Les lombosciatiques (LS) Introduction Définition La LS se définit par l association d un syndrome douloureux lombaire et d un syndrome radiculaire du membre inférieur, intéressant le territoire L5 ou S1. * C est un symptôme ;; c est l expression dans 90 à 95 % des cas d un conflit disco-radiculaire, témoignant de la compression de la racine par une hernie discale (HD) dans le cadre d une sciatique vertébrale commune par. Les LS mécaniques peuvent être d origine dégénérative : Arthrose interapophysaire post, Canal lombaire rétréci, spondylolisthésis. Par opposition aux LS communes mécaniques, les LS peuvent être symptomatiques d une pathologie infectieuse, inflammatoire ou tumorale, heureusement rares mais dont le pronostic est plus grave. Les LS touchent le sujet jeune actif et constitue un motif très fréquent de consultation en rhumatologie mais également en médecine générale. Elle a une impact socio-économique considérable du fait de son coût et de l invalidité qu elle peut engendrer. Son traitement est essentiellement médical. II- Physiopathogénie : A- Rappel Anatomique Le DIV est un fibro-cartilage constitué de deux parties en continuité l une avec l autre : - Un anneau fibreux périphérique : annulus fibrosus de structure lamellaire : lamelles concentriques. Il est élastique, mais ferme et résistant. Sa partie postérieure est caractérisée par une résistance moins forte. - Un noyau central «nucleus pulposus» de structure gélatineuse, inextensible et incompressible, mais il est déformable et se déplace en fonction des mouvements du rachis.
B- La détérioration structurale du DIV La détérioration structurale discale survient plus ou moins précocement, favorisée par des facteurs génétiques, l âge et par tout facteur mécanique à l origine d une surcharge fonctionnelle discale. - se traduit par l apparition des fissures circulaires, puis transversales de l anneau fibreux, dans lequel peut s engager une partie du noyau central. La hernie discale, c est l engagement postérieur ou postéro latéral à l origine d une saillie plus ou moins importante du disque dans le canal rachidien. Ainsi une HD à l étage L4-L5 : lombosciatique L5 si à l étage L5 S1 : lombosciatique S1. III- Etude Clinique : TDD : LS par HD d intensité moyenne chez l adulte jeune A- Epidémiologie - La LS/ HD est une maladie fréquente, mais sa prévention demeure imparfaitement déterminée. - La prévalence des lombalgies et des LS d origine discale dépassait les 9 %. Elle serait en nette élévation. - Elle prédomine chez l adulte jeune 30 50 ans et ceci est expliqué par la nature des professions. - Plus fréquente chez l homme que chez la femme. B- Signes Cliniques : 1/ Circonstances de survenue : Il s agit d un adulte jeune, souffrant depuis plusieurs mois de lombalgie chronique et/ ou de lumbago récidivants et qui a ressenti à la suite d un traumatisme ou un effort, initialement des douleurs lombaires, suivis quelques heures ou quelques jours après d une douleur de topographie sciatique. 2/ Interrogatoire (SF) minutieux et méthodique va permettre de préciser +++ douleur lombaire débute à la région lombaire d intensité variable souvent majeure (lumbago). 2
Douleur sciatique typique (trajet montré par le doit, le long du membre inférieur) - Topographie unilatérale mono radiculaire irradiant de la région lombaire selon un trajet L5 ou S1 - Rythme : mécanique exacerbé par la station debout ou assise prolongée et amélioré par le décubitus. - Caractère impulsif à la toux, à la défécation et à l éternuement. - Paresthésies et dysesthésies associées principalement distales, de même valeur localisatrice que la douleur, qu elles peuvent remplacer. - Des signes d accompagnement à rechercher systématiquement : Gène motrice non liée à la douleur et qui peut conduire à la découverte d une sciatique paralysante (urgence neuro-chirurgicale) Troubles génito sphinctériens/ incontinence ou fuite urinaire : syndrome de queue de cheval. 3/ Examen physique : a) Examen rachidien : syndrome rachidien : Attitude antalgique plus ou moins marquée : - diminution ou disparition de la lordose lombaire, parfois même une cyphose (plan sagittal). - Plan frontal : inflexion latérale : Soit directe du côté de la sciatique Soit croisé du côté opposé de la sciatique. Raideur lombaire : c est l expression de la contracture des muscles para vertébraux se traduisant à la station debout, si elle est possible. - Limitation le plus souvent de la flexion (distance doigt sol ; indice de Schober) - Impossibilité de l inclinaison latérale dans la direction opposée à celle de l inflexion antalgique avec mise en évidence de signe de la cassure (angulation de la ligne des épineuses). Signe de la sonnette révèle de la douleur sciatique à la palpation appuyée de l espace para vertébral, correspondant à la racine en cause Le signe de Lasègue presque considéré comme l un des meilleurs signes du conflit disco-radiculaire. 3
b) Examen du membre supérieur (neurologique) Déficit moteur : - De la loge antéro- latérale de la jambe, révélé par une difficulté de la station et de la marche sur les talons (sciatique L5) - Dans la loge postérieure de la jambe : révélé par une difficulté de la station et de la marche sur les pointes des pieds (sciatique S1). Déficit sensitif : - A type d hyperesthésie ou dysesthésie, surtout distale. - Recherche d un déficit sensitif de la région périanale même en l absence de trouble sphinctérien. Déficit des réflexes : C est la diminution ou la disparition des réflexes achiléens en cas de sciatique S1. Ailleurs, l examen neurologique doit vérifier l absence d atteinte neurologique centrale, RCP en flexion (syndrome pyramidal). c) Le reste de l examen physique : Il faut vérifier l absence de fièvre et d AEG - pas de viseromégalie ni d adénopathie, si l un des signes est présent il faut évoquer une sciatique symptomatique. C Imagerie : Les radiographies du rachis lombaire (Face et profil) et Rx Bassin peuvent montrer : - une discopathie, un pincement discal - des ostéophytes - arthrose inter apophysaire postérieure C- Biologie : Absence de sd inflammatoire En cas de doute sur une sciatique symptomatique il faut demander : EPP, bilan phospho-calcique D- Evolution : Différentes modalités peuvent se voir en cas de LS par HD. 4
1/ Evolution spontanément favorable : 95 % des cas, sans relation avec le devenir de l image de la HD. La fréquence de cette évolution spontanément favorable rend difficile l évaluation de l efficacité des traitements médicamenteux proposés. 2/ LS peut se révéler résistante ; elle est prolongée sur plusieurs semaines ou mois, malgré le traitement médical. 3/ LS récidivantes, malgré les mesures de prévention, avec des périodes de rémission +/- longues. 4/ Survenu des complications neurologiques. IV- Formes Cliniques : A- Formes cliniques de la LS / HD : 1/ Formes selon la symptomatologie : La sciatique bilatérale, elle est rare. C est une sciatique à bascule (d un côté puis de l autre). Dans des cas rares : HD médiane, volumineuse responsable d une monoradicula lgie double, simultanée, mais dans ces cas il faut toujours éliminer une sciatique secondaire Les sciatiques tronquées : douleurs fessières isolées, soit douleurs basses, chevilles, mollets : même signification que la sciatique complète. La sciatique à forme de claudication intermittente ; apparition à la marche, à la station debout prolongée,après un certain périmètre de marche. Elle est Observée en cas de canal lombaire étroit (CLE) aggravé par une HD. 2/ Formes compliquées : La forme hyperalgique : la douleur est d intensité très importante, atroce, augmentant au moindre effort ou mouvement, insomniante et résistante aux Antalgiques majeures. La sciatique paralysante : apparition souvent à la suite d une sciatique hyperalgique. La douleur disparait et s installe un déficit moteur. (< 3 : mouvement impossible contre pesanteur) : urgence neuro- chirurgicale - Il faut distinguer la sciatique parésiante ; notamment une parésie de l extenseur propre du gros orteil qui est une signe fréquent et banal. le syndrome de queue de cheval 5
- L atteinte est pluri-radiculaire motrice et sensitive, avec areflexie s accompagnant de troubles urinaires et génitaux. L examen montre une anesthésie en selle. - Elle est due à une volumineuse HD médiane : la décompression chirurgicale est urgente. B- Formes étiologiques des LS mécaniques : 1/ Arthrose zygapophysaire (AIpost) Absence de signes d origine discale, les lombalgies irradiant aux fesses. faces post des cuisses, dépassant rarement les genoux, s aggravent par la station assise prolongée et l extension du rachis. 2/ Spondylolisthésis par lyse isthmique : La LS est due à une souffrance radiculaire par compression osseuse ou par traction de la racine sur le ligament d une vertèbre par rapport à une vertèbre susjacente. 3/ Canal lombaire rétréci Par prolifération ostéophytique, AIA post, protrusion discale et hypertrophie des ligaments jaune C- Les sciatiques symptomatiques (secondaires) Les douleurs sont en général persistantes continues et nocturnes, elles sont pluri radiculaires, associées à des signes neurologiques généraux et viscéraux (état infectieux, AEG). Biologie souvent perturbée, en particulier la VS ; LCR peut être normal Diagnostic : imagerie +++ 1/ Origine infectieuse La spondylodiscite infectieuse : - Douleurs insomniantes, mal calmées par le repos + fièvre + syndrome rachidien. - Il faut chercher un porte d entrée d une infection à pyogène, des signes de tuberculose ou de brucellose. - Faire des HC + prélèvement d une porte d entrée, pour préciser le germe. La PBDV permet le diagnostic bactériologique et ou histologique. Meningo-radiculite : 6
Absence de facteur déclenchant, syndrome lombaire discret, irradiation pluri radiculaire, l importance des paresthésies, des douleurs, le déficit moteur et sensitif étendu à d autres territoires. Toutes ces caractéristiques cliniques permettent d évoquer le diagnostic. Elles peuvent être herpétique, zostérienne, en rapport avec une maladie de Lyme, ou en rapport avec une infection par le VIH. 2/ Origine tumorale : a) Tumeurs osseuses : - Généralement malignes : douleurs intenses, rebelles, inflammatoires, composante lombaire+++ et AEG+++ Au-delà de 45 50 ans : - Métastases rachidiennes d un cancer viscéral. Le diagnostic est facile si le primitif est connu si non l enquête étiologique (K les plus ostéophile) et l étude ana-path d un prélèvement par biopsie radio guidée. - Myélome multiple, 2è étiologie : douleurs osseuses diffuses, AEG, gammapathie monoclonale à l EPP. Ponction sternale, plasmocytose, BOM :++dg Chez le sujet jeune : Localisation vertébrale d une maladie de Hodgkin ou de lymphome non Hodgkinien. - tumeurs osseuse bénignes : ostéome ostoïde ou ostéoblastome : le plus souvent lombalgies inflammatoires tenaces qu une lomboradiculalgie. b) Tumeurs intra-rachidiennes : - Le neurinome : en sa faveur exacerbation nocturne des douleurs, raideur lombaire sans attitude antalgique. Rx : aspect érode du bd postérieur de la vertèbre ou élargissement d un trou de conjugaison IRM : +++ diagnostic positif - Les épidurites métastatiques souvent au voisinage d une vertèbre tumorale. Les douleurs sont intenses pluriradiculaires + la lombalgie qui est au 1 er plan. Diagnostic IRM++ V- Diagnostic : A- Diagnostic positif : 7
* Le diagnostic LSC d origine discale est clinique reposant sur un faisceau d arguments : Terrain : homme relativement jeune ayant une profession exposée ATCDS : lombalgies chroniques ou de lumbago Facteur déclenchant : effort de soulèvement, faux mouvement Clinique : douleur monoradiculaire L5 ou S1 unilatérale d allure mécanique avec des signes de CDR (impulsivité à la toux, Lasègue, sonnette). Les examens complémentaires ne sont nécessaires qu en cas de persistance des douleurs ou de doute sur l origine d un conflit, permettant alors de confirmer le diagnostic. B- Diagnostic différentiel : 1/ Affections régionales non neurologiques : a) affections articulaires et périarticulaires : Coxopathies Sacro-iliite (infection ou inflammation) Tendinopahties sus-trochantériennes : douleur irradiant le long de la face externe de la cuisse, simulant une sciatalgie L5. La douleur apparaît principalement à la montée des escaliers, non influencées par les mouvements du rachis. Bursites ischiatiques b) Affections osseuses du bassin (Rx du bassin : diagnostic) fissures, fractures, tumeurs osseuses, ostéites c) Affections vasculaires : artérite ou phlébite. 2/ Affections neurologiques : a) Les névralgies tronculaires non sciatiques du membre inférieur La névralgie du nerf sciatique poplité externe : douleurs au dessous du genou, de la face antéro-externe de la jambe, sans signes rachidiens, pas d atteinte du moyen fessier mais atteinte du JA b) Les sciatiques tronculaires (non radiculaires) Compression du nerf sciatique/ tumeur de la fesse ou du petit bassin Les sciatiques traumatiques : contusion, hématome (traitement anti coagulant, fracture du bassin, chirurgie pelvienne ou injection IM mal faite. L absence de 8
signes rachidiens et des signes d atteinte des 2 racines du nerf sciatique L5 et S1 orientent vers une atteinte tronculaire. VI- Traitement : A- Buts : 1/ Soulager rapidement les douleurs. 2/ Supprimer rapidement la compression de la racine par action directe ou indirecte sur la hernie discale en cas de besoin pour éviter les compressions neurologiques. 3/ Eviter la récidive d autres épisodes de LS B- Moyen : 1/ Traitement symptomatique médicamenteux : a) Les antalgiques le plus souvent indispensables : - On doit respecter les 3 paliers pour l OMS : - niveau 1 (non opiacés) paracétamol ;; on peut aller jusqu à 4g/j. - niveau 2 (opiacés faibles) + Codéine + Paracétamol + Tramadol - Niveau 3 : AG opiacés : douleurs intolérables et rebelles aux AG de niveau 2 + Morphine : sulfate de morphine. b) Les AINS : - Leur double action AG et AI justifie leur prescription en dehors des CI. c) Les corticoïdes : par voie orale en cas de CI aux AINS : Prednisone à la dose de 0,5 mg/kg/j Locorégionale : - voie épidurale : infiltration d acétate de prednisonolone (hydrocartancyl*) - voie periradiculaire dans le trou de conjugaison inf. d acétate de prednisolone sous contrôle radiologique d) Les myorelaxants : Benzodiazépines/ diazépam (valium), tétrazépam( myolastan) 2/ Traitement physique : a) Le repos suppression des activités physiques traumatisants pour le rachis lombaire jusqu à la guérison. 9
- La reprise normale des activités progressivement après enseignement des mesures d hygiène de vie lombaire. b) Les lombostats : permettent le lever du lit, mis en place précocement, maintenu pendant 4 6 semaines : il a l intérêt d éviter tout mouvement intempestif du rachis lombaire. c) La kinésithérapie et l ergothérapie : - Massages doux + physiothérapie : lutter contre les contractions musculaires paravertébrales. - Rééducation fonctionnelle : rééducation lombo pelvi dorso-lombaire et proprioceptive : musculation de la sangle abdominale, apprentissage du verrouillage lombaire. 3/ traitement radical Mise à lever la compression radiculaire a) La chirurgie : - Repose sur l exérèse de la HD et le curetage le plus complet possible du disque plus ou moins une laminectomie. - Résultats de la chirurgie sont bons dans 80 % des cas. - A distance : risque de fibrose épidurale, lombalgies chroniques post opératoire b) Traitement des lombosciatiques secondaires : Traitement de la cause : - ATB en SPDI - Exérèse tumorale c) Indications : 1/ Indication chirurgicale urgente : syndrome de queue de cheval sciatique paralysante récente 2/ Dans tous les autres cas : - Traitement symptomatique en 1 ère intention - Traitement radical envisagé en 2è intention sous deux conditions : Traitement médical symptomatique s est soldé par un échec Les examens d imagerie affirment l existence du CDR et témoignent de la parfaite concordance anatomo-clinique. 10