CNR Infections Rubéoleuses Materno-fœtales Varicelle et grossesse Atelier Siemens, Mai 2013 L. Grangeot-Keros, Centre National des Infections rubéoleuses materno-fœtales Hôpital Paul Brousse, Villejuif
Varicelle / Zona Virus responsable : VZV α herpès virus Virus à ADN enveloppé
Epidémiologie Séroprévalence - Etude allemande : séroprévalence 93% Enders, Sauerbrii - Etude américaine : séroprévalence Gershon 95 % femmes américaines 84 % femmes porto-ricaines
Épidémiologie Incidence pendant la grossesse: Etudes américaines : (Sever et al) : 5 / 10000 grossesses Etudes britanniques : 3 / 10000 grossesses
Physiopathologie Incubation : 13 à 17 jours pendant laquelle: deux périodes virémiques : J4-J6 puis J10-J14 Puis éruption maculopapuleuse, vésiculeuse, prurigineuse Contagiosité maximale : 2 jours avant l éruption jusqu à la chute des croûtes L infection pourvoit une immunité durable, mais des réinfections ont été décrites.
Varicelle maternelle virémie réponse Immune virémie -14-7 0 1 2 3 4 5 6 7 Infection viscérale Éruption
Transmission materno-foetale Transmission in-utero Transmission entre la 10ème et la 24 ème SA (Kustermann et al) Taux de transmission : 36 % Transmission avant la 24 ème SA (Mouly et al) Taux de transmission : 8.4 % Transmission périnatale Éruption maternelle: 5 jours avant la naissance 2 jours après Infection disséminée entre le 5 ème et le 10 ème jour de vie
Démarche diagnostique Exposition d une femme enceinte au VZV Détermination du statut immunitaire Infection maternelle Diagnostic essentiellement clinique Confirmation virologique
Diagnostic biologique sérologie! Performances variables des tests actuellement commercialisés
En cas de contage IgG - 2-3 semaines plus tard: varicelle clinique (Privilégier le prélèvement des vésicules) v
En cas de contage IgG - 2-3 semaines plus tard : asymptomatique Peut-il y avoir des malformations congénitale nitale dues au VZV suite à une varicelle maternelle asymptomatique? 5 cas rapportés (Al-Katawee YA. Saudi Med J. 2005, Mustonen K. J Perinatol. 2001) 2 nde sérologie à 3 semaines?
En cas de contage IgG + Faut-il dépister sérologiquement une éventuelle réinfection? NON
En cas de contage IgG + 2-3 semaines plus tard: varicelle clinique Privilégier le prélèvement des vésicules Vérifier les IgG sur 1er prélèvement par une autre technique La surveillance clinique sera-t-elle différente s il s agit d une primo-infection ou d une réinfection? => Sans doute pas
En cas d éruption (en dehors d un contage) Même si elle est caractéristique, et surtout si elle ne l est pas: privilégier le prélèvement des vésiculesv Faire une sérologie IgG/IgM et rechercher un sérum antérieur (autres sérologies, βhcg, dépistage de la trisomie ) Si la sérologie est négative (IgG-/IgM-), la renouveler 3 à 5 jours plus tard
Prélèvement des vésicules Virus très cellulo-dépendant => «gratter» le plancher des vésicules pour collecter des cellules Virus enveloppé donc fragile => pour la culture conservation du prélèvement dans un milieu de transport adapté et acheminement RAPIDE au laboratoire; résultat en 3 à 10 jours Virus à ADN => PCR (résultat plus fiable et plus rapide)
Diagnostic prénatal de l infection congénitale Échographies mensuelles +++ Amniocentèse non indiquée si écho normale
Diagnostic postnatal de l infection congénitale Mise en évidence des IgM : inconstante
Valeur des IgM à la naissance Suite à une infection congénitale à VZV N-né symptomatiques : IgM+ dans 25% des cas N-né asymptomatiques : IgM+ dans 12% des cas Enders G. Lancet 1994
Embryo-foetopathie varicelleuse < 20 SA Syndrome de varicelle congénitale: RCIU Cicatrices pigmentées Microphtalmie, opacité cornéenne, cataracte, choriorétinite Microcéphalie, paralysie phrénique ou bulbaire Hypoplasie d un membre, contracture articulaire Calcifications digestives
Infection maternelle 17 SA DPN + Hyperechogénicité intestinale transitoire Suivi Echo régulier IRM normale Pas de traitement Post natal: Lésions cutanées Trouble de la sudation
3 ème Trimestre Risque de Varicelle Néonatale +++ 30% de mortalité si éruption - 5 à + 2j.
Et la Mère? Autant de pneumopathies qu en dehors de la grossesse, mais plus graves ++ Mortalité de 20 à 45% avant l utilisation des antiviraux, 3 à 14% après, en cas de nécessité de ventilation mécanique
Varicelle et grossesse Prise en charge Faire le diagnostic: clinique +/- biologique Éviter les consultations en maternité Radio pulmonaire sur signes d appel Hospitalisation en pneumologie si besoin
Aspects thérapeutiques Traitement de la varicelle maternelle: Fonction de l intensité de l infection maternelle Aciclovir I.V si forme compliquée ou en toute fin de grossesse 10 à 15 mg/kg/8h pdt 8 à 10 j ou Valaciclovir 1gX3 / j pdt 7 Jours pour les formes modérées.
Le Zona Aucun cas de varicelle congénitale décrit
Peut - on empêcher la transmission materno fœtale de VZV? Immunoglobulines Varitec VariZIG Valaciclovir
Immunoglobulines VariZIG / Varitec : Ac obtenus du sang de plusieurs donneurs préviennent l infection maternelle si injectées dans les 4 jours suivant le contage étude chez la femme enceinte: 29% de varicelle après injection contre 70% attendus (chez des femmes non enceintes) (Wallace, 1992) diminueraient le taux de varicelle maternelle et le taux de complications maternelles pas de preuve d efficacité chez le foetus
Aciclovir / Valaciclovir Analogue synthétique de la guanine qui une fois phosphorylé va bloquer l ADN polymérase Passe la barrière placentaire Antiviral qui serait surtout efficace au cours de la deuxième virémie Efficacité démontrée pour diminuer la morbidité et mortalité maternelle
Aucun de ces médicaments n a prouvé son efficacité dans la diminution de la transmission materno fœtale ni dans la diminution des varicelles congénitales
Varicelle congénitale proche du terme En cas d infection proche du terme, il faut reculer l accouchement d au moins 7 jours afin de limiter le risque de varicelle néonatale sévère
Varicelle congénitale proche du terme Varicelle néonatale bénigne : Survient dans les 5 premiers jours de vie (contamination entre le 21 ème et le 5 ème jour avant l accouchement) Les IgG maternelles transmises expliquent le caractère modéré de l infection L isolement du nouveau-né est indispensable
Varicelle congénitale proche du terme Varicelle néonatale grave : Survient entre le 5 ème et le 10 ème jour de vie (éruption maternelle entre - 5 et + 2j) : éruption grave avec atteinte polyviscérale. Mortalité : 20%. Le traitement antiviral doit être débuté in utero (aciclovir IV 5 à 15mg/kg/8h et sérothérapie) en cas d infection proche du terme, et associé à une tocolyse en cas d accouchement imminent Si l enfant naît dans la semaine suivant le début de l éruption, L enfant doit être isolé est hospitalisé en unité de néonatologie et systématiquement traité
Conduite à tenir Contage: Dans tous les cas Sérologie en urgence Si négative: Immunoglobulines dans les 4J??; Valaciclovir? à Terme : Déclenchement dans les 6-10 jours Varicelle avant 20SA : risque de fœtopathie < 2% Surveillance échographique Pas d amniocentèse Traiter la mère +++ Varicelle après 20SA : risque fœtal quasi nul Traiter la mère +++ Varicelle péripartum : risque de varicelle néonatale (- 5 j,+2 j) Immunoglobulines Retarder l accouchement Prise en charge pédiatrique Zona pendant la grossesse : rassurer +++
Vaccination Recommandations actuelles: vaccination généralisée des petits enfants : non recommandée vaccination des adolescents et des femmes en âge de procréer sans antécédents cliniques de varicelle : recommandée Adultes, sans antécédents cliniques de varicelle, exposés: recommandée dans les 3 jours suivant l exposition Ne pas administrer le vaccin à la femme enceinte! Attention: le vaccin ne protège pas à 100% (Picone et al., Prenat Diagn 2008) Efficacité (7 études) : 71 % au total 95 % protection contre infections modérées et sévères
Conclusion Le pronostic vital maternel est engagé en cas de pneumopathie Le risque de varicelle congénitale est faible, mais justifie une surveillance échographique