Aide à la maîtrise de l absentéisme Analyse médicale complémentaire

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1 Aide à la maîtrise de l absentéisme Analyse médicale complémentaire 1

2 Objectif du document Fournir aux mutuelles partenaires un argumentaire utilisable en externe, notamment lors de visites en entreprise, contenant les éléments principaux relatifs au processus d analyse médicale complémentaire et d aide au retour à l emploi, s inscrivant dans la démarche UNMI d aide à la maitrise de l absentéisme. 2

3 Sommaire Objectifs et bénéfices attendus de la démarche Descriptif de la procédure Rôle du Médecin Conseil Rôle de l employeur Arrêt infondé, refus du salarié, Cadre légal 3

4 Objectifs et bénéfices attendus de la démarche Dans un contexte général d augmentation des arrêts de travail, les employeurs, aussi bien que les assureurs, cherchent à trouver des solutions afin de prévenir les arrêts de travail, ou d en limiter la durée. Objectifs «collectifs» (employeur, mutuelle, SS ) Trouver des solutions afin de limiter le nombre et la durée des arrêts Maitriser les risques et les dépenses collectives, dans un contexte général de «Responsabilité» (les acteurs doivent être des payeurs «éclairés») Bénéfices pour l entreprise cliente Maîtriser les cotisations Limiter les facteurs de désorganisation interne et aider à la maîtrise de l absentéisme : dissuader certains abus constatés dans le cadre d arrêts de travail et favoriser le retour à l emploi Bénéfices pour le salarié Rompre avec l isolement, notamment dans le cas des arrêts de longue durée 4

5 Descriptif de la procédure de l analyse médicale complémentaire à l aide au retour à l emploi 1 ) Déclenchement de la procédure 2) Avis du Médecin Conseil 3) Suivi des dossiers Au terme du délai de franchise et au moment du paiement du dossier par l assureur, une analyse médicale complémentaire est déclenchée pour les arrêts de travail d une durée de 60 jours minimum et/ou répondant à certains critères génériques (ex : fréquence des arrêts). Une Attestation Médicale Confidentielle (AMC) est adressée au salarié en arrêt, à compléter par lui-même et le médecin de son choix. Le service du Personnel de l employeur en est informé. Le Médecin Conseil MM réceptionne et analyse les AMC retournées sous pli confidentiel. Il peut demander des pièces complémentaires et/ou une expertise. Il émet un avis médical codifié, qui se regroupe en quatre grandes familles : - Arrêts médicalement justifiés (avec ou sans limitation de durée); - Reprise d activité à envisager. - Sortie d indemnisation (reprise du travail, retraite,...) /arrêt procédure. - Arrêts injustifiés, fausse déclaration. A l appui de cet avis médical et des éléments du dossier, le service prestations UNMI décide des suites à donner sur chaque dossier : - Poursuite des paiements de prestations, si l arrêt est médicalement justifié, - Suspension des paiements, si l arrêt est infondé, si le salarié ne répond pas aux demandes des Docteurs, 5

6 Descriptif de la procédure : précisions Pour tous les assurés UNMI entrant dans le cadre des critères de sélection des dossiers (durée d arrêt supérieure à 60 jours), le coût du dispositif est inclus dans la garantie incapacité de travail. 6

7 Rôle du Médecin Conseil Quel est le rôle du Médecin Conseil? Faire une estimation de la prolongation éventuelle de l arrêt en l état du dossier médical, aider au diagnostic pour une reprise éventuelle du travail, vérifier le bien fondé de l arrêt de travail, s assurer de l absence de fausse déclaration si le dossier a donné lieu à sélection médicale à l affiliation/ adhésion. Comment le Médecin Conseil peut-il décider de la suite à donner à un arrêt de travail? Grâce à une analyse des données médicales : de l attestation médicale confidentielle (nature de la maladie, antériorités médicales, traitements en cours, ), des pièces complémentaires demandées (compte-rendu opératoire, radiologiques et biologiques, ), du compte rendu d expertise effectuée par un médecin spécialisé en expertise qui répond à un ordre de mission du Médecin Conseil de l assureur. Siège Social : 21 rue Laffitte Paris 7

8 Rôle de l employeur Comment l entreprise peut elle participer à l amélioration de la démarche? - Déclarer les arrêts de travail très rapidement, en adressant les demandes de remboursement de prestations, car plus l'information de l'arrêt est reçue tôt, plus le processus est déclenché tôt (envoi d une Attestation Médicale Confidentielle) et plus une reprise d'activité a des chances d'aboutir. - Informer le Centre de Gestion UNMI si le salarié a repris son activité lors de l envoi des demandes de prestations (réduire de ce fait également le nombre d'amc envoyées «pour rien») et les informer dès connaissance de la reprise, si une AMC a été adressée. 8

9 Arrêt infondé, refus du salarié, Quels sont les cas de suspension de paiement? L assuré ne répond pas aux demandes d informations médicales (AMC, pièces complémentaires, rendez vous d expertise, ), l arrêt de travail est infondé ou il y a une fausse déclaration. Ces deux derniers cas ont très souvent fait l objet d une expertise médicale, en complément de la demande d attestation médicale. Quelles sont les modalités associées? L assureur suspend le versement des indemnités complémentaires après information préalable de la mutuelle (décision du Bureau de l UNMI du 14 mai 2009). Il en informe le salarié et l employeur. L employeur ne peut se prévaloir de cette décision en suspendant le versement de la fraction de salaire qu il a obligation de verser (maintien de salaire, accords d entreprises, ), il peut informer la CPAM dont il dépend du résultat de l analyse médicale complémentaire effectuée par l assureur et il peut demander une contre-visite médicale. L assuré a-t-il un recours en cas de décision de suspension de paiement? Oui, arbitrage possible selon les dispositions prévues au contrat : tiers médecin, expertise judiciaire,. 9

10 Cadre légal Règle générale - l analyse médicale complémentaire est un droit de regard donné au payeur en contrepartie de prestations versées au bénéfice d un assuré en arrêt de travail. - les fondements et conséquences sont différents selon les intervenants. Le dispositif de contrôle médical de la SS Articles L315-1 suivants.l324-1 et L323-6 Code SS Dans les cas d absence de justification de l arrêt de travail et ou de refus du salarié de se soumettre au contrôle, la SS suspend le versement des indemnités journalières après information du salarié et de l employeur. L employeur peut suspendre le maintien de salaire qu il verse, l assureur suit la décision de la CPAM (en l absence de réception des décomptes, il cesse les paiements. Le dispositif de contre-visite médicale de l employeur Cf jurisprudence loi sur la mensualisation du ou accords collectifs dont relève l entreprise. Dans les cas d absence de justification de l arrêt de travail et ou d absence du salarié à son domicile. L employeur suspend le maintien de salaire.l employer doit informer la CPAM dont il dépend du résultat de la contrevisite.l assureur suit la décision de la CPAM Siège Social : 3 rue de Gramont

11 Cadre légal Le dispositif d analyse médicale complémentaire de l assureur Articles 1315 du code civil;932-7 du code SS,L113-8 du code Assurances. - Dans les cas d absences de justification de l arrêt de travail, de refus du salarié de se soumettre à une analyse médicale complémentaire, de fausse déclaration de santé, ou d exclusion prévue au contrat, l assureur suspend le versement des indemnités complémentaires si le contrat prévoît, après information de l assuré de et l employeur. - L employeur ne peut se prévaloir de cette décision en suspendant le versement de la fraction de salaire q il a l obligation de verser (maintien de salaire, accords d entreprises ) il peut informer la CPAM dont il dépend de l analyse médicale complémentaire effectuée par l assureur et il peut demander une contre visite médicale. 11

12 Cadre légal Positionnement de l intervention de l assureur par rapport à la sécurité Sociale et à l employeur - Selon les dispositions contractuelles, l assureur peut avoir ou non l obligation de suivre la Sécurité Sociale (exemple si le contrat le permet l assureur peut, suite à une analyse médicale complémentaire, décider de suspendre les prestations, tandis que la Sécurité Sociale, qui n a pas forcément contrôler la personne, peut continuer de payer de son côté) - l assureur n a pas à communiquer le résultat de son analyse médicale complémentaire à la Sécurité Sociale: c est l employeur qui peut le faire (sans obligation). - La décision de l assureur ne libère pas l employeur des engagements pris auprès de ses salariés (accords d entreprises, décisions unilatérales, ). Cas particuliers des dossiers collectifs (exemple : TNS) - Ces cas sont à traiter indépendamment: pas d employeur, régimes de couverture différents. 12