PNEUMONIE ACQUISE EN COMMUNAUTE (PAC)

Département de médecine communautaire, de premier recours et des urgences Service de médecine de premier recours PNEUMONIE ACQUISE EN COMMUNAUTE (PAC) A.Rudaz 1, S.Emonet 2, G.Gex 3 1 Service de médecine de premier recours, HUG 2 Service des maladies infectieuses 3 Service de pneumologie 2013 LES POINTS À RETENIR Le diagnostic ambulatoire de la pneumonie est avant tout un diagnostic clinique La radiographie du thorax reste recommandée dans tous les cas Le score de gravité CRB-65 est une aide à la décision clinique et ne remplace pas le jugement du clinicien L antibiothérapie de choix pour le traitement d une PAC en ambulatoire reste l amoxicilline-clavulanate en l absence d allergie aux b-lactames. En présence d une PAC mettant en jeu le pronostic vital du patient, un transfert médicalisé immédiat doit être organisé Lors d une prise en charge ambulatoire d une PAC, le patient doit être réévalué à 48 h La vaccination contre le pneumocoque et l influenza doit être recommandée systématiquement dans les groupes concernés Ces guidelines concernent uniquement les patients immunocompétents naïfs (pas d hospitalisation ou traitement antibiotiques dans les 3 mois précédant la PAC)

PNEUMONIE ACQUISE EN COMMUNAUTE (PAC) 1. INTRODUCTION La pneumonie acquise en communauté (PAC) est une infection aiguë symptomatique des voies respiratoires inférieures qui se développe en dehors du contexte hospitalier, et pour laquelle on met en évidence un nouvel infiltrat pulmonaire radiologique. Il s agit d une pathologie fréquente, dont l incidence annuelle varie entre 5 à 11 au sein la population adulte en Europe de l Ouest [1-2]. En Grande-Bretagne, 22 à 42 % des patients souffrant d une PAC sont hospitalisés [3], et la mortalité des patients hospitalisés varie de 5.7 à 14 % [4]. En revanche, elle n est que de 1 % pour les patients traités en ambulatoire [4]. La PAC est la première cause de décès liée à une infection dans les pays développés [1-2]. 2. DÉFINITION/CLASSIFICATION 2.1 Définition En ambulatoire, la reconnaissance et le diagnostic de la PAC par le médecin généraliste se font le plus souvent sur des critères cliniques. Ces critères sont cependant peu spécifiques : l histoire typique d une toux, d une fièvre, d expectorations et d une dyspnée, associée à des râles pulmonaires à l auscultation ne permettent pas de distinguer une pneumonie d une bronchite aiguë. Par ailleurs, chez les patients âgés, ces signes et symptômes classiques sont moins sensibles : la confusion est souvent au premier plan et l absence de fièvre fréquente [5]. Voici les définitions l European Respiratory Society (ERS) [6] et de la British Thoracic Society (BTS) [7]. Tableau 1 : Définition de la PAC Définition selon l ERS [6] Définition d une PAC suspectée Définition d une PAC avérée Définition selon la BTS [7] Définition d une PAC dans un contexte ambulatoire Maladie aiguë avec toux + au moins un autre élément : - fièvre >4 jours - dyspnée/tachypnée (FR>20) - nouveaux signes focaux à l auscultation pulmonaire Pas d autres causes évidentes Idem que ci-dessus Nouvelle image radiologique compatible avec un foyer (Infiltrat alvéolaire/interstitiel ou condensation ± épanchement) Toux + au moins un autre symptôme des voies aériennes inférieures : - expectoration - dyspnée - sifflement - douleur thoracique

Définition d une PAC dans un contexte hospitalier Nouveaux signes focaux à l auscultation pulmonaire T >38 et/ou un mélange de différents symptômes tel que sudation, fièvre, tremblements, myalgie. Pas d autres diagnostics alternatifs Idem que plus haut Nouvelle image radiologique compatible avec un foyer(infiltrat alvéolaire/interstitiel ou condensation ± épanchement) Contrairement à l ERS, la BTS 6 a récemment fait le pas de retirer la radiographie du thorax de la définition d une PAC dans un contexte ambulatoire. Bien qu il s agisse là d une attitude très pragmatique, elle est en partie influencée par le contexte économique du pays. Nous préférons nous aligner sur les guidelines européens, car la radiographie du thorax permet d éviter l antibiothérapie en l absence de foyer (bronchite aiguë) et de diagnostiquer des pathologies alternatives ou sous-jacentes (cancer, bronchiectasies ). La radiographie du thorax reste donc recommandée de en ambulatoire lorsqu une pneumonie est suspectée 7. Elle est par ailleurs indispensable dans 4 circonstances : 1. le diagnostic clinique de pneumonie n est pas certain 2. l évolution du patient traité pour une PAC n est pas satisfaisante 3. le patient est à risque de présenter une pathologie pulmonaire sous-jacente telle qu un cancer des poumons. 4. Suspicion de tuberculose. 2.2 Classification En ambulatoire, les bactéries les plus fréquemment retrouvées sont des bactéries extracellulaires. Parmi elles, le Streptococcus pneumoniae occupe la première place, suivi de l Hemophilus influenzae, du Staphylococcus aureus et de Moraxella catarrhalis. Parmi les bacilles intracellulaires, on retrouve le plus fréquemment le Mycoplasma pneumoniae, suivi des espèces de Legionnella et de Chlamydia. Quant aux virus, ils sont impliqués dans environ 30 % des PAC. Après le Streptococcus pneumoniae, l étiologie virale est la plus fréquente 7. Le tableau 2 résume la fréquence de ces germes. [7] Les facteurs de risque tels que l âge, les comorbidités, et les expositions spécifiques n ont qu une modeste influence sur le choix de l antibiotique initial lors du traitement d une PAC. En effet, l étiologie de la PAC n est que très mal prédite par la clinique [8]. Le terme de pneumonie «atypique» est très équivoque, car ni l image radiologique, ni la présentation clinique ne permettent de prédire précisément le germe incriminé. En revanche, la classification des germes «atypiques» demeure (réplication intracellulaire). Les germes qualifiés d atypiques sont : Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Bordetella pertussis et Coxiella burnetii. Les Legionella ne sont pas considérées comme des germes atypiques selon la BTS bien qu elles partagent certaines de leurs caractéristiques. [7] Tableau 2 : Fréquence des germes lors d une PAC dans un contexte ambulatoire [6-7] Germe Fréquence Facteurs de risque

Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae Mycoplasma pneumoniae Legionella pneumophila Pseudomonas aeruginosa Staphylococcus aureus Autres bâtonnets entériques Gram Coxiella burnetii Moraxella catarrhalis Chlamydia spp Virus influenza Autres virus (adénovirus, RSV, etc.) Pas d étiologie retrouvée 0-36 % Diabète, OH, Insuffisance cardiaque, BPCO, patients âgés et polymorbides, post-grippe à influenza, splénectomie. CAVE : risque de pneumocoque péni-r selon provenance du patient. 0-14 % >65 ans, BPCO, splénectomie 1-33 % <60 ans, prise antérieure d antibiotiques 0-13 % Patients jeunes et sans comorbidité, fumeurs, patients sous stéroïde, voyage à l étranger Pneumonies nosocomiales, maladies pulmonaires chroniques, antibiothérapie dans les 3 mois 0-1 % Post-grippe à influenza Bronchectasies 0-1 % OH, Pneumonie d aspiration, BPCO sévère, > 65 ans, troubles de la déglutition 0-3 % Exposition à des ovins 0-3 % BPCO 0-16 % Essentiellement en cas d épidémies. Devenu rare 0-19 % Immunosuppression, femme enceinte, co-infection avec Staphylococcus aureus/streptococcus pneumoniae 2-33 % 17-61 %

3. MANIFESTATIONS CLINIQUES 3.1 Évaluation de la sévérité d une PAC Le spectre de présentation d une PAC est large. Le premier outil à disposition du clinicien afin d évaluer la sévérité d une pneumonie est son jugement clinique. Cependant, bien qu indispensable, il semble sous-estimer la sévérité de la pathologie. C est pour cela que des modèles prédictifs ont été conçus (CURB-65, CRB-65, Pneumonia severity index = PSI). Le CURB-65 nécessite un dosage sanguin de l urée, ce qui diminue son intérêt en ambulatoire. Le CRB-65 s affranchit de ce dosage et possède la même valeur discriminative que le CURB-65. En ambulatoire, il est recommandé d utiliser le CRB-65 en association avec le jugement clinique afin d évaluer la sévérité de la PAC (tableau 3 et 4). o Si le CRB-65 est >1 (à l exception de l âge comme seul critère) le patient doit être adressé à l hôpital. [6-7] En hospitalier, il est recommandé d utiliser le CURB-65 en association avec le jugement clinique afin d évaluer la sévérité de la PAC. o Un patient avec un score CURB-65 >2 devrait être hospitalisé. [6-7] Tableau 3 : Scores de sévérité Scores Définition Interprétation CRB-65 (1 pt par item) CURB-65 (1 pt par item) Confusion : test mental abrégé score <8 Fréquence Respiratoire > 30/min Pression artérielle (Blood Pressure) TAd<60 mmhg et/ou TAs< 90mmHg Âge > 65 ans Confusion : test mental abrégé score <8 Urée > 7 mmol/l Fréquence Respiratoire > 30/min Pression artérielle (Blood Pressure) TAd<60 mmhg et/ou TAs< 90mmHg Âge > 65 ans Score=0 : Faible sévérité Score=1-2 : Sévérité modérée Score=3-4 : Sévérité élevée Score=0-1 : Faible sévérité, mortalité <3 % Score=2 : Sévérité modérée, mortalité=9% Score=3-5 : Sévérité élevée, mortalité=15-40% Tableau 4 : Test mental abrégé 11 questions au patient Interprétation Âge Chaque réponse correcte vaut 1 point. Date de naissance

Heure Année Un score <8 définit la confusion mentale dans le score de gravité CURB-65 Nom de l hôpital Reconnaissance de 2 personnes Adresse personnelle Date de la Première Guerre mondiale Nom d un roi Compte à rebours depuis 20 4. DIAGNOSTIC 4.1 Examens complémentaires Il n y a pas de signes ou de symptômes individuels qui permettent de différencier une PAC d une bronchite. La radiographie du thorax est donc recommandée et permet en outre de diagnostiquer une éventuelle pathologie alternative ou sous-jacente. De manière générale, aucun autre examen paraclinique n est indispensable pour la majorité des patients. Cependant, en fonction de la clinique et des antécédents du patient, une mesure de la saturation en oxygène, des constantes vitales, voire de l urée, peuvent être réalisées. Ces examens sont les seuls dont les résultats influencent la prise en charge immédiate, outre la radiographie du thorax. Dans la pratique, le médecin de premier recours peut être amené à réaliser d autres tests en fonction du contexte (tableau 5). Tableau 5 : Examens complémentaires Examens radiologiques Radiographie du thorax CT-scan thoracique Oxygénation du sang En ambulatoire À l hôpital Informations complémentaires Recommandée Recommandée Lien hypertexte Pas recommandé Pas recommandé Saturation en O2 Recommandée Recommandée Lien hypertexte Gazométrie Pas recommandée Recommandée si SpO2<94 % ou/et si CURB65>3 Prise de sang Urée et créatinine Pas recommandées Recommandées

CRP Procalcitonine Globules blancs Électrolytes Tests hépatiques de Pas recommandée de Pas recommandée de Pas recommandés de Pas recommandés de Pas recommandés de Investigations microbiologiques Recommandée Pas recommandée de Recommandés Recommandés Recommandés Hémoculture Pas recommandée Recommandée si CURB65>2 Culture d expecto et examen direct (coloration Gram) Ag urinaire pour le pneumocoque Ag urinaire pour la légionelle Recommandés si -absence de réponse au traitement antibiotique empirique -pneumopathie chronique sévère Pas recommandé de Pas recommandé de Recommandés Pas recommandé de Recommandé Lien hypertexte Lien hypertexte Lien hypertexte Spécifiquement à la Voie Orange Recommandé PCR sur frottis naso-pharyngien (M.pneumoniae, Chlamydia spp, B. pertussis, influenza, autres virus respiratoires) Pas recommandée de Recommandée si absence d amélioration sous antibiotique ou FR épidémiologiques Sérologies C.burnetii Pas recommandée de Pas recommandée de sauf si probabilité pré-test élevée Test HIV Pas recommandé de Pas recommandé de Recommandé en cas de pneumonie récidivante

4.2 Diagnostics différentiels Tableau 6 : Diagnostics différentiels d une PAC Diagnostic alternatif Décompensation cardiaque Clinique suggestive >65 ans, ATCD d IM, HTA, diabète, FA, orthopnée, prise pondérale, OMI. Dosage du BNP (uniquement si clinique difficile ne permettant pas de trancher) : si <150 pg/mg, IC peu probable Embolie pulmonaire Exacerbation de BPCO Tuberculose ATCD de TVP ou d EP, immobilisation dans les 4 semaines précédentes, processus tumoral Toux chronique et au moins 2 des caractéristiques suivantes : weezing (en tant que signe ou symptômes), consultation antérieure pour weezing ou toux, dyspnée, expirium prolongé, fumeur. La recherche de M. tuberculosis dans les expectorations doit s envisager lorsque le patient présente une toux persistante (> 2 semaines) et des facteurs de risque pour la TB (immunosuppression, origine ethnique, patients démunis, personnes âgées), surtout en cas d asthénie, de perte de poids ou, de sudations nocturnes. La PCR (GeneXpert) devrait être demandée (meilleure sensibilité). 5. PRISE EN CHARGE 5.1 Mesures générales Si le patient est hypoxémique (en général < 94%, mais à corréler avec les co-morbidités), il doit être transféré à l hôpital pour une oxygénothérapie, indépendamment du score de sévérité. Les mesures d ordre général sont les suivantes : Repos, bien s hydrater, arrêter de fumer Paracétamol ou AINS pour les douleurs pleurétiques Il n y a pas de bénéfice à traiter la toux en aigu par des antitussifs, des expectorants, des mucolytiques, des antihistaminiques, des corticoïdes inhalés ou des bronchodilatateurs. Ils ne sont donc pas recommandés en médecine de premier recours pour le traitement des infections des voies respiratoires inférieures 6. Un arrêt de travail de 7 à 10 jours est communément admis. Tout patient pris en charge en ambulatoire doit être revu dans les 48 heures afin de réévaluer la sévérité de la PAC. S il n y a pas d amélioration, le diagnostic doit être réévalué et un éventuel transfert en milieu hospitalier doit être discuté en fonction de l état clinique du patient. Si le patient évolue favorablement, il n est pas nécessaire de faire une radiographie du thorax de contrôle. En revanche, si les symptômes persistent, ou si le patient est à haut risque pour une néoplasie pulmonaire (tabagique, > 50 ans), il faut réaliser une radiographie du thorax environ 6 semaines après le début du traitement.

5.2 Traitements antibiotiques La prise en charge thérapeutique d un patient souffrant d une PAC dépend de la gravité de la PAC, déterminée par le score CRB-65 ou CURB-65. En ce qui concerne le traitement empirique antibiotique, il doit en premier lieu être dirigé contre le germe le plus fréquent et le plus dangereux, à savoir le Streptococcus pneumoniae. En Suisse, en 2012, 3,1 % des S. pneumoniae étaient résistants aux pénicillines et 17,6 % aux macrolides (29 % à Genève). Ces données sont disponibles sur le site www.anresis.ch. Les données pour l Europe sont disponibles sur le site http://www.earss.rivm.nl. Pour cette raison, un traitement par macrolide en monothérapie n est plus recommandé en cas de PAC avérée (clinique et radiologique). Bien entendu, chez le patient jeune en BSH avec un infiltrat interstitiel, une toux sèche et sans altération de l état général, un germe atypique peut être évoqué et un traitement par macrolides reste possible. Par ailleurs, l amoxicilline-clavulanate est préféré à l amoxicilline seul en première intention, car 20 % des Haemophilus influenzae sont résistants à l amoxicilline. En ce qui concerne la doxycycline, il est important de relever qu à Genève elle est efficace contre le pneumocoque dans seulement 76 % des cas. Ceci explique une réticence à prescrire cet antibiotique dans notre contexte, contrairement aux recommandations de certains guidelines. (Tableau 7) Il est généralement recommandé une durée de 7 jours de traitement antibiotique pour une PAC gérée en ambulatoire [7]. En présence d une PAC mettant en jeu le pronostic vital du patient, la British Thoracic Society recommande que le médecin traitant administre au cabinet une dose d amoxicilline-clavulanate 625 mg po ou 1,2 g iv, avant le transfert à l hôpital. 5,6 Cependant, compte tenu du contexte sanitaire et géographique genevois, ceci n est pas recommandé. En effet, en cas de situation critique, le cardiomobile peut intervenir très rapidement et administrer l antibiotique iv après avoir prélevé des hémocultures. Par ailleurs, en période d épidémie de grippe (Inluenza), et en présence d un patient avec une PAC confirmée, une recherche du virus Influenza par PCR, ainsi qu un traitement pré-emptif par oseltamivir (en attendant le résultat de la PCR) devraient être discutés chez les patients immunosupprimés et chez les femmes enceintes. Tableau 7 : choix du traitement antibiotique empirique pour une PAC à Genève Sévérité de la PAC (jugement clinique supporté par le CURB- 65) Lieu de la prise en charge Choix du traitement antibiotique n 1 Alternative Sévérité faible (CRB65=0, CURB65=0-1, mortalité<3 %) Ambulatoire Amoxicilline- Clavulanate 625 mg 3xj po Macrolide (Clarithromycine) discutable de cas en cas (c.f texte) Si allergie à la pénicilline stade I/II Cefuroxime 500mg 2xj po Si allergie à la pénicilline stade III/IV ou urticaire généralisée Levofloxacine 500mg 1xj/po

Sévérité faible (CRB65=0, CURB65=0-1, mortalité<3 %) Hôpital Amoxicillineclavulanate 625 mg 3xj po Ou Si allergie à la pénicilline stade I/II Cefuroxime 500 mg 2xj po ou 1500mg 3xj iv Hospitalisation pour raisons autres (social, comorbidité) Amoxcilline-clavulanate 1.2g 3xj iv durant 48 h (en fonction de la clinique) Si allergie à la pénicilline stade III/IV ou urticaire généralisée Levofloxacine 500mg 1xj po Le lien ci-dessous vous oriente sur un tableau indiquant le choix de l antibiotique en cas d hospitalisation. Lien hypertexte suite tableau 7. Le lien suivant montre l antibiothérapie de choix en fonction du type de germe et de sa présentation clinique. Lien hypertexte tableau 8. 5.3 Prévention Le tabac, actif ou passif, est un facteur de risque indépendant pour la PAC. Des conseils sur l arrêt du tabac doivent être donnés à tous les patients fumeurs atteints d une PAC. La vaccination contre le pneumocoque et l influenza doit se faire selon les recommandations officielles (tableau 8). Tableau 8 : Recommandation de vaccination pour la grippe, le pneumocoque, H.Influenzae et la coqueluche (www.infovac.ch) VACCINS Grippe saisonnière Pour rester efficace, la vaccination doit être répétée chaque année, entre septembre et décembre RECOMMANDÉS POUR > 65ans Maladies chroniques suivantes : maladies cardiaques maladies pulmonaires diabète ou obésité morbide troubles neurologiques (p. ex., maladie de Parkinson, troubles cérébrovasculaires) ou de l appareil locomoteur affectant les fonctions cardiaque, pulmonaire ou rénale), hépatopathies ou insuffisance rénale asplénie ou trouble fonctionnel de la rate (y compris hémoglobinopathie) immunodéficience Femmes enceintes dès le 2e trimestre de grossesse ou ayant accouché au cours des 4 semaines précédentes Enfants nés prématurément dès l âge de 6 mois pen-

dant les deux premiers hivers suivant la naissance Résidents des maisons de soins Personnes qui pourraient contaminer les personnes susmentionnées (personnel médical, parenté, etc.) Pneumocoque Jusqu à présent, utilisation du vaccin antipneumococcique 23-valent (Pneumovax) MAIS De nouvelles recommandations utilisant les vaccins conjugués (Prevenar-13) devraient être inclues dans le plan de vaccination 2014. Haemophilus influenzae Coqueluche Toute personne âgée de > 65 ans (dose unique), y compris les personne déjà vaccinée avant 65 ans (intervalle recommandé 5 ans) Personnes de tout âge (dès 2 mois de vie) atteintes des maladies suivantes : maladies cardiopulmonaires chroniques diabète sucré de l adulte insuffisance rénale infection à VIH splénectomie fonctionnelle ou anatomique Immunosuppression présence d un implant cochléaire ou candidat à un implant cochléaire malformation de la base du crâne poids de naissance <1500 grammes, naissance avant la 32e semaine. Bébés dès l âge de 2 mois et petits enfants entre 1 et 2 ans. Pas recommandé après l âge de 5 ans (immunité naturelle) Tous les enfants : - Primo vaccination au moyen de 3 doses à 2, 4 et 6 mois - 1 er rappel entre 15-24 mois - 2 ème rappel entre 4 et 7 ans - 3 ème rappel entre 11 et 15 ans Les adultes entre 25 et 29 ans (dose unique de rappel Toute personne en contact familial ou professionnel avec des nourrissons de moins de 6 mois (y compris futurs parents) Les femmes enceintes (2e ou 3e trimestre) nonimmunes, pour qu'elles puissent transmettre des anticorps protecteurs à leur bébé

6. RÉFÉRENCES 1. Bjerre, L.M., T.J. Verheij, and M.M. Kochen, Antibiotics for community acquired pneumonia in adult outpatients. Cochrane Database Syst Rev, 2009(4): p. CD002109. 2. Mandell, L.A., et al., Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society consensus guidelines on the management of community-acquired pneumonia in adults. Clin Infect Dis, 2007. 44 Suppl 2: p. S27-72. 3. Guest, J.F. and A. Morris, Community-acquired pneumonia: the annual cost to the National Health Service in the UK. Eur Respir J, 1997. 10(7): p. 1530-4. 4. Lim, W.S., et al., Study of community acquired pneumonia aetiology (SCAPA) in adults admitted to hospital: implications for management guidelines. Thorax, 2001. 56(4): p. 296-301. 5. Levy, M.L., et al., Primary care summary of the British Thoracic Society Guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults: 2009 update. Endorsed by the Royal College of General Practitioners and the Primary Care Respiratory Society UK.[Erratum appears in Prim Care Respir J. 2010 Jun;19(2):108]. Primary Care Respiratory Journal, 2010. 19(1): p. 21-7. 6. Woodhead, M., et al., Guidelines for the management of adult lower respiratory tract infections--full version. Clin Microbiol Infect, 2011. 17 Suppl 6: p. E1-59. 7. Lim, W.S., et al., BTS guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults: update 2009. Thorax, 2009. 64 Suppl 3: p. iii1-55. 8. Wiersinga, W.J., et al., SWAB/NVALT (Dutch Working Party on Antibiotic Policy and Dutch Association of Chest Physicians) guidelines on the management of community-acquired pneumonia in adults. Neth J Med, 2012. 70(2): p. 90-101. Date 4 ème relecture en 2010 par N. Nemitz, A-S. Steiner, B. Huttner, S. Harbarth, J-P Janssens Date 5ème relecture en 2013 par A. Rudaz, S. Emonet, Grégoire Gex, L.Kaiser