EXERESE DES TUMEURS BRONCHO-PULMONAIRES I) Poumon et anesthésie 1) Anesthésie générale Effets de l anesthésie : - Hypoxémie : elle est secondaire à la dépression centrale. - Trouble du rapport V/Q = secondaire à une hypotonie musculaire. - Diminution de la CRF par abaissement du recul élastique pariétal et aplatissement de la cage thoracique. - Remontée du diaphragme par redistribution de la masse sanguine. - Présence de micro-atélectasies ou atélectasies dans les parties dépendantes ou déclive en particulier. - L anesthésie par curarisation favorise entorse et luxation : Il n y a plus d automatisme, de péristaltisme abdominal, de ventilation automatique, et de défenses. A cause du curare, il n y a plus de défense donc plus de raideur articulaire (= protection de l intégrité des articulations). Quand le chirurgien passe l écarteur, il risque d endommager les articulations vertébrales. Donc attention lors des retournements des patients comateux ou lors des mobilisations, à ne pas provoquer d entorse/luxation. Souvent on met les gens sous curare quand il y a souffrance au niveau du cerveau. - La ventilation mécanique à un effet délétère sur la clairance muco-ciliaire et la toux. - Posture sur table délétère => pas favorable à une ventilation correcte. 2) Anesthésie locorégionale - Ne provoque pas de dépression post-opératoire. - Réservé à des petites interventions. - Pas de problèmes liés à la ventilation mécanique = pas d atélectasie. - Mais demande une prémédication très importante ; peu rendre l acte chirurgical périlleux (donc réservée pour des gestes minimes). 3) Anesthésie rachidienne - Au niveau D1-D5. - Mais risque de bloquer les afférences sympathique bronchodilatatrice (nerf vague) = peut provoquer un bronchospasme majeur. - Uniquement en chirurgie périphérique et acte mineur.
II) Thoracotomie et fonction respiratoire 1) Modalités de l opération Conditions préalables : - L anesthésie doit être limitée au temps de l intervention (parfois le patient est entre 2 eaux avant la fin de l intervention). - Intubation buccale. - Ventilation sur le poumon sain. Position opératoire +++ : Elle dépend du siège de l intervention c est-à-dire de la voie d abord choisie par le chirurgien. Dans la majorité des cas, il s agit d une thoracotomie postéro-latérale : - Sujet en décubitus latéral avec un billot sous le coté sain (= côté infra-latéral) => poumon opéré sur le dessus ; poumon sain en dessous => mauvaise ventilation = favorable aux atélectasies. - Le bras inférieur supporte les perfusions. - Bras supérieur en antépulsion ou attaché par une potence pour laisser le champ libre au chirurgien. - Hémi-pression du côté sain, l ampliation thoracique est diminuée ce qui favorise l apparition d atélectasies. La voie d abord : - Entre le 5 et 6 espace intercostal. - Dans le triangle formé par le bord inférieur du rhomboïde, le bord postérieur du grand dentelé et l aponévrose inter-serrato-thoracique. L incision (dans l ordre): - Section musculaire = chef postérieure du GD (c est la seule section musculaire qu il y aura). - Le chef antérieur du GD est simplement récliné. - La scapula est soulevée. - Parfois la 6 côte est partiellement réséquée (lorsque le chirurgien casse une côte avec l écarteur, il préfère l enlever plutôt que d ajouter des agrafes et alourdir l opération). - Puis incision du fascia sous-pleural et de la plèvre pariétale => le poumon n est plus sous pression négative => affaissement. - Enfin, on utilise un écarteur à crémaillère (bord inférieur de la côte supérieure et bord supérieur de la côte inférieure) => permet d avoir un champ opératoire ouvert. Il va générer des
entorses chondro-sternales et costo-vertébrales qui vont amener des douleurs profondes que l on pourra traiter par TENS. Si chirurgie avec vidéo assistée : - Peut se faire sous AG locorégionale, peu de cicatrices. - 1 orifice pour le 1 canal opérateur sur la ligne axillaire antérieur. Il servira à mettre le drain axillaire antérieur à la fin de l intervention. - 1 orifice pour la vidéo au niveau du 7 /8 espace pour le futur drain postérieur. C est le 2 canal opérateur. - 1 orifice pour la pince à suture, dans le 5 espace intercostal. La douleur est moindre, l encombrement est diminué, et la MK est plus facile. Donc la durée d hospitalisation est plus courte. 2) Techniques opératoires Débutent toujours par le temps d exploration chirurgical : - Dicte le geste exact que le chirurgien va faire. - Mesure le rapport masse tumorale/médiastin/scissure donc repérage de la tumeur par rapport aux autres organes. - Apprécie l extension tumorale. - Apprécie les rapports de la lésion avec le hile pulmonaire, et explore la paroi. Lors pneumonectomie : Le chirurgien doit vérifier que la tumeur n englobe pas ou n est pas proche des veines pulmonaires supérieure et inférieure, vérifier l état de l artère ; puis ligature des veines et artère (sur endroit sain) pour arrêter la vascularisation avec du fil non résorbable. Cherche la même chose au niveau de la bronche souche, puis ligature de la bronche et section (on coup les ponts qui relient le poumon à l organisme). Puis curage lymphatique des chaînes médiastinales antérieure et postérieure pour éviter une extension tumorale. Lors de la lobectomie : Le chirurgien libère la scissure (décoller le lobe du reste du poumon sain) puis mêmes étapes : contrôle + ligature des veines et artère + section de la bronche et des éléments vasculaires + sutures. Si lobectomie sup ou moyenne : il faut libérer le ligament triangulaire pour que le lobe inférieur puisse se réexpandre. Puis curage lymphatique si ganglion suspect pour éviter dissémination de la tumeur
Segmentectomie et résection atypique : enlève une partie d un lobe. - Soit Lésion bénigne soit pour enlever les métastases pulmonaires. La fermeture : Se fait après contage de tous le matériel ; après vérification de l hémostase (pas d écoulement sanguin, éléments restant doivent être étanche) ; après vérification de la pneumostase (les éléments qui restent doivent être étanche, l étanchéité de suture (pas de fuites aériennes). Puis on place les drains +++ : - Rôle : permet d aspirer la liquide qui s installe dans le poumon vide ; le 9 espace permet d éviter que le liquide ne monte pas jusqu à la suture ; et attention à ne pas mettre le sujet en DL coté sain sinon le liquide passe dans la suture. - Dans le cas pneumonectomie : 1 seul drain type argile dans le 9 espace intercostal, une fois le drain placé on s assure que la cavité pleurale soit asséchée (pas de sang, pas de liquide) puis on clampe et on ferme le drain pour bloquer l air. On ne met surtout pas en aspiration (en dépression : sinon on aspire la masse médiastinale donc le cœur car cavité pulmonaire vide) mais à l air libre contrairement aux autres interventions. - Lobectomie et segmentectomie : 2 drains plus petit : un sup qui recueil l air (permet au poumon de se recoller à la paroi : uni paroi pariétal et viscéral) et un inf qui recueil l écoulement liquidien en aspiration (la masse pulmonaire retient la masse médiastinale donc pas de problème avec l aspiration) en fin d intervention (relié au vide sur la prise murale à - 40 cm H20). - Retiré à la 48 heure sous certaine conditions: o Si il n y a pas de bulle dans les bocaux (lorsque plèvre cicatrisé); o Si pas de liquide hématique. o Si clinique (pas de température, pas encombré) et radio pulmonaire OK. Fermeture aux agrafes, pansements secs sur les sutures, 1 pansement pour chaque drain (donc pneumonectomie = 2 pansement ; autres = 3 pansements). 3) Les complications - Hémothorax : saignement dans le thorax ; survient dans les 48 premières heures ; si recueil de liquide de plus de 800 ml dans les bocaux, patient anémié, hémostase perturbée => bloc pour refaire hémostase. Parfois le sang va former des caillots dans la cavité (opération). - Pneumothorax : défaut d accolement du poumon à la paroi. Objectiver à la radio pulmonaire. Il faut augmenter la dépression pour favoriser l accolement du poumon à la paroi. - Atélectasie : survient sur obstruction d un bronche lobaire ou segmentaire, s accompagne d un syndrome fébrile ; se voit à la radio et s entend à l auscultation => MKR +++ : désencombrement, posture de drainage ou broncho-aspiration si échec de la posture. Le mieux c est la fibro-aspiration fait par médecin.
- Troubles du rythmes : traitement médical (dégitalic ; augmenter la dépression des drains lors de lobectomie suffit parfois pour retrouver un rythme sinusal). - Fistule bronchique : survient à 1 semaine post-opératoire ; se manifeste par de la fièvre, toux = pyothorax (= infection). Complication grave qui nécessite la remise en place d un nouveau drainage voire une nouvelle intervention. Anesthésie, position ventilatoire > encombrement bronchique ; douleur => hypoventilation == tendance à l encombrement du patient mais on doit réussir a ce qu il arrive à respirer. III) Fonction respiratoire post-opératoire 1) Volumes Le simple fait d ouvrir la cage thoracique ampute de 10 à 20% de volume. Lobectomie : amputation de 20% maximum. Pneumonectomie : 50% des volumes quelques soit le poumon enlevé. Chute de la CV de 50%. Diminution de la CRF de 30%. Peu importe l intervention, le VRE s affaisse. Les déficits restrictifs sont fonction du type d incision. Mais sont moindre après abord axillaire par rapport à un abord sternal ; et encore bien moindre après une intervention par vidéochirurgie. Pas de décompensation post-op dans les cas d évaluation suivant : - Test de marche de 6minutes avec au moins 300m parcourues en pré-op = normal, pas de décompensation. - On peut faire monter 4 étages de 18 marches au patient, s il y arrive = on estime qu il n y aura pas de décompensation post- op. - Tapis de marche, faire un effort rectangulaire de 60 watts. - VO2 max qui doit être supérieur à 20ml/kg/min. Tout cela assure presque de ne pas faire une décompensation post-op. 2) Mécanique Diminution de la compliance pulmonaire. Le travail musculaire respiratoire est doublé. 3) Commande ventilatoire Le VT est diminué de 100ml en moyenne et peut aller jusqu à 40%. Augmentation de la FR, si sup à 30cycles/min = problème.
Le temps inspiratoire est réduit, l activité abdominale est réduite, et l activité thoracique est majorée (surtout l activité des muscles intercostaux) = risque d épuisement, et de retour à une ventilation mécanique. 4) Echanges gazeux La pneumonectomie a moins d incidence gazométrique que les lobectomies = dû à l absence de trouble du rapport V/Q. Donc la nécessité d une ventilation mécanique prolongée est moins fréquente que dans les autres interventions. 5) La toux Elle est particulièrement douloureuse. Non calmée par les narcotiques. Les pressions pleurales sont diminuées jusqu à 70% (donc faible possibilité pour tousser) ; elles remontent à partir de J2 ; et on arrive à les majorer en position assise ou par compressions abdominales en position semi-assise. IV) Bilan et MK pré-opératoire 1) Eléments du dossier médical - Indications (80% de cancer du poumon). - Regarder les radios (localisation de la tumeur, l état du diaphragme, aplati, tonique, encombrement ou pas). - Résultats de la fibroscopie (en fonction des résultats modifier les techniques de rééducation). - Examens complémentaires : o EFR. o GDS. o Scintigraphie. 2) Bilans pré-opératoire Bilan de l encombrement : - Toux : Crachoir avec la date du jour (voir volume, allure). Sèche et quinteuse = origine pleurale. Grasse = origine bronchique. - Localisation : auscultation bilatérale et symétrique. - Sécrétions : aspect purulent, séreux, présence de sang, sécrétions sales. Si le patient a un encombrement important et chauffe, il faut repousser l intervention.
Bilan psy : - Vie du sujet. - Aspect psychologique. Bilan des douleurs ++ : - Palpation du grill costal. - Contractures des paravertébraux et des muscles de la ceinture scapulaire. L arrêt du tabac doit se faire 6 à 8 semaines avant l intervention ; si l arrêt plus tard, autant ne pas arrêter car il y aura une réaction inflammatoire 10 jours après l arrêt (= contre-indication à l opération). 3) MK pré-opératoire Buts : - Lui apprendre les techniques de désencombrement : AFE, TGO, etc. - Faire prendre conscience de sa ventilation puis passer à l apprentissage de la VAD qui doit devenir automatique. - Désencombrement. - Masser pour détendre le patient. - Le patient doit s auto-pec. Désencombrement : - Lui apprendre le désencombrement : position ½ assise (= position qui permet une économie énergétique des muscles respiratoires, et favorise le drainage de la plèvre) ; commencer par traiter les points douloureux par massage (paravertébraux, ceinture scapulaire, etc) qui permet au patient de se détendre et de mieux ventiler ; AFE ; faire varier les volumes ; techniques à glotte ouverte. - Lui apprendre à prendre un aérosol. Avertir le patient que quand il veut tousser il faut tenir le drain (doigts autour du drain et le plaquer) => bouge moins, éviter les douleurs, toux plus efficace. Education respiratoire : - Apprendre au patient à percevoir sa respiration. - Obtenir un fonctionnement souple de la mécanique. - Attirer l attention du sujet sur l ouverture des angles costo-diaphragmatiques. - Apprendre au patient à se servir d une PEP (en continue = prolongement du temps expiratoire qui favorise l excrétion du mucus ; en discontinue = aide à la ventilation du patient hypersécrétant), appareil à percutions (intra-pulmonaire = percussionnaire qui améliore la clairance mucco-ciliaire qui améliore les échanges gazeux ; extra-pulmonaire = vest qui a le même
effet et en plus dispose d un peak flow de durée brève et humidifie les voies aériennes, il prévient les atélectasies et pallie à tous phénomènes restrictifs), VNI (elle permet de dédramatiser le port du masque, diminue considérablement le taux de morbidité et de mortalité chez les sujets à risque, d où VNI en pré-op en préventif car lutte contre l hypoventilation et diminue l encombrement bronchique). Auto-prise en charge : Convaincre de faire 10 minutes de MKR par heure. V) Les exérèses partielles 1) Définition/intervention/complications - Attraction médiastinale. - Ascension diaphragmatique. - Rétraction de la cage thoracique. - Dans tous les cas, on préconise la pose d un cathéter péridurale pour l analgésie. Le problème ventilatoire, c est que le cul de sac postérieur est souvent mal occupé par le parenchyme restant (donc il va se remplir de jus qui suinte = épanchement pleural qu il faudra ponctionner, et le MK devra faire travailler le patient en expansion costale postérieure). 2) Kinésithérapie a) En pré-opératoire : voir plus haut. b) En post op immédiate - Savoir comment c est passé l intervention quand le patient sort du bloc (car une lobectomie prévue, en fait il peut y avoir eu une pneumonectomie suivant ce que le chirurgien trouve en ouvrant). - Extubation si PaO2 > à 70 mmhg ; PaC02 < 45mmHg ; et volume liquidien recueilli < à 150mm/h. - PEC à 2 MK si le patient est encombré : expirations passives par pression thoracique antérieure et abdominale + éventuellement inspiration accrue au ballon (=ambu) si patient trop encombré. - Par la suite, si besoin, on fait une broncho-aspiration du patient. - Après ablation des drains, pas de MKR avant d avoir fait une radio pulmonaire pour être sûr qu il n y a pas de pneumothorax (car quand chirurgien enlève le drain, il place une agrafe pour fermer le trou, mais si patient inspire avant que le chirurgien ait mis l agrafe, il y aura un appel d air qui entrainera un pneumothorax).
- Séances doivent être courtes et répétées car il ne faut pas l épuiser (2 à 4 fois par jour selon l état du patient). - Faire prendre conscience de la positions antalgique du patient dans le lit (avant l ablation des drains) = ne pas s affaler sur le coté opéré, mettre tous les éléments (sonnette ; téléphone) du coté permettant la mobilisation du MS coté opéré - Lever du patient dès le lendemain de l intervention, repas toujours pris au fauteuil, puis les jours suivant la toilette est faite au lavabo. Techniques antalgiques : - Massage des μ ceintures en DL coté sain. - Friction pointé sur point douloureux au niveau para - Mobilisation du MS dans son ensemble + ceinture scap (amplitude et pas en force). - Massage de la cicatrice. c) Phase post op secondaire : après l ablation des drains - Normalement encombrement => pas de problèmes. - Il faut prévenir les séquelles pleurales : faire des expansions costales postérieures pour éviter l accrochage du cul de sac diaphragmatique. - Travailler sur la respiration abdomino-diaphragmatique avec réalisation d expansions localisées + expansions inférieures. - Au niveau des drains => on peut avoir un accrochage du poumon => on stimule le patient pour avoir une bonne expansion. d) En post op tardif En libéral à 2 mois. Poursuivre le travail en ouverture et expansion costale avec exercice d élévation des MS en symétrique et en asymétrique. Correction statique. Tonification abdominaux + paravertébraux. Réentrainement à l effort chez certains patients. VI) Bi-lobectomie Ablation de 2 lobes. Ce qui compte c est le volume enlevé et pas la topographie. Plus l exérèse est importante, plus il faut faire attention à ne pas distendre le parenchyme restant sinon on crée un emphysème sur le lobe restant.
VII) Les pneumonectomies 1) Définition = exérèse d un poumon et de sa vascularisation. Si pneumonectomie élargie = on enlève le poumon + curage ganglionnaire associé + on a enlevé une partie du péricarde (péricardectomie partielle). Si pleuropneumonectomie = on à enlevé le poumon + la plèvre pariétale. 2) Chirurgie Le chirugien fait un manchon avec du tissu pleural qui doit être étanche pour recouvrir le moignon (= au niveau de la section de la bronche). Il faut si possible épargner le nerf phrénique. Risque si pneumonectomie à gauche : lésion du nerf récurent = trouble déglutition + inefficacité de la toux. Progressivement la cavité se remplit de liquide séro-fibrineux, puis elle se rétracte ultérieurement avec déformation du rachis et affaissement de la cavité thoracique côté opéré. Dans ½ cas, le diaphragme est totalement immobile. Quand il est mobile : ½ des cas il a un mouvement paradoxale. Le drain est niveau du 9 espace intercostal ; il a pour rôle d éviter que le niveau de liquide ne monte trop haut et qu il baigne la suture (car si le liquide remplit la cavité, et monte au dessus de la suture, il peut passer dans la bronche souche restante si le manchon n est pas étanche = le patient se noit). Donc pendant 2 semaines on ne met jamais le patient en DL côté sain pour éviter que le liquide ne baigne le moignon. 3) Les complications L infection du liquide => mise en place d un 2 drain pour aspirer le liquide si pas de résultat => nouvel intervention. La fistulation : apparait en général vers 10-15iem jour ; + fréquente à droite => un pyothorax = abaissement du liquide + déplacement médiastin du coté sain => il faut une ré intervention chirurgicale.
4) Traitement kiné La MKR : - Si 1 seul drain => il faut le clamper pdt les efforts de toux (évite les mouvements d air au niveau interne qui peuvent rejaillir sur le médiastin). - Désencombrement. - Ne pas chercher de grands mouvements respi => CI +++++ (ils augmente inutilement le balancement du médiastin). - on cherche ventilation normale, fonctionnelle pour la marche, puis pour le réentrainement à l effort, au cours d exo de la vie quotidienne. Traitement orthopédique : - Concavité côté opéré, ascension diaphragmatique, pincement espace intercostal, poumon controlatéral distendu. - Donc récupérer une statique rachidienne normale et une bonne mobilité de l épaule (la travailler de manière symétrique). VI) Le pneumothorax idiopathique de l adulte jeune 1) Définition Conséquence de l éclatement de bulles d emphysème en général au sommet du poumon (tout le monde en fait mais à minima donc cicatrise tout seul, sauf exception quand gros éclatement). => donne une brèche au sommet => l air ressort entre les 2 feuillets de la plèvre => le poumon n est plus fonctionnel = plus on inspire, plus le poumon n adhère plus à la paroi et se rétracte. On pose un drain aspiratif entre les 2 feuillets jusqu'à ce que le poumon cicatrise (quand drain ne bulle plus) = poumon étanche (on laisse le drain tant qu il bulle car ça veut dire que la brèche n est pas cicatrisé). 2) Sujet Thorax long aplati, grand longiligne, impression de coup de poignard, difficulté de respiration => radio qui révèle le décollement + pose d un drain ou opération. 3) Geste chirurgical Quand pneumothorax se répète => chirurgie à ciel ouvert. - Pleurectomie pariétale : exérèse par pelage d une partie de la plèvre. - Les abrasions : on gratte la plèvre avec une brosse métallique ou en plastique => fait saigner => le sang étant la meilleure colle donc permet l adhérence.
- Les avivements : on se sert du bistouri électrique sur la plèvre => lacération de la plèvre => saignement => adhère. - Les irritations pleurale: frotter la plèvre avec liquide agressif/irritant (alcool iodée) => faire une large surface qui va adhérer à la plèvre => colle. Souvent l intervention se fait à la vidéo chirurgicale => le chirurgien explore le poumon pour ne pas laisser de bulle qui pourrait d éclater. 4) Examen pré-opératoire Ne sert à rien, PEC immédiate (drain ou opération). 5) Examens Auscultation : Hypoventilation coté touché. Encombrement : rare sauf chez grand tabagique. Douleur : excessivement intense car la plèvre est innervée et est fortement irritée. Après opération : il évite de mobiliser son hémithorax pour ne pas avoir mal, position antalgique, ascension de l hémicoupole diaphragmatique côté opéré. Désencombrement : AFE très dynamique, et retrouver une compliance th quasi normale pour éviter un syndrome restrictif PAS DE REEDUCATON FORCEE EN INSPIRATION (risque de distension du parenchyme). Kiné post op : - Rééducation à dominante expiratoire, expiration dirigée, jamais dirigée vers les sommets (car sommet = siège des bulles), mais vers les zones d accrochage du diaphragme. - Assouplissement des zones enraidies - Reprise d une activité physique à base de musculation. VII) MK et réanimation MKR : Sous ventilation mécanique : - On pt faire du désencombrement. - Ne pas avoir une FR > 30 => le respirateur devrait être au vue du sujet. - Rassurer le patient et le calmer.