Nutrition en Oncogériatrie Agathe Raynaud-Simon Service de Gériatrie, Hôpitaux Bichat, Beaujon Secteur ambulatoire de Bretonneau, APHP Faculté de Médecine Denis Diderot, Paris Laboratoire de Biologie de la Nutrition, Faculté de Pharmacie Paris Descartes Prévalence de la dénutrition / cancer Dénutrition fréquente chez les patients atteints de cancer, à tous les âges Enquête un jour donné, 154 services en France, n = 1903 Dénutrition : IMC <18,5 (<75 ans) ou <21 ( 75 ans) et/ou perte de poids >10% depuis début de la maladie Hébuterne X, JPEN 2014 1
Prévalence de la dénutrition / cancer Enquête un jour donné, 154 services (France), n = 1903 Dénutrition : IMC <18,5 (<75 ans) ou <21 ( 75 ans) et/ou perte de poids >10% depuis début de la maladie Dénutrition = 39 % des patients Risque de dénutrition : Envahissement régional OR = 1,96 [1,42-2,70] Métastasé OR = 2,97 [2,14-4,12] Radiothérapie OR = 1,53 [1,21-1,92] Parmi les dénutris, seuls 57,6 % reçoivent un support nutritionnel Hébuterne X, JPEN 2014 Prévalence de la dénutrition / cancer Enquête un jour donné, 154 services (France), n = 1903 Hébuterne X, JPEN 2014 2
Prévalence de la dénutrition chez les malades atteints de cancer 781 malades avec cancer Evaluation nutritionnelle par le PG-SGA 60 % des malades en cours de traitement Segura Clin Nutr 2005 Cachexie cancéreuse Apports alimentaires Troubles de la mastication/déglutition Obstruction digestive Anorexie goût et odorat Anxiété, dépression Nausées vomissements diarrhée Troubles métaboliques Tryptophane? Cytokines IL-6, TNF-α? NPY? Leptine? Mélanocortine? Traitements Chirurgie, chimio et radiothérapie dépense énergétique? DER Pancréas, poumon DER Sein, estomac 30-75 % des malades sont anorexiques lors de la découverte d une tumeur 20-80 % sont dénutris en cours de traitement à l hôpital 3
Cachexie cancéreuse Nintenberg et Raynard, dans Traité de Nutrition Artificielle de l Adulte, 3ème éd, Springer 2007 Cachexie : nouvelle définition PATHOLOGIE CHRONIQUE Insuffisance cardiaque Broncho pneumopathie chronique obstructive Insuffisance rénale chronique Infection chronique et sepsis cancer Anorexie Inflammation Insulinorésistance Hypogonadisme Anémie Masse grasse Masse musculaire Poids Faiblesse et Asthénie Force musculaire, VO2max, activité physique Evans WJ, Clin Nutr 2008 4
Sarcopénie Entre 40 et 90 ans, perte de la masse musculaire de ~ 40 % masse musculaire Anthropométrie, BIA, DEXA force musculaire Préhension (grip test) fonction musculaire Vitesse de marche (4m), SPPB (vitesse de marche, lever de chaise, équilibre), Get-up-and-go 5 % à 8 % des 67-72 ans 12 à 22 % des > 80 ans Vieillissement - Dysrégulation de l appétit Sujets : 10 hommes jeunes (moy = 24 ans) et 9 âgés (moy = 70 ans) Phase 1 : 10 jours : observation Phase 2 : 21 jours : sous-alimentation (- 800 kcal /j) Phase 3 : 46 jours : observation Modification du poids (kg) 2 0-1 -2 Sous-alimentation Apports alimentaires ( %) 100 60 0 5 jours 10 140 100 60 0 jeunes âgés 5 10 jours Roberts S, JAMA 1994 5
Vieillissement Comorbidités Altération du statut nutritionnel Cancer Dénutrition Cachexie Dénutrition décès précoces Toxicité de chimio et radiothérapie Hospitalisations Décompensations de pathologies chroniques Infections nosocomiales Complications post-opératoires Qualité de vie 6
Dénutrition et pronostic des cancers 3047 patients dans 12 protocoles de chimiothérapie Perte de poids avant chimiothérapie : de 31 % dans les lymphomes non hodgkiniens à 87 % dans les cancers gastriques Durée de survie (semaines) : Extension de tumeur Pas de perte de poids n Perte de poids n p 0 52 60 31 51 0.05 1 37 75 19 101 0.01 2 25 6 14 14 NS Dewys WD, Am J Med 1980 Dénutrition et pronostic des cancers Evaluation et suivi oncologique et gériatrique d une série de patients 70 ans devant recevoir une première ligne de chimiothérapie pour tumeur solide (colon, estomac, pancréas, ovaire, lymphome, prostate, vessie, bronches) N = 364, âge = 70 99 ans (moy 78 ans), 110 cancers coliques, 166 cancers digestifs Statut nutritionnel Perte de poids : 33, 1 % «moyen» ; 28,1 % «mauvais» N = 353 MNA <17 N = 50 (14,2 %) MNA 17 23,5 N = 181 (51,3 %) MNA 24 N = 122 (34,6%) Décès à 6 mois 19 (38 %) 28 (18,5 %) 9 (7,4 %) Décès à 1 an 32 (64 %) 73 (40,3 %) 40 (32,8 %) Soubeyran, J Clin Oncol 2012 7
G8 Le patient a-t-il moins mangé ces 3 derniers mois par manque d appétit, problème digestifs, difficultés de mastication ou de déglutition? 0 = sévère baisse de l alimentation 1 = légère baisse de l alimentation 2 = pas de baisse de l alimentation Perte récente de poids (<3 mois) 0 = perte de poids > 3 kg 1 = ne sait pas 2 = perte de poids entre 1 et 3 kg 3 = pas de perte de poids Motricité 0= du lit au fauteuil 1 = autonome à l intérieur 2 = sort di domicile Problèmes neuropsychologiques 0= démence ou dépression sévère 1 = démence modérée 2 = Pas de problème psychologique IMC 0 = IMC < 19 1 = 19 IMC < 21 2 = 21 IMC < 23 3 = IMC 23 Prend-il plus de 3 médicaments par jour? 0 = oui 1 = non Le patient se sent-il en meilleure ou en moins bonne santé que la plupart des personnes de son âge? 0 = moins bonne 0,5 = ne sait pas 1 = aussi bonne 2 = meilleure Age 0 = < 85 1 = 80-85 2 = < 80 Bellera CA, Ann Oncol 2012 Recommandations pour la Pratique Clinique «Nutrition chez le patient adulte atteint de cancer : recommandations» Coordonnateur : Xavier Hébuterne Chargé de Projet : Pierre Senesse Nutrition Clinique et Métabolisme 2012;26:149-302 8
Questions posées 1. Quand et comment évaluer l état nutritionnel d un malade atteint de cancer? Comment faire le diagnostic de dénutrition et le diagnostic de dénutrition sévère chez un malade atteint de cancer? 2. Quels sont les besoins énergétiques et protéiques au cours de la prise en charge du cancer chez l adulte? 3. Quand doit-on proposer une consultation ou un conseil diététique chez le malade atteint de cancer? 4. Quand et comment prescrire des compléments nutritionnels oraux (CNO) hors pharmaconutrition chez le malade atteint de cancer? 5. Faut-il proposer des compléments alimentaires antioxydants pendant et au décours du traitement des cancers? 6. Quelle est la place de la pharmaconutrition chez le malade atteint de cancer? 7. Quelle est la place des orexigènes et des médicaments anti-cachectisants chez le malade atteint de cancer? 8. Quelle est la place de la nutrition artificielle chez le malade atteint de cancer? 9. Quelle est le stratégie thérapeutique en cas de dénutrition du sujet âgé atteint de cancer? Evaluation du statut nutritionnel Poids, IMC, perte de poids Ingesta, appétit Albuminémie (< 35 g/l), CRP score global(m-gps) CRP 10mg/L 0 CRP >10mg/L 1 CRP >10mg/L et alb<35g/l 2 SGA ou le PG-SGA ou MNA en gériatrie 9
Diagnostic de la dénutrition > 70 ans Un ou plusieurs des critères suivants : Perte de poids 5 % en 1 mois ou 10% en 6 mois IMC 21 Albuminémie < 35 g/l MNA-global < 17 Dénutrition sévère : un ou plusieurs des critères suivants : Perte de poids 10 % en 1 mois ou 15 % en 6 mois IMC < 18 Albuminémie < 30 g/l HAS 2007 10
MNA-SF 11
Recommandations Pour le patient atteint de cancer, les besoins protéinoénergétiques totaux (indépendamment de la voie d administration, orale, entérale ou parentérale) sont d environ 30 kcal/kg/j en péri-opératoire 30 à 35 kcal/kg/j en oncologie médicale Les besoins en protéines sont de (1g d azote = 6,25g de protéine). 1,5 g de protéines/kg/j en péri-opératoire 1,2 à 1,5 g de protéines/kg/j en oncologie médicale Il est recommandé, en cancérologie d atteindre au minimum ces besoins(grade C). Pour atteindre les besoins protéinoénergétiques Orale Conseils nutritionnels Alimentation enrichie Compl nutr oraux Entérale Parentérale Une consultation et des conseils diététiques recommandés dans les tumeurs aérodigestives supérieures, colorectales et de l œsophage (grade B) Il est recommandé de préférer en première intention le conseil diététique aux CNO (grade B) Le conseil diététique correspond à une prise en charge personnalisée précoce des patients, avant tout traitement, avec un suivi hebdomadaire jusqu à la fin du traitement et une évaluation 1 à 3 mois après la fin de la radiothérapie ou de la radiochimiothérapie. Il permet la couverture des besoins énergétiques journaliers, tient compte des habitudes alimentaires et des effets indésirables des traitements. 12
Prise en charge nutritionnelle du patient cancéreux 75 patients atteints de cancer tête et cou traités par radiothérapie Alimentation orale habituelle (n = 37) Conseils diététiques (n = 37) 2 CNO /jour (n = 37) Après radiothérapie Qualité de vie si conseils diététiques (p < 0,003) incidence de mauvaise tolérence (anorexie, nausées, vomissements, dysgueusie, xerostomie) Alimentation orale habituelle 51 % Conseils diététiques 90 % 2 CNO /jour 67 % p < 0,0001 Ravasco, Head Neck 2005 Prise en charge nutritionnelle du patient cancéreux 111 patients atteints de cancer colorectal traités par radiothérapie Alimentation orale habituelle (n = 37) Conseils diététiques (n = 37) 2 CNO /jour (n = 37) A 3 mois ou après radiothérapie Anorexie nausées vomissements et diarrhées si alimentation orale habituelle (p < 0,005) Qualité de vie si conseils diététiques (p < 0,05) Ravasco, J Clin Oncol 2005 13
Prise en charge nutritionnelle du patient cancéreux 28 malades avec cancer tête et cou + RTE 11 malades : complémentation nutritionnelle 12 malades : PEC habituelle Groupe intervention poids et PCT Traitement RTE complet Groupe contrôle 58 % ont perdu du poids 42 % n ont pas eu le traitement RTE complet Nayel, Nutrition 1992 Médicaments orexigènes Effet favorable sur l appétit Faible utilisation en pratique courante Le plus souvent cancer évolué ou stade palliatif Très nombreux médicaments testés : - corticoïdes - progestatifs de synthèse - sulfate d hydrazine - pentoxifylline - nandrolone - cannabinoïdes - certains antidépresseurs - thalidomide - métoclopramide - neuroleptiques - anticorps monoclonaux anti TNFα - mélatonine - ghréline - cyproheptadine OUI? 14
Objectifs nutrition artificielle (NA) en cancérologie Maintenir l état nutritionnel, à but préventif et curatif de la dénutrition éviter l apparition de complications en rapport avec l état carentiel diminuer les comorbidités des traitements oncologiques. En situation curative : favoriser la faisabilité complète des protocoles thérapeutiques, réduire l incidence des complications des traitements En situation palliative : maintien ou l amélioration de la qualité de vie. Nutrition entérale précoce en post-opératoire Étude randomisée, NEP vs placebo, en double aveugle N = 60, chirurgie digestive majeure (oesophagectomie, gastrectomie, colectomie, amputation abdomino-périnéale) Mise en place d une sonde naso-duodénale Groupe NEP : à la 4 ème heure post-opératoire, 60 ml/h d une solution à 1,5 kcal/ml et 0,05 g de protéines/ml pendant 5 jours Groupe placebo : eau colorée aromatisée Dans le groupe nutrition entérale précoce apports protéino-énergétiques nausées, vomissements et météorisme nombre de complications infectieuses (p < 0,05) durée d hospitalisation (8 j vs 11,5 j) coût global de 25% Beier-Holgersen R, Boesby S Gut 1996 15
Nutrition entérale pour les cancers ORL traités par radio ou chimiothérapie 75 à 80 % de ces patients présentent une perte de poids significative pendant la période de traitement, aggravant un statut nutritionnel déjà altéré Les pertes de poids peuvent atteindre 15 à 20 % du poids corporel Causes : Mucites Dysgueusie Xérostomie Odynophagie Anorexie Nausées vomissements Gastrostomie avant traitement +++ Nutrition entérale ou nutrition parentérale? Tant que le tube digestif est fonctionnel, il faut l utiliser : nutrition entérale ++++ Nutrition parentérale : Complications métaboliques +++ Complications thrombotiques +++ Complications septiques +++ 16
Nutrition entérale ou nutrition parentérale? Résection oesophagienne ou gastro oesophagienne Groupe NE précoce 6 h post-op, n = 44, âge 62 [30 82] ans Groupe NP n = 44, âge 62 [41 79] ans Groupe parentéral durée de séjour en soins intensifs durée de séjour totale à l hôpital durée de reprise du transit Gabor S, Br J Nutr 2005 En phase terminale Bachmann P Bull cancer 2001 17
Place de la pharmaconutrition en cancérologie Pharmaconutrition nutriments ayant des propriétés particulières en dehors de l apport nutritionnel Oral impact en péri opératoire Chirurgie carcinologique digestive lourde Acides gras Omega-3 En situation aplliative 18
Immunonutrition entérale périopératoire Immunonutrition : nutrition enrichie en arginine, glutamine, nucleotides, et acides gras omega-3 22 études comparant immunonutrition et NE standard ; 2419 malades en chirurgie ou en USI Mortalité RR = 1.10 [0.93-1.31] complications infectieuses RR = 0.66 [0.54-0.80] Analyse en sous groupes Malades en chirurgie : complic post-op RR = 0,53 [0,42 0,68] Heyland JAMA 2001 Immunonutrition en périopératoire chez des malades cancéreux dénutris 150 patients avec chirurgie digestive pour cancer modérément à sévèrement dénutris (perte de poids moyenne 13%; albumine moyenne 34 g/l) Rien en pré-op CNOe pré-op CNOe pré-op NE std postop NE std postop NEe postop CNOe et NEe = enrichi en arginine, ARN, oméga3 Braga Arch Surg 2002 19
Immunonutrition rapport bénéfice/coût Groupe CNO enrichi Groupe contrôle P Coût patient 1872 3122 0,04 Coût patient avec complications 4639 6178 0,05 Braga et al. Nutrition 2005 20
Pharmaconutrition péri-opératoire : recommandations En préopératoire d une chirurgie digestive oncologique programmée et à risque, que le patient soit dénutri ou non 5 à 7 jours (grade A). En postopératoire d une chirurgie digestive oncologique à risque : Chez le patient non dénutri, pas recommandé poursuivre (grade A). Chez le patient dénutri, poursuivre la prescription + compléter par un apport protéino-énergétique suffisant (grade A). Impact en chirurgie digestive carcinologique 7 jours préopératoires (oral : 3 briquettes/jour) et 7 jours postopératoires (NE) si le malade est dénutri Chirurgie carcinologique digestive majeure Ordonnance de médicament d'exception 21
Oméga 3 au cours du Cancer 60 malades en échec thérapeutique Divers cancers 18 g d huile de poisson (3,06 g EPA, 2,07 g DHA)/j (+ Vitamine E 200 mg/j) ou placebo à vie Pas de réponse nutritionnelle Elévation de l indice de Karnofsky Placebo Omega-3 P<0,025 Survie sous acides gras n-3 Gogos et al. Cancer 1998 Oméga 3 au cours du Cancer Evaluation systématique des essais concernant les effets des omega-3 sur le poids, masse maigre, DER et survie chez les patients souffrant de cancer pancéatique non opérable. 11 études poids : 0,62 IC 95% 0.54-0.69, P < 0.00001 masse maigre : 0,96 IC 95%, 0.86-1.06, P < 0.00001 DER : -29.74; 95% CI, -55.89-3.59, P = 0.03 survie (130-259 jours vs. 63-130 jours) MA YJ, Nutr Cancer 2014 22
Acides gras n-3 au cours de la cachexie cancéreuse : recommandations Dans l objectif de limiter la perte de poids, une utilisation de compléments nutritionnels oraux enrichis en acides gras n-3 (2 g/j pendant 8 semaines) est recommandée (grade B). La complémentation en acides gras n-3 en dehors de compléments nutritionnels oraux protéino-énergétiques n est pas recommandée (avis d experts). Conclusion Il est indispensable de dépister, prévenir ou traiter la dénutrition car les bénéfices sont multiples La prise en charge nutritionnelle a toute sa place dans les soins de support en oncologie au même titre que la prise en charge de la douleur ou des troubles psychologiques. Elle est indispensable si un projet thérapeutique à visée carcinologique (curatif ou palliatif) est décidé Un support nutritionnel est discutable en l absence de traitement carcinologique et doit être mis en balance avec la qualité de vie du patient En chirurgie digestive carcinologique majeure, l immunonutrition a montré son efficacité : elle doit être prescrite en pré-opératoire chez le malade non dénutri et en péri-opératoire chez le malade dénutri 23