Evaluation assistée par ordinateur de l inégalité de longueur des membres

Evaluation assistée par ordinateur de l inégalité de longueur des membres inférieurs chez l enfant Robin Azoulay, Ahmed Kadri, Jacques Massoud, Loic Le Henaff, Amina Sekkal, Ana Presedo, Guy Sebag Service d Imagerie pédiatrique, Hôpital Robert Debré, AP-HP, Université Paris VII Paris, France robin.azoulay@rdb.aphp.fr

Prise en charge des ILMI Les ILMI surviennent sur un squelette immature et sont donc évolutives durant la croissance. Leur prise en charge thérapeutique repose principalement sur la prévision de l inégalité à maturité osseuse : 0-2 cm : abstention ou orthèse 2-5 cm : raccourcissement du membre long par épiphysiodèse 5-18 cm : allongement du membre court (+/- épiphysiodèse controlatérale) > 18 cm : remplacement prothétique plus souvent qu un allongement

Prise en charge des ILMI Il existe différentes méthodes d estimation de l inégalité de longueur à maturité osseuse. La plupart d entre elles utilisent les tables de croissance de Green et Anderson exprimant la croissance des segments osseux normaux en fonction de l âge osseux Héchard et Carlioz ou Moseley en ont proposé une représentation graphique. Paley et Coll. (méthode des multiplicateur) a proposé une méthode simplifiée permettant de se passer de la notion d âge osseux

Introduction L objectif est de proposer un logiciel «boîte à outils» facilitant le suivi des ILMI : Représentation graphiques des radiomensurations itératives, Aide à l évaluation de l âge osseux selon plusieurs méthodes, Estimation du pronostic d inégalité finale selon plusieurs méthodes Graph d Héchard et Carlioz Méthode des multiplicateurs

Matériel et Méthodes

Matériel et Méthodes Les radiomensurations des membres inférieurs sont acquises sur le système basse dose EOS (Biospace Med, Paris) L acquisition face et profil est simultanée grâce à deux détecteurs. EOS minimise les agrandissements d image et propose un post traitement 2D et 3D innovant.

Un exemple de radiomensuration sur EOS. Tibia droit court. Radiographie face et profil Mesures manuelles des segments Modélisation 3D des segments osseux permettant des mesures automatisées

L évaluation de l âge osseux En plus de la radiomensuration EOS, les patients ont systématiquement des radiographies d âge osseux sur capteurs plans. main gauche face (Greulich et Pyle) coude gauche face et profil (Sauvegrain et Nahum)

Démonstration du logiciel

Julie consulte à l âge de 10 ans 10 mois pour inégalité de longueur des membres inférieurs liée à une épiphysiodèse fémorale gauche, séquelle d une luxation congénitale.

Julie fait sa radiomensuration (EOS) et son âge osseux (capteurs plans) Le membre inférieur gauche est plus court de -2.6 cm, lié au fémur court.

L opérateur ouvre le logiciel qui se présente comme une boite à outils

L opérateur sélectionne le module de détermination de l âge osseux

Il se voit proposer 4 méthodes différentes

Méthode de Greulich et Pyle L opérateur dispose de l atlas de G et P et estime l âge osseux de la patiente Il importe la radiographie de main G de la patiente L âge osseux est enregistré

Méthode de Pyle et Hoer L opérateur dispose de l atlas de Pyle et Hoer et estime l âge osseux de la patiente Il importe la radiographie EOS de la patiente L âge osseux est enregistré

L opérateur dispose de l atlas d Acheson et estime l âge osseux de la patiente en cotant manuellement les 9 noyaux pelviens. Méthode d Acheson (évaluation de noyaux pelviens) Il importe la radiographie EOS de la patiente et zoome sur une partie du bassin

Méthode d Acheson (évaluation de noyaux pelviens) Un score est obtenu A ce score correspond un âge osseux L âge osseux est enregistré

L opérateur dispose de l atlas de Sauvegrain et Nahum et estime l âge osseux de la patiente en cotant manuellement les 4 noyaux Méthode de Sauvegrain et Nahum (noyaux du coude) Radiographie coude G importée

Méthode de Sauvegrain et Nahum (noyaux du coude) Un score est obtenu A ce score correspond un âge osseux L âge osseux est enregistré

Evaluation de l âge osseux L opérateur va pouvoir sélectionner le résultat de la méthode de son choix ou bien la moyenne de plusieurs méthodes d évaluation de l âge osseux.

Après évaluation de l âge osseux, l opérateur ouvre le module de prédiction des ILMI

Deux méthodes différentes sont actuellement proposées

Graph d Héchard et Carlioz

Graph d Héchard et Carlioz Julie consulte à deux reprises. Le recueil des données est automatisé et intégré dans le graph. Le graph donne le suivi évolutif de l inégalité des fémurs et tibias au cours de la croissance exprimée en âge osseux. En extrapolant les droites de croissance jusqu à maturité osseuse (14 ans chez la fille), une estimation de la différence en fin à croissance osseuse est donnée..

Graph d Héchard et Carlioz Différences de longueurs à la dernière consultation (3 cm) Estimation de la différence à maturité (4.4 cm)

Graph d Héchard et Carlioz L inégalité actuelle est de 3cm. La prévision à maturité osseuse est de 4.4 cm. Compte tenu de la prévision à maturité, le traitement classique est une épiphysiodèse controlatérale du tibia distal ou du fémur proximal

Graph d Héchard et Carlioz -Les tables de croissances de Green et Anderson renseignent sur le potentiel de croissance résiduel du membre controlatéral, permettant de choisir quel cartilage il est judicieux de fermer. -Chez cette patiente qui a 11 ans 6 mois d âge osseux, il a été proposé une épiphysiodèse tibiale distale qui permettra de gagner en moyenne 2.5cm et donnera une inégalité résiduelle de l ordre de 1.9 cm (4.4-2.5cm) cliniquement acceptable. -Pour mémoire, une épiphysiodèse tibiale proximale ne permettrait de gagner que 1.5 cm ce qui serait insuffisant. Table de Green et Anderson donnant la Croissance résiduelle potentielle des cartilage Croissance en fonction de l âge osseux.

Méthode des multiplicateurs Une méthode alternative est proposée

Méthode des multiplicateurs Paley et Coll ont mis au point une méthode de prédiction des ILMI, basée sur les données de Green et Anderson, mais en prenant en compte l âge chronologique et non plus l âge osseux. Cette méthode donne l avantage de pouvoir se passer de l âge osseux. A un âge civil donné correspond un chiffre par lequel il faut multiplier la longueur actuelle du membre pour avoir sa longueur finale à maturité osseuse. Table des multiplicateurs Cette table des multiplicateurs a été publiée (une table pour chaque sexe).

Méthodes des multiplicateurs Pour Julie : Paramètres actuels à l âge civil de 10 ans 8 mois Inégalité globale de 3 cm

Méthodes des multiplicateurs Estimation de l inégalité en fin de croissance (à l âge de 14 ans) à 3,96 cm

Méthodes des multiplicateurs Le logiciel calcule l âge idéal auquel il faudrait pratique la chirurgie de correction par épiphysiodèse controlatérale. L épiphysiodèse fémorale distale est le plus judicieux et ce à l âge civil de 10 ans 10 mois. Ce résultat est concordant avec celui donné par le graph de Héchard et Carlioz.

Le logiciel propose un calcul de la dose cumulée, sur l ensemble du suivi radiologique

Conclusion Ce logiciel est conçu pour faciliter le suivi des patients ayant une inégalité de longueur des membres inférieurs. Il propose différentes méthodes de prédiction de l inégalité de longueur à maturité osseuse (graph d Héchard et Carlioz nécessitant le calcul de l âge osseux, méthode des multiplicateurs pour laquelle le calcul de l âge osseux n est pas nécessaire). Ce logiciel pourrait aider dans la détermination optimale du timing de la chirurgie correctrice.

Conclusion Ce logiciel pourrait servir à des études cliniques. A terme, il pourrait être proposé par le constructeur sur la console clinique EOS.

Références Anderson M, Green WT, Messner MB. Growth and predictions of growth in the lower extremities. J Bone Joint Surg Am. 1963 Jan;45- A:1-14 Héchard P, Carlioz H. Practical method of prediction of leg length inequality. Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot. 1978 ;64:81-7. Moseley C.F. A Straight-Line Graph for Leg-Length Discrepancies. J.Bone and Joint Surg. 1997;59-A:174-179. Paley D, Bhave A, Herzenberg JE, Bowen JR. Multiplier Method for Predicting Limb-Length Discrepancy. JBJS. 2000; 82-A(10):1432-1446

Conflits d intérêt Ce travail a été soutenu par la fondation Medicen Paris Région - Convention n 08 2 90 6489 EJ2695