Séminaire Gérontologie sociale et coordination en EHPAD Attentes et relations entre le département et les EHPAD et USLD 20 mars 2014 1 Véronique COLIN responsable du service OARES, direction PA/PH, CG35
Plan de l intervention 1- Rappel : Qu est-ce qu un EHPAD? Une USLD? 2- La tarification 3- La planification : schéma départemental et appels à projet 4- La démarche qualité 2
1- Qu est-ce qu un EHPAD? Etablissement d Hébergement pour Personnes Agées Dépendantes Conformément à la loi, tous les établissements accueillant au minimum 25 personnes âgées reconnues dépendantes et dont le GMP est supérieur à 300, doivent passer une convention tripartite avec l Etat et le Département. 137 établissements ont signé une convention en Ille et Vilaine et sont alors classés EHPAD. 3
1- Qu est-ce qu un EHPAD? Objectifs de la réforme : Allouer aux établissements des moyens en fonction de l'état de dépendance des personnes accueillies et non en fonction de la nature juridique des lits. Harmoniser progressivement les tarifs afin de réduire les inégalités entre les personnes par rapport au coût payé pour leur hébergement. 4 Moderniser la gestion financière et budgétaire. Lier développement de la qualité et management.
1- Qu est-ce qu une USLD? Unités de Soins de Longue Durée Lois de financement de la sécurité sociale pour 2006 et 2007 : redimensionnement des USLD : Arrêté du 12 mai 2006 : «Les USLD redéfinies accueillent et prennent en charge des personnes présentant une pathologie organique chronique ou une poly pathologie, soit active au long court, soit susceptible d épisodes répétés de décompensation, et pouvant entraîner ou aggraver une perte d autonomie. Ces situations cliniques requièrent un suivi médical rapproché, des actes médicaux itératifs, une permanence médicale, une présence infirmière continue et l accès à un plateau technique minimum». 5
1- Les Unités de soins de Longue durée (USLD) Des pré-requis sont nécessaires pour ces USLD redéfinies : - répartition harmonieuse sur le territoire départemental; - unités clairement identifiables en terme architectural; - présence médicale : sur place ou astreinte; - infirmière 24h/24; - présence d un plateau technique; - taille minimum de 30 lits par unité. 6
1- Les Unités de soins de Longue durée (USLD) Au niveau national, 70 % des 83.000 lits d USLD ont ainsi basculé dans le champ médico-social et 30 % maintenus dans les USLD redéfinies. En Bretagne, sur les 5366 lits d USLD installés, environ 1540 ont été maintenus. En I et V, sur les 1528 places d USLD installées, 505 ont été maintenues : 8 établissements sanitaires sur 13 ont conservé une USLD. Ce sont les hôpitaux locaux ou assimilés qui voient leur USLD disparaître (1 seul HL conserve une USLD de 30 lits) 7
2- La tarification : Le financement du budget Une ventilation entre 3 sections tarifaires : hébergement dépendance soins à la charge de l'usager ou de l'aide sociale à hébergement à la charge de l'usager (ticket modérateur) et de l APA (Conseil général) à la charge de l'assurance maladie 8 Le président du conseil général fixe : le tarif «hébergement» les tarifs «dépendance» L ARS fixe les tarifs soins paiement en dotation globale
2- La tarification : Les règles d imputation et de répartition applicables aux charges de personnels 9 Hébergement Dépendance Soins Direction, administration 100 % Restauration, services généraux 100 % Animation service social 100 % ASH, agent de service affecté aux fonctions blanchissage, nettoyage et service des repas 70 % 30 % Aide soignante - AMP 30 % 70 % Psychologue 100 % Infirmière 100 % Auxiliaires médicaux (kiné, ergo...). 100 % Pharmacien, préparateur en pharmacie 100 % Médecin 100 %
Les dépenses Exploitation courante en moyenne 24 % Les recettes Les soins payés par l assurance maladie en moyenne 25 % 10 Le personnel en moyenne 66% La structure en moyenne 11% L APA payée par le Conseil Général environ 9% Prix de journée payés par les résidents et l aide sociale (Conseil général) environ 63 % Les recettes accessoires (3%)
La grille AGGIR Les tarifs sont modulés en fonction de l état de dépendance des personnes accueillies L aide à apporter aux résidents est fonction de leur capacité à exercer les actes courants de la vie Pour cela, l autonomie de chaque résident est évaluée à partir d une grille nationale qui s appelle : A.G.G.I.R. (autonomie, gérontologie, groupes iso-ressources) Cette grille classe les résidents dans 6 groupes du GIR 6 pour les plus autonomes au GIR 1 pour les plus dépendants 111
La valorisation en points du classement en niveaux de dépendance COTATION GIR VALORISATION EN POINTS GIR GIR 1 1 1000 GIR 2 0.84 840 GIR 3 0.66 660 GIR 4 0.42 420 GIR 5 0.25 250 GIR 6 0.07 70 12
Définition : Le GIR moyen pondéré une valeur correspondant à la dépendance moyenne des personnes accueillies dans l'établissement Calcul : total des points dans les différents groupes nombre de personnes hébergées Etabli annuellement et obligatoirement entre le 1er janvier et le 30 septembre. 13
Indicateurs BP 2013 Evolution du GMP moyen entre 2003 et 2013 GMP + 107 points : + 18 % 800 695,04 643,56 587,62 593,93 612,35 655,60 680,21 681,21 689,29 700 624,49 625,65 600 500 400 300 200 100 259,40 + 48 points : + 20 % 237,97 237,66 248,52 259,74 265,02 274,40 285,82 280,42 278,56 285,61 0 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 Années 14 EHPAD habilités à l'aide sociale EHPA (Etablissements en APA à domicile)
Mode de calcul des différents tarifs : Dépendance Regroupement des tarifs 2 par 2 ajout de 120 points au titre de la prévention La valorisation des points GIR par personne 15 GIR 1 et 2 = (1000+840)/2+120 = 1 040 GIR 3 et 4 = (660+420)/2+120 = 660 GIR 5 et 6 = (250+70)/2 +120 = 280 exemple : 20 personnes GIR 1 et 2 = 20 800 45 personnes GIR 3 et 4 = 29 700 15 personnes GIR 5 et 6 = 4 200 soit au total 54 700 points
Mode de calcul des différents tarifs (suite) Les 3 tarifs dépendance : montant des charges à répartir : exemple : 288 000 euros Points GIR GIR 1et 2-20 800 38.03% GIR 3 et 4-29 700 54 30% GIR 5 et 6-4 200 7.67 % GIR 5 ET 6 8% 156 373 54% 22 113 GIR 1 ET 2 109 514 38% TOTAL 54 700 100.00 % GIR 3 ET 4 16
Mode de calcul des différents tarifs (suite) Détermination des 3 tarifs dépendance Dépenses Activité Tarifs GIR 1 et 2 109 514 7 154 15.31 GIR 3 et 4 156 373 16 097 9.71 GIR 5 et 6 22 113 5 366 4.12 TOTAL 288 000 28 617 17
Indicateurs BP 2013 Evolution des coûts moyens des E.H.P.A.D. habilités à l'aide sociale entre 2003 et 2013 Coûts moyens 40 000 37 500 35 000 32 500 30 000 27 500 25 000 22 500 20 000 17 500 15 000 12 500 10 000 7 500 5 000 2 500 0 22 846 14 000 3 444 5 402 2 063 4 018 26 333 15 357 7 004 29 893 3 065 32 726 17 070 10 596 5 060 5 674 3 564 37 604 18 532 12 992 6 080 4 036 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 + 65 % + 32 % + 140 % + 77 % + 96 % Années 18 Coût moyen global Coût moyen hébergement Coût moyen dépendance Coût moyen A.P.A. Coût moyen soins
Indicateurs BP 2013 Evolution des tarifs moyens dans les établissements entre 2003 et 2013 Tarif en + 1,87 % + 2,33 % + 2,47 % + 3,59 % + 1,94 % 65 + 3,99 % 56,54 57,86 60 54,16 55,50 51,29 53,13 55 + 3,83 % + 4,97 % + 3,49 % + 4,07 % 49,32 45,79 47,39 50 43,62 45 42,00 40,06 40,09 36,90 38,19 40 34,64 36,11 37,28 33,99 32,96 35 30,42 31,24 30 25 20 15 10 5 0 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 + 15,86 + 38 % + 9,67 + 32 % Années 19 EHPAD habilités à l'aide sociale EHPA (Etablissements en APA à domicile)
Indicateurs BP 2013 Coût de revient journalier moyen 2013 dans les E.H.P.A.D. habilités à l'aide sociale 106,00 20
Indicateurs BP 2013 Evolution de la dotation globale APA versée par le Département d'ille-et-vilaine aux établissements entre 2002 et 2013 Montant en M 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 18,26 + 7 % 19,56 + 7 % 20,91 + 9 % 22,74 + 7 % 24,34 + 11 % 26,93 + 11 % 29,99 + 9 % + 7 % + 5 % 32,76 34,98 36,86 + 7 % 39,34 + 5 % + 23,04 M + 126 % 41,30 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 Années 21 9 907 résidents en GIR 1 à 4 dans les établissements financés par dotation globale APA dont 9 076 bénéficiaires de l'apa ayant leur domicile de secours en Ille-et-Vilaine
Les grandes orientations de la campagne budgétaire 2014 Les ratios cible Dans le cadre du renouvellement des conventions tripartites, le Département a fixé un ratio d encadrement en personnel de référence pour les établissements accueillant des personnes âgées dépendantes. Les ratios de référence retenus sont les suivants : Ratio global de 0,55 par place ; dont ratio AS/AMP de 0,21 par place. 22
Les grandes orientations de la campagne budgétaire 2014 Les ratios cible En 2013 : Le ratio moyen global est de 0,625 ; Le ratio moyen AS/AMP est de 0,252. 102 établissements ont un ratio global supérieur au ratio-cible (83% des EHPAD habilités contre 75 % en 2012). 21 établissements ont un ratio global inférieur au ratio-cible (17% des EHPAD habilités) Etablissements prioritaires pour le renforcement des moyens 23 Pour rappel : en 2010, 45 établissements avaient un ratio global inférieur au ratio-cible.
Les grandes orientations de la campagne budgétaire 2014 Le tarif maximum Partant du constat d une évolution des tarifs à l usager sans précédent depuis 2003 (+ 37.75%), le département d Ille-et-Vilaine a fait le choix, depuis 2009, d une politique volontariste en fixant un tarif à l usager maximum dans les établissements habilités à l aide sociale, lequel tarif évolue chaque année. Pour 2014, les tarifs maximums sont les suivants : 61 pour l hébergement permanent ; 63 pour les unités Alzheimer et l hébergement temporaire. 24
3- La planification : Les textes qui organisent la planification médico-sociale 1.1.1 : La loi du 2 janvier 2002 rénovant l action sociale et médico-sociale : Elle comporte quatre objectifs principaux : 1- Développer les droits des usagers 2- Diversifier la palette des établissements, services et interventions 3- Améliorer les techniques de pilotage du secteur 4- Instaurer une meilleure coordination entre les divers protagonistes. 25
3- La planification : Les textes qui organisent la planification médico-sociale 26 Le schéma a pour objet : d apprécier la nature, le niveau et l évolution des besoins sociaux et médico-sociaux de la population ; de dresser le bilan quantitatif et qualitatif de l offre sociale et médico-sociale existante ; de déterminer les perspectives et les objectifs de développement ; de préciser le cadre de la coopération et de la coordination entre les établissements et services ; de définir les critères d évaluation des actions mises en œuvre.
L articulation entre le schéma régional et le schéma départemental La loi HPST précise que, pour les établissements et services pour personnes âgées et adultes handicapés ainsi que pour les structures expérimentales, le SRO-MS est établi au regard des schémas départementaux d organisation sociale et médico-sociale arrêtés par les conseils généraux de la Région. 27
Les schémas en cours de mise en œuvre en Ille et Vilaine : La collectivité départementale a retenu 2 grandes orientations pour sa politique en faveur des personnes âgées et en situation de handicap : Donner priorité au maintien à domicile des personnes âgées et en situation de handicap en développant une offre d accompagnement adaptée ; Permettre un accompagnement de qualité des personnes accueillies en établissement et service. 28
Les schémas en cours de mise en œuvre en Ille et Vilaine : Ces 2 orientations trouvent leur traduction dans 3 schémas départementaux distincts : Le Schéma Handicap 35 adopté en décembre 2005 mise en œuvre jusqu en 2014 Le Schéma gérontologique élaboré en 2001, actualisé en 2005 mise en œuvre jusqu en 2014 Le Schéma des Services de Maintien à Domicile adopté en décembre 2010 mise en œuvre jusqu'en 2015 29
Les priorités du schéma gérontologique : 30 Créer 2 175 places nouvelles d hébergement et d accueil ; Diversifier les modes d accueil (développement de l accueil de jour et de l hébergement temporaire) ; Adapter l hébergement à l accompagnement des personnes dépendantes psychiques (Alzheimer et syndromes apparentés) ; Développer la qualité dans les structures d hébergement ; Maintenir une offre d hébergement et d accueil financièrement accessible.
Schéma gérontologique : bilan au 31/12/2012 : 12 587 places installées dont + de 2 500 places pour les personnes malades d Alzheimer ou de syndromes apparentés. La qualité : mise en œuvre d outils comme le référentiel qualité, Gaelig35 (avec réalisation d une V2 bientôt en service), Aqualie35 (avec réalisation d une V2 bientôt en service), définition d un ratio d encadrement cible. L accessibilité de l offre : politique volontariste d aide à l investissement habilitation large des établissements : près de 94% des places définition de tarifs à l usager maximum (mise en place 2009-2010). 31
Le schéma en cours d élaboration L élaboration d un schéma unique malgré certaines incertitudes liées : au contexte financier des collectivités départementales ; au projet d acte III de décentralisation ; La collectivité a souhaité engager dès à présent les travaux d élaboration d un nouveau schéma départemental. 32
Le schéma en cours d élaboration La collectivité départementale a décidé l élaboration d un schéma départemental unique pour les personnes âgées et personnes en situation de handicap (session de septembre 2012). Un schéma unique permet : d améliorer les parcours de vie ; d aborder des thématiques transversales et communes aux deux populations. Tout en s attachant à respecter les spécificités propres à chaque population. 33
Le schéma en cours d élaboration La démarche se décompose en 2 phases : un diagnostic sur la période sur l année 2013 ; des échanges avec les partenaires de terrain (au travers de groupes de travail thématiques) afin d élaborer des propositions d orientations de janvier à juin 2014 Arbitrage par l exécutif départemental. Fin 2014: Présentation du document à l assemblée départementale pour adoption. 34
1 ière phase : Le diagnostic 35 Il s appuie sur : Des données démographiques; Des données d aides sociales : APA, PCH à domicile et en établissement; L offre existante, le taux d équipement; La population accueillie en établissement et en attente de place (liste d attente); Des enquêtes menées auprès des CLIC, représentants d usagers, établissements. Avec quand cela est connu : Des comparaisons avec la France métropolitaine, la Bretagne; Des données infra-départementales afin de définir des territoires prioritaires;
Ex : Données départementales : La pyramide des âges en Ille-et-Vilaine l évolution de la pyramide des âges entre 1999 et 2012 en Ille-et-Vilaine traduit le vieillissement de la population Ensemble : + 15,9% 95 ans et plus 90 à 94 ans 85 à 89 ans 80 à 84 ans 75 à 79 ans 70 à 74 ans 65 à 69 ans 60 à 64 ans 55 à 59 ans 50 à 54 ans 45 à 49 ans 40 à 44 ans 35 à 39 ans 30 à 34 ans 25 à 29 ans 20 à 24 ans 15 à 19 ans 10 à 14 ans 5 à 9 ans 0 à 4 ans 75ans et + : + 53% 65-74 ans : + 0,8% 55-64 ans : + 56,6% 30-54 ans : + 12,5% 15-29 ans : - 0,4% Moins de 15 ans : + 17,5% 40 000 30 000 20 000 10 000 0 10 000 20 000 30 000 40 000 36 2012 Femmes 1999 Femmes 2012 Hommes 1999 Hommes Source : Insee / RP 2009 Estimations de population Données actualisées au 15 janvier 2013
L offre d accueil pour personnes âgées Au 30 septembre 2013, l Ille-et-Vilaine dispose de 12 676 places pour personnes âgées tous dispositifs confondus (hébergement permanent, temporaire, accueil de jour) Détail Détail de de l offre l offre au au 30 30 septembre septembre 2013 2013 : : 10 10 917 917 places places d EHPAD d EHPAD (10512 (10512 HP, HP, 190 190 HT, HT, 205 205 AJ,10 AJ,10 AN) AN) 505 505 places places d USLD d USLD 1 1 173 173 places places d EHPA d EHPA (1145 (1145 HP, HP, 25 25 HT, HT, 3 3 AJ) AJ) 11 11 places places d hébergement d hébergement temporaire temporaire autonome autonome 70 70 places places d accueil d accueil de de jour jour autonome autonome 12 185 12 258 12 310 12 474 12 480 12 676 Ci-contre, évolution de l offre totale de places pour personnes âgées en Ille-et- Vilaine depuis 2004 11 727 11 804 11 942 11 908 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 37 37
Ex : Données infra-départementales Les personnes de 75 ans et plus Au 1 er janvier 2009 38
Ex : Hébergement permanent pour personnes âgées Taux d équipement pour 1000 personnes de 80 ans et plus 39 Ille-et-Vilaine 263 Roche aux Fées 343 Marches de Bretagne 336 Vitré 321 St-Aubin d'aubigné 302 Alli'âges 302 Saint-Malo Brocéliande 286 285 Fougères 269 Dol-de-Bretagne 255 Dinard 246 Vallons-de-Vilaine 242 Bretagne Romantique 237 Redon 236 Couronne Rennes Nord-Ouest 231 Rennes 212 Entre-Terre-et-Mer 174 Sources : Population - INSEE Estimations 2010 / Offre - Conseil général d Ille-et-Vilaine Service OARES
Les Personnes âgées en établissement Profil des personnes accueillies dans les EHPAD d Ille-et-Vilaine en 2011 Hommes 27% Age Age moyen moyen :: 85 85 ans ans Femmes 73% 40 Canton Origine des résidents Communes Département Hors département 36% 19% 36% 9% Proximité : plus d un résident sur deux habitait la commune ou le canton de l établissement Source : Conseil général d Ille-et-Vilaine Service OARES / Bilans statistiques annuels des comptes administratifs
Personnes âgées en établissement Profil des personnes accueillies dans les EHPAD d Ille-et-Vilaine en 2011 Durée Durée moyenne moyenne de de séjour séjour 4 ans ans Domicile Hôpital Provenance des résidents Autre établissement 44% 42% 14% Décès Raisons de sortie Autre établissement Retour au domicile ou dans la famille 72% 12% 15% 41 Source : Conseil général d Ille-et-Vilaine Service OARES / Bilans statistiques annuels des comptes administratifs
Seconde phase : les propositions Des groupes de travail ont été mis en place dès la finalisation du diagnostic pour chacune des 10 thématiques retenues. 42 Ils se composent notamment de : Agents du Département Représentants de la MDPH Représentants de l ARS Représentants des usagers Représentants d associations gestionnaires Représentants des établissements et des services Représentants du secteur sanitaire Acteurs du droit commun : transport, logement L objectif étant de proposer un plan d actions à l Assemblée départementale pour les cinq années à venir
Les appels à projet Loi HPST Sur les autorisations La loi HPST instaure une procédure d appel à projet. Cette nouvelle procédure concerne l ensemble des établissements et services, quelle que soit l autorité compétente pour délivrer l autorisation. Une partie des appels à projet doit être réservée à la présentation de projets innovants ou expérimentaux. Un décret précise les règles de publicité, les modalités de l appel à projet, le contenu du cahier des charges, ainsi que les modalités d examen et de sélection des projets présentés 43
Les appels à projet Loi HPST Les étapes de la procédure d appel à projet a) Etablissement d un calendrier prévisionnel (conjoint le cas échéant) b) Elaboration du cahier des charges (conjoint le cas échéant) c) Lancement de l avis d appel à projet et publication la plus large possible avec définition des critères de sélection d) Réception des dossiers de candidature (dans un délai de 60 à 90 jours) e) Instruction des projets reçus par des instructeurs f) Sélection des projets par la commission avec proposition de classement des différents projets g) Décision d autorisation (conjointe le cas échéant) h) Information des candidats 44
4- La démarche qualité, elle s inscrit : dans le cadre des schémas départementaux et du projet stratégique départemental; dans le cadre des orientations et recommandations de la législation et de la réglementation : loi du 2 janvier 2002; dans une logique d amélioration de la qualité rendue possible avec les conventions tripartites et contrats pluriannuels d objectifs et de moyens (CPOM). 45
4- La démarche qualité, c est : Une démarche partenariale avant tout : qui rassemble tous les partenaires des secteurs de la gérontologie : fédérations d établissements, associations de professionnels (directeurs, psychologues, médecins coordonnateurs, animateurs ), représentants d usagers, institutions diverses Avec une prise en compte de l ensemble des réseaux existants. 46
4- La démarche qualité ses objectifs : - Mener des réflexions sur des thématiques choisies avec les partenaires visant l amélioration de la qualité; - Construire ensemble des outils départementaux de référence qui serviront aux établissements dans le cadre de leur démarche d amélioration continue de la qualité; - Favoriser un partenariat avec les structures et autres acteurs locaux avec l idée d un enrichissement mutuel nourri des réflexions et groupes de travail; 47
4- La démarche qualité Avec l idée : 48 de devancer les réflexions au niveau national pour proposer des outils dans le département coconstruits et non des outils imposés; de recueillir la parole et l avis des professionnels de terrain pour mieux appréhender les situations locales; des outils d amélioration de la qualité ne peuvent être élaborés qu avec des professionnels de terrain ; une démarche participative produit plus de sens et de résultat qu une démarche strictement descendante.
4- La démarche qualité Comment? Existence d un Comité de Pilotage de la Démarche Qualité présidé par l élu en charge de la Solidarité. Chaque partenaire (fédération, associations diverses, institutions) est représenté au COPIL par son Président ou Responsable. Rôle du COPIL : fixer régulièrement de nouveaux axes de réflexions déléguer la mise en place des travaux à des groupes de spécifiques valider et officialiser les travaux réalisés 49
4- La démarche qualité : les outils créés en partenariat avec les acteurs locaux Référentiel qualité 2000 revu 2009 Réflexion sur prise en charge Alzheimer Les logements foyers Gaelig 35 : dispositif inscriptions et admissions créé en 2005 et revu en 2013 50
4- La démarche qualité : les outils créés en partenariat avec les acteurs locaux Aqualie35 : indicateurs qualité créé en 2005 et revu en 2013 Guide d aide à l élaboration du Contrat de séjour en 2010 Dossier unique d inscription 2010 abandonné en 2012 (=dossier national) Référentiel sur la construction des ESMS PA/PH élaboré en 2010 Dispositif maltraitance mis en place en 2007 Autres : Réflexion sur les Accueils de Jour existence de maquettes BP-CA, outil CPOM, bilan d activités 51
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