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AVENIR EMPRUNTEUR Etude Personnalisée ASSURE ASSURE Fumeur : Statut : Profession exacte : Nombre de kms professionnels/an trajet domicile/travail) : Activité de travaux manuels réguliers ou de manutention dans votre travail? Activité professionnelle à plus de 5 mètres de hauteur? Age de départ à la retraite : Classe de risque : Caractéristiques du (des) (s) A «En Couverture de» ou B «Complément de» du (en ) Type de d intérêt Prêt par Fumeur : Statut : Profession exacte : Nombre de kms professionnels/an trajet domicile/travail) : Activité de travaux manuels réguliers ou de manutention dans votre travail? Activité professionnelle à plus de 5 mètres de hauteur? Age de départ à la retraite : Classe de risque : A B A B s optionnelles : Dos Psy Dos Psy Cotisations ASSURE ASSURE Coût du dossier : 0 Cotisation annualisée de ere année A : B : En Couverture de Complément de Total s Cotisation annuelle de ère année Cotisation annualisée de ere année A : B : En Couverture de Complément de Total s Cotisation annuelle de ère année TOTAL Annuel Effectif d Assurance () «caractéristiques du(des) s(s)» Assuré - Formalités médicales à l adhésion TOTAL Annuel Effectif d Assurance () «caractéristiques du(des) (s)» Assuré - Formalités médicales à l adhésion de validité de cette étude : mois Nous restons à votre disposition pour toute information complémentaire que vous pourriez désirer. Votre conseiller () Le TAEA est calculé uniquement sur la garantie A en couverture du.

des «caractéristiques du(des) (s)» : des «caractéristiques du(des) (s)» : du en A B A B A : «En Couverture de» B : «Complément de» Total s de validité de cette étude : mois

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