Comment maitriser le risque hémorragique? Guillaume Cayla UnitéINSERM 937 Hôpital La Pitié Salpêtrière Service cardiologie Nîmes Pr Messner Conflits d intérêt:lilly -Daishi, Abbott, Astra Zeneca, Servier, CLS Behring Risque hémorragique sous AAP Plaquettes VWF Hémostase II et fibrine Traitement AAP (niveau d inhibition) Vasculaire Hémorragie II Angioplastie Geste chirurgical Pontage Hémorragie Spontanée: Gastrointestinal Urologique Cutanéomuqueux Epistaxis Cérébral
TRITON Inévitable? PLATO-PCI CURE-PCI CURRENT-PCI Prasugrel (Saignement Ticagrelor Clopidogrel TIMI non Clopidogrel CABG) X2 Prasugrel Ticagrelor Clopidogrel ClopidogrelX2 +25*% +36*% +26*% 2.2% 2.8% 2.7% 3.7% 1,3% 1,7% PLATO CURE CURRENT +32*% +23% +13% +36% * p<.5 1.8% 2.4% 2.2% 2.8% 1,6% 1.4%.7% 1.9% TRITON PLATO-PCI CURE-PCI CURRENT-PCI Endpoint (%) 15 1 5 Triton TIMI 38:Efficacité/Sécurité CV Death / MI / Stroke TIMI Major NonCABG Bleeds Clopidogrel Prasugrel Prasugrel Clopidogrel 3 6 9 18 27 36 45 Days 12.1 9.9 2.4 1.8 HR.81 (.73-.9) P=.4 NNT = 46 HR 1.32 (1.3-1.68) P=.3 NNH = 167
Risque hémorragique: Analyse en sous groupe (bénéfice clinique net) Prior Stroke / TIA Yes No P int =.6 Risk (%) + 37-16 Age >=75 < 75 P int =.18-1 -16 Wgt < 6 kg +3 >=6 kg P int =.36-14 OVERALL -13.5 1 2 Prasugrel Better HR Clopidogrel Better 4 TIMI Major Non-CABG Bleeding After 3 Day for Prasugrel by Age TIMI Major Non-CABG Bleeding (%) 3 2 1 Age # of Subjects 55 yr >55 yr >6 yr >65 yr >7 yr > 75 yr 237 4377 3334 2386 1482 748 6 FDA Public Advisory Board Meeting, Silver Spring, MD, USA February 3, 29
TIMI Major Non-CABG Bleeding After 3 Day for Prasugrel by Weight TIMI MajorNon-CABG Bleeding (%) 4 3 2 1 Weight # of Subjects 85 kg <85 kg <8 kg <75 kg <7 kg <65 kg <6 kg 284 38 2797 1937 117 683 34 7 FDA Public Advisory Board Meeting, Silver Spring, MD, USA February 3, 29 Patients Age<75 and Weight 6 and no history of TIA/stroke Endpoint (%) 1 6 1 4 1 2 1 8 6 4 2 Clopidogrel Prasugrel Hazard Ratio, 1.24 (95% CI,.911-1.687) P=.17 Hazard Ratio,.745 (95% CI,.657-.84) P<.1 Prasugrel Clopidogrel 3 9 18 27 36 45 Days From Randomization 11% 8.4% 1.95% 1.5% CI=confidence interval
Comment diminuer les complications hémorragiques Période hospitalière Sortie Complications de la procédure Hémorragie spontanée (GI+++) Voie Radiale+++++++++++ Traitement antithrombotique(type/durée) AntiGPII/IIIa (Upstream) Aspirine dose faible Inhibiteur pompe à protons score de risque hémorragique ESC guidelines 21 Période hospitalière 1) Evaluation du risque hémorragique individuel 2) Eviter cross over HBPM/ HNF 3) Ajuster le traitement antithrombotique au poids et à l I Rénale 4) Utiliser voie radiale chez les patients à haut risque 5) Arrêt traitement anticoagulant après angioplastie 6) Utilisation sélective d antigpiib/iiia
1-Evaluation risque hémorragique? Hématocrite baseline Clairance de la créatinine Fréquence cardiaque Sexe féminin Classe Killip ATCD de maladie vasculaire Signes d insuffisance cardiaque Diabète Pression artérielle (courbe en U) GRACE CRUSADE ACUITY NIKOLSKY Circulation 21; 121; 196-197
2-Voie radiale Jolly et al.ahj 29 Study Design 3-AntiGPIIb/IIIa NSTEMI n = 1 5 Routine, early eptifibatide delayed provisional eptifibatide pre-pci Primary Endpoint: 96-hr Death, MI, Recurrent ischemia requiring urgent revascularization, or Thrombotic bailout Key Secondary Endpoint: 3-d Death or MI Giugliano et al. NEJM 29
15 Critère primaire Death, MI, RIUR or TBO (%) 1 5 Delayed provisional eptifibatide Routine early eptifibatide 8 16 24 32 4 48 56 64 72 8 88 96 Time Since Randomization (Hours) 1.% 9.3% P =.23 (stratified for intended early clopidogrel use) Safety Delayed l Early Eptifibatide OR (n=4686) (n=4643) (95% CI) P Bleeding (all patients, %) TIMI major 2.6 1.8 1.42 (1.7-1.89).15 TIMI major or minor 5.8 3.4 1.75 (1.43-2.14) <.1 GUSTO severe.8.9.99 (.64-1.55).97 GUSTO moderate or severe 7.6 5.1 1.52 (1.28-1.8) <.1 PRBC transfusion 8.6 6.7 1.31 (1.12-1.53).1 Bleeding (CABG) Re-operation for bleeding (%) 6. 8.4.7 (.39-1.27).24 Chest tube output (ml/24 H) 72 77 --.41 Thrombocytopenia (<1K,%) 3.3 2.8 1.19 (.93-1.51).17 Stroke (total,%).6.8.79 (.48-1.3).36
4-Complications digestives: IPP 1.1% 2.9% HR:.34 (95% CI,.18,.63; P<.1) Evénements digestifs Evénements cardiovasculaires Bhatt D et al. NEJM 21 Complications digestives Bhatt D et al. NEJM 21
IPP et clopidogrel: what s new? OMEPRAZOLE 8 mg et CLOPI 3/75 PANTOPRAZOLE 8 mg et CLOPI 3/75 n=71 n=66 PK: -4 % àh4 Angiolillo et al. Clin Pharmacol Ther 21 IPP et clopidogrel: what s new? 1) Interaction médicamenteuse entre oméprazole et clopidogrel 2) Réduction de 4% (R) du métabolite actif du clopidogrel 3) Diminution pharmacodynamique de 2% (VASP) 4) Pas d effet du doublement de la dose de clopidogrel à15 mg 5) Pas d effet de l espacement des prises d IPP (12H) 6) Pas d interaction pharmacodynamique avec 8 mg pantoprazole Angiolillo et al. Clin Pharmacol Ther 21
5-Aspirine Faible dose Aspirin + Clopidogrel, NSTE ACS patients, CURE Study 12 1 8 6 4 5 4 3 2 2 1 < 1 mg 11-199 mg 2 mg < 1 mg 11-199 mg 2 mg Primary Endpoint Major Bleeding No ischemic benefit, Higher rate of bleeding complications Peters et al, Circulation 23 Conclusion 1) Complications hémorragiques plus complexes/ ischémiques 2) Stratification du risque hémorragique 3) Voie radiale modifie la nature des complications hémorragiques: réduction des complications liées à la procédure 4) Importante des hémorragies GI