Antibiothérapie chez le neutropénique

Antibiothérapie chez le neutropénique DR. A.HANISCH, Réanimation Médicale, CHU BORDEAUX DESC de Réanimation Médicale, Septembre 2009, Limoges

PLAN Introduction Ecologie Antibiothérapie Association BL + Aminosides Association BL + Vancomycine Durée du Traitement Antibiotique Transfusion de Granulocytes G-CSF Les Antiviraux

INTRODUCTION

Neutropénie - PNN < 1000/mm3 - Cinq grades: Introduction I Durée: - courte: < 7-10 j - Longue > 10 j La profondeur et la durée sont 2 facteurs de risque de survenue d infections W.T. Hughes, D. Armstrong, G.P. Bodey, E.J. Bow, A.E. Brown and T. Calandra et al., Clin Infect Dis 34 (2002)

Introduction II Etat fébrile du patient neutropénique T 38.3 une fois T > 38 1h (T < 36.5) W.T. Hughes, D. Armstrong, G.P. Bodey, E.J. Bow, A.E. Brown and T. Calandra et al., Clin Infect Dis (2002)

Introduction III Fièvre non documentée (60 % ) Fièvre documentée cliniquement (10 %) Tumeurs solides: 5-7% (Cullen et al NEJM 05) Leucémies/greffe: 22-39% des infections (Bucaneve et al NEJM 05) Pronostic péjoratif si foyer «majeur» Mortalité si bactériémies (European Organization for Research and Treatment ) 21% en 1978 7% en 1994 10% si BGN, 6% si Gram+

Fièvre au cours des neutropénies On ne sait pas ce que l on traite et le plus souvent on ne le saura jamais mais il faut traiter vite! Contraintes Examen clinique peu contributif Imagerie standard peu contributive Traitement le plus souvent probabiliste Mortalité élevée en l absence de traitement Bénéfice individuel/collectif Traitement antibiotique urgent Unités à forte pression de sélection ATB Nécessité d établir des protocoles régulièrement réévalués

Introduction IV - Risque D.Mokart et al., Réanimation (2008) 17, 213-224

ECOLOGIE

ECOLOGIE I W.T. Hughes, et al., Clin Infect Dis (2002) (modifié)

ECOLOGIE II bactéries anaérobies < 5 % utilisation extensive BL : émergence de souches multirésistantes parmi les BGN (P. aeruginosa, E coli, Acinetobacter spp., Citrobacter spp. et Stenotrophomonas maltophilia) du à la pression de sélection des antibiotiques + induction de bêtalactamases à spectre élargi (BLSE) CGP résistants aux BL: SARM, les Staphylococcus epidermidis + streptocoques résistants émergence d entérocoques résistants à la vancomycine (1/3 certains Cancer Centers aux États-Unis)

CID 2003

-Étude prospective, multicentrique (Paris, Créteil, Strasbourg, Angers, Caen) (hémato) -513 patients

Étude prospective, multicentrique ( Paris, Strasbourg, Caen, Villejuif) (hémato+icu), 513 patients, 45% décontamination digestive, 6% quinolones prophylactiques

Risque relatif de décès par bactériémie en fonction du germe Blot F, Crit care Med 2001 GERMES Nbre Patients RR décès SCN 1591 1 P. aeruginosa 137 5 Entérobactéries 736 3,2 S. aureus 361 2,8 Streptocoques 401 2,1 Anaérobies 170 1,7 Enterocoques 91 1 Levures 47 3,4

Infection et greffe de moelle CDC/IDSA/ASBMT 2000 Neutropéniemucite-GVH aigue Déficit imm. cell - GVH aigue & chron Def imm. cell et hum - GVH chron HSV EBV Candida Asperg. Virus resp. et entériques CMV Asperg. VZV Toxo Pneumocystis BGN Staph Strepto dig Bact a caps (Pnc) 0 30 100 360 jours

ANTIBIOTHERAPIE

Retard de l antibiothérapie efficace et al. Etude rétrospective 136 patients Bactériémie à P.aer.

Antibiothérapie I W.T. Hughes, et al., Clin Infect Dis (2002)

La monothérapie par ceftazidime, d un carbapenem (imipenem, meropenem) ou d une BL associée à un inhibiteur des bêtalactamases (piperacilline/tazobactam) donne des résultats similaires.

ASSOCIATION BL + AMINOSIDES

47 études, 7807 patients: Aucune différence concernant le devenir des patients En faveur d une monothérapie lorsque toutes les bêtalactamines de spectre similaire étaient incluses dans l analyse aminoside altération de la fonction rénale

Antibiothérapie II Association BL + Aminosides L. Drgona, M. Paul, G. Bucaneve and T. Calandra, The need for aminoglycosides in combination with b-lactams for high-risk, febrile neutropaenic patients with leukaemia, Eur J Cancer (suppl 5) (2007), pp. 13 22 Confirmé par ECIL1 guidelines

ASSOCIATION BL + VANCOMYCINE

Antibiothérapie III Association BL + Vancomycine A. Cometta, O. Marchetti and T. Calandra, Empirical use of anti-gram-positive antibiotics in febrile neutropaenic cancer patients with acute leukaemia, Eur J Cancer (Suppl. 5) (2007) Alternatives: Teicoplanine, Linézolide, Tigécycline Confirmé par ECIL1 guidelines

Patient apyrétique après 3-5 j W.T. Hughes, D. Armstrong, G.P. Bodey, E.J. Bow, A.E. Brown and T. Calandra et al., Clin Infect Dis (2002)

Patient pyrétique après 3-5 j W.T. Hughes, D. Armstrong, G.P. Bodey, E.J. Bow, A.E. Brown and T. Calandra et al., Clin Infect Dis (2002)

Patients allergiques Alternatives : Aztreonam (AZACTAM) + Vancomycine + Aminosides +/- Metronidazole Allergie ttes Beta-lactamines: Ciprofloxacine + Aminosides + Vancomycine +/- Metronidazole

DUREE DU TRAITEMENT

Durée du traitement antibiotique W.T. Hughes, D. Armstrong, G.P. Bodey, E.J. Bow, A.E. Brown and T. Calandra et al., Clin Infect Dis (2002)

TRANSFUSION DE GRANULOCYTES ET G-CSF

Transfusion de Granulocytes Ne pas utiliser comme traitement empirique Certains patients avec neutropénie profonde sans contrôle d infection par ATB ou G-CSF et infection fongique sévère W.T. Hughes, D. Armstrong, G.P. Bodey, E.J. Bow, A.E. Brown and T. Calandra et al., Clin Infect Dis (2002) (Stanworth et al., Granulocyte transfusions for treating infections in patients with neutropenia or neutrohil dysfunction; The Cochrane Library 2009, Issue 3)

G-CSF Peut diminuer la durée de la neutropénie Ne diminue pas la mortalité Peut être indiqué en cas de pneumonie, hypotension, cellulite, sinusite, infection fongique systémique, MODS Pas de recommandation comme traitement de routine W.T. Hughes, D. Armstrong, G.P. Bodey, E.J. Bow, A.E. Brown and T. Calandra et al., Clin Infect Dis, (2002) (Cheng et al., Granulocyte-Colony Stimulating Factor (G-CSF) as an adjunct to antibiotics in the treatment of pneumonie in adults; The Cochrane Library 2009, Issue 3)

TRAITEMENT ANTIFONGIQUE

Traitement par antifongiques Candidémie + neutropénie Pappas et al. CID 2009; 48:503-35

Traitement par antifongiques Candida II Pappas et al. CID 2009; 48:503-35

Traitement par antifongiques II - Aspergillose Patterson et al., CID 2008;46:327-60

LES ANTIVIRAUX

Les Antiviraux Pas de traitement empirique sans évidence d infection Si lésions muqueuse ou peau du à HSV ou VZV: Acyclovir (Valacyclovir, Famciclovir) Infection systemique à CMV rare (exception transplantation de la moelle): Ganciclovir, Foscarnet (Cidofovir, Valganciclovir, Fomivirsen) Infections respiratoire: RSV Ribavirin (H1N1) W.T. Hughes, D. Armstrong, G.P. Bodey, E.J. Bow, A.E. Brown and T. Calandra et al., Clin Infect Dis (2002)

Take Home Message Traitons vite Site infectieux en réanimation: poumon (BAL!!!) Association BL + Aminosides + Vancomycine en réanimation Traitement par Antifongiques (après 5 à 7 jours)

Werner Karl Heisenberg