Préparer le secteur admission/facturation au passage à la Facturation Individuelle Des Établissements de Santé (FIDES)

Attaché d Administration Hospitalière Promotion : 2014 Date du Jury : Décembre 2014 Préparer le secteur admission/facturation au passage à la Facturation Individuelle Des Établissements de Santé (FIDES) L exemple du Centre hospitalier de Saint-Malo Communauté Hospitalière de Territoire Rance Émeraude Gaëtan ASSIÉ

Remerciements Je tiens à présenter mes sincères remerciements à l ensemble des professionnels rencontrés au Centre hospitalier de Saint-Malo. Que soient remerciés particulièrement : L équipe de direction du Centre hospitalier de Saint-Malo, sans qui la réalisation de ce stage n aurait pas été possible, et notamment Madame Florence ROUSSEL, Directrice-adjointe chargée de la clientèle et des projets pour avoir accepté de m accueillir au sein de sa direction, mais également pour ses conseils quant à l élaboration de ce travail. Madame Christine RIBOUCHON, mon maître de stage, à qui j exprime toute ma gratitude pour son application à me transmettre son expérience et son savoir. Toute l équipe du bureau des entrées pour son accueil chaleureux, sa sympathie et l accessibilité dont elle a su faire preuve dans les échanges que nous avons pu avoir tout au long de ma présence au sein de l établissement, et notamment lors de l analyse du circuit admission-facturation. Toute l équipe du Département d Information Médicale pour le temps qu elle m a accordé et ses explications en matière de codage des actes. Madame Isabelle BREUT, cadre administratif du Département d Information Médicale, pour l accessibilité dont elle a fait preuve sur des domaines très techniques et les nombreux échanges que nous avons pu avoir qui, au-delà de ce sujet, ont été très enrichissants. Monsieur Bruno MÉNAGER, cadre administratif du service des consultations externes et toute son équipe pour leur collaboration dans le cadre de l analyse du circuit d admission-facturation. Madame Gaëtane BRAGEUL, responsable des finances, pour les données chiffrées qu elle a pu transmettre et la grande disponibilité dont elle a fait preuve à mon égard. Monsieur Mathieu ÉVEILLARD de la Direction des Système d Information et de l Organisation pour ses explications quant au Système d Information Hospitalier. Monsieur Antoine KAPFER, responsable de la trésorerie municipale de Saint- Malo, et ses équipes, pour leur accueil et les explications qu ils m ont fournies. Je remercie également l ensemble des Attachés d Administration Hospitalière de l établissement pour le temps qu ils m ont chacun consacré. J en profite pour saluer la solidarité qui les unie, un exemple à suivre dans mes futures fonctions. Gaëtan ASSIÉ - Mémoire de l'ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2014

Sommaire Introduction... 1 1 La FIDES : un enjeu majeur pour le financement des établissements publics de santé... 5 1.1 La mise en place de la FIDES ou l aboutissement de la réforme du financement des établissements publics de santé... 5 1.1.1 De la Dotation Globale de Financement à la T2A.... 5 1.1.2 La mise en place de la facturation directe ou la mise en œuvre opérationnelle de la T2A... 8 1.1.3 Un projet qui s inscrit dans un contexte plus large... 15 1.1.4 Les enjeux de la FIDES... 17 1.2 L occasion pour le Centre hospitalier de Saint-Malo de travailler sur les moyens d optimiser sa trésorerie.... 18 2 État des lieux du secteur admission/facturation... 21 2.1 Présentation du secteur admission/facturation... 21 2.1.1 Le service des consultations externes... 21 2.1.2 Le bureau des entrées... 22 2.2 Analyse du secteur admission/facturation... 22 2.2.1 Une méthodologie fondée sur l observation des pratiques... 22 2.2.2 Des difficultés à résorber pour le passage en facturation individuelle... 24 3 Des préconisations d actions à mettre en œuvre pour un passage en FIDES réussi... 33 3.1 Des préconisations institutionnelles pour mobiliser l établissement autour de ce projet... 33 3.1.1 Mettre en place une information institutionnelle sur la nécessaire mobilisation de l ensemble des acteurs de l établissement pour répondre aux nouveaux enjeux de la facturation... 33 3.1.2 Améliorer l exhaustivité et la rapidité du codage... 34 3.1.3 Poursuivre les efforts d amélioration de la gestion des mouvements... 35 3.1.4 Développer des échanges réguliers entre l établissement, la CPAM-caisse pivot et le comptable public... 36 Gaëtan ASSIÉ - Mémoire de l'ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2014

3.2 Des préconisations spécifiques pour le service des consultations externes et le bureau des entrées...36 3.2.1 Agir sur les ressources humaines...37 3.2.2 Responsabiliser et motiver les équipes...37 3.2.3 Harmoniser les pratiques...39 3.2.4 Mettre en place une cellule de traitement des rejets commune aux services des consultations externes et au bureau des entrées...42 3.2.5 Permettre des mouvements-agents entre le service des consultations externes et le bureau des entrées...42 Conclusion...45 Bibliographie...47 Liste des annexes... I Gaëtan ASSIÉ - Mémoire de l'école des Hautes Études en Santé Publique - 2014

Liste des sigles utilisés AAH ACE ALD AME AMO AP-HM AP-HP APE ARS ATIH ATU CCAM CDR CHR CHU CHT CIM CMU CPE CPF CPO CPS CPU CREF DAF DFCG DGF DGFiP DGOS DIM DMI DRH DSIO EHPAD Attaché d Administration Hospitalière Actes et Consultations Externes Affection de Longue Durée Aide Médicale d État Assurance Maladie Obligatoire Assistance Publique Hôpitaux de Marseille Assistance Publique Hôpitaux de Paris Administration de Produits et prestations en Environnement hospitalier Agence Régionale de Santé Agence Technique de l Information sur l Hospitalisation Accueil et Traitement des Urgences Classification Commune des Actes Médicaux Consultations des Droits Réels Centre Hospitalier Régional Centre Hospitalier Universitaire Communauté Hospitalière de Territoire Classification Internationale des Maladies Couverture Maladie Universelle Carte de Professionnel d Établissement Carte de Professionnel de santé en Formation Complément au Prélèvement d Organe Carte de Professionnel de Santé Caisse de Paiement Unique Contrat de Retour à l Équilibre Financier Dotation Annuelle de Financement Direction des Finances et du Contrôle de Gestion Dotation Globale de Financement Direction Générale des Finances Publiques Direction Générale de l Offre de Soins Département d Information Médicale Dispositif Médical Implantable Direction des Ressources Humaines Direction des Systèmes d Information et de l Organisation Établissement d Hébergement pour Personnes Agées Dépendantes Gaëtan ASSIÉ - Mémoire de l'ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2014

ENC ESPIC FAU FFM FHF FIDES GCL GHM GHS HAD HCL HPST IGAS IGF JORF LFSS MCOO MeaH MIGAC MO NABM NGAP OQN PMSI PSPH RSS RUM SAU SE SIH SMUR SSR T2A TIM TIPI TSH UNCAM Échelle Nationale des Coûts Établissement de Santé Privé d Intérêt Collectif Forfait Annuel d Urgence ForFait de petit Matériel Fédération Hospitalière de France Facturation Individuelle des Établissements de Santé Groupe de Coordination Local Groupe Homogène de Malades Groupe Homogène de Séjours Hospitalisation À Domicile Hospices Civils de Lyon Hôpital, Patients, Santé et Territoires Inspection Générale des Affaires Sociales Inspection Générale des Finances Journal Officiel de la République Française Loi de Financement de la Sécurité Sociale Médecine, Chirurgie, Obstétrique, Odontologie Mission nationale d expertise et d audit Hospitaliers Missions d Intérêt Général et d Aide à la Contractualisation Molécule Onéreuse Nomenclature des Actes de Biologie Médicale Nomenclature Générale des Actes Professionnels Objectif Quantifié National Programme de Médicalisation des Systèmes d Information Participant au Service Public Hospitalier Résumé de Sortie Standardisé Résumé d Unité Médical Service d Accueil des Urgences Sécurité Environnement Système d Information Hospitalier Service Mobile d Urgence et de Réanimation Soins de Suite et de Réadaptation Tarification À l Activité Technicien d Information Médicale TItre Payable par Internet Technicien Supérieur Hospitalier Union Nationale des Caisses d Assurance Maladie Gaëtan ASSIÉ - Mémoire de l'école des Hautes Études en Santé Publique - 2014

Introduction La réforme du financement des établissements de santé publics et privés non lucratifs s est traduite au travers de la Loi de Financement de la Sécurité Sociale (LFSS) pour 2004 1 par la mise en place de la Tarification À l Activité (T2A) au 1 er janvier de cette même année. Ces établissements passent ainsi d un financement par dotation globale à un financement à l activité pour ce qui concerne les actes de Médecine, Chirurgie, Obstétrique et Odontologie (MCOO). Pour ce faire, le législateur a prévu un système de Facturation Individuelle des Établissements de Santé (FIDES) permettant de facturer chaque séjour à l assurance maladie. En effet, la réglementation précise que la FIDES «permet aux établissements de santé d adresser directement à l assurance maladie obligatoire, pour chaque épisode de soins, une facture destinée au remboursement des frais de soins prodigués à un assuré social, pour la part de ces frais prise en charge par les organismes d assurance maladie obligatoire» 2. Concrètement, pour les activités de MCOO, les établissements de santé concernés par cette réforme seront rémunérés au fil de l eau par une Caisse de Paiement Unique (CPU) sur la base des factures qu ils auront préalablement émises et envoyées sous forme dématérialisée. Par conséquent, la mise en place de la FIDES entraîne un certain nombre de changements qu il convient d aborder. Tout d abord, la facturation au fil de l eau implique une facturation à l acte. Pour ce faire, il est nécessaire que les personnels médicaux effectuent le codage de l ensemble des actes qu ils ont pratiqués auprès de leurs patients sur le Système d Information Hospitalier (SIH). Aussi, ce codage devra intervenir dans un délai raisonnable afin que le Département d Information Médicale (DIM), pour les séjours, puisse associer chaque patient à un Groupe Homogène de Malades (GHM), auquel correspond un Groupe Homogène de Séjour (GHS) afin de le transmettre aux agents chargés de la facturation pour qu ils soient en mesure de l adresser sous forme dématérialisée à la CPU dans les délais impartis, sauf à ce que la facture soit rejetée pour non respect du délai d envoi et vienne impacter négativement la trésorerie de l établissement. 1 Art. 33, L. n 2003-1199 du 18 décembre 2003 de financement de la sécurité sociale pour 2004, JORF n 293 du 19 décembre 2003, p.21641. 2 Décret n 2014-787 du 8 juillet 2014 relatif aux modalités calendaires de la généralisation de la facturation individuelle des établissements de santé mentionnés aux a, b et c de l article L162-22-6 du code de la sécurité sociale, JORF n 158 du 10 juillet 2014, p.11450. Gaëtan ASSIÉ - Mémoire de l'ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2014-1 -

Par ailleurs, s agissant d une facturation à l activité, le nombre de factures va augmenter de façon considérable. Une volumétrie conséquente que les logiciels de facturation vont devoir être capables de gérer, tant au niveau des établissements de santé, que des caisses d assurance maladie ou des trésoreries. Ensuite, s agissant d un financement à l activité, les établissements de santé vont devoir produire des factures exhaustives, mais pour cela, le codage des actes aura dû être effectué en amont de façon sincère et fidèle. Ainsi, tout acte non codé ou non facturé entraînera une perte de rémunération et viendra par là même impacter la trésorerie de l établissement. Or, le rythme de financement va être modifié : d environ trois virements mensuels par les Agences Régionales de Santé (ARS), les établissements recevront leur rémunération au fil de l eau sur la base des factures transmises quelques jours auparavant. Dès lors, en FIDES, un retard ou un arrêt de l envoi des factures aurait un impact désastreux sur la trésorerie de l établissement. Si le passage en FIDES a été repoussé à plusieurs reprises, compte tenu de ses exigences, notamment sur le plan technique, il est aujourd hui prévu pour le 1 er mars 2016 au plus tard. Le décret du 8 juillet 2014 prévoit en effet un déploiement progressif en fonction de la taille et des catégories d établissements. Pour ce qui concerne les Actes et Consultations Externes (ACE), l article 1 er du décret précité fixe les dates limites suivantes pour effectuer le passage en FIDES-ACE : - Au 1 er mars 2016 pour l Assistance Publique Hôpitaux de Paris (AP-HP), les Hospices Civils de Lyon (HCL) et l Assistance Publique Hôpitaux de Marseille (AP-HM) ; - Au 1 er janvier 2016 pour les Centres Hospitaliers Régionaux (CHR) ; - Au 1 er janvier 2015 pour les Centres hospitaliers. Des dérogations sont prévues par la réglementation pour les établissements qui auraient notamment acquis un nouveau logiciel de facturation depuis le 1 er juillet 2012 ou dont le logiciel n aurait pas été certifié pour le passage en FIDES avant le 1 er janvier 2013. Pour ce qui concerne la facturation des séjours hospitaliers, l article 2 du décret du 8 juillet 2014 prévoit le passage en FIDES-séjours au plus tard le 1 er mars 2018. Dans ce contexte, le Centre hospitalier de Saint-Malo, au sein duquel j ai effectué mon stage de professionnalisation, va devoir se préparer à la mise en place de la facturation au fil de l eau. - 2 - Gaëtan ASSIÉ Mémoire de l'ecole des Hautes Etudes en Santé Publique 2014

Si l échéance pour le passage en FIDES-ACE lui est fixée au 1 er janvier prochain, l établissement doit au plus vite préparer son circuit d admission-facturation aux changements qui s augurent. Le Centre hospitalier de Saint-Malo va devoir adapter son secteur admissionfacturation aux changements induits par la mise en place de la FIDES et évoqués en amont, ceci afin d éviter toute perte de recettes issue d une facturation défaillante, d autant plus qu il se situe dans un contexte de Contrat de Retour à l Équilibre Financier (CREF) conclu avec l ARS de Bretagne. Dans ce contexte, l Attaché d Administration Hospitalière (AAH) a un rôle central à jouer dans la mise en œuvre de cette réforme au sein de l établissement. En effet, si l instauration de la FIDES est un projet qui doit être mené au niveau institutionnel, en lien avec des partenaires extérieurs, et notamment avec l assurance maladie et la trésorerie, une réorganisation du secteur admission-facturation est à mettre en place pour répondre aux exigences de ce nouveau mode de facturation. En effet, l AAH est un pivot de la mise en place de la FIDES, notamment grâce aux compétences qu il peut apporter. En tant que relais des politiques publiques et des stratégies de son établissement, l AAH doit, dans le cadre du déploiement de la facturation au fil de l eau, proposer et mettre en place une organisation de travail pertinente, en ayant préalablement évalué les processus d activités existants. Par ailleurs, dans le cadre de la préparation du secteur admission-facturation, l AAH pourra produire un certain nombre d outils destinés aux agents, mais également aux partenaires extérieurs, et notamment le comptable public, outils qui mobiliseront son expertise en fondamentaux de gestion. Dans un contexte financier contraint, tel que celui du Centre hospitalier de Saint- Malo, le déploiement de la FIDES constitue un enjeu majeur en ce qu il est l occasion d agir sur le levier «recettes» en cherchant à mettre en place un secteur admissionfacturation performant, permettant ainsi un recouvrement plus aisé en aval et ainsi garantir des recettes correspondantes à l activité réelle de l établissement. Le secteur admission-facturation est dès lors valorisé par rapport à l image qu il pouvait dégager auparavant : d un secteur presque inutile par le passé, il a peu à peu pris de l importance pour devenir aujourd hui stratégique pour l établissement. Ce mémoire se propose de répondre à la problématique suivante : Comment préparer le secteur admission-facturation au passage à la FIDES et lui permettre de répondre aux exigences imposées par sa mise en œuvre? Ce questionnement, et plus largement le thème de ce mémoire correspondent à une commande de mon lieu de stage. Par conséquent, l objectif initial consistait, au-delà Gaëtan ASSIÉ - Mémoire de l'ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2014-3 -

d une analyse du secteur admission-facturation, à formuler des préconisations et à les mettre en œuvre, en lien avec l AAH responsable de la clientèle. Or, différentes contraintes locales ont eu raison du calendrier fixé initialement, à tel point que le Groupement de Coordination Locale (GCL), organisé entre les différents partenaires du projet la Caisse Primaire d Assurance Maladie d Ille-et-Vilaine en tant que CPU, la trésorerie municipale de Saint-Malo et l établissement ne s est réuni pour le lancement du déploiement de la démarche FIDES au Centre hospitalier de Saint-Malo 3 que le dernier jour de ma présence au sein de l établissement, le 5 septembre dernier. Par conséquent, le présent mémoire se fixe pour objectif d analyser le circuit admission-facturation du Centre hospitalier de Saint-Malo au regard des exigences à respecter dans un système de facturation au fil de l eau afin d en dégager des difficultés. Des préconisations destinées à enrayer les difficultés soulevées seront proposées, sur la base des observations que j aurai pu effectuer par une analyse du terrain et les différents échanges que j ai pu avoir avec les professionnels de l établissement, mais également grâce aux retours d expériences des établissements de santé qui sont d ores en déjà en FIDES. Ainsi, après avoir rappelé le cadre législatif et réglementaire lié au financement des établissements publics de santé et au déploiement de la FIDES (I), j aborderai la situation propre au Centre hospitalier de Saint-Malo concernant le circuit d admissionfacturation, notamment en termes de difficultés face aux exigences à respecter pour la facturation au fil de l eau (II). Enfin, je formulerai différentes préconisations à mettre en œuvre, sur le base de l analyse préalablement menée et des retours d expériences pour que le Centre hospitalier de Saint-Malo puisse aborder le passage à la FIDES de la meilleure manière possible et limiter au maximum tout impact sur sa trésorerie dans la situation difficile qu il traverse sur le plan financier (III). 3 Compte-rendu en annexe 2. - 4 - Gaëtan ASSIÉ Mémoire de l'ecole des Hautes Etudes en Santé Publique 2014

1 La FIDES : un enjeu majeur pour le financement des établissements publics de santé Si la mise en place de la FIDES constitue l aboutissement de la réforme des établissements publics de santé, avec la mise en place de la T2A (1.1), elle doit être l occasion pour le Centre hospitalier de Saint-Malo de travailler sur les moyens d optimisation de sa trésorerie (1.2). 1.1 La mise en place de la FIDES ou l aboutissement de la réforme du financement des établissements publics de santé Si les établissements publics de santé étaient autrefois financés par dotation globale, ils perçoivent aujourd hui des ressources en fonction de leur activité, grâce à la tarification à l activité pour les activités de MCOO (1.1.1). La mise en place de la FIDES en constitue à cet effet la mise en œuvre opérationnelle (1.1.2). Ce projet de facturation individuelle et directe s inscrit dans un contexte plus large visant à favoriser une meilleure gestion des établissements publics de santé (1.1.3) et répond à de multiples enjeux (1.1.4). 1.1.1 De la Dotation Globale de Financement à la T2A Jusqu en 2004, les établissements publics de santé ainsi que les établissements Privés participant au Service Public Hospitalier (PSPH) étaient financés par une Dotation Globale de Financement (DGF). Ce mode de financement, mis en place par la loi du 19 janvier 1983 4, prévoyait le versement d une enveloppe par l assurance maladie correspondant à la part des dépenses obligatoirement prises en charge par les régimes d assurance maladie. Le montant de cette dotation globale était calculé sur la base du nombre de journées réalisées lors de sa mise en place, modulé chaque année par un taux directeur fixé par le Ministère chargé de la santé. Ce mode de financement des établissements publics de santé avait d ores et déjà vocation à limiter les dépenses hospitalières en ce qu il correspondait au versement d une enveloppe de fonctionnement annuelle et limitative. 4 Loi n 83-25 du 19 janvier 1983 portant diverses mesures relatives à la sécurité sociale, JORF du 20 janvier 1983, p.374. Gaëtan ASSIÉ - Mémoire de l'ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2014-5 -

Pour autant, le financement par dotation globale a montré ses limites, notamment en raison de l absence de lien entre le niveau de l activité de l établissement et la dotation versée, surtout en raison «de l absence d indicateurs d activité médicale reconnus» 5. Les établissements privés quant à eux, étaient financés à la fois par une tarification à l acte rémunération des professionnels médicaux intervenant à titre libéral et une tarification à la journée rémunération de la structure. Les dépenses de ces établissements étaient encadrées par un Objectif Quantifié National (OQN) «visant à assurer une régulation par rapport à l activité» 6. Ces modes de financement se sont rapidement montrés insatisfaisants et rendaient toute comparaison de coûts entre les deux secteurs impossible en raison de leurs différences. Dès lors, la loi du 27 juillet 1999 7 a permis la mise en place d une expérimentation sur un nouveau mode de financement des établissements publics et privés de santé, de «tarification à la pathologie» à compter du 1 er janvier 2000, et pour une durée de cinq ans au plus. En parallèle, le Programme de Médicalisation des Systèmes d Information (PMSI), rendu obligatoire par la loi du 31 juillet 1991 8, a continué à se développer pour permettre l instauration de la tarification à l activité par la LFSS pour 2004. La T2A avait ainsi vocation à se substituer au système de la dotation globale précité, pour ce qui concerne les établissements publics de santé et les Établissements de Santé Privés d Intérêt Collectif (ESPIC), d une part, au système mixte du paiement à la journée et à l acte pour les établissements de santé privés à but lucratif, d autre part. Si la T2A ne concerne pour l heure que l activité hospitalière de MCOO, il est néanmoins nécessaire de souligner «la mutation culturelle profonde» 9 qu elle constitue, en passant d un pilotage par les dépenses à un pilotage par les recettes. Ce changement de paradigme répond notamment à deux objectifs : créer du lien entre le financement et l activité réalisée, et tendre peu à peu vers une convergence tarifaire, aussi bien entre les établissements publics que privés, «pour appliquer un principe simple en apparence : à prestation identique, tarif identique» 10. Concrètement, il existe différents tarifs dans le cadre de la T2A, qui peuvent ou non se cumuler. Il existe tout d abord les tarifs par séjour, pour ce qui concerne les 5 Marc DUPONT, Claudine BERGOIGNAN-ESPER, Christian PAIRE, Droit hospitalier, 8 ème éd., Dalloz, p.524. 6 http://www.sante.gouv.fr/financement-des-etablissements-de-sante,6619.html 7 Loi n 99-641 du 27 juillet 1999 portant création d une couverture maladie universelle, JORF n 172 du 28 juillet 1999, p.11229. 8 Loi n 91-748 du 31 juillet 1991 portant réforme hospitalière, JORF n 179 du 2 août 1991, p.10255. 9 Gregg-Ivan BOUMAL, «De la T2A à la facturation au fil de l eau», Décision santé, août-sept. 2010, n 267, p.24. 10 Cour des comptes, Rapport annuel sur l application de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2009, sept. 2009, p.174. - 6 - Gaëtan ASSIÉ Mémoire de l'ecole des Hautes Etudes en Santé Publique 2014

hospitalisations. Dans ce cadre, chaque acte pratiqué et chaque diagnostic ou symptôme pris en charge pour chaque patient est codé par le praticien qui a réalisé l acte, dans le cas d un codage décentralisé, ou bien par les Techniciens d Information Médicale (TIM), sous la responsabilité du médecin-dim, dans le cas d un codage centralisé. Ce codage est effectué sur la base de la Classification Internationale des Maladies (CIM), 10 ème version pour les pathologies et symptômes, et de la Classification Commune des Actes Médicaux (CCAM) pour donner lieu à un Résumé d Unité Médical (RUM). L ensemble des RUM d un même patient est agrégé afin de produire un Résumé de Sortie Standardisé (RSS), établi pour le séjour du patient. Ce RSS est ensuite traité par un algorithme qui prend également en compte le diagnostic principal à l origine de l hospitalisation du patient, son âge ainsi que les comorbidités associées. Chaque séjour est ainsi affecté à un GHM pour être associé à un GHS. A chaque GHS est associé un tarif forfaitaire fixé annuellement par le Ministre chargé de la santé dans le cadre de la LFSS sur la base de l Échelle Nationale des Coûts (ENC). A ces tarifs de GHS peuvent s associer des suppléments liés aux autorisations spécifiques de certaines spécialités : réanimation, surveillance continue, néo-natalité, soins intensifs de cardiologie et neuro-vasculaire, les soins palliatifs et les centres de référence pour infections ostéo-articulaires. Il existe également les tarifs par prestation, qui s appliquent aux prestations non couvertes par les GHS : les actes et consultations externes, les urgences, les prélèvements d organes ainsi que les hospitalisations à domicile. Enfin, des tarifs dits de responsabilité des consommables sont facturés, le cas échéant, en sus des GHS. Ils correspondent à des Dispositifs Médicaux Implantables (DMI) ou à des Molécules Onéreuses (MO). Au-delà de ces ressources issues de la tarification à l activité, des forfaits sont versés aux établissements publics de santé pour certaines activités : les urgences avec le versement d un Forfait Annuel d Urgence (FAU) ou les prélèvements d organes avec le versement d un Complément au Prélèvement d Organe (CPO). Par ailleurs, les établissements publics de santé perçoivent également des ressources par Dotation Annuelle de Financement (DAF) pour les activités qui ne relèvent pas du MCOO et sont donc hors T2A, notamment la psychiatrie et les Soins de Suite et de Réadaptation (SSR). Enfin, des crédits sont octroyés aux établissements pour exercer des Missions d Intérêt Général mais également au titre d Aide à la Contractualisation (MIGAC). Les différentes sources de financement des établissements publics de santé sont reprises dans le schéma ci-après, issu du cahier des charges de facturation des ACE, élaboré par le Ministère de la santé et des sports, le Ministère du budget, des comptes publics et de la réforme de l État et l UNCAM. Gaëtan ASSIÉ - Mémoire de l'ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2014-7 -

1.1.2 La mise en place de la facturation directe ou la mise en œuvre opérationnelle de la T2A La mise en place de la T2A par la LFSS pour 2004 «prévoyait notamment la mise en place, à partir de 2006, d une facturation directe et individuelle des séjours, des actes et des consultations externes à l assurance maladie» 11. En application de l art. 33 de la LFSS pour 2004 12, le passage à la facturation directe était prévu pour le 1 er janvier 2006, le législateur ayant en effet estimé «trop complexe de basculer d emblée vers un dispositif de facturation directe» 13. Néanmoins, celui-ci a dû être reporté à plusieurs reprises compte tenu «des difficultés de tous ordres» rencontrées par les acteurs nationaux, mais également en raison de la lourdeur et de la complexité du projet pour les acteurs locaux que sont les établissements publics de santé, les organismes d assurance maladie obligatoire et les comptables publics, notamment en ce qui concerne «leurs systèmes d information à la 11 IGAS, IGF, «Le passage à la facturation directe des établissements de santé anciennement sous dotation globale», rapport RM2008-119P (IGAS), 2008-M-053-02 (IGF), déc. 2008, p.17. 12 Loi n 2003-1199 du 18 décembre 2003, op. cit., p.1. 13 IGAS, IGF, op. cit. - 8 - Gaëtan ASSIÉ Mémoire de l'ecole des Hautes Etudes en Santé Publique 2014

fois en termes d infrastructures techniques et de logiciels, leurs organisations et leurs circuits financiers» 14. L article 63 de la LFSS pour 2013 15 a fixé la date limite de passage en facturation directe des établissements publics de santé au 1 er mars 2016 pour ce qui concerne les ACE, au 1 er mars 2018 pour les séjours, l Hospitalisation À Domicile (HAD) ou les dialyses. Dans l attente du passage en facturation directe, un dispositif transitoire de facturation a été mis en place depuis l instauration de la T2A : initialement prévu pour durer jusqu au passage en facturation directe, au 1 er janvier 2006, il perdurera jusqu à la mise en place de la FIDES. Ce système transitoire comprend deux circuits distincts. Il existe tout d abord un circuit de facturation, estimé à 90% des flux de production et relatif aux prestations de soins (séjours, actes et consultations externes) des assurés sociaux. Dans ce cadre, elles sont codées par les praticiens directement ou par le DIM qui adresse des fichiers de déclaration d activité à l Agence Technique de l Information sur l Hospitalisation (ATIH). Ceux-ci regroupent l ensemble de l activité mensuelle MCOO par GHS pour les séjours, et sous la forme d un relevé d activité pour les ACE, les données transmises sont donc anonymes. Par ailleurs, il n existe que peu de contrôles a priori, et ceux-ci se limitent au PMSI, les droits à l Assurance Maladie Obligatoire (AMO) des patients ne sont pas vérifiés. En fonction des éléments contenus dans les fichiers transmis par l établissement, l ATIH effectue le contrôle a priori et calcule la valorisation financière puis transmet à l ARS compétente le montant de dotation à verser à l établissement. Ce circuit de facturation est donc «agrégé (par lots anonymisés) et indirect par rapport aux organismes d assurance maladie» 16. Il existe un second circuit de facturation, dit de «facturation B2», qui représente environ 10 % des flux et qui concerne la part complémentaire de la Couverture Maladie Universelle (CMU), les soins aux migrants, l Aide Médicale d État (AME) ainsi que la rétrocession des médicaments. Pour ces cas, les établissements publics de santé facturent déjà directement les prestations à la caisse d AMO dont dépend l assuré. Parallèlement à ce système de facturation transitoire, une expérimentation a été mise en place, sur les conseils de l Inspection Générale des Affaires Sociales (IGAS) qui indiquait dans son rapport sur le passage à la facturation directe des établissements de santé anciennement sous dotation globale que «si les pouvoirs publics réaffirment que la facturation directe constitue toujours une forte priorité, il convient d une part de s appuyer 14 Ibid. 15 Loi n 2012-1404 du 17 décembre 2012 de financement de la sécurité sociale, JORF n 294 du 18 décembre 2012, p.19821. 16 IGAS, IGF, op. cit., p.8. Gaëtan ASSIÉ - Mémoire de l'ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2014-9 -

sur une gouvernance de projet forte et, d autre part, de déployer une expérimentation préalable à toute décision de généralisation» 17. 1.1.2.1 Une expérimentation qui a posé des prérequis pour le passage en FIDES L expérimentation préconisée par le rapport commun de l IGAS et de l Inspection Générale des Finances (IGF) a été actée par la LFSS pour 2009 18 pour un démarrage en janvier 2010 avec 55 établissements de santé volontaires. Afin de former un échantillon représentatif, des Centres Hospitaliers Universitaires (CHU) et CHR, des Centres hospitaliers ainsi que des ESPIC ont participé à cette expérimentation. La diversité des logiciels de facturation en place au sein de ces établissements a également été recherchée. Les conditions de mise en œuvre de cette expérimentation ont été définies par le décret du 29 septembre 2011 19 qui a précisé les modalités pratiques de la facturation directe dans le cadre de l expérimentation prévue. Les objectifs de l expérimentation Celle-ci avait trois objectifs principaux : vérifier la faisabilité technique du projet ; mesurer les impacts et les coûts, notamment en termes organisationnels, et ce pour les trois acteurs concernés (établissement de santé, AMO, comptable public) et enfin, définir les conditions et les modalités d une généralisation. Le périmètre de l expérimentation Concrètement, l expérimentation s est limitée aux ACE, définis par l article 162-26 du code de la sécurité sociale. Les établissements facturent l ensemble des consultations externes (y compris les urgences non suivies d hospitalisation) et les actes techniques, sur la base de la CCAM, de la Nomenclature Générale des Actes Professionnels (NGAP) et de la Nomenclature des Actes de Biologie Médicale (NABM), ainsi que la facturation B2 déjà en place (CMU-C, AME, rétrocession des médicaments ) à l AMO. Pour l heure, les forfaits Accueil et Traitement des Urgences (ATU), ForFaits de petit Matériel (FFM), Sécurité Environnement (SE) et Administration de Produits et prestations en Environnement hospitalier (APE) ne sont pas intégrés dans le dispositif 17 Ibid. 18 Art. 54, Loi n 2008-1330 du 17 décembre 2008 de financement de la sécurité sociale pour 2009, JORF n 294 du 18 décembre 2008, p.19291. 19 Décret n 2011-1217 du 29 septembre 2011 relatif à l expérimentation de la facturation individuelle des établissements de santé publics et privés visés aux b et c de l article L.162-22-6 du code de la sécurité sociale, JORF n 228 du 1 er octobre 2011, p.16508. - 10 - Gaëtan ASSIÉ Mémoire de l'ecole des Hautes Etudes en Santé Publique 2014

FIDES, «dans l attente de la publication du taux de prise en charge par l AMO pour les assurés sociaux» 20. Enfin, l activité libérale des praticiens hospitaliers n est pas concernée par la FIDES. L organisation de l expérimentation En termes organisationnels, l expérimentation s est déroulée en trois phases, les établissements de santé sont invités à suivre la même démarche : Une phase de préparation-métier au cours de laquelle il est nécessaire de «travailler sur l optimisation de son organisation et l industrialisation de son processus métier pour améliorer la qualité et l exhaustivité des données de facturation» 21. Le passage en test ne peut s effectuer que si le taux de rejet B2 est inférieur à 10 % ; Une phase de test, dite de pré-production, au cours de laquelle l établissement envoie des factures dans un «environnement de test» à la CPU afin de vérifier la qualité de la facturation produite et «consolider les organisations avant de passer en réel». Le passage en FIDES ne pourra s effectuer que si le taux de rejet B2 est inférieur à 10 % sur trois lots consécutifs sur l ensemble du périmètre de la facturation individuelle ; Le passage en production, qui se traduit par l envoi de toutes les factures MCO à la CPU sur le modèle FIDES. Le bilan de l expérimentation Le bilan de l expérimentation publié par le Ministère des affaires sociales et de la santé indique notamment que la plupart des établissements expérimentateurs avaient, préalablement à l expérimentation, entrepris des démarches visant à améliorer leur processus de facturation-recouvrement. Au-delà, le taux de rejet moyen sur les ACE s élevait à 5 %, avec un délai de facturation d environ vingt jours (après la date des soins), et un délai de paiement (ou rejet) de huit jours par l AMO. Concernant les rejets, trois grands types étaient rencontrés : Les bugs des logiciels de facturation ; 20 Ministère des affaires sociales et de la santé, Ministère de l économie et des finances, UNCAM, «Guide de préparation des établissements de santé au passage en FIDES», 2014, p.13. 21 ANAP, «Retour d expérience des premiers établissements de santé qui ont basculé en facturation individuelle au fil de l eau sur les actes et consultations externes. 1. Les différentes phases du projet», nov. 2013, p.5. Gaëtan ASSIÉ - Mémoire de l'ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2014-11 -

Les erreurs de paramétrage des logiciels de facturation, qui peuvent être corrigées et limitées grâce au guide de paramétrage remis par chaque éditeur de logiciel à l établissement ; Les erreurs métiers, sur lesquelles les établissements doivent particulièrement concentrer leurs efforts. Il s agit notamment des informations liées aux Affections Longue Durée (ALD) ou au parcours de soins coordonnés. Afin d éviter les rejets qui sont préjudiciables à l efficience du processus facturation-recouvrement ainsi qu à la trésorerie des établissements, ceux-ci doivent travailler en amont pour prévenir les rejets, en optimisant les processus d admission et de facturation. Dès lors, la mise en place de la FIDES pourrait inviter les établissements à «renforcer leur intérêt à renforcer la dimension de facturation, historiquement négligée» 22. Le bilan de cette expérimentation «a confirmé que les outils et procédures mis en place entre les établissements de santé, l assurance maladie obligatoire et les comptables publics hospitaliers fonctionnent de façon satisfaisante» 23. 1.1.2.2 Les modalités pratiques de la FIDES Ainsi que le précise l instruction interministérielle du 30 mai 2014 24, «un prochain décret en Conseil d État définira les modalités de mise en œuvre de la facturation individuelle des établissements de santé». Il devrait reprendre «pour l essentiel les disposition du décret du 29 septembre 2011 relatif à l expérimentation de la facturation individuelle». Dès lors, pour ce qui concerne les ACE, le périmètre devrait rester le même, c està-dire que seuls les ACE et la facturation B2 seront pris en compte en FIDES. Ainsi, ne sont pas concernés pour le moment les forfaits précités ATU, FFM, SE, APE qui restent financés par l envoi mensuel de ces données à l ATIH par le biais de la plateforme e- PMSI dans l attente de la publication du taux de prise en charge par l AMO pour les assurés sociaux. L activité libérale des praticiens hospitaliers ne fait pas partie du dispositif FIDES. 22 IGAS, IGF, op. cit., p.8 23 Instruction interministérielle DGOS/PF/DGFP/CL1A/2014 n 173 du 30 mai 2014 relative aux modalités de déploiement de la facturation individuelle (FIDES) dans les établissements de santé publics et privés non lucratifs ayant une activité de médecine, chirurgie, obstétrique et odontologie et aux modalités de déploiement du protocole d échange standard PES V2 et de dématérialisation des opérations en comptabilité publique des établissements publics de santé. 24 Ibid. - 12 - Gaëtan ASSIÉ Mémoire de l'ecole des Hautes Etudes en Santé Publique 2014

De façon générale, la FIDES implique que pour les séjours, actes médicaux et consultations externes relevant de MCOO, l établissement de santé : - Émette une facture qui est envoyée directement à l AMO, sans que l intervention de l ATIH pour le calcul de la valorisation financière ou de l ARS pour le versement de la dotation ne soient nécessaires, il s agit en effet d une facturation directe ; - Établisse une facture par séjour, par acte ou par consultation externes et non pas un fichier regroupant des séjours, actes ou consultations externes de multiples patients, il s agit d une facturation individuelle ; - Élabore la facture dès que les données nécessaires sont présentes et non en fin de mois comme ce peut être le cas dans le système actuel, il s agit d une facturation au fil de l eau. Pour cela, les établissements vont devoir, dans les meilleurs délais après l acte, la consultation ou la fin du séjour d un patient, établir une facture de qualité, afin qu elle soit transmise à l AMO pour règlement. En effet, toute prestation qui n aura pas été facturée à l AMO ne sera pas rémunérée : le code de la sécurité sociale 25 prévoit un délai d un an à compter de la date de l acte ou de la consultation externes ou de la fin du séjour pour transmettre la facture. A défaut, l établissement perdra les recettes associées à cette activité non facturée ou non facturée dans le délai légal. Ce délai d un an s applique également aux factures émises et envoyées à l AMO qui ont été rejetées. Par conséquent, les rejets doivent faire l objet d un suivi et être traités dans des délais relativement rapides, d une part pour ne pas dépasser ce délai d un an un rejet n ouvre pas droit à un nouveau délai, mais également pour ne pas impacter la trésorerie de l établissement. Concrètement, à l issue de l acte ou de la consultation externes, la prestation doit être codée sur la base de la CCAM, de la NGAP ou de la NABM, les séjours doivent quant à eux être associés à un GHM. Les données sont ensuite transmises par le DIM à l ATIH pour une déclaration d activité par le biais de la plateforme e-pmsi, mais également au service facturation afin que celui-ci établisse la facture et la transmette à la CPU. Un titre de recettes correspondant à la facture est transmis au comptable public. Ensuite, la CPU transmet la facture à la caisse gestionnaire dont relève le patient qui, sous huit jours après réception, est chargée de contrôler et de liquider ou de rejeter la facture. Si la caisse gestionnaire ne respecte pas ce délai, des pénalités de retard peuvent être appliquées. La caisse gestionnaire informe la CPU de sa décision de liquider ou de rejeter la facture et lui délivre, le cas échéant, un accord de paiement. La CPU informe 25 Art. L.162-25. Gaëtan ASSIÉ - Mémoire de l'ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2014-13 -

l établissement de la décision de la caisse gestionnaire, elle est ainsi l interlocutrice privilégiée des établissements concernant l AMO. En cas d accord de paiement de la caisse gestionnaire, la CPU paie à l établissement, au travers du comptable public, le montant de la facture, au nom et pour le compte de la caisse gestionnaire. La CPU informe l établissement et le comptable public de l acquittement de la facture et du titre de recettes. Cette opération est réalisée dans les douze jours à compter de la réception de la facture par la CPU. En cas de rejet de la facture par la caisse gestionnaire, la CPU en informe l établissement ainsi que le motif du rejet. L établissement pourra contester le rejet ou bien annuler la facture et le titre de recettes associé. Aussi, les factures pourront faire l objet de modifications, au bénéfice de la caisse gestionnaire ou de l établissement, sur la base des contrôles effectués par la première ou de l envoi d une facture modificative par l établissement. Ces modalités de facturation sont résumées dans les deux schémas ci-après, extraits des guides de facturation des ACE et des séjours. Source : cahier des charges des règles de facturation des ACE - 14 - Gaëtan ASSIÉ Mémoire de l'ecole des Hautes Etudes en Santé Publique 2014

Source : cahier des charges des règles de facturation des séjours Au total, «ce système encourage l hôpital à facturer vite et sans erreur (seules les factures émises et non rejetées sont prises en compte» 26. Dès lors, les établissements doivent impérativement piloter et maîtriser leur processus de facturation qui doit concilier exhaustivité, qualité et rapidité. 1.1.3 Un projet qui s inscrit dans un contexte plus large Le projet FIDES s inscrit dans une démarche plus générale d amélioration de la performance de la gestion hospitalière. Ainsi, d autres projets sont menés en parallèle, à l image de la certification des comptes hospitaliers. La loi HPST 27 a en effet introduit un article L.6145-16 au sein du code de la santé publique qui pose l exigence de certification des comptes de certains établissements publics de santé désignés par décret. Effectuée par un commissaire aux comptes, ou par la Cour des comptes, la certification des comptes a notamment pour objectif d améliorer la gestion et le pilotage des établissements en apportant «une appréciation sur la qualité des comptes et 26 Ministère des affaires sociales et de la santé, Ministère de l économie, des finances et du commerce extérieur, UNCAM, op. cit., p.11. 27 Art. 17, Loi n 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l Hôpital et relative à la Santé, aux Patients et aux Territoires (HPST), JORF n 167 du 22 juillet 2009, p.12184. Gaëtan ASSIÉ - Mémoire de l'ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2014-15 -

l efficience du contrôle interne mis en place» 28. Dans ce cadre-là, les établissements publics de santé seront amenés à fiabiliser les enregistrements comptables des recettes grâce à une amélioration de la qualité de la facturation impulsée par la mise en place de la FIDES. Les établissements publics de santé concernés sont invités à élaborer un plan d action pluriannuel de maîtrise des risques, «qui permettra à la fois de valoriser ce qui existe, d améliorer ce qui doit l être, de mobiliser les équipes et de communiquer en interne» 29. A cet effet, le Centre hospitalier de Saint-Malo, soumis à l exigence de certification de ses comptes, a constitué un comité de pilotage qui a défini la méthodologie et le calendrier. Quatre groupes de travail ont été constitués afin de travailler sur les immobilisations, les ressources humaines, les achats et les recettes. J ai participé au groupe de travail relatif aux recettes dans la mesure où j étais rattaché à la direction de la clientèle et des projets, et plus particulièrement au bureau des entrées. A partir d un document élaboré par la Direction Générale de l Offre de Soins (DGOS) et la Direction Générale des Finances Publiques (DGFiP), le groupe de travail a pu identifier les faiblesses de l établissement dans son cycle de recettes, les classer par ordre d importance, d impact pour l établissement, afin de prendre des mesures correctives. Comme le précise le Guide de fiabilisation des comptes des hôpitaux élaboré par la DGOS et la DGFiP, ces réformes d envergure impliquent «de commencer par le plus urgent, s inscrire dans la durée, mettre en place ce qui est nécessaire et s affranchir du superflu, tenir compte de l existant et le valoriser, ne pas viser l exhaustivité mais ne pas relâcher l effort» 30. Au-delà de la certification des comptes hospitaliers, le projet FIDES est aussi étroitement lié à celui de la dématérialisation des pièces comptables, le protocole PES V2. A cet effet, l instruction interministérielle du 30 mai 2014 précise que «les dispositifs FIDES et PES V2 constituent un levier d amélioration de la qualité de la chaîne de facturation et de recouvrement et donc de celle des comptes hospitaliers, notamment dans le cadre de la certification des comptes» 31. Le protocole PES V2 se traduit par une dématérialisation des échanges entre l ordonnateur et le comptable public sur l ensemble du budget, qu il s agisse de dépenses ou de recettes. Les objectifs sont multiples, parmi lesquels environnementaux ou la recherche d efficience. 28 DGOS, DGFiP, «Guide de fiabilisation des comptes des hôpitaux», p.42. 29 Ibid. 30 Ibid. 31 Instruction interministérielle DGOS/PF/DGFP/CL1A/2014 n 173 du 30 mai 2014, op. cit., p.12. - 16 - Gaëtan ASSIÉ Mémoire de l'ecole des Hautes Etudes en Santé Publique 2014

Aussi, la dématérialisation des échanges est «indispensable au bon fonctionnement du dispositif FIDES en régime de croisière» 32, compte tenu de la volumétrie des factures qui seront à émettre par l ordonnateur. Par ailleurs, le projet FIDES s articule également avec la mise en place du paiement en ligne des frais hospitaliers, annoncé par le Conseil de modernisation des politiques publiques du 30 juin 2010. Ainsi, les usagers pourront régler leur facture hospitalière en ligne, au moyen de leur carte bancaire, en exploitant l application TIPI (TItres Payables par Internet) créée par la DGFiP. Ainsi que le précise un rapport commun 33 de la Direction Générale de la Modernisation de l État, la DGOS et la DGFiP, le projet de paiement en ligne des factures hospitalières est censé répondre à deux difficultés : la première liée au taux et au délai de recouvrement à l égard des particuliers, qui doivent être optimisés ; la seconde, à la qualité de la chaîne de facturation, qui doit être améliorée, notamment de la perspective de la mise en œuvre de la FIDES. Ces différents projets sont en interaction les uns avec les autres, tant sur le plan calendaire qu au niveau de leur objectif général : améliorer la performance de la gestion hospitalière. 1.1.4 Les enjeux de la FIDES Si la FIDES a notamment pour vocation de contribuer à l instauration d une gestion hospitalière performante, ses objectifs sont «très fortement centrés sur les priorités des organismes d assurance maladie obligatoire» 34. La facturation au fil de l eau permettra notamment de fournir à la puissance publique des données individuelles et détaillées relatives à l activité des établissements hospitaliers. Par ailleurs, l assurance maladie pourra effectuer des contrôles a priori, c est-àdire avant liquidation et paiement des factures, comme c est le cas pour la médecine de ville ou les établissements de santé privés à but lucratif. Ces contrôles pourront notamment être effectués au regard des droits à l assurance maladie du patient ayant 32 Ministère des affaires sociales et de la santé, Ministère de l économie et des finances, UNCAM, op. cit., p.11. 33 DGOS, DGFiP, DGME, «Paiement en ligne des frais hospitaliers. TIPI régies hospitalières. 1. Guide d aide à la décision à destination des directions d établissements de santé publics», 2014. 34 IGAS, IGF, op. cit., p.8. Gaëtan ASSIÉ - Mémoire de l'ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2014-17 -

bénéficié des soins. Celle-ci ne sera donc plus considérée comme «un payeur aveugle» 35. Aussi, en raison de l individualité des factures établies, il sera possible de disposer d informations fiables et exhaustives sur les parcours de soins des patients. Ces informations permettront également aux pouvoirs publics de renforcer les dispositifs de gestion des risques. Au-delà, la mise en place de la FIDES permettra, à terme, de rendre le dispositif de facturation plus simple pour l ensemble des acteurs concernés : les établissements de santé, le comptable public, les organismes d assurance maladie mais également les assurés sociaux. Enfin, et de façon plus générale, la mise en place de la FIDES permettra aux établissements de santé «d optimiser leur politique de gestion de trésorerie» 36. 1.2 L occasion pour le Centre hospitalier de Saint-Malo de travailler sur les moyens d optimiser sa trésorerie. Le Centre hospitalier de Saint-Malo est l établissement-siège de la Communauté Hospitalière de Territoire (CHT) Rance Émeraude, mais également l établissement public de santé de référence sur le territoire n 6 de Bretagne 37 qui recouvre une partie des départements d Ille-et-Vilaine et des Côtes-d Armor (cantons de Broons, Cancale, Caulnes, Châteauneuf d Ille-et-Vilaine, Combourg, Evran, Dinan, Dinard, Dol-de- Bretagne, Matignon, Jugon-les-Lacs, Plancoët, Pleine-Fougères, Plélan-le-Petit, Ploubalay et Saint-Malo). Il dispose d une capacité de 991 lits et places dont 295 lits et 26 places de médecine, 78 lits et 15 places de chirurgie, 28 lits de gynécologie-obstétrique, 93 lits et 48 places de psychiatrie, 10 places d addictologie, 50 lits et 8 places de Soins de Suite et de Réadaptation (SSR), 83 lits de Soins de Longue Durée (SLD) ainsi que 257 lits en Établissement d Hébergement pour Personnes Agées Dépendantes (EHPAD). En termes d activité, le Service d Accueil des Urgences (SAU) a compté près de 36.500 passages et 746 sorties du Service Mobile d Urgence et de Réanimation (SMUR). Concernant la médecine, 38.400 consultations et 91.373 journées d hospitalisation ont été réalisées en 2013, environ 25.000 journées d hospitalisation et 26.000 consultations en chirurgie, 1.433 naissances, 12.950 consultations en gynécologie/obstétrique et près de 35 Jonathan BELCASTRO, Didier CARLIER, «La facturation individuelle des établissements de santé. Révolution ou aboutissement de la T2A?», Gestions hospitalières, n 533, fév. 2014, p.81. 36 IGAS, IGF, op. cit., p.8. 37 V. annexe n 3. - 18 - Gaëtan ASSIÉ Mémoire de l'ecole des Hautes Etudes en Santé Publique 2014