DESC de Chirurgie Pédiatrique Session de Mars 2008 - PARIS Pieds Creux P. WICART, R. SERINGE
Pour évaluer le creux, il existe de très nombreuses mesures radiographiques
N = 120 à 125 PIED NORMAL
Pied creux direct Pied creux interne
Pieds creux directs Le pied creux est assimilé à un compas dont l une ou(et) l autre branche se ferment. - Si c est la branche antérieure qui se ferme, il s agit d un creux antérieur - Si c est la branche postérieure, c est un creux postérieur - Si les deux branches se ferment le creux est mixte
Pied creux direct antérieur Le meilleur repère radiologique est la ligne talus premier métatarsien de Méary
Le pied creux antérieur est un équin du médio-avant-pied
Flexion dorsale compensatrice tibio-tarsienne Le pied creux antérieur est un équin du médio-avant-pied
Etiologie du pied creux direct postérieur 1 - Neurologique (paralysie du triceps sural) polio spina bifida divers 2 - Insuffisance tricipitale après allongement d Achille PBVE congénital IMC 3 Pied syndromique Marfan Divers
Traitement du pied creux postérieur Ostéotomie de la grosse tubérosité du calcanéum Transfert musculaire : tibial antérieur et(ou) extenseur commun et(ou) troisième fibulaire sur le tendon du triceps Si fin de croissance : ajouter une double arthrodèse sous-talienne et médio-tarsienne
Double arthrodèse sous-talienne et médio-tarsienne
Pied creux congénital
Pied creux interne ou pied cavo varus ou pied creux varus Pronation irréductible du médio avant pied avec déformation structurale des os cunéiformes Prédominance du creux sur les rayons internes du pied De cause presque toujours neurologique
Muscle intrinsèque du pied
Pes cavo-varus The calcaneo-pedal block is twisted The talo-tibio-fibular unit is externally rotated
La pronation irréductible du médio avant pied induit une supination du bloc calcanéo-pédieux
La supination du bloc calcanéo-pédieux induit une abduction du talus (rotation externe de l unité talo-tibiofibulaire)
Maladie de Charcot Marie Tooth (CMT disease) Pied plat valgus à trois ans et demi Progressivement, pied creux interne
Epreuve de marche sur les talons (évaluation des muscles inter-osseux) Sujet normal CMT disease
Pied creux interne en début d évolution
CMT disease
Radiographies de profil trompeuses L angle de Méary paraît très faible alors que le creux interne clinique est très net
Test de la planchette
Profil standard Profil sur planchette oblique
Etude de la réductibilité de l arrière pied Radiographie standard de face Sur planchette
En décubitus, le creux interne s aggrave de même que la griffe des orteils
Traitement
10 ans «Pes cavovarus is a challenging deformity to treat during childhood» Mosca VS. JPO 2001 ; 21 : 423-424 Symptômes précoces pendant l enfance Entorses de cheville Callosités douloureuses sous la tête de M1 et la base de M5
Traitement classique
Libération des parties molles Steindler. J Orthop Surg. 1920 ; 2 : 8 Paulos et al. JBJS Am 1980 ; 62A : 942 Sherman and Westin. JBJS Am 1981 ; 63 : 1382 Larivière et al. Rev Chir Orthop. 1985 ; 71 : 563 Roper and Tibrewal SB. JBJS Br ; 1989 ; 71 : 17 Transferts musculaires Azmaipairashvili et al. JPO, 2005 ; 25 : 360 Ostéotomies Japas. JBJS 1968 ; 50 Am : 927 Dekel and Weissman. JBJS Br 1973 ; 55 : 802 Méary et al. Rev Chir Orthop. 1976 ; 62 : 231 Jahss. JBJS Am 1980 ; 62 : 713 Wilcox and Weiner. JPO 1985 ; 5 : 333 Alexander and Johnson. Clin Orthop 1989 ; 246 : 273 Watanabe. Clin Orthop 1990 ; 252 : 217 Sammarco and Taylor. Foot Ankle Clin. 2001 ; 6 : 533 Pas de traitement idéal - Fréquence très élevée de récidive - Non adaptées à l enfant en cours de croissance -Perte de mobilité
La double arthrodèse en fin de croissance doit elle être considérée comme la solution? NON Cela ne résout pas le problème chez les jeunes enfants (6 à 12 ans) Arthrose de cheville Adelaar et al. Orthop Clin North Am. 1976 ; 7 : 895 Wetmore and Drennan. JBJS Am 1989 ; 71 : 417 Wukich and Bowen. JPO 1989 ; 9 : 433 Arthropathie de Charcot de la cheville Medhat and Krantz. Orthop Rev. 1988 ; 17 : 873
CMT Pieds creux négligés à l âge de 15 ans et demi
Déformations considérables Double arthrodèse difficile avec résection osseuse en amont du sommet du creux
Résultat sept ans plus tard Est toujours dans des chaussures orthopédiques!
Jeune femme, 29 ans, CMT Double arthrodèse à l âge de 15 ans Consulte pour douleurs antéro-latérales de cheville
Jeune femme, 29 ans, CMT Double arthrodèse à l âge de 15 ans Consulte pour douleurs antéro-latérales de cheville Instabilité douloureuse de la cheville +++
TIL 16 ans CMT Pied creux varus gênant à droite Tarsectomie + Dwyer
Technique chirurgicale
TIL 18 ans Très bon résultat Mais persistance de la griffe des orteils
Traitement moderne (pendant l enfance)
En accord avec la physiopathologie 1) Libération plantaire sélective + Ostéotomie d ouverture plantaire des os cunéiformes Anomalies primaires : pronation de l avant-pied et creux
En accord avec la physiopathologie 1) Libération plantaire sélective + Ostéotomie d ouverture plantaire des os cunéiformes Anomalies primaires : pronation de l avant-pied et creux 2) Ostéotomie de valgisation du calcanéum Dwyer. JBJS Br 1963 ; 45 : 67 Varus de l arrière-pied (secondaire)
Patients Critères d inclusion. Enfant opéré pour pied cavovarus. 1980 à 2000. Recul :au moins 5 ans ou fin de croissance 26 enfants / 36 pieds Pathologie neurologique Progressive : 75% (Charcot-Marie Tooth) Statique : 25% (IMC, dysraphisme) Age moyen lors de la chirurgie : 10,3 ans (5.5 à 13.6)
Technique chirurgicale
Allongement du tendon d achille
Allongement du tendon d achille
Procédures associées Libération médiale des parties molles : 47% Raccourcissement de la colonne latérale : 19% Lichtblau. JBJS Am 1973 ; 55 : 1377 Ostéotomie du premier métatarsien : 61%
Méthode d évaluation des résultats Wicart, Seringe. JPO 2006 1) Fonction : douleur, entorses de cheville 2) Varus clinique de l arrière-pied 3) Creux radiologique Coleman modifié Méary s angle 4) Indication de double arthrodèse : mauvais résultat
Résultat global Recul moyen : 7 ans Age moyen lors du recul : 17 ans Très bon : 8 (22%) Bon : 15 (42%) 64% Passable : 1 (3%) Mauvais : 12 (33%)
Pré-op 12 ans 18 ans
Pre-op 12 ans Angle de Méary : 20
Pre-op 12 ans Angle de Méary : 20 Post-op Angle de Méary 0
Pre-op 12 ans Angle de Méary : 20 Post-op Angle de Méary 0 18 ans Angle de Méary : 0
Bons et très bons résultats Pas d entorse ou de douleur Pas de limitation du niveau d activité Articulation sous-talienne mobile : 21 cas (87,5%) Correction chirurgicale de défauts résiduels 4 pied (11%) Adduction saillie plantaire du 1 er métatarsien
Discussion Intérêts de l ostéotomie d ouverture plantaire des 3 os cunéiformes Corrige la pronation de l avant-pied (primum movens) Ostéotomie à l apex de la déformation Chirurgie extra-articulaire 2 articulations inter-cunéennes Efficace à moyen terme
Traitement conservateur du pied creux interne Dévrillage du bloc calcanéo-pédieux Plâtre Attelle nocturne
Indications du traitement conservateur Eviter ou différer le traitement chirurgical Prévenir une récidive post-opératoire
ROTATION INTERNE DE JAMBE Supination de l avant-pied VALGUS DU TALON
Orthèse nocturne dévrillante Correction du creux Supination de l avant-pied Pronation de l arrière-pied
Caroline, 9 ans, Charcot-Marie-Tooth
15 ans
Traitement moderne Eviter la double arthrodèse en fin de croissance Traitement orthopédique (plâtre et attelle de nuit) Ostéotomie d ouverture plantaire des os cunéiformes (7 à 12 ans)
CONCLUSION GENERALE Bien différencier le pied creux direct du pied creux interne Clinique et radiologique +++ Examen neurologique Orthèse nocturne Chirurgie adaptée aux déformations