* 96* 7,2 1,2 45* 18* 85* 90* 61* 82* 50* 74* 2 7,5 Shiina Gastroent. 2005 OH RF 114 118 6,4 2,1 57* 74* Lin OH 62 2,3 89* 4,9 34* 88* 66* 51* 1,5 Gut AC 63 2,3 92* 2,5 31* 90* 67* 53* 4,5 2005 RF 62 2,5 97* 1,3 14* 93* 81* 74* 11,3 Seror GCB 2006 OH RF 57 60 2,5 2,5 96 98 4,3 1,1 31,5 19,3 89,4* 96,6* 70,8* 91,2* 6,9 15 * : P<0,5 ; : Randomized trials

RF MW few mm 2-4 cm O O H H H H - + - + O H H O H H - + + - + - O H H + - O H H H O H H O H

Next to applicator (< 1 cm) MW heats tissues much faster and higher than RF T( C) 5 mm apart from applicators axis with equivalent P C L. Brace. Microwave Tissue Ablation: Biophysics, Technology and Applications. Crit Rev Biomed Eng. 2010 ; 38(1): 65 78.

RF vs MW (CHC et Metastases) N (mm) Complete response (%) Local recurrence (%) Follow up (month) Swan 2013 HCC Poggi 2013 HCC Lencioni 2003 HCC (RFA) MWA Ding 2013 HCC. RFA MWA Liu 2013 Mets. RFA 73 26 94 2.9 9 194 27 94.3 5.1 19 52 28 91 4 23 113-98.5 10.9 (NS) - 98-99 5.2 (NS) - - - - 8 (NS) - - - - 20.3 (NS) -

Multi small nodular forms: Advantage to MW! 57 years old with OH abuse cirrhosis C-P B7 (sept 09 no HCC) MW 1h15 October 2011 : 4 HCCs < 3 cm MW 1h45 December 2011 : 3 HCCs 1 cm MW 35 March 2012 : 1 HCC 1,5 cm TH

Traitements radiologiques palliatifs Traitements endo-artériels

Traitements endo-artériels du CHC dans les guidelines (BCLC) Curative treatments Palliative treatments

Rationnel de la voie artérielle Ø (cm) 1 NR NDBG NDHG CHC t 10% des CHC sont hypovasculaires

Chimioembolisation : consensus? 1. A un effet nécrosant sur la tumeur et retarde la survenue d une invasion macro vasculaire 2. Son principale effet délétère est la dégradation de la fonction hépatique qu elle peut entraîner (procédures non sélectives) 3. Elle peut avoir un effet bénéfique modérée sur la survie de patients biens sélectionnés

Pratiques très hétérogènes Variabilité des protocoles (a) type d agent d embolisation (b) nombre / type de cytotoxique utilisé (c) Volume hépatique embolisé (d) Procédures classiques / sélectives (e) nombre moy de procédures / patient

Complications Syndrome post-embolisation (PES) : douleur abdominale ou fièvre et cytolyse (augmentation de l aspartate amylase transferase (ASAT) sérique ou de l alanine amylase transferase (ALAT) sérique à au moins plus de 3 fois la normale). Cholécystite ischémique / Infarctus splénique / Hémorragie gastro-intestinale / Défaillance rénale aigue / Embolie pulmonaire. Atteinte des voies biliaires et formation de biliome intra-hépatique. Nécrose hépatique / nécrose tumorale / Abcès hépatique. Défaillance hépato-cellulaire aigue : poussée d ascite, encéphalopathie, augmentation de la billirubine sérique et diminution du taux de prothrombine (TP).

Complications Incidence des complications Studies (n) Patients (n) Mean incidence (%) Hepatic failure 27 2444 13.6 ( 0 49) Ascites 20 1169 14.7 (0 52) Encephalopathy 11 591 3.6 ( 0 16) Renal failure 11 1176 1.8 ( 0 13) Digestive bleeding 23 2593 4.5 ( 0 22) Abcess 11 1451 1.2 ( 0 2.5) Marelli et al : Cardiovasc. Interventional Radiol. 2007

Facteurs prédictifs de la décompensation post CEL Paramétres P Serum bilirubin 0.009 Prothrombin time 0.015 ALT 0.38 AST 0.23 Child-Pugh Class 0.0001 Cisplatine dose 0.033 Gel foam embolisation 0.83 Nb of procedures 0.41 From Chan et al Cancer 2009

Contre indications de la CEL (1) Etat clinique : Ictère / encéphalopathie Thrombose tronc porte / Flux portal hépatofuge > 50% du foie envahit par la tumeur Tumeur extrahepatique (< de 3 mois de vie) TIPSS Grossesse

Contre indications de la CEL (2) Etat biologique Coagulopathie non corrigeable sous vit K LDH > 3N PAL élevée ASAT > 100 Bilirubinémie > 3 mg/dl (85 µmol/l) Hémoglobinémie < 8 g/dl (80 g/l) GB < 2.5 x 103/µL (2.5 x 109/L) Plaquettes < 60 x 103/µL

Indications avec précautions de la CEL Anastomose bilio-digestive Hypertension portale Thrombose tumorale Portale ou VSH

Chimioembolisation : pour qui? Llovet et al. Hepatology 2003;37:429-42

D un essai à un essai + qu un p < 0,05 P=0,13 GRETCH. N Engl J Med 1995;332:1256-61 P=0,009 Llovet et al. Lancet 2002;359:1734-9

GRETCH NEJM 95 Llovet et al Lancet 2002 Patients exclus % 12% 12% Child-Pugh Class A 100% 78% Tumeur unique 50% 32% Tumeurs multiples 38% 65% Tumeurs infiltrantes 12% 3% Invasion portale 2% 0% Drogue Cisplatin Doxorubicin Rythme (m) 2 (max 4) 2 (max 6) Étiologie de la cirrhose Alcool 76% 8% VHC 4% 82% VHB 9% 9%

% de nécrose / taille (CEL avant TH) % de nécrose Nodules detectés (Diamètre moy. 2.6cm) Hyper vasculaires (91%) Nodules non détectables (Diamètre moy. 0.7cm) 68% 79% 1.6% Alba et al AJR 2008

Les meilleurs candidats à la CEL 1) Patients non éligibles à un traitement curateur : dont les tumeurs sont hypervasculaires et bien limitées avec cirrhose bien compensée (Child-Pugh B7) 2) Patients à la limite de l eligibilité pour une transplantation (en cas de bonne réponse)

Case Large subdiaphragmatic HCC in old fragile man

Man, 80 years old Unexpected discovery of a large. 8 cm sub diaphragmatic liver mass. with AFP 556 ng/ml Severe coronary disease Cirrhosis related to ethanol abuse Child Pugh A

Pre therapeutic imaging Unenhanced HAP Delayed P Mars 2012 HAP Delayed P

Which treatment(s)? A. Transplantation B. Resection C. Ablation(s) D. Intraarterial therapies E. Intraarterial therapies +/- ablations

A. Transplantation > 70 years old B. Resection 80 years old and major resection C. Ablation 8 cm in sub diaphragmatic location in very fragile patient! D. Intraarterial therapies To start not so bad option E. Intraarterial therapies +/- ablations Let see first what done embolization

1 st Bland embolization March 2012 Unenhanced Unenhanced Unenhanced

CEL / embolisation A randomised phase II/III trial of three weekly cisplatin based transarterial chemoembolization (TACE, n = 44) versus embolization (TAE, n = 42) alone for HCC Meyer T, ASCO 2010

What about the tumors (1 month after) HAP HAP HAP April 2012 AFP: 556 -> 258 ng/ml HAP HAP

Suivi évolutif en Imagerie Critères anciens OMS RECIST 1.0

MODIFICATION des critères RECIST Critères m RECIST* Lencioni R. Seminars in liver Disease 2010 Pas d évaluation des lésions hypovasculaires Difficultés d appréciation subjective de la nécrose Evaluation impossible de la nécrose hétérogène

Fixation lipiodolée ne pas trop s y fier IRM > TDM

Which treatment(s)? A. Resection B. 2 nd Embolization C. Ablation (which one)

Quand répéter une CEL (embolisation)? PS 0, Child-Pugh A or B7 First TACE CT or MRI No PVT or EHS Liver deterioration Major complication Unfit for TACE consider SORAFENIB Disease control (CR, PR, SD) 2nd TACE CT or MRI Disease Progression Growth of Existing lesion Follow-up / 3 mo Retreatment With TACE? New lesions Expert Consensus Meeting: Raoul JL, Sangro B, Forner A, Lencioni R, Mazzaferro V, Piscaglia F, and Bolondi L, Paris 2009

2 de Bland embolization June 2012 Unenhanced Unenhanced Unenhanced

What about the tumors (1 month after) HAP HAP HAP August 2012 AFP: 258 -> 20 ng/ml HAP

Which treatment(s)? A. Resection B. 3 rd Embolization C. Ablation (which one) D. Sorafenib E. Supportive care

Et si on ajoutait la CEL Randomized trial of TACE + RFA compared with RFA alone N % 2-Years local Recurrence TACE + RFA 46 17 RFA 43 14

Bipolar multielectrodes RFA : the good alternative option for non resectable patients with large single HCC?

Our choice : multipolar RFA Ablation planning according to tumor size 5 cm diameter 6 cm diameter 3 cm as maximal distance between 2 adjacent electrodes Arguments : -Large ablation per apply ( 9 cm) -Very predictable (free margin) -Quite insensitive to heat sink effect Curative attempt in quite safe conditions

de l ablation intratumorale au no touch Intra tumoral RFA No touch RFA From single to multi applicators and multipolar devices Centrifugal Spread of heating Centripetal Poorly predicable Ablation margins Quite predicable

Is there something to protect? Yes : the diaphragm by artificial ascitis More than 1X1 cm in direct contact Frontal view - Intra peritoneum 6F pigtail catheter - Tredelemburg patient positionning - From 1 to 3 L of 5% glucose solution

Ablation hépatique : Problématique de l imagerie Tumeur Sélection Faisabilité Réalisation Finalisation Confirmation Surveiller Stratifier Planifier Cibler Monitorer Vérifier Suivre...... Destruction Succès technique

Dans le foie quel imagerie perprocédurale? US? CUS? CT? N C H +/- +/- +/- +/- MRI? T Cone beam CT?

image composite Cone beam CT + IRM Ponction de cibles virtuelles

Procedure October 2012 AFP 83 ng/ml General anesthesia Ultrasound guidance 6 electrodes (40 mm active) No repositioning 34 min energy apply 272 kj deposited

Safety Post ablation syndrome Reactive pleural effusion Discharged at D8

Early results (1 month after) HAP HAP November 2012 AFP: 80 -> 16 ng/ml Delayed P HAP

3 month later HAP Delayed P Fevrier 2013 AFP: 16 -> 108 ng/ml HAP Delayed P

Which treatment(s)? A. CEL B. 2 nd Ablation

Recurrence-free and tumor-free survivals Tacking into account results of repeated RFA for recurrences (53/235; 22.5%) 23 months 38 months

2 nd Multipolar RFA (April 2013) General anesthesia Ultrasound guidance + CT arm cone-bean CT 3 electrodes (40 mm active) No repositioning

Safety Fain post ablation syndrome Discharged at D2

Early results (1 month after) HAP HAP May 2013 AFP: 108 -> 5 ng/ml HAP Delayed P

Key points In elderly fragile patient with large solitary HCC endoarterial is a rational first therapeutic approach in attempt to debulk the tumor and have a test of time of evolution of tumor disease. In case of good response MP RFA as second therapeutic step can complete the results in safety conditions.

Case Infiltrative HCC abutting gallbladder and right colon O. Seror Radiology Department, Hôpital Jean Verdier, APHP, Bondy, France

Man, 73 years old Child Pugh A HCV related cirrhosis Significant portal hypertension Exopphytic HCC segment V AFP : 347 ng/ml Performance status 0

Pre therapeutic imaging HAP March 2010 Delayed P HAP Delayed P

Pre therapeutic imaging Delayed P March 2010

Which treatment(s)? A. Transplantation B. Resection C. Ablation(s) D. Intraarterial therapies E. Intraarterial therapies +/- ablations

A. Transplantation > 70 years old B. Resection Cirrhosis with significant portal HT C. Ablation Which one and how? D. Intraarterial therapies Infiltrative tumor which one? E. Intraarterial therapies +/- ablations Why not

First act : DEDs April 2010 Selective embolization 3F catheter

Safety Discharge on D2 No complication

Early results (1 month after DEBs) HAP AFP HAP 347 -> 67 ng/ml HAP HAP

Which treatment(s)? A. Resection B. 2 nd Embolization C. Ablation (which one)

Qui répond le mieux a la CEL? - Les tumeurs - bien limitées > infiltratives - hypervasculaires > hypovasculaires - de petite taille (mais pas trop +++)

% de nécrose / taille (CEL avant TH) % de nécrose Nodules detectés (Diamètre moy. 2.6cm) Hyper vasculaires (91%) Nodules non détectables (Diamètre moy. 0.7cm) 68% 79% 1.6% Alba et al AJR 2008

CEL / DCbead

Second act : Multipolar RFA Multipolar RFA for infiltrative segmental HCC Often 6 electrodes to cover in a single apply the maximum volume of the segment involved by the tumor 3 cm interelectrodes distance Try to insert electrode along the long axis of segment (axis of the segmental portal vein) Pull back technique (from the hilum side toward the peripheral subcapsular plan) and electrode repositioning if necessary

Multipolar RFA zonal procedure Ablation planning according to the size and shape 3 cm max Arguments : -Large conformational ablation volume -Predictability of margin with limited thermal diffusion. outside electrodes array -> Safety +++

No thing to protect? Abutting : Colon Gallbladder Colonic wall artificial ascites Gallbladder cooling with circulating water

Protective procedures Under ultrasound - Cooling gallbladder : Two 6F pig tail catheters inside gallbladder to form close loop of circulating (pump) sterile 9% NaCl - Protection of colon : 1-3 L of 5% dextrose to feel peritoneal cavity via 6F pig tail catheter

Multipolar RFA procedure Ablation of segment V (July 2010)

End of ablation procedure 1 Hot withdrawal of 5 electrodes 2 Drainage of ascites 3 One gallbladder drain left in place for 24 h

Safety Post ablation syndrome Discharged at D4

Early results (1 month after DEBs) AFP drop from 67 ng/ml to 5 ng/ml

16 months later AFP = 3 ng/ml

30 months later Shrinking of ablative zone But double distant recurrences

Guidelines : CADRES REFERENTIELS des décisions thérapeutiques individuelles et des études cliniques mais en aucun cas TABLES DE LOIS applicables en toutes circonstances aux patients et aux thérapeutes

et bonne route!