PROGRAMME PARISIEN DE RENFORCEMENT DE L OFFRE DE SOINS DE PREMIER RECOURS Juin 2011 1
INTRODUCTION L accès aux soins de premier recours est une des composantes majeures du droit fondamental à la santé. Or, des Français de plus en plus nombreux renoncent aux soins ou les retardent, au risque de voir leur santé se dégrader. Dans le contexte de crise économique et sociale qui est le nôtre, les inégalités de santé - géographiques, sociales, financières, socio-culturelles - s accentuent et prennent une ampleur alarmante. Paris, du fait d un nombre très important de professionnels de santé sur son territoire, s est longtemps cru à l abri des phénomènes de désertification médicale. Pourtant, la réalité est beaucoup plus nuancée et préoccupante. En effet, l offre de soins parisienne se caractérise par un ratio généralistes/spécialistes déséquilibré, une forte part d exercice particulier (acupuncture, homéopathie, etc.) et une fréquence et un niveau de dépassements tarifaires très importants. Ainsi, en ce qui concerne les médecins généralistes, si l on ne prend en compte que les médecins ne pratiquant ni dépassements d honoraires ni exercices particuliers, la densité médicale parisienne est d ores et déjà inférieure à la moyenne nationale (9 médecins pour 10.000 habitants à Paris contre 9,7 au plan national). Une situation similaire est constatée pour l accès à de nombreuses spécialités médicales et aux soins infirmiers. Dans les arrondissements du Nord-Est parisien (18 e, 19 e, 20 e ), ce déficit est encore plus net (7,6 médecins pour 10.000 habitants). Cette difficulté d accès aux soins de premier recours se traduit d ailleurs par un recours aux urgences hospitalières à la croissance exponentielle, ce qui explique leur engorgement. En outre, les perspectives de la démographie médicale devraient venir aggraver encore cette pénurie d offre de soins en ville. On peut estimer que 15 % des médecins prendront leur retraite d ici à 2015, alors que dans le même temps les jeunes médecins optent de moins en moins pour une installation dans la médecine de ville et souhaitent très largement un exercice regroupé. Si rien n est fait, la pénurie actuelle est donc susceptible de se muer en une crise sanitaire profonde, alors que la demande de soin continue à évoluer quantitativement et qualitativement, notamment sous l influence du vieillissement de la population et du développement des maladies chroniques. Cette crise n est pas inéluctable. Elle peut être conjurée si l ensemble des pouvoirs publics se mobilise pour une véritable refondation de l organisation de la médecine de ville, sous toutes ses formes, libérales comme salariées. Pour ce faire, la Ville de Paris a décidé de mettre en œuvre un programme de développement de la médecine de premier recours accessible sur son territoire. A cette fin, un groupe de travail pluraliste, constitué à la demande du Maire de Paris et animé par Jean-Marie Le Guen, rassemblant l ensemble des groupes politiques siégeant au Conseil de Paris, s est réuni pour étudier, analyser et débattre de ces transformations sanitaires importantes. 2
De janvier à avril 2010, ce groupe de travail a mené des visites de terrain et des auditions associant les élu(e)s, l Etat, les administrations municipales, des universitaires, des gestionnaires mutualistes et associatifs, des représentants des médecins, des salariés et des usagers. A l issue de ces travaux, le programme parisien de développement de l offre de soins accessible de premier recours se structure sur les axes stratégiques et les préconisations suivantes : 1. Assurer un socle de soins accessibles de premier recours sur l ensemble du territoire et concentrer l effort sur les zones les plus gravement déficitaires. Les déséquilibres territoriaux de l offre de soins sur Paris, la relative désorganisation de la médecine libérale, la faible densité de la médecine générale à Paris et l importance des dépassements d honoraires sont des facteurs majeurs qui compromettent l accès aux soins de premier recours pour les Parisiens. La Ville de Paris entend promouvoir un accès à des soins accessibles sur tout son territoire. Pour ce faire, elle se mobilise pour pérenniser, favoriser, renforcer, développer, valoriser et accompagner la modernisation de l ensemble des composantes de l offre de soins de premier recours : consultations hospitalières, permanences d accès aux soins de santé (PASS), centres de santé, centres médicosociaux, maisons de santé, cabinets de groupe et activité de médecine libérale aux tarifs opposables à la sécurité sociale. Cette action doit, en outre, être renforcée à destination des territoires les plus gravement déficitaires et notamment le Nord-Est parisien (18 e, 19 e, 20 e ). 2. Soutenir la modernisation et la création de nouveaux Centres de santé, de Maisons de santé et de Pôles de santé Au sein de l ensemble de l offre de soins de premier recours accessibles, la Ville de Paris entend privilégier les formes coordonnées et regroupées de l exercice médical dans leur diversité: centres de santé (associatifs, mutualistes, municipaux), maisons de santé, pôles de santé. En effet, ces structures sont porteuses d un modèle d avenir car elles peuvent mettre en œuvre un projet médical et social d accès aux soins, d actions de prévention, de santé publique et d éducation thérapeutique. Elles offrent aux professionnels comme aux patients les avantages d un exercice coordonné, et de la continuité de la prise en charge. Elles constituent, enfin, un lieu de formation et un levier pour favoriser le maintien voire l implantation de nouveaux professionnels. La Ville de Paris se mobilise donc pour mettre en place un réel maillage et accompagner la modernisation et la création de nouveaux de nouvelles structures de médecine coordonnée et regroupée. 3
Pour se faire, la Ville de Paris se propose de mobiliser 2 millions d euros supplémentaires d ici à la fin de la mandature, pour soutenir des projets de centres de santé, de maisons de santé et de pôles de santé. L Agence régionale de santé et la Région seront également sollicitées pour participer à ce plan de renforcement. 3. Créer un label «Paris Santé» La Ville de Paris va créer un label «Paris santé». Ce label sera octroyé aux structures signataires de la charte «Paris Santé». Cette charte comportera un certain nombre d engagements au service du public pour les structures signataires : secteur 1, tiers payant, coordination, continuité et parcours de santé, informatisation, démarche qualité, accès aux droits, élaboration d un projet médical, actions de prévention et d éducation thérapeutique, développement de programmes de recherche et de coopération avec les hôpitaux En contrepartie, les structures signataires pourront bénéficier des actions de la collectivité parisienne pour soutenir, coordonner et valoriser leur action, notamment : - un engagement politique pour défendre et promouvoir la médecine coordonnée et regroupée - un soutien méthodologique à la prospection foncière, à l élaboration d un projet médical et d un projet de gestion durable visant l équilibre économique, - un soutien financier adapté à certains projets prioritaires de modernisation et développement - la recherche de loyers minorés en lien avec une activité d intérêt général - une participation aux actions de communication et de promotion engagées par la Ville - une participation aux initiatives de coordination 4. Développer la coordination, les échanges et le réseau entre les centres, les maisons de santé et les pôles de santé A l issue du travail d analyse approfondie réalisé par la Ville de Paris, il apparaît que les centres de santé à Paris - quels que soient leur gestionnaire (associatifs, mutualistes, municipaux, etc.) - souffrent d une insuffisante connaissance réciproque et pourraient grandement bénéficier d un environnement pérenne d échange, de coopération et de mutualisations. Paris a donc décidé de mettre en place et de financer une coordination de l ensemble des centres de santé sur son territoire. Cette coordination travaillera prioritairement sur les questions suivantes : - la création de partenariats, réseaux et filières de soins - les outils de communication (communication électronique, signalétique, journées d échanges, etc.) - les relations avec l assurance maladie - l impact de la nouvelle législation sur la biologie dans les centres de santé - l informatisation 4
Cette coordination assurera également un soutien à la création de groupements de coopération et d achat entre les centres de santé. Parallèlement, une plate-forme parisienne pour les maisons de santé sera créée. Cette plateforme aura pour missions d assurer l élaboration des diagnostics locaux de l offre de soins, un soutien à la construction des projets médicaux et de gestion, à la prospection foncière et à la constitution des équipes médicales. Enfin, une action spécifique de mise en réseau et coordination sera menée en faveur de l accès aux soins des personnes très précaires et désocialisées, avec notamment les Centres médico-sociaux, les PASS et les associations spécialisées. 5. Développer des projets stratégiques médicaux répondant à des priorités de santé publique Le rôle essentiel que sont appelés à jouer les structures de médecine regroupée dans les prochaines années pour le maintien d une offre de soin de premier recours à Paris doit nécessairement s accompagner de la mise en œuvre de projets médicaux innovants et stratégiques pour répondre à des priorités identifiées de santé publique. La Ville de Paris, par l intermédiaire de la coordination parisienne, entend favoriser et soutenir la réflexion sur ces problématiques émergentes de santé publique, l élaboration de ces projets médicaux d établissement, et la mise en place de commissions médicales d établissement. Les premières priorités de santé publique identifiées à ce jour sont : L accessibilité à un socle de soins primaires sur l ensemble du territoire ; La prise en charge des pathologies chroniques, en liaison avec les structures spécialisées (notamment diabète, obésité, cardio-vasculaire, cancer, gériatrie, IST, etc.) ; L offre gynécologique et le suivi des grossesses non risquées pendant les deux premiers trimestres ; L offre de soins pédiatriques ; L accès à la contraception et à l IVG médicamenteuse ; L accès aux soins pour les personnes en situation de handicap physique ou mental. Afin de renforcer l intérêt et l attractivité de la pratique médicale dans ces structures, les projets médicaux de ces établissements devront également, lorsque cela est possible, et en lien avec l université et l Inserm, comporter un volet d expérimentation, de formation et de recherche clinique. 5
6. Participer à la permanence des soins La permanence des soins, qui permet l accès à des soins le soir et le week-end, doit être une des composantes de ces nouvelles synergies entre les établissements de médecine regroupée, les hôpitaux et la médecine libérale. A Paris, le nombre de Maisons médicales de garde (MMG) progresse mais demeure insuffisant - on en dénombre 5 sur la capitale pour répondre à la demande de soins «non programmée» et permettre un désengorgement des urgences hospitalières. La coordination parisienne entend donc mobiliser les centres et les maisons de santé pour accueillir un maillage renforcé de la permanence des soins sur Paris. L information du public sur l existence et les implantations géographiques de ces MMG doit également être renforcée. 7. Porter des préconisations communes vis-à-vis des pouvoirs publics Les établissements de médecine coordonnée et regroupée sont confrontés au défi d une fragilité financière structurelle, liée notamment à leurs obligations et à leurs missions d intérêt général. Dans ce contexte, et avec le souci du renforcement de ce maillon indispensable de l offre de soins, Paris donne également comme mission à la coordination parisienne de faire émerger une plateforme commune de préconisation et de négociation vis-à-vis des pouvoirs publics, et de participer activement aux futurs débats, législatifs, régionaux et locaux. En effet, les atouts, les spécificités et les contraintes de cette médecine coordonnée et accessible doivent être davantage connus, reconnus et pris en compte (gestion du tiers payant, financement de la coordination et de l informatisation, expérimentation de la délégation de taches et des nouveaux modes de rémunération, soutien aux actions de prévention et d éducation thérapeutique) 8. Moderniser et investir dans les centres de santé à gestion municipale La Ville de Paris doit également participer à cette mise en dynamique de l offre regroupée en tant que gestionnaire de centres, pour développer d un point de vue quantitatif et qualitatif son offre de soin, et mieux répondre aux besoins de santé des Parisiens. Les centres municipaux sont en effet dans des situations très contrastées. Certains sont confrontés à de profondes difficultés, liées au caractère exigu ou inadapté des locaux, à l offre médicale et aux horaires, d autres présentent un potentiel de développement considérable. La collectivité parisienne s engage donc dans un programme de modernisation et de développement de son offre, qui repose sur une politique d investissement 6
soutenu dans ses centres (restructuration des locaux, achat de matériel et de fauteuils dentaires, etc.), l élargissement des horaires dans les centres à forte file active pour offrir un service adapté aux rythmes de vie du public, des redéploiements d équipes sans suppression d effectifs pour permettre ces élargissements d horaire et l élaboration de projets médicaux d établissements ambitieux et de partenariats avec l AP-HP et les autres offreurs de soins. Les locaux libérés par ces redéploiements dans le 11 ème et le 17 ème arrondissements seront ainsi réaffectés par le Centre d action sociale de la Ville de Paris pour offrir aux arrondissements concernés de nouvelles prestations médico-sociales. Une nouvelle offre médicale, conforme aux standards de qualité d accueil et de soins que nous voulons promouvoir, sera par ailleurs développée pour garantir aux populations une continuité et un accroissement de l offre de soins de premier recours. 9. Nouer des partenariats ambitieux avec l hôpital Une synergie plus forte doit être tissée, entre les centres de santé et l hôpital, notamment l AP HP. La Ville de Paris s engage à favoriser et accompagner l émergence et le renforcement de liens organiques entre ces différentes structures de soins, notamment : - en matière d adressage et de filières de soins lisibles entre les structures et les services de l AP-HP ; - dans le cadre de formations professionnelles communes, et d expérimentations des transferts de charges et de compétences - de coopérations en matière de recherche clinique ; - dans le cadre de la mise en place d outils informatiques partagés. 10. Créer un guichet unique pour l accompagnement des installations et le regroupement de professionnel de santé L installation des médecins de ville à Paris, fortement déclinante aujourd hui, doit être favorisée. Pour ce faire, la Ville de Paris engagera, avec la Région, l ARS et des représentants des professionnels de santé, une réflexion pour créer un guichet unique à destination des professionnels de santé. Ce guichet unique aura pour missions principales d informer les médecins et les professions para-médicales en formation et de promouvoir auprès d eux l installation en ville, d accompagner les démarches de diagnostic local, de prospection foncière et d installation et de soutenir méthodologiquement le portage des projets d installation, notamment sous forme regroupée. 7