RTC 3D CANCER DU RECTUM
INDICATIONS de la RTE Adénocarcinome du rectum T3-4 ou N+ RT-CT concomitante pré-opératoire Adénocarcinome rectal avec facteur de risque de récidive locale (R1, T4, N+) Mais SANS traitement pré-opératoire RT +/- CT post-opératoire Patient inopérable : RT +/- CT exclusive
En salle de consultation
EXAMEN CLINIQUE Examen général (PS), hépatique, ganglionnaire Toucher rectal +++ siège, la taille, l aspect de la tumeur, sa distance par rapport à la marge anale et au sphincter Retranscrit dans un schéma daté Associé au toucher vaginal chez la femme Extension à la cloison recto-vaginale
SCHEMA DATE DE LA LÉSION Exemple d une tumeur hémicirconférentielle droite du moyen-bas rectum Antérieur Droite Gauche Droite Gauche Limite supérieure non perçue Postérieur Distance par rapport au sphincter Plan des releveurs
EXAMENS COMPLEMENTAIRES «CLES» IRM rectale+++ (cf ci contre) : T : Profondeur de la lésion, marge circonférentielle N : Adénopathies du mésorectum À défaut échoendoscopie rectale Pas d indication de la TEP EXEMPLE D IRM SÉQUENCE T2 AVC OPACIFICATION RECTALE A L EAU (FLÈCHE : CANCER RECTAL)
PRESCRIPTION : DOSES Radiothérapie préopératoire : 45 à 50.4 Gy en 5 semaines (suivi de chirurgie 5 à 7 semaines après la fin de la RT) Associée à une chimiothérapie concomitante à base de 5FU continu (ou capecitabine) Réduction possible à partir de 45 Gy
Fractionnement, Etalement Fractionnement classique (1.8 à 2 Gy/séance, 5 séance/semaine) Chirurgie 5 à 7 semaines après Alternative : Radiothérapie hypofractionnée accélérée (suédois) : 25 GY en 5 séances et 5 jours Chirurgie 1 semaine après
Balistique Habituellement 3 ou 4 faisceaux 2 latéraux et un postérieur 2 latéraux et 2 AP/PA Le bénéfice de la RT3D réside dans La possibilité d épargner au mieux les organes à risque (OAR) La possibilité de documenter les doses aux OAR via les histogrammes dose-volume (HDV)
SCANNER DOSIMETRIQUE
REALISATION PRATIQUE En position de traitement : procubitus avec bras autour de la tête ou décubitus dorsal avec bras sur la poitrine. Contention : cale sous les pieds ou les genoux, matelas de contention possible pas de moule thermoformé. Repérage de la marge anale. Eventuellement avec opacification rectale ou injection. Un rectum anormalement distendu doit faire refaire l acquisition. Limites : de L4-L5 jusqu à sous les petits trochanters Coupes de 2 à 5 mm d épaisseur Guide des Procédures de Radiothérapie Externe 2007, SFRO
En salle de dosimétrie
Rappel anatomique Le rectum : Entouré par le mésorectum, lui même limité par le fascia recti Limites du mésorectum Latéralement : lames sacrorecto-génito-pubiennes En arrière : fascia retrorectal (aponévrose présacrée, sous S3) En avant : vessie et vagin (femme ; cloison recto vaginale) ou prostate (homme ; aponévrose de Denonvilliers) En dessous : insertion du releveur de l anus Lorchel et al. Cancer/Radiother 6 (2002) Suppl 1 : 93s 99s
Sites de récidive principaux Pelvis inférieur +++ Pelvis central postérieur (région présacrée++) Péri-anastomotique Récidive antérieure essentiellement dans les tumeurs de gros volume Roels et al. IJROBP. 2006 Jul ;65(4):1129-42 Yu et al. IJROBP. 2008 Jul ;71(4): 1175-80
CTV : Définition des volumes cibles tumeur du moyen rectum Régions péri-rectale, pré-sacrée, iliaque interne Couvrant l ensemble du mesorectum jusqu à au moins 2cm sous le GTV Limites En haut : jonction rectosigmoïdienne ou 2cm au dessus de la tumeur macroscopique En bas 1 cm sous la jonction ano-rectale (insertion du releveur de l anus = limite inférieure du mésorectum) Limité latéralement par le fascia recti Roels et al. IJROBP. 2006 Jul 15;65(4):1129-42 ; Lorchel et al. Cancer/Radiother 6 (2002) Myerson et al. www.rtog.org/pdf_document/anorectalcontouringguidelines.pdf
CTV : Définition des volumes cibles tumeur du bas rectum Régions péri-rectale, pré-sacrée, iliaque interne Couvrant l ensemble du mesorectum Limites En haut : jonction moyen-haut rectum En bas 1 cm sous la jonction ano-rectale (insertion du releveur de l anus = limite inférieure du mésorectum) Prise en compte des fosses ischio-rectales, plus ou moins profondément selon l extension de la tumeur Limité latéralement par le fascia recti Roels et al. IJROBP. 2006 Jul 15;65(4):1129-42 ; Lorchel et al. Cancer/Radiother 6 (2002) Myerson et al. www.rtog.org/pdf_document/anorectalcontouringguidelines.pdf
Définition des volumes cibles Volumes cible ganglionnaires GG iliaques internes dans le CTV (prendre jusqu à la bifurcation iliaque interne-externe) Pas d irradiation systématique des ganglions iliaques externes ou inguinaux Irradiation élective des ganglions Iliaques externes : extension au delà du fascia du mésorectum, extension aux organes adjacents (prostate, vagin, uterus, vessie) Inguinaux : extension au canal anal, ou au tiers inférieur du vagin Roels et al. IJROBP. 2006 Jul 15;65(4):1129-42 ; Lorchel et al. Cancer/Radiother 6 (2002) Myerson et al. www.rtog.org/pdf_document/anorectalcontouringguidelines.pdf
Définition des volumes cibles : intérêt de la définition d un GTV Si une surimpression est prévue Pour augmenter la régression tumorale Et permettre une chirurgie conservatrice Alors définition d un GTV Qui prend en compte les ganglions macroscopiques immédiatement péri-tumoraux
Organes à risques ; contraintes de dose Intestin grêle : difficile visualiser et contourer. Dose maximale de 50 Gy dans quelques dizaines de cm3. Sur un grand volume, il est recommandé de ne pas dépasser 40 Gy. Vessie : Dose de tolérance inférieure à la dose habituellement prescrite La dose de 60 Gy ne doit pas être délivrée dans plus de 50 % du volume vésical. V60 < 50% Canal anal : le plus souvent exclu du CTV notamment pour un cancer du moyen rectum Organe à contourer et dose à documenter. Têtes, cols fémoraux et grands trochanters : La dose de 50 Gy ne doit pas être délivrée dans plus de 10 % d un volume osseux contouré par convention du sommet des têtes fémorales au petit trochanter exclu V 50 10 %. Guide des Procédures de Radiothérapie Externe 2007, SFRO
Propositions de contourage publiées Lorchel et al. Cancer/Radiother 6 (2002) Suppl 1 : 93s 99s Myerson et al. www.rtog.org/pdf_document/ AnorectalContouringGuidelines.pdf Roels et al. IJROBP. 2006 Jul 15;65(4):1129-42 ; Lorchel et al. Cancer/Radiother 6 (2002)
Proposition de contourage tumeur du moyen rectum coupe supérieure du GTV Le CTV remonte 2cm plus haut Légendes GTV CTV Grêle Vessie Têtes fémorales droite et gauche
Proposition de contourage tumeur du moyen rectum Légendes GTV CTV Grêle Vessie Têtes fémorales droite et gauche
Proposition de contourage tumeur du moyen rectum Légendes GTV CTV Grêle Vessie Têtes fémorales droite et gauche
Proposition de contourage tumeur du moyen rectum Légendes GTV CTV Grêle Vessie Têtes fémorales droite et gauche
Proposition de contourage tumeur du moyen rectum Légendes GTV CTV Grêle Vessie Têtes fémorales droite et gauche
Proposition de contourage tumeur du moyen rectum coupe inférieure du CTV Légendes GTV CTV Grêle Vessie Têtes fémorales droite et gauche Fosse ischiorectale Releveur de l anus
tumeur du moyen rectum remarques Difficulté à définir les limites du mesorectum inférieure = plan des releveurs de l anus supérieure : zone de raccordement du rectum au sacrum Inclusion des releveurs dans le CTV (pas de consensus) Difficulté à voir en TDM le fascia recti
Tumeur du bas rectum : remarques Inclusion des releveurs de l anus dans le CTV Ainsi que de la partie haute du canal anal Plus grande fréquence des récidives du pelvis inférieur dans les articles récents Inclusion non systématique (recommandations RTOG) des fosses ischiorectales dans le CTV Yu et al. IJROBP. 2008 Jul ;71(4): 1175-80 6 Myerson et al. www.rtog.org/pdf_document/anorectalcontouringguidelines.pdf