Nutrition et patients cérébraux lésés L. Velly MCU-PH DAR CHU TIMONE MARSEILLE
Nutrition et patients cérébraux lésés Pourquoi? Avec quoi? Comment?
Nutrition Artificielle La nutrition n a pas pour but de faire prendre du poids au patient mais de restaurer les fonctions vitales! C est un traitement spécifique Bénéfice attendu : infections et mortalité Principes de base : ni trop, ni trop peu précoce voie digestive > voie veineuse
Pourquoi? Parce que 50% des patients hospitalisés sont dénutris avec comme conséquences... AEG, asthénie de la force musculaire : mobilité et de la force diaphragmatique Troubles trophiques : cicatrisation des plaies Immunodépression : complications infectieuses Atrophie villositaire Et donc : morbidité et mortalité
Pourquoi? Parce que 50% des patients hospitalisés sont dénutris avec comme conséquences... 35 30 25 20 15 10 5 0 Dénutris Mortalité Normaux Infections Mullen et coll., Lancet 1982
Pourquoi? Parce que le déficit cumulé est pronostique de mortalité Mais surtout... Dénutrition survenue à l hopital et Mortalité Hiemayr et coll., Clin Nutr 2009
Mais surtout... Pourquoi? Parce que la dénutrition est un facteur de mortalité Garrouste M et coll., ICM 2004;30:437-43... facteur indépendant en réanimation r de surmor
Pourquoi? Parce que 50% des patients hospitalisés sont dénutris Dénutrition et mortalité 0 Perte de poids % 10 20 30 Agression + jeûne jeûne Polytraumatisé Jeûne partiel 20 40 60 80 100 120
Pourquoi? Le déficit cumulé est pronostique de morbidité Dénutrition et morbidité en réanimation Dvir D et coll., Clin Nutr 2006;25:37-44 Villet S et coll., Clin Nutr 2005;24:502-509
Quand? Nutrition entérale précoce et sepsis Dénutrition et morbidité Kompan L et coll., ICM 1999;25:157-61
Quand? NA précoce vs tardive < 24h vs >72h Marik L et coll., CCM 2001;29:2264-70
Quand? NA précoce vs tardive < 24h vs >72h Marik L et coll., CCM 2001;29:2264-70
Quand? Retrospectif, 797 patients 73% NE Facteur indépendant Diminution de mortalité proportionnelle à la ration calorique
Retrospectif, 797 patients 73% NE
Quand? NA précoce vs tardive Et TBI Cochrane Collaboration (Perel P, 2008) Mortalité Devenir neurologique
Quel sont les besoins? D où part-on? PESER LES PATIENTS A L ARRIVEEL
Quel sont les besoins? Formule Calorimétrie indirecte Flancbaum L et coll., Clin Nutr 1999;69:461-6
Recommandations
Quel sont les besoins? Trauma Sepsis REE (kcal/j) 2754 ± 401(1) 3395 ± 634 2045 ± 316(2) 2362 ± 398 REE/BEE (%) 1,55 ± 0,22(1) 1,91 ± 0,38 1,23 ± 0,19(2) 1,42 ± 0,28 Frankenfield et coll. Crit Care Med 1994 (1) Bruder et coll. Crit Care Med 1997 (2)
Quel sont les besoins? Trauma Sepsis REE (kcal/j) 2754 ± 401(1) 3395 ± 634 2045 ± 316(2) 2362 ± 398 REE/BEE (%) 1,55 ± 0,22(1) 1,91 ± 0,38 1,23 ± 0,19(2) 1,42 ± 0,28 Frankenfield et coll. Crit Care Med 1994 (1) Bruder et coll. Crit Care Med 1997 (2) Polytraumatisme = Trauma crânien isolé Touho Het coll. J Neurosurg 1990
Quel sont les besoins? Dépense énergétique et Traumatisme Crânien Sédation + Sédation - DE/BEE DE/BEE Haider (75) 1,75 Clifton (84+86) 1-1,25 1,38 Dempsey (86) 0,86 1,26 Moore (89) 1,60 Bruder (91+94) 1,04-1,15 1,34-1,4 Frankenfield (94) 1,55
Quel sont les besoins? Recommandation trauma crânien Sédaté BEE x 1.4 Curarisé BEE x 1 Grahm et coll., Neurosurgery 1989;25:729-35 Taylor et coll., CCM 1999; 27:2525-31 Rapp et coll., J Neurosurg 1983 Young B et coll., J Neurosurg 1987;67:668-76 Cochrane Collaboration
Quel sont les besoins? 2,6 2,4 2,2 2 1,8 1,6 1,4 1,2 1 0,8 0,6 0,4 0,2 0 Relation DE/température chez TBI DE/MB n = 1679 y = 0,111x - 2,882, 2R : 0,27 température corporelle ( C) 34 35 36 37 38 39 40 41 Augmentation DE 11% / C chez TBI 39 C = 30% +DE N. Bruder et coll. Crit Care Med 1997
Quel sont les besoins? Métabolisme de base Formules de de Harris Harris et et Benedict Homme MB MB (kcal/j) (kcal/j) = 66,5 66,5 + 13,75 13,75 x Poids Poids + 5,003 5,003 x Taille Taille --6,775 6,775 x Age Age Femme MB MB (kcal/j) (kcal/j) = 65,1 65,1 + 9,563 9,563 x Poids Poids + 1,85 1,85 x Taille Taille --4,676 4,676 x Age Age Homme 70 kg 175 cm 20 ans MB = 1769 kcal/j Femme 55 kg 160 cm 50 ans MB = 1247 kcal/j Évite les erreurs grossières
Quel sont les besoins? Femme 50 ans, 55 kg, 162cm Homme 20 ans, 70 kg, 175 cm MB = 1247 kcal.j -1 MB = 1769 kcal.j -1 Sédatio n Trauma +10% non septique 1372 kcal Sédation Trauma +10% Sepsis +10 % t =39 C +20% Non sédaté trauma+60% 1746 kcal 1995 kcal Sédatio n Sédation Trauma Trauma +10% Non sédaté +10% Sepsis +10 % trauma+60% non t =39 C +20% septique 1946 kcal 2477 kcal 2830 kcal 1372 kcal 2830 kcal
Quel sont les besoins? Sédation AVC non septique Sans fièvre
Quel sont les besoins? 4000 3500 3000 Evolution phasique des besoins Kcal.j -l gn.j -1 DE Nu 30 25 2500 2000 1500 20 15 1000 500 Sevrage VA 10 0 J1 J7 J14 J21 J28 5 Ishibashi N et coll., CCM 1998;26:1529-35 Plank LD et coll., Ann Surg 1998;228:146-58
Avec quoi?
Avec quoi? Apport protéique TBI et hyperméatbolisme protidique Balance azotée (g/j) 0-4 -8-12 -16 0 0,1 0,2 0,3 Apports azotés (g/kg/j) Mais limites de l apport protéique Larsson et coll. Clin Nutr 1984
Quel sont les besoins? Recommandation trauma crânien Sédaté BEE x 1.4 Curarisé BEE x 1 15% calories=proteines Grahm et coll., Neurosurgery 1989;25:729-35 Taylor et coll., CCM 1999; 27:2525-31 Rapp et coll., J Neurosurg 1983 Young B et coll., J Neurosurg 1987;67:668-76 Cochrane Collaboration
Comment? NE vs NP 18 1000 Kcal 45 1000 Kcal
Comment? NE vs NP Simpson, ICM 2005 Heidegger, 2005
Comment? 38 traumatisés crâniens Début < 3 jours 20 patients NPT 500 kcal/j 18 patients NE Début > 14 jours 0 décès 18 jours 8 décès Rapp R et coll. J Neurosurg 1983
Comment? Prescrit / Délivré 36 % = Dose prescrite 9 % > Dose prescrite 55 % < Dose prescrite Différence de 500±700 Kcal/j TDM / Vomissement / Imprécision des pompes
Comment? Nutrition entérale : Progressive ou d emblée
Comment? Toutes REA EN seulement > 80% des calories > 80% des proteines 8.9% 11% 45% 45,5%
Comment? 4 % NE Contre indiquée 12% NP seulement 61% NE seulement 20% Pas d alimentation 6% NE+NP
Comment? NE difficile en NeuroRéa Trauma crânien Trauma médullaire 50-80 % d akind akinésie gastriq J1 J7 Correlle à la HIC Kao CH et coll. Am J Gastro 1998 Ot L et coll. J Neurotrauma 1998 Intolérance digestive = 100 %
Comment? NE difficile en NeuroRéa Prescrit / Délivré chez TBI
Comment? 100 % dose 80 % dose NE 2009 Jour 1 Jour 10 En NE 10 jours pour atteindre dose prescrite
Comment? EN+NP D7 =100% de la cible EN D7=50% de la cible 100 % dose 80 % dose NE Jour 1 Jour 10 NP NP D3 ESPEN D7 SCCM
Parenterale Effets secondaires Mais réduit d un facteur 10 la mortalité par rapport à un apport glucidique seul
Parenterale
Parenterale
Parenterale
Immunonutrition Acides Aminés Chaine Ramifiée Arginine NON Glutamine (++ intérêt que si NPT) AGPI n-3 Nucléotides
Immunonutrition Réduction des infections?
Immunonutrition Réduction de la Mortalité?
GLUTAMINE ET TBI 20 patients TC grave (GSC 5-12)?
Durée de ventilation Immunonutrition AG n-3 et SDRA Durée de séjour ICU Mortalité
Prise en Charge de la Gastroparesie N=45/groupes Metoclopramide 10mgx4 Erythromycine 200mgx2 IV N=38/groupes Erythromycine 200mgx2 IV SEULE Erythromycine 200mgx2 IV + Metoclopramide 10mgx4 RG<250ml NE >40ml/h Ngyuen et coll., Crit Care Med 2007;35:483-9 Ngyuen et coll., Crit Care Med 2007;35:2561 Pas de différence d évolution clinique (vomissements)
Prise en Charge de la Gastroparesie N=45/groupes Metoclopramide 10mgx4 Erythromycine 200mgx2 IV N=38/groupes Erythromycine 200mgx2 IV SEULE Erythromycine 200mgx2 IV + Metoclopramide 10mgx4 Toutes courtes durée (5 <3jours / 3 5-7 jours) Aucune évaluation de l impact nutrituionnel Pas de diminution DS et Mortalitée Tachyphylaxie (marche 3-5 jours) Ngyuen et coll., Crit Care Med 2007;35:483-9 Ngyuen et coll., Crit Care Med 2007;35:2561 Ngyuen et coll., Crit Care Med 2007;35:2561-7
Prise en Charge de la Gastroparesie QT long Inhibiteurs CYP3A: Azolé, Inibiteurs Calciques ++ ASPEN : Recommande la Metoclopramide ESPEN: Erythro NON recommandée
Prise en Charge de la Gastroparesie NS
Prise en Charge de la Gastroparesie
Sonde Jéjunale auto-pulsée Gastrosto-Jéjuostomie
Prise en Charge de la Gastroparesie NEG vs NEJ (postpylorique)
Intérêt d un protocole
Protocoles Mixte la réponse?
Protocoles Mixte la réponse?
Si NP il faut la surveiller LIPIDES : surveillance TG 4h après le fin de la perfusion < 2,1 même débitd 2,2 < TG < 2,8 réduire > 2,9 arrêt TG > 6,5 ژ EL contre- indiquées Autres : surveillance. bilan P/Ca, Mg hebdomadaire. bilan hépatique hebdomadaire. hémogramme hebdomadaire. évaluation de l état nutritionnel: préalbumine, CRP. dosages spécifiques si carences: folates seriques et globulaires, Zn, Cu, Se
Contrôle Glycémique
Contrôle Glycémique Indépendant de l insuline Dépendant des [Glucose ] disponible au niveau cérébrale
Contrôle Glycémique
Contrôle Glycémique Hypoglycémie cérébrale Hyperglycémie systémique
Contrôle Glycémique <0.8 >35
Contrôle Glycémique <0.8 >35
Et les Ions? Potassium Phosphore Lindsey et coll., Nutrition. 2009
Attention aux médicaments Phénytoine et NE NE Randall et coll., Pharmacy World & Science 1994:217 Kitchen et Smith, Seizure 2001; 10:265-8
Attention aux médicaments Nimodipine et HSA Entérale Parentérale
Conclusion Les apports Je calcule le MB et j ajoute un facteur de correction Apports protéiques 0,2 à 0,3 g N/kg/j Les complications J utilise des protocoles (surveillance de la NE, normoglycémie) La voie d apport J utilise la voie entérale J associe la voie parentérale quand elle est insuffisante La NPT est indiquée lorsque la voie entérale est impossible