Prise en charge thérapeutique des Cancers de Prostate stades T1 - T2 - T3 - No
Radiothérapie et Cancer Prostatique
Radiothérapie conventionnelle (1) Techniques et complications 65-72 Gy (~ 2 Gy/j - 7 semaines) Complications digestives G3 : 3,3 % Diarrhée 12 % Complications génito urinaires G3 : 7,7 % Impériosités mictionnelles : 19 % Impuissance : 50 % Erections insatisfaisants : 67 % * Revue de littérature # auto-questionnaires.
Radiothérapie conventionnelle (2) Résultats BP + 18 mois après irradiation : 19 à 93 % (selon le stade) Critères d évaluation : non définis (cinétique du PSA - Astro) Suivie à 10 ans sans risque de récidive T1 : 70 % T2 : 50 % T3 : 30 % Contrôle local clinique à 10 ans : (sans précision de Gleason et PSA initial) T1 - T2 : 80 % T3 % 60 % PSA normal à 3 ans : < 67 Gy 61 % 67-77 Gy 74 % qqs PSA Initial > 77 Gy 96 % Suivie sans récidive biologique ou clinique à 5 ans : PSA < 10 : 70 Gy : 69 % 78 Gy : 79 % PSA > 10 : 70 Gy : 48 % 78 Gy : 75 %
Radiothérapie conventionnelle (3) Facteurs pronostiques Stade clinique Score de Gleason Taux initial de PSA Si G > 7 ou PSA initial > 10 : il existe moins de 50 % d être sans récidive clinique ou biologique à 5 ans.
Radiothérapie Conformationnelle Diminution de la toxicité avec des doses supérieures à 70 Gy BP + 57 % si 67 Gy 7 % si 81 Gy (mais des complications)
Association Hormono-Radiothérapie Principe : diminution du volume prostatique pour faciliter l irradiation et diminuer sa toxicité. Durée et type d Hormonothérapie : non définie Indication : PSA > 20 Gleason élevé T3 No Mo Problème de dyserection
Radiothérapie : Conclusion Alternative à la chirurgie pour les stades T1 - T2 avec les mêmes résultats à long terme sur la survie (sans prendre en compte le taux de PSA et le contrôle local). Traitement de référence pour les stads T3 No ± hormonothérapie néoadjuvante (évaluation) La RP à des limites pour les patients de pronostic intermédiaire ou mauvais (PSA - Gleason) La RP conformationnelle permet de limiter la toxicité aigue anale (16 % versus 8 %) Complications symptomatiques : revue de littérature # auto-questionnaire Critères d efficacité : non définis Critères d évolution Traitement complémentaire si récidive locale : que l hormonothérapique (ablatherm en évaluation)
CURITHÉRAPIE
CURITHÉRAPIE (1) Volume tumoral faible (T1c - T2 a - nombre BP + faible) PSA < 10 Gleason 6 Volume prostatique < 50 cc sans lobe médian SFM modérés Absence d atcd de RTUP ou adenomectomie
CURITHÉRAPIE (2) Résultats Problème de recul Survie sans récidive biologique à 7 ans : - PSA < 10 : 83 % - PSA [ 10-20 ] : 72 %
CURITHÉRAPIE (3) Complications Retention minaire : 10 à 15 % ± passagère, pas de chirurgie avec 6 mois (KTSP) Urétrite radique Stenose urétrale Incontinence ( si ATCD RTUP) : 6,6 % - (AMS 0,6 %) Rectite radique : 5,5 % (colostomie 0,3 %) Impuissance : 8,4 %
CURITHÉRAPIE (4) Conclusion Bonne efficacité Mais ne fait pas partie des standards (manque de recul).
PROSTATECTOMIE RADICALE
PROSTATECTOMIE RADICALE (1) Techniques PR périnéale (pas de curage) PR retropubienne PR cœlioscopique (± curage)
PROSTATECTOMIE RADICALE (2) Considérations carcinologiques Problème des marges + : surveillance du PSA ou irradiation d emblée Conservation des N. erecteurs illogique surtout si G > 7 PSA > 10 BP + bilatérales.
PROSTATECTOMIE RADICALE (3) Complications précoces Perte moyenne sanguine 800 ml - 10 % de transfusion Plaie rectale : 0 à 3,6 % Plaie ureterale : 0 à 1,6 % Mortalité opératoire et péri-opératoire < 1,5 % Accident thrombo embolique : 0,8 à 4 % IDM 0,5 à 1,2 % Lymphocèle 0,5 à 8 % Fistule anastomotique : 2,7 % de Fuite Abcès de paroi et hematome : 0,5 à 2 %
PROSTATECTOMIE RADICALE (4) Complications tardives Sténose anastomatique 5,4 % (UI : risque d incontinence) Incontinence urinaire : 10 % d incontinence génante après 1 ans (auto-questionnaire de vie). Rééducation périnéale Impuissance : 100 % si pas de préservation EDEX jusqu à 75 % d érections si conservation
PROSTATECTOMIE RADICALE (5) Résultats carcinologiques Critères : PSA indetectable à 7 ans au minimum Facteurs pronostique : - Volume - Grade - Extension capsulaire - Taux de PSA sur BP sur pièce PTI-T2 : le taux de PSA indetectable à 5 ans est : - 81 à 92 % si capsule et marges + - 65 à 82 % si capsule + et marges UNIFOCAL Taux de survie des PTI - T2 : - 10 ans : 96 % si marges - 15 ans : 82 à 91 % si marges - 15 ans : 50 % si marges + Si N1 : à priori pas de bénéfice à faire une PR.
PROSTATECTOMIE RADICALE (6) Conclusion La PR est un traitement efficace du Cancer de la Prostate aux stades T1 a - b - c et T2 Stades T3 et N1 : à inclure dans des essais cliniques Avantages : Inconvénients : Efficacité sans récidive biologique ni clinique Facilité de surveillance (et détection précoce d une récidive locale) Bonne stadification (maladie locale ou générale selon l examen de la pièce opératoire et le PSA post-op.) et donc traitement complémentaire adapté (radiothérapie ou hormonothérapie) Possibilité de traitement complémentaire à visée curative (radiothérapie) Morbidité précoce et nécessité d un bon état général Morbidité tardive : Impuissance (EDEX) Incontinence urinaire (rééducation - AMS)
Critères intervenants dans le choix d un traitement EDV Stade - PSA initial - score de Gleason Obstruction prostatique (critère ++) Durée d incapacité Efficacité Séquelles décision commune avec le patient
MODALITES THERAPEUTIQUES (1) Traitements à visée curative : Chirurgie Radiothérapie Curithérapie T combiné : PR + RP RP + HP
MODALITES THERAPEUTIQUES (2) Traitement par surveillance / Tt différé Stades T1C et T2 : si EDV < 10 ans Surtout si stade et Gleason faibles bien expliquer au patient pour limiter son anxiété stades T1a : si > 65 ans, réévaluer par de nouvelles BP et un nouveau PSA (références médicales)
MODALITES THERAPEUTIQUES (3) : Hormonothérapie Dans les stades T1 - T2 - T3 si EDV < 10 ans.
Critères intervenant dans le choix d un traitement pour chaque option thérapeutique (stades T1 - T2) Contre indications : de la PR : état général et morbidité à la RP et curithérapie : obstruction prostatique EDV < 10 ans Evaluation de l efficacité critères de rémission complète après PR : PSA indétectable à 7 ans après RP et CP : non définis critères d évolution pour RP et CP : du PSA sur 3 dosages successifs. dépistage précoce de récidives après PR (histologie pièce - PSA) Traitement complémentaires (de rattrapage) à visée curative après PR Effets indésirables.
Radiothérapie No T1 T2 Prostatectomie radicale PNo - T1 - T2 Curithérapie survie spécifique à 10 ans 67 % 96% 85% survie spécifique à 15 ans 40% 93 % si marges (qqs PSA) 50% si marges + Absence de récidive biologique ou clinique à 5 ans PSA < 20 : 71 à 80 % (selon le nombre de Gy) PSA < 20 : 80 % à 92 % si marges et capsule à 10 ans 70 % pour les T1 78 % pour les T1 et T2 à 15 ans 73 % qqs le PSA 78 % si PSA < 10
CONCLUSION (1) Il n existe pas d étude prospective comparant radiothérapie, curithérapie et chirurgie Les études rétrospectives sont méthodologiquements discutables Il n existe donc pas de consensus Il faut donc informer le malade sur les différentes modalités thérapeutiques et leur morbidité.
CONCLUSION (2) ADOLFSSON : revue de littérature sur les résultats de la PR, de la RP et de la surveillance des cancers localisés de la prostate (T1 - T2 - Nx - Mo) : Les résultats montrent une meilleure efficacité de la PR pour le délai d apparition des métastases le risque de décès par cancer de la prostate avec une survie spécifique à 15 ans de 93 %
CONCLUSION (3) Les études portant sur la radiothérapie externe ont une trop grande heterogénéité (patients, stade tumoral et ganglionnaire, définition des critères de jugement) pour pouvoir effectuer une méta-analyse. Auto évaluation de la radiothérapie : 67 % de dyserection.
CONCLUSION (4) les stades T3 sont une indication à la radiothérapie mais après curage ganglionnaire PR : si PSA > 10 faire une extemporanée sur le curage GG radiothérapie : quand doit-on faire un curage (PSA > 15? >20?)