INT J TUBERC LUNG DIS 14(5):571 577 2010 The Union Valeur ajoutée de l examen microscopique après sédimentation à l eau de Javel pour le diagnostic de la tuberculose : une étude coût-efficacité M. Bonnet,* A. Tajahmady, P. Hepple, A. Ramsay, W. Githui, # L. Gagdnidze,* P. J. Guérin,* F. Varaine** * Epicentre, Paris, Mission Nationale d Expertise et d Audit Hospitaliers, Paris, France ; Manson Unit, Médecins Sans Frontières, London, Liverpool School of Tropical Medicine, Liverpool, Royaume-Uni ; United Nation s Children s Fund/ United Nations Development Programme/World Bank/World Health Organization Special Programme for Research and Training for Tropical Diseases, Genève, Suisse ; # Center for Respiratory Diseases Research, Kenya Medical Research Institute, Nairobi, Kenya ; ** Médecins Sans Frontières, Paris, France RÉSUMÉ CONTEXTE : La sédimentation à l eau de Javel est une méthode qui vise à augmenter le rendement diagnostique de l examen microscopique des crachats dans les pays à prévalence élevée de virus de l immunodéficience humaine et à ressources limitées. OBJECTIFS : Comparer le rapport coût-efficacité relatif de différentes approches microscopiques sur le diagnostic de la tuberculose (TB) au Kenya. MÉTHODES : On a élaboré un arbre de décision analytique incluant les mesures de coût et d efficacité de 10 combinaisons d examen microscopique direct (D) et de sédimentation à l eau de Javel (B) pendant une nuit pour l examen microscopique. Pour la méthode de sédimentation à l eau de Javel, les données ont été obtenues sur deux échantillons (le premier sur place [1] et le deuxième du petit matin [2]) provenant de 644 sujets suspects de TB dans une polyclinique de santé périphérique. Le coût supplémentaire par cas détecté à bacilloscopie positive des frottis a été mesuré. Les coûts incluaient les ressources humaines et les produits en utilisant une évaluation de micro-coût. RÉSULTATS : Toutes les approches d examen microscopique basées sur l eau de Javel ont détecté un nombre significativement plus élevé de cas (respectivement entre 23,3% et 25,9% pour B1 et pour B1+B2) que les approches conventionnelles D1+D2 (21,0%). Le coût par cas testé s étalait entre 2,7 et 4,5 respectivement pour B1 et B1+D2+B2. B1 et B1+B2 se sont avéré les approches dont le rapport coût-efficacité était le meilleur. D1+B2 et D1+B1 ont été de bonnes alternatives pour éviter d utiliser les approches basées exclusivement sur l examen micro scopique après sédimentation par l eau de Javel. CONCLUSIONS : Parmi différentes approches efficientes d examen microscopique utilisant la sédimentation avec l hypochlorite de sodium, un petit nombre seulement ont entraîné une augmentation limitée de la charge du travail du laboratoire et pourraient être plus adaptés à la mise en œuvre dans le cadre des programmes. MOTS-CLÉS : tuberculose ; microscopie ; diagnostic ; coût-efficacité EN DÉPIT de sa faible sensibilité, l examen microscopique direct des crachats reste la pierre angulaire du diagnostic de la tuberculose (TB) dans les pays à ressources limitées. 1 Des méthodes plus sensibles comme la culture de Mycobacterium tuberculosis n y sont disponibles que dans les laboratoires de référence de la TB. Bien que plusieurs tests de diagnostic prometteurs soient en cours de développement, très peu sont susceptibles de remplacer adéquatement l examen microscopique des frottis et aucun ne l est dans le court terme. Comme alternative, l examen microscopique des frottis peut être optimisé en utilisant la microscopie à fluorescence basée sur une diode émettrice de lumière pour augmenter la sensibilité et réduire la charge de travail du laboratoire ou en utilisant des méthodes de traitement des échantillons avant l examen direct des frottis. 2 8 Les méthodes proposées pour le traitement des échantillons comprennent la digestion du crachat par l eau de Javel, suivie d une étape de concentration de l échantillon telle que la centrifugation ou la sédimentation ; 2,9 la sédimentation ayant l avantage de convenir à n importe quelle installation de laboratoire. Dans une étude précédente parmi des suspects de TB pulmonaire (TBP) dans une polyclinique périphérique de santé au Kenya, nous avons comparé la Auteur pour correspondance : Maryline Bonnet, Médecins Sans Frontières Epicentre, 78 rue de Lausanne, Genève CH-1211, Suisse. Tel : (+41) 22 849 8940. Fax : (+41) 22 849 8488. e-mail : maryline.bonnet@geneva.msf.org [Traduction de l article : «Added value of bleach sedimentation miscroscopy for diagnosis of tuberculosis: a cost-effectiveness study» Int J Tuberc Lung Dis 2010; 14(5): 571 577]
2 The International Journal of Tuberculosis and Lung Disease détection de cas à bacilloscopie positive des frottis de crachats après une nuit de sédimentation des échantillons traités à l hypochlorite de soude (NaOCl) avec celle de l examen direct conventionnel des frottis. Nous avons noté une augmentation significative de 23%. 10 L étude a conclu que la sédimentation pendant une nuit en présence de NaOCl pouvait être une méthode financièrement accessible permettant une amélioration du diagnostic de TB dans les laboratoires de microscopie. Néanmoins, cette méthode a différentes limitations, comme le retard d un jour avant l obtention des résultats de l examen microscopique en raison d une nuit de sédimentation, les variations de qualité du NaOCl de pays à pays (y compris la stabilité, qui dépend des conditions de conservation) et l augmentation de la charge de travail au laboratoire. L augmentation de la charge de travail pourrait constituer une sérieuse limitation dans les pays qui connaissent un fardeau élevé du virus de l immunodéficience humaine (VIH) et qui font déjà face à une crise de ressources humaines dans leurs services de santé. 2,10 En faisant appel aux données provenant de cette évaluation prospective sur le terrain menée au Kenya, nous avons mesuré le rapport coût-efficacité des différentes approches de diagnostic combinant le frottis direct et le frottis après une nuit de sédimentation au contact de NaOCl, en nous basant sur leur rendement pour la détection des frottis positifs et sur leurs coûts pour les services de santé. Pour tester la robustesse du modèle, on a utilisé des données provenant d une étude récente non publiée conduite dans le Minduli, République du Congo. MÉTHODES Nous avons construit quatre modèles analytiques d arbre de décision pour le diagnostic de la TB comportant les mesures de coût et d efficacité de différentes combinaisons d examens microscopiques des frottis pour le diagnostic de la TB : des examens directs de frottis (D) colorés au Ziehl-Neelsen (ZN) et des examens microscopiques de frottis colorés au ZN après sédimentation pendant une nuit au contact de NaOCl (B). Le premier échantillon a été fourni sur place à la polyclinique au moment de la première consultation (1), alors que le second était un échantillon du petit matin recueilli le jour suivant à domicile et porté à la polyclinique le même jour (2). Le premier modèle a évalué toutes les combinaisons possibles et n a inclus que les coûts du service de santé. Dans le second modèle, on a exclu les approches reposant exclusivement sur l examen microscopique du frottis après sédimentation au contact de NaOCl (B1 et B1+B2). Les troisième et quatrième modèles ont été identiques aux deux premiers, mais avec adjonction des coûts de transport du patient pour tenir compte de la venue du patient au centre de diagnostic. Les modèles ont utilisé les données d origine provenant de l évaluation prospective sur le terrain des examens microscopiques après sédimentation pendant une nuit au contact de NaOCl chez 644 patients consécutifs suspects de TBP dans une polyclinique urbaine de santé à Nairobi, Kenya. 10 La suspicion de TB a été définie par la présence de toux depuis au moins 2 semaines. 11 La méthode d étude est résumée au Tableau 1. Les différentes combinaisons de frottis microscopiques apparaissent au Tableau 2. Mesure de l efficacité L efficacité a été mesurée par le taux de détection des frottis positifs, calculé comme la proportion de patients à bacilloscopie positive des frottis détectés sur le nombre total de suspects de TBP. On a supposé que tous les cas à bacilloscopie positive des frottis seraient traités, ce qui a été le cas dans la polyclinique où a été conduite l étude. 12 La concordance entre lecteurs pour l examen microscopique a été très importante, avec des valeurs de kappa de 0,83 pour le frottis direct et de 0,86 pour le frottis après sédimentation au contact de NaOCl. Le contrôle externe de qualité de la lecture des frottis a révélé une concordance de 99% entre le site et le laboratoire de référence du Kenyan Research Medical Institute (KEMRI), Kenya. 10 Nous avons utilisé le test de McNemar pour données appariées lors de la comparaison des taux de détection des frottis positifs. Tableau 1 Résumé de l évaluation sur le terrain à Mathare, Kenya et à Mindouli, République du Congo, de l examen microscopique des frottis après sédimentation pendant une nuit avec NaOCl 6 Sites et population Méthode de sédimentation au NaOCl Définition du cas à bacilloscopie positive Mathare Polyclinique de santé urbaine 644 patients consécutifs suspects de TB se présentant avec une toux depuis >2 semaines 50% de co-infection VIH Isovolume de NaOCl local à 3,5% ajouté à l échantillon dans un tube conique de 15 ml Mélange homogénéisé au vortex Sédimentation d une nuit sur la paillasse à température ambiante Mindouli Hôpital de référence de district 280 patients consécutifs suspects de TB se présentant avec une toux 3 semaines Isovolume de NaOCl local à 2,6% ajouté à l échantillon dans un tube conique de 15 ml Mélange homogénéisé au vortex Sédimentation d une nuit sur la paillasse à température ambiante Examen de deux échantillons de crachats Le premier produit sur place lors du premier jour de consultation Le second produit au domicile le second jour Un résultat de frottis positif > 1 BAAR 100 ChFG NaOCl = hypochlorite de sodium ; TB = tuberculose ; VIH = virus de l immunodéficience humaine ; BAAR = bacilles acido-résistant ; ChFG = champ à fort grossissement.
Coût-efficacité de la sédimentation à l eau de Javel 3 Tableau 2 Approches de l examen microscopique des frottis Approche D1+D2 B1 B1+B2 D1+B1 B1+D2 D1+B2 D1+B1+D2 D1+D2+B2 D1+B1+B2 B1+D2+B2 * http://www.xe.com Description Standard : examen direct du frottis du premier échantillon et examen direct du second échantillon si le premier frottis est négatif Frottis après eau de Javel pour le premier échantillon Frottis après eau de Javel pour le premier échantillon et frottis après eau de Javel pour le second échantillon si le premier frottis est négatif Frottis direct pour le premier échantillon et frottis après eau de Javel pour le premier échantillon si le premier frottis est négatif Frottis après eau de Javel pour le premier échantillon et frottis direct pour le second échantillon Frottis direct sur le premier échantillon et frottis après eau de Javel sur le second si le premier frottis est négatif Frottis direct sur le premier échantillon, frottis après eau de Javel sur le premier et frottis direct sur le second si le premier frottis est négatif Frottis direct sur le premier échantillon, frottis direct sur le second si le premier est négatif et frottis après eau de Javel sur le second échantillon si le second frottis est également négatif Frottis direct sur le premier échantillon, frottis après eau de Javel sur le premier si le premier frottis est négatif et frottis après eau de Javel sur le second échantillon si le second frottis est également négatif Frottis après eau de Javel sur le premier échantillon et frottis direct sur le second échantillon. Frottis après eau de Javel sur le second échantillon si deux frottis antérieurs sont négatifs D = frottis direct ; B = frottis après eau de Javel. Estimations du coût Nous avons adopté une perspective de pourvoyeur de service de santé. Les coûts se sont limités aux coûts de l examen microscopique des frottis pour n importe quel suspect de TBP et n ont pas inclus le coût du diagnostic des cas de TB à bacilloscopie négative des frottis ou des cas non-tb. Ces coûts ont inclus le coût en ressources humaines (techniciens de laboratoire), en petit matériel et en réactifs. On a utilisé une approche de microcoût. 13 Tous les coûts se sont basés sur le marché kényan en 2006 et ont été convertis en Euros à partir des shillings kényans en utilisant le taux d échange suivant: 1 = 90,4 shillings kényans.* L analyse a utilisé les coûts non-escomptés. Le coût en ressources humaines a été calculé en multipliant le temps nécessaire aux techniciens de laboratoire pour réaliser les analyses (aide au recueil des échantillons de crachats, préparation de la solution d eau de Javel et addition aux échantillons, étalement du frottis, coloration et lecture des lames) par le coût d une minute de temps de travail d un technicien de laboratoire. Le coût par minute du temps de travail d un technicien de laboratoire s est basé sur un salaire mensuel de 600. Toutes les données utilisées pour cette analyse ont été recueillies au cours de l évaluation de faisabilité de l examen microscopique des frottis après une nuit de sédimentation au contact de NaOCl. 10 La consommation d eau de Javel, de réactifs pour la coloration ZN, de petit matériel (lames, tubes, pipettes) et de récipients pour les échantillons de crachats a été mesurée au cours de l évaluation de faisabilité. Le nombre de frottis par approche a été corrigé en se basant sur la proportion de cas détectés lors du premier frottis (parmi les 644 suspects de TB) et qui n ont pas exigé un deuxième frottis ainsi que sur le nombre de frottis supplémentaires réalisés en remplacement de frottis illisibles. Au cours de l étude, 0,2% des frottis directs et 1,9% des frottis après eau de Javel se sont avérés illisibles. 10 Les coûts de déplacement du patient vers la polyclinique ont été estimés pour chaque approche. Nous n avons pas pu utiliser une approche de microcoût en raison de l absence d évaluation prospective de la provenance des patients et de l utilisation des moyens de transport. Le nombre de visites par approche à la polyclinique de santé a été calculé et multiplié par 1 par visite (voyage de retour), c est-à-dire le coût moyen du transport de retour pour la population couverte par la polyclinique au moment de l étude, établi par une interview avec le personnel de la polyclinique. Le nombre de visites a été corrigé en se basant sur la proportion de patients dont la bacilloscopie des frottis était déjà positive sur le premier échantillon de crachats. Analyse de coût-efficacité Un ratio moyen de coût-efficacité a été calculé pour chaque approche en divisant le coût total d une approche par sa mesure d efficacité. Les approches ont été rangées par ordre croissant de coût. Le modèle a utilisé l approche la moins coûteuse comme référence. Toute approche plus coûteuse et qui avait détecté un plus petit nombre de cas de TB à bacillo scopie positive des frottis qu une autre approche était considérée comme «dominée». On a calculé le ratio coût- efficacité supplémentaire (ICER) pour chaque approche restante en divisant le coût additionnel par comparaison avec l approche voisine la plus coûteuse par le bénéfice additionnel (cas à bacilloscopie positive des frottis nouvellement détectés). 14 L analyse de coût- efficacité a été réalisée en utilisant Tree Age Pro 2004 (Tree Age Software Inc, Williamstown, MA, États-Unis). Analyse de sensibilité Les analyses de sensibilité à sens unique ont été réalisées afin de déterminer la robustesse du modèle et l influence des variables d intérêt sur ses résultats. Les coûts en ressources humaines représentant une partie importante des coûts des services de santé dans les différentes approches de l examen microscopique des frottis, on a réalisé une première analyse de sensibilité
4 The International Journal of Tuberculosis and Lung Disease en faisant varier le salaire mensuel d un technicien de laboratoire de 200 à 1.000 par mois. Pour refléter l impact de l augmentation des coûts d accès à un centre de diagnostic de la TB, la deuxième analyse a doublé les coûts de transport du patient pour le voyage de retour (2 ). Comme les critères d efficacité et de coût varieront d après les programmes, on a réalisé une troisième analyse de sensibilité en utilisant des critères différents d efficacité et de coût estimés à partir d un autre ensemble de données. Nous avons utilisé des données récemment complétées pour un projet réalisé à l hôpital de référence de district de Mindouli dans la Région du Pool de la République du Congo (données non publiées). Cette étude a évalué une méthode très similaire de sédimentation des crachats au contact de NaOCl parmi des patients suspects de TB et a enrôlé 280 patients entre octobre 2006 et mars 2008. La définition du cas à bacilloscopie positive des frottis et la méthodologie de l étude sont les mêmes que pour l étude de Mathare (Tableau 1). Les estimations du coût ont reposé sur la même méthode que celle utilisée pour l étude de Mathare, et le salaire mensuel d un technicien de laboratoire à Mindouli était de 200. L analyse de Mindouli n a pas pris en compte les coûts de transport des patients. Le National Ethical Review Committee (KEMRI) et le Comité de Protection des Personnes, Saint Germain en Laye, France, ont approuvé l étude. Les participants ont donné par écrit un consentement éclairé. RÉSULTATS Mesures d efficacité Le taux de détection des cas de TB à bacilloscopie positive des frottis de chaque approche d examen microscopique des frottis pour les cas de base (Mathare) et pour l analyse de sensibilité (Mindouli) figurent au Tableau 3. Toutes les approches utilisant la méthode de sédimentation au contact de NaOCl ont détecté un nombre de cas significativement plus important que l approche conventionnelle D1+D2. Les approches consistant en un examen de deux frottis après eau de Javel se sont avérées les plus sensibles. Estimation des coûts Les coûts de chaque approche pour les cas de base et l analyse de sensibilité sont présentés par cas testés respectivement aux Tableaux 4 et 5. Les coûts totaux du service de santé s étalent de 1,20 pour l approche consistant en un examen d un frottis à l eau de Javel (B1) avec un salaire mensuel de 200 pour un technicien de laboratoire, jusqu à 5,65 pour l approche combinant un frottis direct du premier échantillon et un frottis après eau de Javel pour les premier et deuxième échantillons avec un salaire mensuel de 1.000. Les ressources humaines représentent un à deux tiers des coûts du service de santé. Tableau 3 Critères d efficacité (taux de détection des cas à frottis positif) par l approche pour les cas de base et les analyses de sensibilité Approche Analyse des cas de base Une représentation graphique de l analyse de coûtefficacité apparaît dans la Figure. Dans le modèle incluant toutes les approches (Figure A), B1 représente l approche la moins coûteuse et sert de référence. L approche dont l ICER est le plus bas par comparaison avec B1 est celle qui a le meilleur rapport coûtefficacité (B1+B2). Dès lors, toutes les approches situées au dessus de la ligne réunissant B1 et B1+B2 (moins efficaces ou plus coûteuses) sont «dominées». Les résultats n ont pas été modifiés par l inclusion des coûts de transport du patient. Dans le modèle excluant B1 et B1+B2, (Figure B), on a utilisé D1+D2 comme référence (l approche la moins coûteuse). L ICER de D1+D2 est le plus bas ; Tableau 4 Données des coûts (en Euros) par approche pour les cas de base Approche* Analyse des cas de base (n = 644) Cas à frottis positifs Valeur de P Coût du transport exclus Réactifs et Travail petit matériel Total Analyse de sensibilité* (n = 280) Cas à frottis positif n % n % Coût du transport inclus Coût du transport Valeur de P D1+D2 135 21,0 120 42,9 B1 150 23,3 0,001 125 44,6 0,23 B1+B2 167 25,9 <0,001 131 46,8 <0,01 D1+B1 152 23,6 <0,001 128 45,7 0,01 B1+D2 153 23,8 <0,001 127 45,4 0,04 D1+B2 159 24,7 <0,001 127 45,4 0,02 D1+B1+D2 153 23,8 <0,001 128 45,7 0,01 D1+D2+B2 159 24,7 <0,001 127 45,4 0,02 D1+B1+B2 167 25,9 <0,001 132 47,1 <0,01 B1+D2+B2 159 24,7 <0,001 127 45,4 0,02 * Set de données provenant de Mindouli. Voir Tableau 2 pour les définitions. Toutes les approches ont été évaluées dans la même population de patients. Pour les données appariées, on a utilisé le test de McNemar pour la comparaison des différentes approches avec l approche conventionnelle (D1+D2). Total D1+D2 1,76 0,95 2,70 2,79 5,49 B1 1,22 0,79 2,01 2 4,01 B1+B2 1,92 1,41 3,33 2,77 6,10 D1+B1 1,84 1,10 2,94 2 4,94 D1+B2 1,84 1,17 3,01 2,79 5,8 B1+D2 1,83 1,21 3,03 2,77 5,80 D1+B1+D2 2,45 1,51 2,93 2,76 6,73 D1+D2+B2 2,48 1,51 3,96 2,79 6,79 D1+B1+B2 2,54 1,72 4,00 2,76 7,02 B1+D2+B2 2,52 1,75 4,25 2,77 7,03 * Voir Tableau 2 pour les définitions. Dans le projet Médecins Sans Frontières à Mathare, le salaire mensuel d un technicien de laboratoire est de 600. 1 par trajet de retour multiplié par le nombre estimé de visites de patient. D2 a été préparé seulement lorsque B1 était négatif.
Coût-efficacité de la sédimentation à l eau de Javel 5 Tableau 5 Données des coûts (en Euros) par approche pour les analyses de sensibilité Approche* Variation du coût du travail Augmentation du coût du transport, 2 /retour Set de données provenant de Mindouli (200 /mois) 200 /mois 1.000 /mois Coût de Travail Total Travail Total transport Total Travail Total D1+D2 0,84 2,56 4,20 5,94 5,58 8,28 0,72 2,46 B1 0,59 1,53 2,93 3,88 4 6,01 0,52 1,47 D1+B1 0,41 1,20 2,03 2,82 5,53 8,87 0,40 1,19 D1+B2 0,61 1,71 3,07 4,17 4 6,94 0,57 1,99 B1+D2 0,61 1,78 3,07 4,24 5,53 8,57 0,55 1,64 D1+B1+D2 0,61 1,81 3,05 4,25 5,58 8,59 0,55 1,75 B1+B2 0,82 1,70 4,09 4,15 5,53 9,49 0,55 1,72 D1+D2+B2 0,64 2,05 3,19 4,61 5,58 9,58 0,69 2,20 D1+B1+B2 0,83 2,33 4,14 5,60 5,53 9,78 0,70 2,22 B1+D2+B2 0,85 2,35 4,23 5,65 5,53 9,80 0,72 2,43 * Voir Tableau 2 pour les définitions. En utilisant 600 de salaire mensuel du technicien de laboratoire dans le projet Médecins Sans Frontières à Mathare. D2 a été préparé uniquement lorsque B1 était négatif. cette approche est celle dont le rapport coût-efficacité est le meilleur. Dès lors toutes les approches situées au dessus de la ligne réunissant D1+D2 et D1+B2 sont «dominées». Bien que représentant l approche la plus efficace, D1+B1+B2 est très coûteuse et son ICER est plus important que celui de D1+B2. Après inclusion des coûts de transport des patients, le rapport coût-efficacité est meilleur pour D1+B2 et pour D1+B1 que pour D1+D2. On ne signale pas de différence significative dans la détection des cas de TB à bacilloscopie positive des frottis entre D1+B1 et D1+B2 (23,6% vs. 24,7% ; P = 0,21). Analyse de sensibilité Après l inclusion de toutes les combinaisons possibles de frottis et après exclusion respectivement de B1 et de B1+B2 (données non montrées), une variation du salaire mensuel du technicien de laboratoire entre 200 et 1.000 ne modifie pas les observations des cas de base. Les résultats ne changent pas après doublement des coûts de transport dans le modèle visant à inclure toutes les approches possibles. D un autre côté, D1+B2 est dominé par un mélange de D1+B1 et D1+B1+B2 après augmentation du coût de transport dans le modèle sans B1 et sans B1+B2. Une analyse de sensibilité utilisant un set de données différentes provenant de Mindouli, République du Congo, n affecte pas les observations des cas de base. En effet, B1 et B1+B2 sont les deux approches dominantes si l on utilise le modèle qui inclut toutes les combinaisons possibles de frottis. Après l exclusion de B1 et de B1+D2, l approche D1+B1 est dominante. DISCUSSION Si l on prend en compte toutes les combinaisons possibles du frottis direct et du frottis après sédimentation d une nuit au contact de NaOCl, les approches reposant sur l examen isolé du premier échantillon concentré ou sur l examen de deux échantillons concentrés ont le meilleur rapport coût-efficacité : B1 en raison de son faible coût et B1+B2 en raison de son efficacité et de son faible ICER comparé à celui de B1. Les résultats ne sont pas affectés par des variations de coût en ressources humaines ni par l addition des coûts de transport des patients. Néanmoins, l introduction des approches de diagnostic reposant exclusivement sur le frottis après sédimentation au contact de NaOCl dans les conditions de routine du programme rencontrerait deux contraintes opérationnelles importantes discutées plus en détail dans un article précédent : la variabilité de la qualité du NaOCl d un pays à l autre et l absence de système de contrôle de qualité de l examen microscopique des frottis tenant compte de la fragilité des frottis après eau de Javel. 10 De plus, B1, qui est relativement bon marché par comparaison avec l examen microscopique standard D1+D2, s appuie sur un échantillon unique de crachats et dès lors exigerait une très bonne procédure de recueil des crachats avant sa mise en route, ce qui est souvent difficile à obtenir dans les conditions de programme. C est pourquoi il pourrait être imprudent de se fier seulement aux approches de l examen microscopique reposant exclusivement sur la sédimentation après contact de NaOCl. Par conséquent, après avoir retiré B1 et B+B2 du modèle, D1+B2 et D1+B1 sont les approches dont le rapport coût-efficacité est le meilleur. Bien que D1+B2 a détecté plus de cas que D1+B1, la différence n est pas significative et leurs coûts sont très similaires. Les deux approches reposent sur l utilisation d un premier examen de frottis direct des crachats fournis sur place le 1er jour suivi par un frottis après eau de Javel réservé aux patients chez qui le premier résultat de frottis était négatif. Dans notre étude, deux tiers des cas à bacilloscopie positive des frottis ont été identifiés à partir du premier
6 The International Journal of Tuberculosis and Lung Disease Figure Représentation graphique des résultats de l analyse des cas de base. A. Ensemble des approches. Dans cette analyse, B1 est l approche la moins coûteuse et représente l approche de référence. B1 est une approche plus efficace et moins coûteuse que l approche conventionnelle D1+D2. Toutes les autres approches sont plus efficaces que B1. Parmi ces dernières, B1+B2 est l approche dont l ICER est le plus bas par comparaison à B1. La pente de la ligne joignant B1 et B1+B2 constitue la représentation graphique de l ICER. Plus forte est la pente, plus important est l ICER. B. Après exclusion des approches B1 et B1+B2. L ICER des différentes approches a été calculé en utilisant D1+D2 comme approche de référence. D1 = frottis direct du crachat sur place ; B1 = frottis après eau de Javel du crachat sur place ; D2 = frottis direct du crachat du 2ème matin ; B2 = frottis après eau de javel du crachat du 2ème matin ; ICER = ratio de coût efficacité supplémentaire. frottis direct de crachats produits sur place. 10 Idéalement, ces patients devraient être mis sous traitement lors de leur première visite pour soins de santé, ce qui réduirait le risque de les voir disparaître pendant l examen du frottis. Toutefois, dans notre contexte, et c est le cas dans la plupart des programmes, les lames sont colorées et lues une ou deux fois par jour et on demande aux patients de revenir le lendemain pour chercher leurs résultats. Une fréquence supérieure de préparation et de lecture des frottis limiterait le risque de perte de patient, mais augmenterait aussi les coûts en ressources humaines. Les différences sont mineures entre D1+B2 et D1+B1. D1+B2 comprend l examen d un échantillon du matin qui en raison d une meilleure qualité habituelle de l échantillon peut assurer un meilleur rendement. 15,16 L approche D1+B1 se fie au recueil d un échantillon unique et est plus susceptible d être affectée par une mauvaise procédure de recueil des échantillons. D un autre coté, avec l approche D1+B2, les patients chez qui le premier résultat du frottis est négatif doivent se rendre à la polyclinique une fois de plus qu avec le recours à l approche D1+B1 (ceci, pour apporter le deuxième échantillon et recueillir le résultat du frottis le jour suivant). Ceci peut expliquer pourquoi D1+B2 a été «dominé» dans l analyse de sensibilité utilisant des coûts doubles pour le transport des patients. L étude coût-efficacité repose sur l utilisation d un modèle simple de décision analytique qui se limite à la mesure des coûts directs du service de santé. La sédimentation au contact de NaOCl utilise du petit matériel et des réactifs peu coûteux et n exige pas un équipement supplémentaire de laboratoire autre que celui utilisé pour l examen microscopique conventionnel des frottis. De plus, le taux d expertise est le même que celui qui est exigé pour la réalisation de l examen microscopique direct des frottis. Etant donné la part importante représentée par les ressources humaines dans les coûts totaux, le modèle fournit une bonne évaluation de l impact des ressources humaines dans les différentes approches de l examen microscopique des frottis. C est un élément crucial dans les pays à fardeau élevé de VIH qui doivent affronter
Coût-efficacité de la sédimentation à l eau de Javel 7 une crise sérieuse en ressources humaines. 17 De plus, le choix d une approche de microcoût pour mesurer le coût du service de santé reflète la différence réelle de coût de l examen microscopique des frottis entre les différentes approches évaluées. 12 Dans cette analyse, l utilisation d un seul critère de santé (détection des cas à bacilloscopie positive des frottis) dans cette analyse a été justifiée par l objectif immédiat de l introduction de la méthode de sédimentation au contact de NaOCl, c est-à-dire l augmentation de détection des cas de TB à bacilloscopie positive des frottis. 18 Les données d origine ont été obtenues à partir d une évaluation prospective de la méthode de sédimentation d une nuit au contact de NaOCl réalisée dans une polyclinique périphérique avec un contexte de prévalence élevée de VIH et de ressources limitées, ce qui est exactement le type de contexte où cette méthode est appropriée. Finalement, la robustesse du modèle est démontrée par la faible variation des résultats des cas de base après une analyse de sensibilité, spécifiquement après utilisation d un ensemble de données différentes. 12 L étude coût-efficacité comporte des limitations qui s ajoutent à celles déjà discutées de la méthode de sédimentation. 10 En dépit d une concordance élevée entre observateurs et d un bon contrôle externe de qualité de l examen microscopique des frottis, l absence d un «gold standard» indépendant (la culture de M. tuberculosis) pour mesurer le critère d efficacité n exclut pas la possibilité d une augmentation de la positivité des frottis due à une réduction de spécificité. L analyse n a pas inclus le coût lié aux cas de TB non détectés qui pourraient infecter d autres personnes, ce qui pourrait exiger des recherches ultérieures. Ceci peut expliquer la différence très importante en matière de coûts avec une enquête antérieure au Kenya, qui a signalé un coût de 55 US$ en utilisant l approche standard D1+D2. 19 Dans notre étude, les coûts des patients n ont pas été évalués de manière prospective et nous n avons pu inclure qu une estimation des coûts de transport. On n a pas pris en compte les coûts de logement et de nourriture, ni la perte de revenu journalier pour les patients résidant loin d un centre de diagnostic. Les méthodes exigeant un plus grand nombre de visites augmenteraient certainement les coûts pour ces patients. L analyse économique constitue un outil important pour l introduction d une nouvelle approche de diagnostic. Néanmoins, le choix de la meilleure approche parmi celles identifiées comme ayant un bon rapport coût-efficacité dépendra de la qualité du recueil des échantillons de crachats, de l accessibilité pour le patient des services d examen microscopique des frottis, du taux de patients qui disparaissent au cours de l examen microscopique, de la charge de travail au laboratoire et de sa capacité à garantir une bonne qualité de l eau de Javel. L approche B1 pourrait être une bonne alternative pour les programmes en cas de charge de travail importante au laboratoire et de faible accès aux services de santé pour le diagnostic de TB, mais elle exigerait comme conditions un recueil de qualité des échantillons et une origine et une conservation fiables de l eau de Javel. L approche B1+B2 serait une meilleure alternative, puisqu elle s accompagne d un taux plus élevé de détection de cas à frottis positif, mais elle est plus coûteuse et exige plus de visites pour soins de santé. Actuellement, la méthode de sédimentation au contact de NaOCl est en cours d évaluation dans un essai multicentrique soutenu par Organisation Mondiale de la Santé/TDR (Research & Training for Tropical Diseases), ce qui aidera à standardiser la méthode. En attendant, D1+ B1 et D1+B2 pourraient être des alternatives acceptables. Il est nécessaire de réaliser une analyse de coût-efficacité en utilisant les données recueillies dans les conditions du programme et de la comparer avec le rapport coût-efficacité de l examen microscopique par fluorescence LED dans les laboratoires périphériques. Il est nécessaire d évaluer les stratégies combinant différentes méthodes d optimisation de l examen microscopique des frottis comme la sédimentation avec NaOCl, l approche de collecte des échantillons en face à face et l examen microscopique par fluorescence LED. 20,21 Néanmoins, les avantages de l optimisation de l examen microscopique des frottis ne doivent pas écarter la nécessité d un test de diagnostic rapide, d un prix abordable et dont la sensibilité est meilleure que celle de l examen microscopique pour le diagnostic de la TBP dans les polycliniques de santé périphériques. 22 Remerciement Les auteurs remercient Médecins Sans Frontières France, sponsors de cette analyse de cout-efficacité. Références 1 Apers L, Wijarajah J, Mutsvangwa J, Chigara N, Mason P, van der Stuyft P. Accuracy of routine diagnosis of pulmonary tuberculosis in an area of high HIV prevalence. Int J Tuberc Lung Dis 2004; 8: 945 951. 2 Steingart K R, Ng V, Henry M, et al. 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