Quelle place pour Le Médecin traitant dans l E.H.P.A.D.?

Quelle place pour Le Médecin traitant dans l E.H.P.A.D.? Analyse des problématiques actuelles et futures Docteur Jean-Marc LUEZ Médecin généraliste à Lille Septembre 2010

Plan I. Introduction II. Première partie : litiges déjà rencontrés à l heure actuelle : Les problèmes relationnels avec le médecin coordonnateur incluant ses composantes juridiques et déontologiques. Le choix du médecin traitant Le temps de coordination au cours de sa visite. Les problèmes rencontrés lors de l informatisation des différentes structures. Les bonnes pratiques gériatriques III. Deuxième partie : Le projet de décret concernant l intervention des professionnels libéraux en EHPAD - les problèmes qu il peut susciter. Le Contrat-type national. La liste préférentielle de médicaments. La commission de coordination gériatrique IV. Conclusion V. Annexes 2

Introduction Force est de constater que depuis plusieurs années et surtout avec le plan grand âge faisant suite à la canicule de 2003, toutes les réformes et projets de réformes récents concernant les Etablissements d Hébergement pour Personnes Agées Dépendantes (EHPAD) tendent à s orienter vers les mêmes objectifs, à savoir un encadrement renforcé, assorti d une meilleure maîtrise des dépenses de santé de ces établissements. Dans ce but, tous les projets en cours visent en priorité une généralisation progressive du forfait global, incluant la prise en charge d une partie des dépenses pharmaceutiques ainsi que la rémunération des professionnels de santé exerçant à titre libéral. Cette évolution a nécessité obligatoirement une restructuration et une réorganisation de ces EHPAD avec notamment la mise en place de conventions tripartites (loi du 24 janvier 1997, modifiée par la loi du 20 juillet 2001) incluant la création d un véritable statut de médecin coordonnateur (Décret n 2005-560 du 27 mai 2005) assorti d une formation à la clé (Arrêté du 16 août 2005). Avec l évolution progressive du rôle de celui-ci et de ses missions, il tend à devenir un véritable pivot du système de soins au sein de ces structures où tout en étant le garant de bonnes pratiques gériatriques, il n a pas la fonction de prescripteur et dépend en partie du bon vouloir du médecin traitant. Ce qui n est pas sans poser quelques problèmes d éthique, de déontologie, voire de responsabilités conjointes, qui seront développés plus avant. Dans cette optique, il est prévu également de redéfinir le cadre des relations entre les professionnels issus de «la ville» et les différents établissements avec un projet de décret relatif à l intervention des professionnels de santé libéraux en EHPAD. A ce stade, il semble donc indispensable de redéfinir la place et l action du médecin traitant au sein de ces structures d hébergement pour personnes âgées ainsi que ses relations avec l équipe de soins et en particulier avec le médecin coordonnateur. D autant qu en parallèle, vient se greffer le problème épineux de la démographie médicale car se dessine en toile de fond une véritable pénurie de médecins généralistes dans certains secteurs, laissant certains établissements sans médecin prescripteur. 3

L intervention des médecins traitants dans les EHPAD pose dès à présent un certain nombre de problèmes d ordre relationnel et organisationnel. L évolution des structures et les projets de loi ou de décrets envisagés risquent d en créer d autres. C est pourquoi dans les chapitres suivants, loin de vouloir réaliser un catalogue exhaustif, je me suis attaché à mettre en exergue quelques thèmes principaux susceptibles d être une source de conflit et d essayer d y poser les bases d une réflexion. A noter que les éléments développés ci-après sont en partie issus de discussions et d échanges avec des médecins coordonnateurs exerçant une activité libérale en parallèle. Je remercie ici, tout particulièrement, les Docteurs Rémy Louvet et Jean-Paul Lamonnier, pour le soutien qu ils ont pu m apporter dans la réalisation de ce travail. Les sujets seront abordés au sein de deux parties distinctes. La première concernera les litiges déjà rencontrés à l heure actuelle, tandis que la seconde anticipera les problèmes qui risquent de se poser avec l application prochaine du décret concernant l intervention des professionnels libéraux en EHPAD. Celui-ci étant actuellement en cours d élaboration. 4

Première partie : Litiges déjà rencontrés à l heure actuelle 1. Les rapports entre les médecins coordonnateurs et les médecins traitants La plus grande difficulté rencontrée au niveau des relations entre le médecin coordonnateur et le médecin traitant, c est qu elles sont le plus souvent totalement inexistantes. D une part, les médecins libéraux ont un emploi du temps très serré. Ils sont généralement débordés et cherchent à réduire au maximum leur temps de passage dans la structure. D autre part, ils ont tendance à ignorer le médecin coordonnateur, dont souvent ils méconnaissent le rôle. Il est vrai que la transformation des maisons de retraite en EHPAD, tant au niveau de leur encadrement que de leur organisation, s est effectuée la plupart du temps sans l implication des médecins traitants et qu ils y sont en général très peu sensibilisés. Ils gardent leurs habitudes de fonctionnement en continuant à prodiguer des soins et à suivre leurs patients comme ils le faisaient à leur domicile sans chercher à rendre des comptes, ignorant le plus souvent, l importance de la transmission des données de leurs prescriptions à l équipe de soins. De son côté, le médecin coordonnateur n est pas toujours présent dans la structure car il gère souvent plusieurs EHPAD ou exerce une activité libérale ou salariée en parallèle. Même présent dans l établissement, il ne peut se tenir en permanence à la disponibilité des intervenants extérieurs. Il est en charge de nombreuses autres missions qu il a déjà beaucoup de mal à remplir en rapport avec le temps qui lui est imparti pour cet exercice (charges médico-administratives dont dépendent le financement de la structure elle-même, visites de pré admission, relation avec les familles etc.) Lorsque contacts il y a, ils peuvent s avérer conflictuels car intervenant généralement à l occasion d un problème de prise en charge d un des patients dans la maison de retraite. Ces rapports tendus résultent le plus souvent d une incompréhension ou d une méconnaissance du statut et du rôle du médecin coordonnateur dans l EHPAD. En outre celui-ci peut être vu comme un concurrent potentiel s il exerce par ailleurs en tant que médecin libéral. Ce fonctionnement en parallèle n est pas sans poser de multiples problèmes de prise en charge du patient et soulever des problèmes juridiques sous jacents. 5

Le médecin coordonnateur peut, en effet, être confronté à des prescriptions inadéquates : médicaments trop nombreux, durée de vie trop longue, inadaptation de galénique ou de posologie, thérapeutique devenue obsolète dans le cadre du projet thérapeutique ou projet de vie de la personne âgée. Par ailleurs, bon nombre d examens de surveillance biologique ne sont pas effectués régulièrement (Albuminémie, fonction rénale, dosage de la vitamine D etc.) pourtant indispensables à la bonne prise en charge des résidents. Il se trouve donc très souvent en porte à faux vis-à-vis du médecin traitant, car sur le plan déontologique, il n a pas le droit de modifier une prescription ou d en initier une autre sans son accord en dehors des cas d urgence. Par contre en cas d accident dû à une thérapeutique ou de conséquences liées à celleci, le médecin coordonnateur voit sa responsabilité engagée en cas de plainte des ayant droits. Il devrait pouvoir être tenu informé en temps réel de toutes les thérapeutiques générées par les médecins traitants au sein de l établissement dont il a la charge et le cas échéant de pouvoir les contacter et les inciter à modifier leur thérapeutique. Ce qui est loin d être réalisable dans les conditions d exercice actuelles. Devant l intransigeance de certains médecins libéraux, le médecin coordonnateur se retrouve parfois démuni et n a d autre alternative que de consigner son désaccord ou ses réserves dans le dossier de soins. De cet état de fait, il en découle la nécessité de redéfinir le champ des responsabilités des différents intervenants au sein de l EHPAD, car cela permettra d assainir les relations entre les médecins coordonnateurs et les médecins traitants. 2. Le choix du médecin traitant Le risque majeur à ce niveau est de vouloir fonctionner en comité restreint faute de ne pouvoir évoluer en circuit fermé. En effet suite à un effondrement de la démographie médicale dans certains secteurs, on évoque de plus en plus l idée d un médecin coordonnateur prescripteur. Il faut dans la mesure du possible privilégier et favoriser l intervention du médecin traitant initial de la personne âgée dans l établissement, tout au moins dans un premier temps, surtout si cela répond à une demande explicite du nouveau résident ou de sa famille. C est un facteur favorisant l acceptation et l adaptation au nouveau domicile. Cela permet de ne pas couper toutes les racines de la personne avec son entrée en EHPAD. 6

En effet le médecin de famille, en dehors d avoir des liens et des rapports privilégiés avec son patient, qu il suit souvent depuis longtemps, continue la plupart du temps à soigner des voisins ou amis de la personne âgée dans son village ou son ancien quartier. Il peut continuer à donner régulièrement des nouvelles et contribuer ainsi à prolonger le lien avec son ancienne vie. Dans le cas où le médecin traitant initial se trouve dans l incapacité d intervenir, le plus souvent pour des raisons d éloignement, il faut pouvoir proposer au résident ou à sa famille, un large choix de médecins traitants potentiels. Il faut essayer d élargir au maximum le nombre des intervenants extérieurs dans la maison de retraite, surtout ne pas céder à la facilité en limitant cette liste aux seuls médecins libéraux susceptibles d être compliants. La multiplicité des contacts doit être une source permanente d enrichissement pour l équipe soignante de l établissement. Trop souvent encore, c est la règle du «copinage» qui est en vigueur dans un certain nombre de maisons de retraites de la région, dans le choix du médecin devant assurer la prise en charge du nouveau résident. Lors de son entrée en institution la personne âgée peut être incitée à changer de médecin, privilégiant ainsi ceux qui interviennent régulièrement dans l EHPAD. Le médecin traitant est alors non contacté, et se retrouve devant le fait accompli, il peut également faire l objet de pressions pour le décourager de continuer à suivre son patient. Ce type de comportement devrait être dénoncé systématiquement et faire l objet de sanctions. 3. Le temps de coordination Il matérialise le contact du médecin prescripteur avec l équipe de soins représentée par les infirmières ou le médecin coordinateur de la structure. Il est malheureusement très souvent négligé alors que c est pourtant un temps essentiel du passage du médecin traitant au sein de l EHPAD dans le cadre du projet de soins. Il est un fait que le médecin généraliste est le plus souvent surchargé de travail et que par habitude il reste dans l esprit d un colloque singulier avec son patient et de ce fait demeure très réticent à communiquer sur sa pratique et sa stratégie thérapeutique. Il n en demeure pas moins vrai que par ailleurs, ce temps de coordination n est absolument pas valorisé financièrement. Le C à 22 est censé couvrir le passage et l intervention du médecin dans l EHPAD. Il correspond généralement à une rémunération pour environ quinze minutes de consultation et ne peut décemment se suffire à lui seul pour inclure le temps de remplissage du dossier médical et de la transmission des consignes à l infirmière. Faute de quoi, le médecin libéral pourrait avoir tendance à vouloir abréger son 7

passage dans la maison de retraite en minimisant le temps de coordination pourtant indispensable à une bonne prise en charge de son patient. Pour pallier à ce manque de valorisation du temps de contact et d échange d informations avec l équipe soignante et à toutes les conséquences préjudiciables que cela peut impliquer, il serait souhaitable d envisager une indemnité forfaitaire de coordination qui s ajouterait aux honoraires prévus pour la consultation du résident. 4. L informatisation L informatisation des EHPAD entre dans le cadre d une évolution nécessaire et indispensable au bon fonctionnement des établissements. C est un outil incontournable offrant la possibilité de partager les informations en temps réel, de les centraliser et de les stocker afin d optimiser leur utilisation ultérieure. Elle permet par ailleurs une bonne traçabilité des prescriptions et de la réalisation des soins. Elle pose cependant de multiples problèmes dans le cadre de l intervention des praticiens libéraux : Tout d abord, la multiplicité des systèmes informatiques mis en place dans les différentes structures. L utilisation de cet outil nécessite au minimum une adaptation, la plupart du temps un apprentissage et si l on veut avoir une réelle adhésion de tous les praticiens libéraux il faudrait même envisager un véritable temps de formation. Ensuite, l attribution d une session qui doit impérativement être personnalisée avec un mot de passe connu du seul médecin, dans le cadre de la traçabilité des prescriptions. En effet lors de l intervention d un médecin remplaçant, voire même de l associé du médecin traitant d un résident ou encore en cas d urgence, d un médecin de garde extérieur à la structure, ceux-ci auront très difficilement accès aux informations médicales du résident. Ils ne pourront consulter que le D.L.U. (Dossier de liaison d urgence) et par ailleurs leurs prescriptions ne pourront pas être enregistrées. Le nombre de postes informatiques mis à la disposition des intervenants est le plus souvent en nombre limité ce qui pose régulièrement un réel problème d accessibilité. Dans certains établissements les médecins généralistes sont obligés de faire la queue pour pouvoir entrer les données de leur consultation ou établir leurs prescriptions. Cette situation peut parfois s avérer positive si elle permet d échanger avec un confrère qui occupe le poste informatique, mais quand c est une aide soignante ou une ASH qui rentre ses données, il est très rare que le praticien attende son tour. 8

Enfin l impossibilité d accéder au dossier à distance pour la plupart des systèmes informatiques proposés représente également une gêne potentielle pour le médecin traitant. S il est sollicité pour une adaptation thérapeutique ou tout simplement pour des informations concernant son patient, il n a pas la possibilité de répondre dans de bonnes conditions dans la mesure où il n a pas accès aux données et que le plus souvent il n a pas de double de celles-ci à son cabinet. 5. Les bonnes pratiques gériatriques Une des missions du médecin coordonnateur est de contribuer à promouvoir de bonnes pratiques gériatriques dans son établissement, or bon nombre de médecins généralistes n y sont pas sensibilisés. Même si grâce à des initiatives régionales, certaines facultés de médecine proposent de plus en plus la possibilité de se former à la gériatrie avec le diplôme universitaire de «médecine personnes âgées», cela ne concerne que très peu de praticiens. En fait, actuellement, cette formation s effectue presque exclusivement dans le cadre de la formation médicale continue, alors qu elle devrait l être en priorité au cours de la formation initiale des médecins et ce d autant plus que la population générale vieillit progressivement et que les médecins généralistes ont en charge plus de 80% des personnes âgées dans le cadre des soins de premier recours. Le médecin coordonnateur peut bien sûr être amené à conseiller le médecin traitant d un résident à l occasion d un échange avec celui-ci et contribuer à ce qu il modifie progressivement sa pratique. Il n a cependant pas la légitimité, ni les moyens de former les praticiens libéraux exerçant dans son EHPAD aux spécificités de la médecine gériatrique et à sa pratique. 9

Deuxième partie : Le projet de décret concernant l intervention des professionnels libéraux en EHPAD et les problèmes qu il peut susciter Dans le cadre d une mission de réflexion initiée par la secrétaire d état aux ainés, sur l organisation des soins et une prise en charge de qualité des personnes âgées en EHPAD, deux groupes de travail ont été constitués. L un d entre eux, présidé par le Docteur Alain Lion, s est vu confier la problématique d une meilleure coordination entre l EHPAD et les professionnels libéraux et par là même l élaboration d un projet de contrat type national, régissant les conditions d exercice des professionnels de santé exerçant à titre libéral dans l EHPAD. Ce contrat type était déjà envisagé depuis 2002, dans l article L 314-12 du code de l action sociale et des familles issu de la loi de financement de la Sécurité sociale. Initialement prévu pour la rémunération des praticiens libéraux dans le cadre du budget global, ce contrat fait ici office d une véritable règlementation de l exercice du médecin traitant dans l EHPAD. Ce projet de contrat fait d ores et déjà l objet de nombreuses critiques et interrogations, notamment de la part du Docteur Michel Legmann, Président du Conseil National de l Ordre des Médecins (CNOM), dans un courrier adressé à la secrétaire d état aux Aînés (voir en annexe 3). Je ne développerai ici que quelques points essentiels liés aux problématiques potentielles, suscitées par le document dans sa formulation actuelle, sachant qu il est encore susceptible d être modifié. 1. Le contrat-type national portant sur les conditions d exercice des médecins libéraux intervenant en EHPAD (voir la proposition en annexe 2) A l origine, ce sont des conventions entre les professionnels de santé et certaines EHPAD qui ont commencé à se mettre en place. Dans la plupart des cas, elles étaient initiées dans le cadre de la prise en charge de la rémunération des médecins libéraux. Par ces conventions, les établissements s engageaient à faciliter l action du médecin traitant en mettant à sa disposition sa logistique et toutes les informations nécessaires 10

au bon exercice de sa pratique médicale. Elles demandaient en contre partie que le médecin respecte autant que faire se peut, l organisation et les rythmes de la structure afin d éviter d en perturber le fonctionnement, dans l intérêt des résidents ainsi que du personnel et de tenir informé en temps réel l équipe de soins de l évolution de ses prescriptions. Qu apporte le projet de contrat par rapport aux conventions déjà mises en place si ce n est d inscrire l intervention des professionnels libéraux dans un cadre juridique plus rigide? S il apparait trop contraignant, ce contrat risque de rebuter un bon nombre de médecins traitants qui sont déjà de moins en moins nombreux à vouloir se déplacer en maison de retraite. En effet, ces futurs contrats tels qu ils sont pressentis, tendent à imposer aux médecins traitants des contraintes et des obligations supplémentaires. On peut y noter en particulier qu ils spécifient leur participation indispensable à la commission de coordination gériatrique de l établissement comportant une ou deux réunions annuelles au minimum. Par ces contrats, les praticiens libéraux se verront donc imposer des réunions supplémentaires à multiplier par le nombre de structures dans lesquelles ils interviennent. Ils tendent également à réduire le champ de leurs prescriptions par le biais de la liste pharmaceutique préférentielle qui devra s avérer indiscutable aux yeux de tous, car si elle est imposée ou mal expliquée, elle peut être ressentie comme une ingérence dans l activité professionnelle du praticien libéral voire même comme une atteinte à sa liberté de prescription. Avec en toile de fond le risque non négligeable qui se profile de faire basculer progressivement les maisons de retraite vers une médecine au rabais pour des raisons de contraintes budgétaires. Un autre point d achoppement pour les médecins généralistes risque d être le mode de rémunération qui sera imposé par ces contrats. Laissé au libre choix des établissements il pourra rester un paiement à l acte, comme le plus souvent rencontré dans le cadre des conventions actuelles, ou à l inverse l être sous la forme d un forfait par patient. En cas de désaccord concernant la prise en charge de ses honoraires, le praticien qui refusera de s y plier et de signer le contrat, ne pourra plus suivre ses patients au sein de l EHPAD, d où il sera exclu de fait. (Cf lettre du CNOM en annexe 3) 11

2. La liste pharmaceutique préférentielle Déjà envisagée lors de la prise en charge d une partie des dépenses pharmaceutiques par les structures accueillant les personnes âgées, cette liste voit son application officialisée dans le projet de décret concernant le contrat d exercice des médecins libéraux dans les EHPAD. Comme je l ai déjà suggéré auparavant, elle devrait être indiscutable. En effet, pour être crédible, elle doit pouvoir s appuyer sur des règles de bonnes pratiques gériatriques et se référer à des recommandations nationales ou internationales, étayées par des études ou méta analyses sérieuses, ou encore être issues de conférences de consensus. Cela ne peut pas être un travail individuel de chaque médecin coordonnateur dans son EHPAD. Cela ne doit pas être le résultat de discussions de marchands de tapis entre le médecin coordonnateur et les médecins généralistes exerçant dans la structure, susceptible en outre d être remise en cause à la moindre occasion par de nouveaux intervenants. C est pourquoi il serait souhaitable qu au minimum cette liste pharmaceutique préférentielle soit le fruit d une concertation régionale. 3. Les réunions de la commission de coordination gériatrique (voir la proposition en annexe 1) Elles peuvent avoir un intérêt ponctuel, pour faire connaître aux intervenants extérieurs le projet d établissement, le projet de soins et le mode de fonctionnement de l EHPAD. Par contre, si ces réunions devaient se répéter périodiquement (au moins une ou deux fois par an), comme cela est prévu dans le projet de décret, il ne faudrait pas que les professionnels libéraux soient obligés d y participer systématiquement, car elles ne devraient intéresser en priorité que les membres de l équipe soignante de la structure. Même si la présence des médecins traitants des résidents devait être obligatoire, le nombre des participants serait un frein naturel à toute avancée significative et par là même à toute prise de décision utile à la coordination des soins. L important est que cette commission de coordination gériatrique se donne les moyens d informer régulièrement les médecins libéraux des conclusions de ces réunions concernant les évolutions du projet de soins et des règles de fonctionnement de l établissement. 12

Il vaudrait bien mieux privilégier un contact individuel du praticien avec le médecin coordonnateur ou l équipe soignante pour faire le point sur les résidents qu il est amené à prendre en charge dans la maison de retraite. Ces réunions de coordination individuelle peuvent s inscrire par exemple dans le cadre de réunions de synthèses organisées dans certaines EHPAD autour du médecin coordonnateur, des infirmières et des aides soignants du secteur. Elles peuvent également prendre la forme d un simple temps d échange programmé avec le médecin coordonnateur. 13

Conclusion A l heure actuelle, au cours de son activité libérale, le médecin généraliste ne peut plus exercer de façon totalement isolée. Pour pouvoir assurer dans de bonnes conditions, ses missions de soins, de prévention et bientôt d éducation thérapeutique il doit travailler de plus en plus avec les réseaux de pathologie, réseaux de gérontologie ou réseaux de soins palliatifs. Il en est de même au sein des Maisons de retraite, où il doit pouvoir s appuyer sur l organisation mise en place et intégrer voir harmoniser sa pratique avec le projet de soins de l établissement et adopter les protocoles mis en place par le médecin coordonnateur et l équipe de soins. Les médecins libéraux doivent être mieux informés du rôle et des missions du médecin coordonnateur et pouvoir communiquer régulièrement avec lui dans le cadre de rencontres programmées. D un autre côté, il apparait de plus en plus nécessaire de tendre vers une harmonisation des pratiques au sein des différentes EHPAD de la région afin de faciliter leur adoption par les médecins traitants, susceptibles d intervenir dans différents établissements A l instar de l initiative récente concernant la création d un dossier unique régional d admission dans les établissements pour personnes âgées, il serait souhaitable de développer un projet identique au niveau de la région afin de réaliser des protocoles de soins standardisés et une liste pharmaceutique préférentielle unique. La place et le rôle du médecin traitant demeure indispensable au sein des maisons de retraites. Il demeure un lien essentiel pour la personne âgée avec «sa vie d avant» et représente un facteur de meilleure intégration du résident dans l EHPAD. C est un véritable trait d union entre la ville et l établissement qui héberge la personne âgée. Par sa connaissance de l histoire de vie, de l état psychologique et du mode de vie de son patient il est le plus à même de participer au projet de vie individuel de celui-ci dans son nouveau cadre. Ce serait une grande erreur que de vouloir écarter les médecins traitants des établissements pour personnes âgées. Même sous le prétexte qu ils ne sont plus assez nombreux, pas très disponibles ni suffisamment coopératifs, même s il paraît plus facile d avoir un médecin prescripteur unique en plus du médecin coordonnateur, ce serait réducteur de replier les EHPAD sur elles-mêmes, de créer une rupture totale avec les médecins de famille, avec à la clé, un risque de déshumanisation progressive des structures d hébergement pour personnes âgées. 14

Annexes I. Commission de coordination gériatrique (Annexe 6 du rapport remis à Nora Berra, secrétaire d état aux Aînés «13 mesures pour une meilleure prise en soin des résidents en EHPAD» - décembre 2009) II. Proposition de contrat-type national portant sur les conditions d exercice des médecins libéraux intervenant en établissement d hébergement pour personnes âgées dépendantes. (Annexe 9 du rapport remis à Nora Berra, secrétaire d état aux Aînés «13 mesures pour une meilleure prise en soin des résidents en EHPAD» - décembre 2009) III. Courrier adressé par le Docteur Michel Legmann, Président du conseil national de l ordre des médecins à Madame Nora Bera, secrétaire d état aux Aînés. 15

Annexe 1 Commission de coordination gériatrique (Annexe 6 du rapport remis à Nora Berra, secrétaire d état aux Aînés «13 mesures pour une meilleure prise en soin des résidents en EHPAD» - décembre 2009)

ANNEXE 6 COMMISSION DE COORDINATION GERIATRIQUE Il a été retenu de nommer cette commission, Commission de Coordination Gériatrique (CCG) car c est le lieu où la coordination du projet de soins par le médecin coordonnateur devient une réalité effective. En effet, elle réunit autour de l adaptation des soins aux particularités gériatriques, tous les intervenants internes et externes à l EHPAD. Modalités de composition de la Commission de Coordination Gériatrique (CCG) La présidence est assurée par le médecin coordonnateur, sans remettre en cause le rôle du directeur d établissement. Ce dernier participe à cette réunion pour en recueillir les avis avant de prendre les décisions concernant l orientation de la politique des soins dans l EHPAD. Ainsi, le médecin coordonnateur se trouve sous l autorité administrative du directeur d établissement, mais a toute autorité médicale, par délégation du directeur, sur l équipe soignante, dont l infirmière coordonnatrice ou le cadre de santé. Il a donc seul autorité s agissant des décisions médicales, et a pour mission de faire appliquer les bonnes pratiques de soins par l équipe soignante. Participent à cette commission, les membres suivants : - Le directeur d établissement ou son représentant ; - Le médecin traitant salarié de l EHPAD s il y a lieu - Le pharmacien référent ou le pharmacien gérant une pharmacie à usage intérieur, pour toutes les questions relatives à la politique du médicament et des dispositifs médicaux ; - Les professionnels de santé intervenant dans l EHPAD à titre libéral ; - Infirmier référent ou coordonnateur ou cadre de santé ; - Le psychologue ; - Est invitée, en tant que de besoin, toute autre personne que la commission souhaite entendre. La participation des médecins traitants à cette commission est inscrite dans le contrat prévu à l article L. 314 12 du code de l action sociale et des familles. 100

Rôle de la Commission de Coordination Gériatrique (CCG) - Projet général de soins et politique d admission : le projet de soins est présenté à la commission pour avis. Il est mis en œuvre sous l autorité administrative de la direction de l établissement. Ceci implique une stratégie définie concernant la politique des admissions de l établissement qui doit être en adéquation avec le projet de soins de l établissement et la capacité de prise en charge de la structure. Les décisions individuelles d admission sont prises par le directeur de l établissement. - Politique générale des médicaments et DIM: Afin de ne pas créer une multitude de commissions dans des établissements, dont la taille moyenne est de 85 lits, la commission «médicaments» qui était à l étude dans le cadre du groupe de Monsieur Pierre Jean LANCRY n est pas retenue et la Commission de Coordination Gériatrique (CCG) aura pour fonction de déterminer la liste préférentielle de médicaments (L. 313 12 V du code de l action sociale et des familles) et de mettre en œuvre un livret thérapeutique. Pour ce faire, le médecin coordonnateur avec le pharmacien référent déterminent la politique générale de choix des molécules dans les grandes classes thérapeutiques, sur la base des recommandations des différentes agences et sociétés savantes. - Rapport Annuel d Activité Médicale du Service des Soins de l EHPAD (RAAMSeS). Ce rapport annuel est présenté pour avis à la Commission de Coordination Gériatrique (CCG). Il doit être co signé, avant transmission aux tutelles, à la fois par le médecin coordonnateur et par le directeur de l établissement. La discussion qui a lieu autour de ce rapport d activité pourra être l occasion de souligner les dysfonctionnements en termes de prise en charge des soins au sein de l établissement. La commission, à cette occasion, a toute latitude pour formuler toute recommandation qu elle jugera pertinente pour la bonne prise en charge et la coordination des soins. Ces propositions seront annexées ou insérées au rapport pour information. - Un programme d actions permettant de mettre en œuvre une amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins (indicateurs de suivi de progression) est assorti à ce rapport d activité annuel. Ce rapport et ces axes de progression sont actés dans le cadre du retour annuel de suivi de convention tripartite. - Il y sera discuté les indicateurs les plus pertinents à mettre en œuvre pour suivre l évaluation des objectifs de qualité inscrits dans le rapport. - Sur cette base, le module de formation opérationnel pour l établissement est déterminé en CCG. 101

- Politique d amélioration de la qualité de prise en charge «soins» : au delà du seul cadre du rapport annuel d activité médicale, mais en s appuyant sur celui ci, la commission a pour mission de fixer les objectifs prioritaires de progression de l établissement en matière de coordination des soins et d assigner à chaque objectif des indicateurs de progression de qualité de prise en charge. - Définition des grands axes de formation des personnels médicaux, paramédicaux et soignants, et leur mise en oeuvre - Diffusion de l information : action spécifique visant à diffuser les bonnes pratiques, à expliquer aux intervenants libéraux les spécificités de l établissement. Cette mission permettra notamment de diffuser l information s agissant des conduites à tenir par chacun, par exemple en cas de situation d urgence ou de crises. - Politique d inscription de l établissement au sein de l environnement sanitaire, social et médico social. Périodicité des réunions : Cette commission est réunie au minimum deux fois par an. L ordre du jour est décidé et signé de façon conjointe par le directeur d établissement et le médecin coordonnateur. La synthèse des décisions relevées en commission est faite par le médecin coordonnateur. Sur cette base, l orientation retenue pour le projet annuel de soins est proposée au directeur. Des moyens en secrétariat seront mis à disposition de la Commission de Coordination Gériatrique (CCG) pour la formalisation d un procès verbal. L intégralité du relevé de décisions est envoyé aux membres de la commission, ainsi qu une attestation de présence et aux instances représentatives du personnel sous forme de procès verbal. 102

Annexe 2 Proposition de contrat-type national portant sur les conditions d exercice des médecins libéraux intervenant en établissement d hébergement pour personnes âgées dépendantes. (Annexe 9 du rapport remis à Nora Berra, secrétaire d état aux Aînés «13 mesures pour une meilleure prise en soin des résidents en EHPAD» - décembre 2009)

ANNEXE 9 PROPOSITION DE CONTRAT TYPE NATIONAL PORTANT SUR LES CONDITIONS D EXERCICE DES MEDECINS LIBERAUX INTERVENANT EN ETABLISSEMENT D HEBERGEMENT POUR PERSONNES AGEES DEPENDANTES ENTRE : L établissement d hébergement pour personnes âgées dépendantes XXXXXXXXXX (ci-après désigné par le terme «EHPAD»), représenté par son Directeur Monsieur ou Madame XXXXXX, d une part ET : Docteur XXXXX, médecin libéral intervenant dans l EHPAD déclaré comme médecin traitant d un ou plusieurs résidents (ci après désigné par le terme «médecin traitant»), d autre part, CONSIDERANT QUE : l article L. 1110-8 du code de la santé publique et l article L. 162-2 du code de la sécurité sociale garantissent la liberté du choix du praticien au malade ; l article L. 311-3 du code de l action sociale et des familles rappelle que l exercice des droits et libertés individuelles est garanti à toute personne prise en charge au sein d un établissement d hébergement pour personnes âgées dépendantes. Conformément à l article L. 311-4 du code de l action sociale et des familles, une charte des droits et libertés de la personne accueillie est délivrée au résidant ou à son représentant ; l article L. 314-12 du code de l action sociale et des familles prévoit que : - des conditions particulières d exercice des professionnels de santé exerçant à titre libéral sont mises en œuvre dans les établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes ; - ces conditions particulières d exercice des professionnels de santé exerçant à titre libéral visent notamment à assurer l'organisation, la coordination et l'évaluation des soins, l'information et la formation ; 108

- ces conditions peuvent porter sur des modes de rémunération particuliers autres que le paiement à l'acte et sur le paiement direct des professionnels par l'établissement ; - un contrat sur ces conditions est conclu entre le professionnel et l EHPAD. l article L. 313-12 du code de l action sociale et des familles donne obligation aux établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes de comporter un médecin coordonnateur dont le statut et les missions sont définis aux articles D. 312-156 et suivants du même code. IL EST CONVENU CE QUI SUIT : Préambule Dans le respect de la législation, l EHPAD respecte la liberté des résidents de choisir leur médecin traitant qui, pour intervenir au sein de l EHPAD, conclut avec celui-ci le présent contrat. Dans le cas où le résident n aurait pas de médecin traitant, l établissement lui propose, à titre informatif, la liste des médecins traitants intervenant dans l EHPAD signataires dudit contrat. Article 1 : Objet du contrat L accueil d un résident dans un établissement d hébergement pour personnes âgées dépendantes et sa bonne prise en charge par une équipe soignante impliquent un contexte différent de soins de celui existant au domicile et rendent nécessaire l organisation d un partenariat entre l établissement et le médecin traitant libéral désigné par le résident ou son représentant légal. Dans l intérêt du résident, le présent contrat a donc pour but de lui assurer une qualité de prise en charge et des soins à travers, notamment, une bonne coopération entre le médecin traitant, l EHPAD et le médecin coordonnateur de l établissement. Par ailleurs, l EHPAD est tenu de faire respecter la réglementation, d assurer les conditions de mise en œuvre des bonnes pratiques médicales et de garantir le bon fonctionnement au quotidien de l équipe soignante de l établissement. Le présent contrat vise donc à décrire les conditions particulières d exercice des professionnels de santé exerçant à titre libéral au sein de «l EHPAD» afin d assurer l'organisation, la coordination, la formation ainsi que la qualité des soins. Les conditions particulières d exercice décrites ci-dessous garantissent ainsi, d une part, au résident le respect de la charte des droits et libertés et les engagements du contrat de séjour et, d autre part, au médecin, la liberté d exercice dans le respect des règles déontologiques 5 en coordination avec le médecin coordonnateur et l équipe soignante de l EHPAD afin qu il puisse s impliquer dans la mise en œuvre du projet de soins de l EHPAD. Article 2 : Modalités d organisation et de transmission d information relatives à l intervention du médecin libéral dans l EHPAD 2.1. L EHPAD s engage à présenter au médecin traitant : 5 Code de déontologie médicale : code de la Santé Publique, articles R.4127 1 à R.4127 112 109

- le projet d établissement, et en lien avec le médecin coordonnateur, le projet de soins et les protocoles de soins qui s y rapportent ; - le rôle et les missions du médecin coordonnateur ; - le rôle et les missions du pharmacien chargé de la gérance de la pharmacie à usage intérieur ou du ou des pharmaciens d officine mentionnés à l article L 5126-6-1 du code de la santé publique pour les EHPAD sans PUI, ainsi que le circuit du médicament retenu par l EHPAD ; - le fonctionnement de l EHPAD, le règlement intérieur, les objectifs qualité de la convention tripartite et les contraintes budgétaires liées au régime de dotation auquel l établissement est soumis ; - toutes notes ou directives adressées par les autorités sanitaires et publiques intéressant le médecin traitant. 2.2. L EHPAD s engage à faciliter l accès et l exercice du médecin traitant en : - assurant la conservation des dossiers médicaux et de soins des résidents et leur accessibilité, y compris en cas d urgence, dans des conditions propres à assurer leur confidentialité par des modalités pratiques dont il donne la description et qui sont annexées au présent contrat ; - mettant à disposition du médecin traitant les informations nécessaires au suivi médical du résident par une transmission ou un contact avec le médecin coordonnateur ou un membre de l équipe soignante ; - respectant la dignité et l intimité des personnes et garantissant les bonnes conditions du déroulement du colloque singulier avec les résidents ; - mettant à sa disposition du petit matériel, d une part, et des médicaments d urgence, d autre part, dont la liste est déterminée par la Commission de Coordination Gériatrique (CCG) ; - l informant au préalable de la liste des produits de santé ayant fait l objet d une convention d achat avec un fabricant/fournisseur d une marque donnée (dispositifs médicaux ou produits diététiques) tenue à sa disposition ; - lui transmettant la liste, par classe pharmaco-thérapeutique, des médicaments à utiliser préférentiellement. 2.3. Le médecin traitant s engage à : - adhérer aux objectifs du projet de soins de l EHPAD ; - respecter la charte des droits et libertés, le règlement intérieur de l EHPAD et les horaires de visite en évitant, sauf urgence, les horaires de repas ; 110

- assurer la continuité des soins conformément à l article R. 4127-47 du code de la santé publique, hors permanence des soins, notamment en indiquant ses coordonnées, les coordonnées de son remplaçant en cas d absence ainsi que ses dates de congé ; - participer dans la mesure du possible à la vie médicale de l établissement (élaboration ou révision de la liste des médicaments à utiliser préférentiellement en lien avec le médecin coordonnateur et le pharmacien chargé de la gérance de la pharmacie à usage intérieur ou le pharmacien d officine référent pour les EHPAD sans PUI) ; - prendre en compte dans son exercice et ses prescriptions les contraintes évoquées au 2.1 et liées, notamment, aux modalités de tarification auxquelles est soumis l EHPAD ; - signaler sa présence lors de son arrivée dans l établissement afin de faciliter au personnel soignant la transmission des informations. Article 3 : Modalités de coordination des soins entre le médecin traitant et le médecin coordonnateur Cet article étant relatif à la coordination des soins et au suivi médical des patients, il régit les relations entre le médecin traitant et le médecin coordonnateur, salarié de l EHPAD. 3.1. Conformément à ses missions, le médecin coordonnateur est chargé de : - mettre en place le dossier médical et de soins type du résident validé par la Commission de Coordination Gériatrique (CCG). Ce dossier est accessible au médecin traitant 24h/24 au sein de l EHPAD et dans des conditions propres à assurer sa confidentialité telles que décrites au 2.2. et figurant en annexe au présent contrat. Il doit contenir toutes les informations sur l état de santé du résident et, notamment, sur les actes médicaux qui ont pu être pratiqués, soit par les médecins spécialistes, soit en cas d urgence en l absence du médecin traitant ; - présenter le projet de soins de l EHPAD au médecin traitant en lien avec la direction, l équipe soignante et les autres professionnels de santé intervenant ; - faire connaître au médecin traitant les protocoles de soins et les procédures de prise en charge au sein de l EHPAD, notamment les diverses recommandations de bonnes pratiques gériatriques ; - réunir dans le cadre de la Commission de Coordination Gériatrique (CCG) les professionnels de santé libéraux exerçant dans l EHPAD afin de les consulter sur le projet de soins, et, notamment les protocoles de soins gériatrique ; - dresser la liste, par classe pharmaco-thérapeutique, des médicaments à utiliser préférentiellement en collaborant avec les médecins traitants et le pharmacien gérant la PUI ou le pharmacien référent ; si le médecin prescrit néanmoins un produit autre que celui retenu dans l EHPAD, s agissant de médicaments, de dispositifs médicaux ou de produits diététiques, le médecin coordonnateur, le pharmacien ou l infirmière de l EHPAD le contacte 111

pour lui proposer de le remplacer par un produit équivalent de la liste susmentionnée, s il existe. 3.2. Afin d assurer la coordination des soins autour du patient et garantir la qualité de la prise en charge au sein de l EHPAD, le médecin traitant s engage à travailler en collaboration avec le médecin coordonnateur et le pharmacien chargé de la gérance de la pharmacie à usage intérieur ou le pharmacien référent qui concourt à la bonne gestion et au bon usage des médicaments destinés aux résidents. Tout particulièrement, le médecin traitant s engage à : - transmettre, après consentement éclairé du patient ou de son représentant légal ou de la personne de confiance mentionnée à l article L. 1111-6 du code de la santé publique, les informations et documents pertinents pour l élaboration du volet médical du dossier médical et de soins du patient à son arrivée dans l EHPAD garantissant la continuité des soins ; - renseigner le volet médical du dossier médical et de soins du résident à chaque visite, en respectant, le cas échéant, les modèles-type de dossiers médicaux et de soins mis en place par le médecin coordonnateur. Le dossier médical et de soins du résident est conservé dans l EHPAD. - échanger régulièrement sur le projet individuel de soins du résident avec le médecin coordonnateur ; - mettre en œuvre les bonnes pratiques, dont la bonne adaptation des prescriptions de médicaments aux impératifs gériatriques. Par ailleurs, il est consulté lors de l élaboration des protocoles ; - prescrire préférentiellement au sein de la liste des médicaments à l élaboration de laquelle il a participé ; - participer aux réunions organisées par le médecin coordonnateur en lien avec la direction telles que prévues à l article D. 314-158 du code de l action sociale et des familles, relatives à l organisation des soins dans l EHPAD (modalités et périodicité à définir) et pouvant s appuyer sur les revues de morbi-mortalité. Article 4 : Modalités de formation 4.1. L EHPAD s engage à : - informer le médecin traitant des formations internes d ordre médical dispensées aux salariés de l établissement et lui permettre d y participer le cas échéant ; - assurer au médecin traitant, si le dossier est informatisé et si nécessaire, une formation à l utilisation du logiciel médical. 4.2. Le médecin traitant s engage à : 112

- intégrer dans sa pratique médicale les protocoles et bonnes pratiques gériatriques mises à disposition par le médecin coordonnateur ; - suivre un dispositif de développement professionnel continu, préférentiellement dans le domaine gériatrique (notamment le programme PMSA de la HAS). Article 5 : Durée du contrat Le présent contrat prend effet à la date de signature pour une durée de un an. Il est renouvelable tacitement. Article 6 : Résiliation du contrat et règlement des litiges En cas de désaccord soulevé par l interprétation du présent contrat ou par son exécution, les deux parties conviennent de soumettre leur différend à deux conciliateurs afin de trouver une solution à l amiable. L un des conciliateurs devra être un membre du Conseil Départemental de l Ordre des Médecins, l autre un représentant des EHPAD. Le médecin traitant peut se faire assister par la personne de son choix. Il pourra être mis fin à ce contrat à l initiative de l une ou l autre des parties sous réserve du respect d un préavis de deux mois. Fait à XXXX, le XXXXX (en X exemplaires originaux) Signataires : Directeur EHPAD Médecin traitant 113

Annexe 3 Courrier adressé par le Docteur Michel Legmann, Président du conseil national de l ordre des médecins à Madame Nora Bera, secrétaire d état aux Aînés.

1 Docteur Michel Legmann Président Mme Nora BERRA Secrétaire d Etat aux Aînés 55 rue Saint Dominique 75007 PARIS Nos références à rappeler sur tout échange de correspondance ML/FJ/np/Exercice professionnel D 10 040 001 Objet : 13 MESURES POUR UNE MEILLEURE PRISE EN SOIN DES RESIDENTS EN EHPAD Paris, le 10 février 2010 Contact Mme N. PEJOIANE Tél : 01.53.89.32.85 - Madame la Ministre, A la lecture du rapport intitulé «13 mesures pour une meilleure prise en soin des résidents en EHPAD», qui vous a été remis récemment, le Conseil national de l Ordre des médecins constate avec inquiétude un processus dans lequel les établissements hébergeant des personnes âgées dépendantes sont transformés en établissements de santé et le médecin coordonnateur en médecin d établissement. Ce glissement n est certainement pas sans lien avec l évolution de la population accueillie et la place qu y occupent désormais les personnes très âgées et les personnes souffrant de troubles cognitifs. Une telle orientation est lourde de conséquences pour les résidents qui ne disposeraient plus d un lieu de vie, d un domicile dans lequel ils mènent une vie sociale et restent, malgré la dépendance, libres de leurs choix Une telle orientation conduit le Conseil national de l Ordre des médecins à entamer des discussions avec les associations d usagers susceptibles de représenter les intérêts des résidents. Cette réflexion va nous guider dans les mois à venir et devrait nous permettre d émettre des propositions dans ce domaine. Pour autant, le Conseil National peut d ores et déjà présenter ses observations sur le contenu du rapport.

2 Observations de forme et de méthode 1) Ce rapport fait bien peu de cas des avis que le Conseil national de l Ordre des médecins a été conduit à formuler par écrit et oralement au Secrétariat d Etat aux Ainés comme aux présidents des groupes de travail. 2) A ce rapport sont annexés deux modèles de contrat. Le premier est relatif aux médecins coordonnateurs et contient un certain nombre de modifications par rapport au modèle de contrat proposé par le Conseil national de l Ordre des médecins en 2001 après concertation avec les organisations professionnelles concernées et qui est aujourd hui très largement utilisé. Ces modifications seront pour l essentiel la conséquence de modifications réglementaires envisagées dans le rapport. On a mis la charrue avant les bœufs et il sera temps de modifier le contrat après les modifications réglementaires, comme cela a déjà été fait par le passé. La même réflexion peut être faite à propos du contrat type de médecin libéral intervenant en EHPAD dès lors qu un décret doit définir les conditions de son activité et de sa rémunération. Le médecin coordonateur de l EHPAD 1) L attractivité de la profession Il est fait état dans ce rapport d un manque d attractivité de la fonction de médecin coordonnateur. Ce constat doit cependant être mis en perspective dès lors qu à la connaissance de l institution ordinale, nécessairement informée des modifications des conditions d exercice des médecins, il y a plus de médecins généralistes libéraux à devenir médecins coordonnateurs à temps plein ou à temps partiel que l inverse. 2) Les attributions des médecins et le rôle des médecins coordonnateurs Le Conseil national de l Ordre des médecins soutient la proposition (mesure 2 du rapport) qui conférerait aux médecins coordonnateurs, dans le décret fixant leurs attributions, l autorité médicale sur l équipe soignante et accorderait un véritable statut aux médecins exerçant dans les EHPAD publiques. Il soutient également les démarches tendent à améliorer la formation des médecins coordonnateurs et à leur donner un temps de travail compatible avec les missions qui leur sont confiées (mesure 7 et 8), il en va de même des procédures de simplification et d efficience envisagées à la mesure 12. D autres points méritent discussion.

3 La création d une commission gériatrique au sein de l EHPAD est-elle bien réaliste? (mesure 3). Ne faut-il pas plutôt privilégier la coordination des soins et les échanges entre praticiens sur la situation du résident? La mesure 4 ne parait pas claire. En effet, le médecin coordonnateur est un médecin salarié soumis au code du travail comme au code de déontologie médicale. Sa position vis-à-vis de la direction est dès lors parfaitement définie par les textes et elle est décrite dans le modèle de contrat ordinal en vigueur depuis 2001. Au regard du code de déontologie médicale et du code de la santé publique, le médecin doit rester responsable de ses actes et de ses décisions et à cet égard on regrettera que le rapport qui vous a été remis évoque une responsabilité partagée du directeur et du médecin coordonnateur dans l élaboration du rapport médical qui devrait rester de la seule responsabilité du médecin coordonnateur. Le Conseil national de l Ordre des médecins est déjà intervenu à plusieurs reprises face aux immixtions des directeurs d établissement dans le contenu de ce document. La confusion entre le rôle du médecin traitant et celui du médecin coordonnateur pose également une question majeure. On la retrouve à la mesure 10 avec la définition d un périmètre de prescription accordé aux médecins coordonnateurs au-delà de l urgence évoquée et admise dans le modèle de contrat ordinal susmentionné. Autant on comprend l intervention du médecin coordonnateur pour des risques sanitaires collectifs (il devra cependant prévenir le médecin traitant), autant il n est pas acceptable que le médecin coordonnateur prescrive les bilans nécessaire à l établissement d un diagnostic en lieu et place du médecin traitant. Comment le médecin coordonnateur peut-il évaluer les besoins requis par le résident sans un dialogue avec le médecin traitant (mesure 13)? Comment peut-on évoquer un projet de soin individualisé (page 51) en dehors du médecin traitant? Ce questionnement est d autant plus fort que le médecin coordonnateur peut-être également le médecin traitant d un ou plusieurs résidents, à titre libéral ou salarié. Cette hypothèse a été admise par le Conseil national de l Ordre des médecins lors de la rédaction du modèle ordinal de contrat du médecin coordinateur en 2001 dans un contexte où le libre choix n étant pas remis en cause comme il l est dans le rapport qui vous a été remis. Si on y ajoute les contraintes budgétaires, le conflit d intérêts va être majeur pour le médecin coordonnateur. Or, en cas de cumul, les modifications au contrat ordinal proposées vont dans le sens d un affaiblissement des règles déontologiques. Il n est en effet plus question de l article 98 du code de déontologie médicale qui interdit à un médecin d user de ses fonctions dans un organisme pour accroitre sa clientèle. Il n est plus non plus question des relations avec les médecins traitants (échange d information, facilitation du libre choix, confraternité ) qui sont réglés par

4 le contrat ordinal en vigueur. Curieusement le rapport explique que ces dispositions ont été écartées car elles n ont pas leur place dans un contrat conclu entre un médecin coordonnateur et un directeur d établissement. Or, une telle affirmation est aussitôt contredite par le renvoi à une charte dont on ne sait rien mais qui, annexée au contrat, aura valeur contractuelle. Mieux, ce qui serait vrai pour le médecin coordonnateur ne le serait pas pour le médecin traitant dès lors que pour ce dernier le projet de contrat avec le directeur de l EHPAD contient bien des dispositions relatives aux relations avec le médecin coordonnateur Ce cumul d activités ne peut être accepté que s il s accompagne de toutes les garanties nécessaires au libre choix du patient, et à l indépendance professionnelle. Sur le plan déontologique, il y a également lieu de réaffirmer l importance de la visite d admission par le médecin coordonnateur, dans le cadre de la prise en charge du résident et de la relation avec le résident et sa famille. Elle disparait sans explication dans le projet de contrat. Il y aurait beaucoup d autres commentaires à faire sur ce contrat flou (annexes inexistantes) et prématuré (décret non encore modifié). On peut s étonner que l Etat entende réglementairement imposer aux acteurs privés (médecins salariés et exploitants d établissement) un contrat type alors qu il n est pas en mesure de proposer aux médecins du secteur public exerçant la fonction médecin coordonnateur un statut. Ce glissement étatique laisse perplexe également sur le plan de la sécurité juridique, l Etat se gardant la possibilité de modifier les termes du contrat type qu il a élaboré. L intervention des médecins libéraux dans les EHPAD Il y a lieu de distinguer deux problématiques : la question du libre choix et le contenu du contrat proposé aux médecins libéraux. 1- Sur le libre choix L administration estime que le libre choix est respecté dès lors que le résident aura le choix entre les différents médecins qui auront accepté de signer avec l établissement un contrat que la législation impose (article L 314-12 du code de l action sociale et des familles). Ce n est pas la position du Conseil national de l Ordre des médecins et j ai eu l occasion de vous l écrire ainsi que de le dire aux membres de votre cabinet. Sur le plan éthique : Le respect de la dignité de la personne humaine y compris et surtout si elle est vulnérable, la charte des droits et libertés des personnes accueillies en institution

5 médico-sociale sont indissociables du libre choix et le Conseil national dans un communiqué récent a rappelé que l exercice du libre choix par la personne âgée dépendante contribuait à de la prévention de la maltraitance en établissement. Sur le plan juridique, il ya lieu de noter : 1- L article L 314-12 du code de l action sociale et des familles, issu de la loi de financement de la sécurité sociale pour 1999 envisage bien un contrat mais ses travaux parlementaires indiquent sans ambiguïté que le contrat a été vu comme une simple faculté ne remettant pas en cause le libre choix par la personne âgée et dépendante de son médecin. La législation visait les établissements qui ont adopté le tarif global (incluant la rémunération du médecin traitant) comme la Commission des Affaires Sociales de l Assemblée nationale l a rappelé dans ses travaux récents (loi de financement de la sécurité sociale pour 2009, travaux préparatoires). On notera d ailleurs que l article L 314-12 du code de l action sociale et des familles trouve sa place dans un chapitre intitulé «dispositions financières». Il est bien évident que lorsque l établissement rémunère le praticien une convention est nécessaire à l instar de celle régissant les rapports entre l assurance maladie et les praticiens libéraux. 2- La loi a encore récemment rappelé que l EHPAD constitue le domicile de la personne âgée dépendante (article 1 er de la loi 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l hôpital et relative au patient, à la santé et au territoire). Comment pourrait-on interdire à un médecin de se rendre au domicile d un patient? 3- Le libre choix est prévu et consacré par la loi, il a été aussi reconnu comme un principe général du droit par le Conseil d Etat voire comme un principe de valeur constitutionnelle (décision 2004-504 DC du 12 aout 2004, considérant 11). Il en résulte que si un établissement peut en vertu de la loi imposer un conventionnement au médecin qu elle rémunère, elle ne saurait imposer à tous les médecins intervenants dans une EHPAD, à la demande des résidents, un contrat et plus particulièrement un contrat contenant des obligations sans rapport avec les nécessités de la prise en charge des résidents. 2- Le contenu du contrat type proposé dans le rapport A titre liminaire, n oublions pas que ce contrat sera proposé à des médecins qui peuvent avoir un, deux ou trois patients dans un établissement et qu ils devraient

6 signer un contrat pour chaque établissement dans lequel leurs patients résident. Il ne faut donc pas leur créer des obligations au-delà de ce qui est utile au résident. N oublions pas non plus, ce qui n est pas écrit dans le rapport, mais a été indiqué au Conseil national de l Ordre des médecins : la réduction du nombre de médecins intervenants au sein d un EHPAD est un impératif de gestion pour les directeurs de l établissement et un gage d économies de santé Sans entrer dans le détail des observations que le projet de contrat appellerait, on notera les points suivants : 1) Le médecin s engage contractuellement à respecter des «contraintes budgétaires» sur lesquelles aucune précision n est apportée (article 2-1). Sont-elles compatibles avec son indépendance professionnelle? 2) Les règles d accès et de confidentialité du dossier médical ne sont pas précisées (article 2-2) 3) Le médecin s engage à respecter un règlement intérieur sans qu il soit mentionné qu en aucun cas il ne saurait porter atteinte à son indépendance professionnelle (article 2 3) 4) Au titre de la continuité des soins, le médecin s engage à communiquer les coordonnées de son remplaçant alors qu il n a aucune certitude d en trouver un et qu en tout état de cause ce dernier ne pourrait exercer dans l établissement sans contrat. Il s engage également à fournir ces dates de congés (article 2-3). 5) Le médecin s engage à l utilisation de médicaments établis sur une liste préférentielle. Cette disposition n est pas en soi contraire à la liberté de prescription mais le contrat devrait indiquer clairement que pour des raisons tenant à l état de santé du patient, le médecin reste libre de maintenir une prescription hors liste après concertation avec le médecin coordonnateur, le pharmacien ou l infirmière (?) de l EHPAD (article 3-1) A l occasion de l expérimentation de la réintégration des médicaments dans les dotations soins des EHPAD vos services nous ont réaffirmé que cette réintégration ne porterait pas atteinte à la liberté de prescription du médecin. Il nous avait été également indiqué que le Conseil national de l Ordre des médecins serait membre du comité national de suivi de l expérimentation, à l instar du Conseil national de l Ordre des pharmaciens. Sa première réunion a eu lieu fin janvier sans que le Conseil national y soit convié 6) Le médecin doit participer à une commission de coordination gériatrique. Ce point a été évoqué plus haut. De façon générale, on ne peut imposer aux médecins traitants des contraintes incompatibles avec leur activité professionnelle.

7 7) Le médecin s engage à des obligations contractuelles spécifiques en matière de développement professionnel continu indépendamment de son obligation déontologique générale. 8) Le contrat proposé est un contrat à durée déterminée d un an. Le directeur pourrait donc à cette échéance ne pas le renouveler sans même à avoir à motiver son refus privant ainsi le résident du médecin traitant qu il avait librement choisi. De façon plus générale il n apparait pas admissible que dans ce type de contrat la résiliation ne soit pas mieux encadrée, compte tenu de ces conséquences qui ne se limitent pas à un déconventionnement du praticien mais entrainerait une interdiction d exercer au domicile du patient. 9) Aucune précision n est apportée dans ce contrat ni même dans celui du médecin coordonnateur (alors que tel est le cas aujourd hui) sur l organisation de la permanence des soins. Et pourtant il s agit d un sujet essentiel pour le résident, sensible pour l établissement compte tenu de ses obligations et problématique pour les médecins coordonnateurs et les médecins traitants si on ne peut plus intervenir en EHPAD sans contrat y compris pendant les périodes de permanence des soins! 10) Enfin alors que la rémunération du médecin par l établissement est une question majeure qui a conduit le législateur à évoquer la mise en place d un contrat, elle n est jamais abordée dans le contrat et le rapport n évoque pas la nécessité d engager des négociations conventionnelles avec les syndicats médicaux sur cette question. En conclusion ce projet de contrat n est pas acceptable sur le plan de la déontologie médicale. Il est également imprécis et lacunaire. De façon générale, comme j ai déjà eu l occasion de vous l écrire et de le dire à vos services nous restons disponibles pour reprendre la discussion avec vous sur ces différents points. Veuillez agréer, Madame la Ministre, l expression de mes sentiments les meilleurs. Docteur Michel LEGMANN PS : Le rapport intitulé «13 mesures pour une meilleure prise en soin des résidents en EHPAD» a été rendu public. Vous ne verrez pas d inconvénients à ce que cette lettre puisse également être connue des médecins et des conseils départementaux de l Ordre des médecins.