RAPPORT D OBSERVATIONS DEFINITIVES SUR LA GESTION DU CENTRE HOSPITALIER PUBLIC DU COTENTIN (MANCHE)

RAPPORT D OBSERVATIONS DEFINITIVES SUR LA GESTION DU CENTRE HOSPITALIER PUBLIC DU COTENTIN (MANCHE)

SOMMAIRE SYNTHESE... 1 PRINCIPALES RECOMMANDATIONS... 1 I RAPPEL DE LA PROCEDURE... 3 A Etapes de l instruction... 3 B Suivi des précédentes recommandations de la chambre... 3 C Orientations du présent examen de gestion... 4 II DETERMINANTS DE L ACTIVITE... 4 A Environnement... 4 1 L aire géographique d influence et les partenariats... 4 2 L offre de soins du CHPC... 5 B Parts de recrutement en MCO... 5 C Evolutions capacitaires... 6 D Indicateurs administratifs de mesure de l activité... 6 E Indicateurs médicaux de mesure de l activité... 7 1 L activité médicale issue du programme de médicalisation du système d information (PMSI)... 7 2 Les données représentatives de quelques secteurs d activité... 8 III LES DEMARCHES STRATEGIQUES ET LE PILOTAGE... 9 A Contrat pluriannuel d objectifs et de moyens (CPOM)... 9 B Démarche contractuelle de retour à l équilibre financier... 10 C Projet d établissement... 11 1 Le projet médical de 2007 à 2011... 11 2 Le projet médical et d établissement de 2011 à 2015... 11 D Pilotage interne... 12 1 L organisation en pôles et le pilotage central... 12 2 Le contrôle de gestion... 12 3 La commande publique... 13 IV DIAGNOSTIC FINANCIER... 14 A Vérification de la sincérité des comptes... 14 1 Les opérations n appelant pas d observations ou ayant un impact modéré sur le résultat... 14 2 Les opérations ayant des conséquences non négligeables sur le résultat de l exercice... 14 B Exécution budgétaire... 16 1 Les données globales d exécution budgétaire... 16 2 La valorisation des données d activité... 20 3 Les indicateurs de la chaîne de facturation... 20 4 Les résultats comptables consolidés (budget général et budgets annexes)... 21 5 Le résultat retraité du budget général... 21 C Indicateurs financiers... 22 1 L investissement... 22 2 La capacité d autofinancement (CAF)... 23 3 Les agrégats du bilan... 23 D Situation de la dette... 24 1 L analyse de l encours et de la structure de la dette... 24 2 L accès au crédit... 24 V ENQUETE COMMUNE COUR DES COMPTES/CRC SUR LES RESSOURCES HUMAINES... 25 A Pilotage et efficience... 25 1 La gouvernance en matière de ressources humaines... 25 2 L efficience de l organisation... 27 3 Le pilotage de la masse salariale... 29

B Le personnel non-médical... 31 1 Le temps de travail... 31 2 La gestion statutaire... 32 3 La politique sociale... 34 C Personnel médical... 36 1 La politique de recrutement médical... 36 2 Le temps de travail médical... 37 3 Les modalités particulières d exercice médical... 39 GLOSSAIRE... 43

Rapport à fin d observations définitives de la chambre régionale des comptes de Basse-Normandie, Haute-Normandie sur la gestion SYNTHESE Le centre hospitalier public du Cotentin (CHPC) est un établissement public de santé situé dans le territoire de santé Nord-Ouest de la région de Basse-Normandie. L établissement a perçu 113,2M de recettes de l assurance maladie en 2012. Depuis 2009, l activité de l établissement rémunérée par l assurance maladie dans le cadre de la tarification à l activité (T2A) n a connu qu une faible augmentation. Celleci ne tient pas tant à l évolution des besoins de soins dans le territoire de santé qu à une diminution de la part de marché de cet hôpital public par rapport aux structures privées de soins, qui a été particulièrement manifeste en médecine et chirurgie. Le CHPC fait partie des hôpitaux publics dont les comptes seront soumis à certification par un commissaire aux comptes dès 2014. Pour autant, la fiabilité de ses comptes est altérée par des pratiques de sous-provisionnement, qui rend nécessaire un retraitement des résultats pour suivre l évolution de la situation financière. L hôpital est sujet à des déficits récurrents et importants : plus de 8M pour le seul exercice 2012 après retraitement et 20M en cumulé sur la période 2008 à 2012. Ces déficits sont structurels car résultent en grande partie des difficultés de l établissement à maîtriser ses charges de personnel ainsi que d une trop faible productivité, notamment au niveau des blocs opératoires. Cette situation budgétaire contribue à exposer l hôpital à des tensions de trésorerie et à ne plus pouvoir renouveler ses équipements. Dans ces conditions, un effort de redressement apparaît nécessaire, en parallèle avec les travaux de fiabilisation des comptes. Ainsi une amélioration de l efficience serait à rechercher dans une actualisation du projet d établissement de manière à prendre les préconisations d un audit récent, dans la mise en place effective d une gestion prévisionnelle des emplois et des compétences. PRINCIPALES RECOMMANDATIONS Déterminants de l activité - Renforcer l attractivité de l établissement, notamment en développant le tissu relationnel avec la médecine de ville ; - développer les coopérations et notamment impulser la création d une communauté hospitalière de territoire conformément aux recommandations du programme régional de santé ; - poursuivre l adaptation des capacités en lits et places de l établissement en insérant ces actions dans un schéma global d adaptations capacitaires. Démarches stratégiques et pilotage - Actualiser le projet d établissement au regard des recommandations de l audit organisationnel et de positionnement stratégique de 2012 ; - contractualiser avec l ARS un plan de retour à l équilibre financier dans les plus brefs délais, articulé avec le projet d établissement actualisé ; 1

- conforter le dispositif de pilotage interne. Diagnostic financier - En vue de la certification prochaine des comptes, fiabiliser en partenariat avec la trésorerie les imputations budgétaires sur les comptes de tiers ; - optimiser le codage au service de la valorisation de l activité ; - améliorer la chaîne de facturation, notamment en perspective de la facturation directe à l assurance maladie ; - maîtriser les dépenses de fonctionnement, au vu notamment du poids important des dépenses de personnel non-médical. Volet ressources humaines : Pilotage et efficience - Exploiter les ratios et indicateurs des bases nationales comparatives dans une perspective de parangonnage ; - hiérarchiser et intégrer les axes de progrès en matière de ressources humaines dans un plan d actions global cohérent avec les démarches stratégiques de l établissement ; - mettre en place une démarche-projet globale relative à la thématique des blocs opératoires (dimensionnement, gestion informatisée, adaptation des effectifs ) ; - poursuivre la démarche de GPEC. Personnel non-médical - Mettre en place l accord-cadre de travail révisé en 2013 ; - définir des effectifs-cibles adaptés à l activité ; - finaliser la réflexion autour des pools de remplacement en s assurant que cette démarche ne créera pas de nouveaux besoins ; - réfléchir à l application au plus près des règles d avancement. Personnel médical - Limiter le recours à l intérim et sécuriser le dispositif de recrutement et de rémunération ; - formaliser la permanence des soins conformément à la réglementation en vigueur et réfléchir à son adéquation à l activité et aux besoins de la population ; - formaliser le dispositif d exercice du temps de travail additionnel. 2

I RAPPEL DE LA PROCEDURE A Etapes de l instruction La chambre a inscrit à son programme l'examen de la gestion du centre hospitalier public du Cotentin (CHPC) à compter du 1 er janvier 2009 qui a été confié à M. Lièvre, premier conseiller. Par lettre en date du 26 juin 2013, le président de la chambre en a informé M. Maxime Morin, ordonnateur en fonctions. Par lettres du 24 juillet 2013, elle en a également informé Messieurs Robert Le Coley et Frédéric Bonnet, précédents ordonnateurs. L entretien de fin de contrôle a eu lieu le 25 novembre 2013 avec M. Maxime Morin, le 26 novembre 2013 avec M. Robert Le Coley et le 28 novembre 2013 avec M. Frédéric Bonnet. Lors de sa séance du 9 décembre 2013, la chambre a arrêté ses observations provisoires portant sur les années 2009 et suivantes. Celles-ci ont été transmises dans leur intégralité aux trois directeurs concernés et au directeur général de l ARS. Le directeur en fonction a répondu par lettre en date du 20 février 2014, enregistrée au greffe le 24 février 2014. Le précédent directeur a adressé sa réponse en date du 24 février 2014, enregistrée au greffe le 28 février. Le directeur général de l ARS de Basse-Normandie a transmis sa réponse en date du 16 janvier 2014, enregistrée au greffe le 22 janvier 2014. Le directeur par intérim durant la période du 9 mai au 31 août 2012 n a pas transmis d élément de réponse. Après avoir entendu le rapporteur et pris connaissance des conclusions du procureur financier, la chambre a arrêté, le 31 mars 2014, le présent rapport d'observations définitives. Ce rapport, auquel est jointe la réponse du directeur du centre hospitalier public du Cotentin, enregistrée au greffe de la chambre le 15 mai 2014, qui engage sa seule responsabilité, devra être communiqué à l assemblée délibérante lors de sa plus proche réunion suivant sa réception. Il fera l objet d une inscription à l ordre du jour, sera joint à la convocation adressée à chacun de ses membres et donnera lieu à un débat. Ce rapport sera, ensuite, communicable à toute personne qui en ferait la demande en application des dispositions de la loi n 78-753 du 17 juillet 1978. B Suivi des précédentes recommandations de la chambre Le précédent rapport d observations définitives de la chambre relatif à la période 2003 à 2007 intégrait plusieurs recommandations à l égard de l établissement : - promouvoir son image et sa notoriété afin de réduire le taux de fuite des usagers de la région du nord Cotentin estimé à 29 % en 2005 ; - améliorer ses prévisions de recettes et de dépenses d investissement ; - contenir la progression de ses charges de personnel, pour être en mesure de dégager des marges de manœuvre sur les charges d exploitation ; - formaliser les pratiques de l achat public en élaborant un guide de procédure interne ; - mettre en œuvre une comptabilité analytique hospitalière et un dossier médical informatisé. 3

L état d avancement de ces recommandations, partiellement mises en œuvre, sera examiné en cours de rapport. C Orientations du présent examen de gestion L examen de la gestion du CHPC a été principalement centré sur les thématiques suivantes : déterminants de l activité, démarches stratégiques et pilotage et diagnostic financier (sincérité des comptes, analyse financière). Ce contrôle comporte également, dans le cadre d une enquête nationale commune à la Cour des comptes et aux chambres régionales des comptes, un volet portant sur les ressources humaines (personnels médicaux et non-médicaux). II DETERMINANTS DE L ACTIVITE A Environnement 1 L aire géographique d influence et les partenariats Le découpage de la région en cinq territoires de santé (Centre, Nord-Ouest, Nord-Est, Sud- Ouest, Sud-Est), arrêté dans le SROS de 3 ème génération 2006-2011, a évolué dans le cadre de la définition du projet régional de santé (2013-2018) qui a retenu trois territoires de santé dont les limites correspondent à celles des trois départements (Calvados, Manche, Orne). Dans ce cadre, sur le territoire de la Manche, le CHPC s'est vu confier le rôle d'établissement de recours, de même que les centres hospitaliers de Saint-Lô et d'avranches-granville. Le bassin de population du CHPC se caractérise par trois spécificités. Sur le plan démographique, il regroupe une population de 280 000 habitants, vieillissante et décroissante. Sur le plan géographique, ce bassin est relativement étendu. Enfin, sur le plan économique et social, une précarité sociale significative et l isolement géographique entraînent des conséquences en matière d accessibilité aux soins. Au sein de ce bassin, le CHPC est le seul établissement public de santé. Il y assure une mission de soins de proximité (agglomération de Cherbourg, Octeville et Valognes). Les relations avec la médecine de ville sont peu structurées. Des actions de renforcement du tissu relationnel avec la médecine de ville de proximité sont en cours (journal externe, réunions direction du CHPC/médecins de ville). A ce jour, le CHPC n a pas mis en place de communauté hospitalière de territoire avec les établissements publics voisins du département de la Manche, alors même que dans le préambule au programme régional de santé publié en janvier 2013, l ARS affirme que : «l organisation de la coopération entre structures sanitaires, notamment via des communautés hospitalières de territoire (CHT), doit être bâtie sur des réalités sociologiques [ ], il a été décidé de constituer quatre ensembles de coopération sanitaire : - les territoires bajocasse, lexovien et deauvillais ; - les territoires aiglon, alençonnais, argentanais et mortaignais ; - les territoires virois, flérien, mortainais, st Hilairien, avranchin et granvillais ; - les territoires lessayais, coutançais, st lois, carentanais et cherbourgeois. 4

Si des relations entre l un et l autre de ces ensembles ne sont pas exclues, l ARS privilégiera et incitera les coopérations à l intérieur de ces ensembles.» De cette organisation récente, les établissements des territoires de Cherbourg, Saint-Lô, Coutances et Valognes sont donc invités à structurer leurs coopérations réciproques. La chambre invite l établissement à mettre en œuvre les orientations de coopération émanant du programme régional de santé de janvier 2013 et à renforcer son tissu relationnel avec la médecine de ville. 2 L offre de soins du CHPC Le CHPC déploie son offre de soins et d hébergement sur deux villes distantes de vingt-cinq kilomètres et sur quatre sites géographiques : - le site principal de «l hôpital Pasteur» à Cherbourg intégrant des services de courte durée en médecine-chirurgie-obstétrique (MCO), un service d accueil et de traitement des urgences, un SMUR, des blocs opératoires, un service d imagerie médicale (dont un IRM et un scanner, un accélérateur de particules), un laboratoire de biologie et d anatomopathologie, une pharmacie, un service de médecine physique et de réadaptation, des consultations spécialisées et des explorations fonctionnelles, soit un total de 615 lits et places (données 2013) ; - le site de «l hôpital de Valognes» comportant une unité d accueil de traitement et d orientation des urgences et une antenne SMUR, un service de médecine polyvalente, un service de médecine physique et de réadaptation, un service de soins de suite et réadaptation (SSR), des consultations de spécialités. Son plateau technique comporte aussi une antenne de la pharmacie centrale de Cherbourg et une antenne du service d imagerie de Cherbourg, soit un total de 152 lits et places (données 2013) : - la résidence médicalisée pour personnes âgées «Le Gros Hêtre», implantée à Octeville, avec une capacité de 219 lits (données 2013) ; - la résidence pour personnes âgées «Le Pays Valognais» située à Valognes et disposant de 128 lits et places (données 2013). Il dispose également d une blanchisserie inter-hospitalière, d une cuisine centrale et d un institut de formation de soins infirmiers. Au plan architectural, le site principal est constitué de blocs de bâtiments d époques différentes juxtaposés entre eux, sans cohérence d ensemble, marqués par des liaisons difficiles, des isolements préjudiciables (exemple, le service de pédiatrie est isolé du bloc maternité/gynécologie), un éclatement des services formant les différents pôles d activités, une non-visibilité des filières de prises en charge, un repérage, un accès et une circulation difficiles pour les usagers. Au total, cette complexité architecturale est source de surcoûts d exploitation et ne favorise pas une prise en charge optimale des patients. B Parts de recrutement en MCO Au sein du territoire de santé Nord-Ouest de la région de Basse-Normandie, globalement, la part de recrutement de l établissement en activité MCO (banque de données hospitalières de France - BDHF) est disputée et en constante décélération. De 34 % en 5

2009, elle descend à 32,7 % en 2010 puis à 31,8 % en 2011, pour ne plus se situer qu à 30,9 % en 2012. Par typologie, en médecine, la part de recrutement passe de 41 % en 2009 à 38,5 % en 2012, en chirurgie de 22,7 % en 2009 à 22 % en 2012 et en obstétrique, de 55,5 % en 2009 à 50,2 % en 2012. Les parts de recrutement du CHPC, dans sa zone d'attractivité, de 2009 à 2012 (base de données Hospi-Diag), sont dominantes, durant la période en examen, en médecine et obstétrique mais en repli jusqu en 2011. Ainsi, en médecine, sa part de recrutement accuse une baisse continue jusqu en 2011 (de 71,8 % en 2009 à 69,2 % en 2011) et se redresse très légèrement en 2012 (70 %). En obstétrique, sa part de recrutement prépondérante s effrite jusqu en 2011 (de 96,9 % en 2009 à 95,2 % en 2011) avant un léger redressement en 2012 (95,8 %). En chirurgie, la part de recrutement du CHPC est peu prononcée. En hospitalisation complète, elle est de 36,5 % en 2012 et se dégrade au cours de la période. En ambulatoire, la part fluctue entre 24,7 % en 2009, 20,1 % en 2010, 23,8 % en 2011 et 23,3 % en 2012. Au total, durant la période examinée, l établissement est en perte d attractivité. C Evolutions capacitaires Après une diminution de 44 lits entre 2008 et 2009, le nombre de lits et places est resté stable jusqu à fin 2010. Depuis lors, il a régressé de 57 lits en 2011 et, selon l ordonnateur, de 40 lits en 2013. En chirurgie, une première diminution de 18 lits a été réalisée en 2011, suivie d une seconde baisse en 2013. En médecine, en 2011, une première baisse de 24 lits a été prolongée en 2013 par une nouvelle suppression capacitaire de 10 lits. période. Les places d alternative à l hospitalisation restent globalement stables durant la Au regard de l activité, des durées moyennes de séjour (DMS) et des indicateurs de productivité comparés, la chambre observe que les potentialités d ajustement des capacités en lits et places ne sont pas épuisées. Ces futures restructurations doivent être inscrites dans un schéma global d adaptation capacitaire. D Indicateurs administratifs de mesure de l activité Durant la période sous revue, les évolutions de l activité sont erratiques et résultent du niveau de présence médicale. Sur la base des dernières données d activité mises à jour par requête interne à l établissement, le nombre d'entrées totales en MCO après une chute de 1 % entre 2009 et 2010, diminue de 3,3 % puis en 2011 de 0,8 % en 2012. Ces évolutions couplées à celles des diminutions capacitaires et de DMS (de 5,24 jours en 2009 à 5,07 en 2012) expliquent le repli constant du nombre de journées de 8,02 % de 2009 à 2012. Les taux d'occupation restent globalement compris entre 79,3 et 81,4 % hors fermeture de lits (de 80,6 % à 84,2 % avec fermeture de lits). 6

Par type d'activité, en médecine, le nombre d'entrées est stable en 2012 (- 0,3 %) après un recul de 3,9 % en 2011 et une augmentation de 4,10 % en 2010. La réduction des capacités et la chute de la DMS (de 5,61 jours en 2009 à 5,25 jours en 2012) expliquent une baisse continue des journées. Le taux d'occupation hors fermeture de lits est globalement stable et compris entre 85,8 et 87,7 % sur la période. En chirurgie, le nombre d'entrées décroît de 5 346 en 2009 à 4 036 en 2012, ce sous l'effet du départ de deux opérateurs importants. Le nombre de journées s'effondre de 16,38 % entre 2009 et 2012, mais le taux d'occupation reste stable entre 2009 et 2012 (environ 69 %). En obstétrique, le nombre d entrées fluctue entre 3 927 en 2009 et 3 731 en 2012. Sous l effet des réductions de capacités et d une stabilité de la DMS, le nombre de journées ne varie que de - 6 % entre 2009 et 2012. Le taux d occupation ne se redresse (de 63,47 % en 2010 à 82,07 % en 2012) qu en raison des baisses de capacités opérées en 2011. En dépit des efforts de diminution des DMS du CHPC, l analyse de leur performance comparée continue de positionner en 2012 ce dernier dans le quartile (8 ème décile) des établissements les moins performants quel que soit l échantillon de comparaison (région, catégorie, typologie). L établissement estime qu une action sensible sur les niveaux de DMS résultera de la réorganisation des plateaux de soins projetée en 2015. Néanmoins, les faibles performances comparatives de l établissement ne sauraient retarder une action déterminée combinant à la fois renforcement de l activité, adaptation capacitaire et gestion active des lits. E Indicateurs médicaux de mesure de l activité 1 L activité médicale issue du programme de médicalisation du système d information (PMSI) L activité médicale issue du programme de médicalisation du système d information (PMSI) est codifiée sous la forme de résumés standardisés de sortie (RSS) 1. Globalement, l évolution du nombre de RSS (hospitalisation complète, de jour et de séances) est peu dynamique de 2009 à 2012. Ils ne progressent que de + 2,65 % pendant la période, dont - 0,97 % entre 2009 et 2010, + 2,36 % entre 2010 et 2011 et + 1,26 % entre 2011 et 2012. Cette évolution d ensemble ne s explique que par la progression du nombre de séances, l activité d hospitalisation seule (complète et de jour) restant globalement stable. Tableau n 1 : Activité médicale mesurée en RSS (Hospitalisation et séances -nombre de RUM séances) 2009 2010 2011 2012 Total séjours RSS en MCO (HC+ HJ) 35 076 34 476 34 827 35 224 Total séjours RSS (HC + HJ + séances) 47 583 47 120 48 234 48 844 Séances uniquement 17 304 18 019 19 222 19 132 (Source : CHPC) 1 Tout séjour hospitalier de MCO d un établissement de santé doit donner lieu à la production d un résumé de sortie standardisé (RSS), constitué d un ou plusieurs résumés d unité médicale (RUM) intégrant des informations médicales et administratives. 7

2 Les données représentatives de quelques secteurs d activité a - L activité du bloc opératoire L activité du bloc opératoire est marquée par un repli constant en tendance entre 2009 et 2012, de 11,18 %, sans corrélation avec les entrées constatées en chirurgie, du fait de l hébergement de patients relevant de médecine dans ces services jusqu en 2012. Cette diminution du nombre d interventions serait, selon l établissement, liée aux mouvements du personnel médical (départs en retraite ou pour la polyclinique, présences temporaires de praticiens). Nombre d'interventions (blocs opératoires) Tableau n 2 : Activité du bloc opératoire 2009 2010 2011 2012 TOTAUX 6938 6240 6261 6162 (Source : CHPC) b - L activité obstétrique L activité d obstétrique s effrite légèrement jusqu en 2011, principalement en raison de la démographie vieillissante du territoire de santé. Un léger sursaut d activité est perceptible en 2012 sans qu aucune explication particulière n ait pu être avancée. Tableau n 3 : Activité d obstétrique Activité d obstétrique 2009 2010 2011 2012 Nombre total accouchements 2 107 2 019 2000 2 070 Nombre de césariennes 370 401 415 427 Taux de césariennes 17,56 % 19,86 % 20,75 % 20,63 % (Source : CHPC) c - L activité des urgences Le nombre global de passages a tendance à augmenter chaque année. Selon l établissement, la progression a pour origine : d une part, le contexte local de déficit en médecins généralistes et plus encore de spécialistes ; d autre part, l incidence des fermetures de cabinets libéraux lors des périodes de vacances, cet effet étant particulièrement marqué pour le site de Valognes. En 2012, 27 % des passages aux urgences (hors hospitalisation temporaire au service des urgences en UHCD) ont été suivis d une hospitalisation. Selon la base des données comparatives «Hospi-diag», 57 % des entrées en hospitalisation en 2012 ont été précédées d un passage aux urgences, classant par là-même l établissement dans le décile le plus défavorable. Ces modes de recrutement significatifs par le canal des urgences désorganisent la gestion des lits et celle des blocs opératoires. Pour pallier ces dysfonctionnements, l établissement doit structurer des filières de recrutement d hospitalisation programmée. 8

Tableau n 4 : Activités d urgences Activités d'urgences 2009 2010 2011 2012 nombre de passages urgences adultes 49 871 48 095 49 120 49 420 nombre de passages urgences pédiatrie 4 090 6 787 7 173 7 506 urgences obstétricales 5 400 3 297 3 863 4 186 totaux 59 361 58 179 60 156 61 112 nombre hospitalisations 14 028 14 396 15 526 16 610 poids des hospitalisations (post urgences exclues) 23,63 % 24,74 % 25,81 % 27,18 % (Source : CHPC - consultations de suivi post urgence exclues) d - Les consultations externes L activité de consultations externes est en progression constante sur la période de 2009 à 2012, résultant notamment de la hausse constatée en chirurgie et imagerie entre 2010 et 2011. Tableau n 5 : Activité de consultations externes Nombre de consultations externes (Source : CHPC) 2009 2010 2011 2012 188 208 190 135 199 063 202 568 * * * De l examen des principaux déterminants de l activité de l établissement, la chambre fait le constat d une perte d attractivité et d activité. Malgré des diminutions récentes, l offre capacitaire recèle encore des marges d adaptation au regard de DMS qui restent supérieures aux moyennes nationales et des taux d occupation de certains services. En conséquence, elle invite l établissement à poursuivre et approfondir l adaptation de son offre de soins aux besoins de la population, en l inscrivant dans la stratégie globale de l établissement. III LES DEMARCHES STRATEGIQUES ET LE PILOTAGE A Contrat pluriannuel d objectifs et de moyens (CPOM) Le contrat pluriannuel d objectifs et de moyens (CPOM) relatif à la période de 2008 à 2011 a succédé à un premier contrat qui portait sur la période 2003-2007. Conclu avec l agence régionale de santé le 30 mars 2007, il a pris effet le 1 er avril 2007 pour une durée de cinq ans. Si le suivi a donné lieu à des réunions trimestrielles de «dialogue de gestion» durant les années 2008-2009, aucun bilan n a pu être produit depuis. Ce CPOM a été prorogé par un CPOM dit «transitoire», courant du 12 juillet 2012 au 31 décembre 2013. Il vient d être reconduit pour une période de six mois jusqu à juin 2014, dans l attente de l élaboration d un nouveau CPOM après la publication du 9

nouveau programme régional de santé intervenue début 2013. Il intègre le financement pour partie du dossier patient informatisé (DPI) et labellise des lits de surveillance continue en pédiatrie. B Démarche contractuelle de retour à l équilibre financier L établissement a fait savoir que, dès la préparation du CPOM 2008-2011, la nécessité de travailler à un plan de retour à l équilibre s était imposée au regard de résultats financiers dégradés et de prévisions très inquiétantes ressortant d un rapport d expertise du cabinet comptable KPMG de septembre 2009. Néanmoins, ce n est qu à la fin 2010 qu un projet de plan de retour à l équilibre financier (PRE), axé sur la performance, la valorisation de l activité médicale et la maîtrise de la masse salariale, a été inséré dans le projet d établissement 2011-2015. Sa présentation se termine par la mention suivante : «Il reste à contractualiser les principales actions avec l agence régionale de santé qui le propose par un courrier du 18 mai 2010, en vue d un retour à l équilibre demandé fin 2011.» Adressé avec le projet d établissement le 23 novembre 2010 à l ARS, avec demande de finalisation du dispositif contractuel de retour à l équilibre, sa réception a été actée dans le cadre de la notification de fin de campagne budgétaire en date du 29 décembre 2010. Depuis lors, des échanges de correspondances entre l ARS et l établissement, il ressort que la présentation d un plan de redressement par le CHPC a fait l objet de demandes récurrentes de l autorité de tarification tant par une lettre du 12 septembre 2011 que dans les courriers de notifications annuelles des EPRD. Lors d une réunion budgétaire du 25 mars 2013, l établissement et l ARS auraient décidé de mener en parallèle l élaboration d un dispositif contractuel de redressement financier et celle de renouvellement du CPOM de l établissement au deuxième semestre 2013. Selon la direction de l établissement, ce plan devait être formalisé d ici la fin 2013. Elle a fait valoir que des mesures de redressement financier (réduction du capacitaire, transformation de lits d hospitalisation complète en lits d hospitalisation de semaine, réorganisation d équipes transversales de type pool hygiène, coursier, brancardage) sont néanmoins d ores et déjà engagées. En particulier, les négociations sur l organisation du temps de travail (mise en place des 12 heures, réduction des jours de RTT) se sont achevées en juillet 2013. Lors de l entretien préalable du 25 novembre 2013, ce PRE n était toujours pas formalisé, les tensions sociales internes au CHPC ayant, selon le directeur, retardé la mise en œuvre de cette démarche. Une mission d appui a été diligentée le 25 novembre 2013 par la Direction générale de l offre de soins (DGOS), au motif que malgré les aides obtenues en 2013, la situation budgétaire de l établissement continue de se dégrader. Au total, la chambre constate que, depuis 2010, l établissement et l ARS semblent s être accordés sur la nécessité d un dispositif contractuel de redressement financier qui n a cependant pas abouti. Alors même que l établissement est confronté depuis plusieurs années à d importantes difficultés budgétaires et financières, l établissement n a pu que pâtir de l absence d un plan de redressement. La chambre l enjoint à contractualiser avec l ARS dans les plus brefs délais son plan de retour à l équilibre. 10

C Projet d établissement 1 Le projet médical de 2007 à 2011 Un premier projet médical de 2007 à 2011, présenté aux instances de l établissement entre juillet et novembre 2006, a constitué la base de réflexion du CPOM 2008-2011. Il comportait six axes stratégiques prioritaires : réaffirmation de l identité chirurgicale de l établissement, mission centrale des urgences, création d une filière neurovasculaire, définition d une filière cardiologique, restructuration d une unité de soins intensifs et de soins continus, «confortement» de la filière gériatrique et mise en place du dossier médical informatisé du patient. Selon l établissement, le projet médical 2007-2011 (Cf. page 6 du projet médical 2011-2015 de juin 2011) est pour une très large part achevé : «le projet médical 2007-2011 apparaît ainsi réalisé en (très) grande partie, renforçant encore l opportunité d en proposer un nouveau sans attendre pour la période quinquennale à venir. Avec l exception des projets de coronarographie, de stérilisation et de la résidence médicalisée du Gros Hêtre, la plupart des projets ciblés sont réalisés et opérationnels : ils ont apporté une amélioration significative de l offre de soins. Les projets non réalisés, ou aux résultats «mitigés» sont souvent les projets les plus «transversaux» (alternative à l hospitalisation complète, éducation pour la santé, éducation thérapeutique, évaluation des pratiques professionnelles et gestion des risques.» Néanmoins, aucun bilan des réalisations de ce projet médical 2007-2011 et de son suivi n a été fourni à la chambre. 2 Le projet médical et d établissement de 2011 à 2015 Le second projet médical relatif à la période de 2011 à 2015 se décline sous trois thématiques. Dans une première partie consacrée aux «axes transversaux», il met l accent sur le programme d amélioration de la qualité et gestion des risques, le dossier médical informatisé du patient, la prise en charge du patient, les nouveaux développements des alternatives à l hospitalisation complète, la recherche du dimensionnement correct de l hospitalisation complète, l éducation thérapeutique, l organisation des soins palliatifs et la recherche clinique. Dans la deuxième partie portant sur «les activités spécialisées», il entend favoriser une synergie du pôle mère et enfant, développer une stratégie en cardiologie, actualiser la filière gériatrique actualisée et structurer les activités en médecine. La troisième partie consacrée aux «autres axes de développement» aborde les perspectives en imagerie médicale, la restructuration de la stérilisation, l optimisation des unités d hospitalisation de courte durée ou encore l optimisation du fonctionnement des services mobiles d urgences et de réanimation. Ce projet médical a, par certains aspects, un effet «catalogue» (non priorisé, non financé) qui, selon l établissement lui-même, ne facilite pas la mobilisation de la communauté médicale et son suivi méthodologique (pas d objectifs précis, pas de calendrier). Les liens entre réduction de la durée moyenne de séjour, baisse de capacités et moyens humains répondant au dimensionnement des activités, ne sont pas établis. Enfin, il n a pas donné lieu à chiffrage et évaluation des besoins de financement nécessaires. Successivement, les projets supports (projet de soins, programme d amélioration de la qualité, projet de management, projet social, schéma directeur informatique, programme pluriannuel d investissement, plan de retour à l équilibre financier) sont venus 11

compléter le projet médical initial. Les projets supports, ne font pas l objet de suivi périodique formalisé, à l exception du projet social ayant donné lieu à un bilan à mi-parcours. En 2012, en accord avec l ARS de Basse-Normandie, une réflexion a été conduite par la direction du CHPC afin de déterminer les causes structurelles du déficit budgétaire d exploitation et de dégager des pistes d action portant à la fois sur l optimisation des moyens, une plus grande efficience dans la prise en charge des patients, une évolution de l offre de soins permettant de garantir à la fois un accès aux soins conforme aux besoins de la population du territoire de santé ainsi que sur la performance économique de l établissement. Les recommandations de l audit devraient conduire à une révision du projet d établissement en vigueur. D Pilotage interne 1 L organisation en pôles et le pilotage central L établissement a arrêté le 21 juin 2010 un découpage interne initial en neuf pôles médicaux et médicotechniques, ramené ensuite à huit pôles. Un redimensionnement resserré en cinq pôles a été acté en septembre 2013, suivi d une nomination des chefs de pôle en octobre. Une première génération de contrats de pôle couvre la période 2011-2015. Si des modalités de délégation de gestion (remplacement des personnels non-médicaux, formation continue, commande des fournitures de bureau) étaient prévues, les projets engagés sur les deux premiers aspects n ont pas abouti et seule la gestion des fournitures de bureau a été mise en place. La direction envisage de travailler à compter de janvier-février 2014 à l élaboration de nouveaux contrats de pôle. Des outils de pilotage sont en place de type tableaux de bord d activité mensuelle et consolidée annuellement, de recettes PMSI et d évolution des effectifs moyens. A raison de deux itérations annuelles, la direction des affaires financières organise une rencontre avec les chefs de pôles, chefs de services, cadres des pôles et cadres des services en associant le DIM (département d informations médicales), la pharmacie et les directeurs délégués. Ces réunions permettent, à la fin juin, de faire un bilan à mi-parcours de l activité par rapport aux objectifs fixés puis en fin d année d établir le bilan et de fixer les objectifs de l année à venir. Par ailleurs, l encadrement des structures médicales (chefs de pôle, cadres de pôle, chefs de service) est informé mensuellement de l activité produite (données PMSI et administratives). 2 Le contrôle de gestion La cellule du contrôle de gestion (deux personnes à ce jour sous la responsabilité du service financier) est en voie de réorganisation avec l intégration, au 1 er novembre 2013, des deux assistants de gestion de pôles précédemment rattachés aux anciens pôles. Cette nouvelle organisation doit permettre de renforcer le contrôle de gestion et de construire de nouveaux tableaux de bord à destination des responsables de pôles. Dans cette perspective, un des objectifs recherchés serait d analyser les différentes études nationales comparatives. 12

L établissement n établit pas encore les comptes de résultats analytiques d exploitation par pôle (CREAH), la première génération de contrats ayant priorisé les aspects organisationnels. Le renforcement de l'équipe du contrôle de gestion et l'installation d'un nouveau module du logiciel PMSI Pilot devraient permettre à compter de 2014 d'établir plus aisément ces documents par pôle et à périodicité infra-annuelle (tous les six mois dans un premier temps). Au total, des voies de progrès demeurent dans le dispositif de pilotage interne de l établissement dont attestent les actions en cours ou envisagées à brève échéance. 3 La commande publique Le précédent rapport de la chambre avait relevé l absence d un document interne de l achat public et recommandé à l établissement de formaliser ses pratiques en élaborant un guide de procédure interne. Ce guide a bien été rédigé, de manière à s assurer de l effectivité des mesures mises en œuvre. En sus, le centre hospitalier participe au programme de performance hospitalière pour des achats responsables (PHARE) depuis 2011. La chambre a sélectionné de manière aléatoire quatre marchés : le premier sur l exercice 2010, le deuxième sur l exercice 2012 et les deux derniers sur l exercice 2013. Le premier marché relatif à des travaux de mise en conformité électrique/secours du CHPC site de Cherbourg (lot unique MAPA - coût de l opération : 2 011 634,44 ) n appelle pas d observations particulières. Le deuxième marché a trait à la fourniture de matériels informatiques, d équipement de réseau, de logiciels bureautiques et de systèmes d exploitation (appel d offres ouvert selon les dispositions des articles 57 à 59 du code des marchés publics - coût de l opération : 750 000 ). Il a été constitué sous la forme d un seul lot agrégeant matériels et logiciels et subdivisé en 24 sous-lots. L établissement interrogé à ce sujet a fait valoir que «5 [sous-lots] concernaient des logiciels. A ma connaissance et après concertation avec le service informatique, ces 5 [sous-lots] ne constituent pas une limitation de la concurrence car la totalité des distributeurs informatiques sont en mesure de répondre avec des produits Microsoft et linux» Néanmoins, l absence d allotissement (un lot) n a pas permis l expression d une concurrence optimale. Le troisième marché examiné a porté sur différents matériels de sécurité incendie (marché à procédure adaptée avec obligation de résultats coût de l opération : 149 260 ). L analyse des offres était fondée sur deux critères (40 % sur la qualité de l offre au regard du mémoire technique et 60 % sur le prix). Or, les éléments techniques analysés ne permettent pas de justifier l écart de notation entre les deux soumissionnaires. Le dernier marché a concerné la location de deux échographes dans le cadre d un projet de sénologie et la montée en gamme («upgrade») d un troisième échographe existant (marché négocié sans mise en concurrence ni publicité). L examen des pièces du marché a révélé des écarts de prix du marché attribué entre le procès-verbal de la commission de choix et l acte d engagement. 13

En conclusion, telle que ressortant de son analyse par sondage, la chambre considère que la transparence des procédures de l achat public pourrait être améliorée dans l analyse des offres et/ou la mise au point des documents finaux. * * * De l étude du positionnement stratégique du CHPC et de son pilotage, la chambre en conclut que sa situation financière dégradée depuis de nombreuses années nécessite la contractualisation dans les plus brefs délais d un plan de retour à l équilibre avec l ARS. Ce plan devra s articuler avec un projet d établissement réactualisé, intégrant notamment les préconisations du récent audit de 2012 et les actions en cours ou envisagées à court terme de renforcement du dispositif de pilotage interne IV DIAGNOSTIC FINANCIER Le CHPC dispose d un budget principal et de trois budgets annexes (EHPAD de Cherbourg, EHPAD de Valognes et IFSI). A Vérification de la sincérité des comptes Outre des problèmes identifiés de concordance entre comptes de tiers et comptes de classe 6 ou 7 (exemple absence de concordance entre le compte 64113 «prime de service» et le compte 4281 «charges à payer prime de service»), les différents points de contrôle examinés conduisent la chambre à émettre des observations sur plusieurs d entre eux. 1 Les opérations n appelant pas d observations ou ayant un impact modéré sur le résultat Différents points de contrôle n appellent pas d observations, à savoir les dépenses et recettes à classer, les rattachements des produits à l exercice, les intérêts courus non échus (ICNE), les intérêts liés à la ligne de trésorerie, la reprise des subventions transférables, les charges à payer, les charges réparties sur plusieurs exercices et les recettes à classer ou à régulariser. Les constats effectués sur plusieurs autres axes de contrôle conduisent à retraiter marginalement le résultat comptable. Il en est ainsi des produits comptabilisés d avance, des écritures liées aux amortissements, des rattachements de charges supportées sur exercice et des rattachements de produits réémis sur exercice suivant. 2 Les opérations ayant des conséquences non négligeables sur le résultat de l exercice a Les insuffisances de provisions 1) Les provisions pour CET Selon les documents fournis par le CHPC, le montant des provisions pour les comptes épargne-temps (CET) au 31 décembre 2012 s élève à 1 780 543,55 dont 1 655 257,34 pour le budget H. 14

Or, en fonction du nombre de journées épargnées sur le budget H, cette provision devrait atteindre 3 564 829, en tenant compte du coût réel des agents calculé par le CHPC. La provision apparaît donc sous-évaluée de 1 900 000 en 2012. Selon l établissement, dans le cadre de la préparation de la certification, cette somme sera reprise au compte financier 2013 par ajout au montant des déficits antérieurs. 2) Les provisions pour créances irrécouvrables En 2012, une dotation de 85 000 a été constituée au compte 491 «provisions pour dépréciation des créances» dont 40 000 pour les EHPAD de Valognes et 45 000 pour Cherbourg en vue d éventuelles dépréciations. En contrepartie, sur le budget principal, seule une provision de 84 700 pour créances irrécouvrables a été constituée en 2003. Or, durant la période en contrôle, les apurements moyens annuels au budget principal s élèvent à environ 130 000. 45 300. Il convient dès lors de retraiter le résultat comptable annuel à hauteur de De surcroît, le compte 416 «hospitalisés, consultants, contentieux» s élevait au 31 décembre 2012 à près de 650 000 (tous budgets confondus). Selon l établissement, ces créances douteuses ont fait l'objet en fin d'année 2013 d'un examen conjoint avec le trésorier. Dans le cadre de la préparation de la certification, 600 000 feront l'objet d'une correction au compte financier 2013 par ajout au montant des déficits antérieurs porté au bilan et 21 000 seront inscrits en provision au titre de l'exercice 2013. b Les provisions à justifier ou à reprendre Une somme de 50 000 imputée au compte 142 «provisions sur immobilisations» correspond à des crédits alloués en 2003 pour cessions de valeurs d actifs. Selon l établissement, elle sera reprise en 2013. Par ailleurs, le montant des provisions pour risques (compte 158) au 31 décembre 2012 qui s élève à 631 409,60 (dont 199 479,60 pour le budget principal et 374 400 pour les budgets annexes) a une origine parfois ancienne ne semblant plus justifiée. Interrogé sur ce sujet, le CHPC a fait savoir que les 199 479,60 relatifs au budget H seront repris en 2013. En ce qui concerne les budgets annexes, pour les EHPAD, seuls 161 100 seront repris en 2014, le reliquat étant maintenu pour couvrir des risques identifiés (travaux, augmentation de l énergie). * * * De ce qui précède, il ressort que les sous-provisionnements relevés entachent pour partie la fiabilité et la sincérité des comptes de l établissement alors même qu il est astreint à la certification de ses comptes dès 2014. La démarche de fiabilisation des comptes n a été initiée qu en 2012 puis poursuivie en 2013. Selon l établissement, un audit a été diligenté fin 2013 et suivi d'un plan d'actions (groupe de projet en interne et DGFIP initié début 2014). 15

B Exécution budgétaire La qualité de la prévision budgétaire, tant en exploitation qu en investissement, n appelle pas d observations majeures jusqu en 2012. En ce qui concerne l EPRD 2013, en fonctionnement, les prévisions optimistes (diminution des charges notamment de personnel et augmentation des produits liés à l activité) ne devraient pas se concrétiser. En investissement, faute de pouvoir emprunter les 6 500 000 prévus, l établissement ne devrait pas être en mesure de réaliser son programme prévisionnel. 1 Les données globales d exécution budgétaire Les principaux postes de variations portent en dépenses sur les titres 1 et 2 et en recettes sur les titres 1 et 3. a Les recettes 1) Les produits de l activité (titre 1) En tendance, durant la période sous revue (hors atypie de l année 2010), l activité d hospitalisation facturée (RSS de MCO y compris les séances) progresse globalement de + 2,65 % alors que sa rémunération baisse de 1,38 %, soit - 1 098 073 (mais augmente de 0,36 % coefficient de convergence tarifaire neutralisé 2 ). Faute de données disponibles, il n a pas été possible de mesurer les variations par type d activité (hospitalisation complète, hospitalisation de jour et séances). L évolution de l activité d hospitalisation facturée est restée en-deçà d un taux minimum de progression - compris d après l établissement et selon les années entre 1,7 % et 2,5 % - pour faire levier sur les recettes et compenser les variations annuelles de tarification 3, l atténuation puis la fin du coefficient de transition et/ou les changements du case-mix de l établissement. Entre 2009 et 2010, malgré la baisse du nombre de séjours (RSS en MCO y compris séances) de 0,97 %, les recettes ont progressé de + 3,94 % (de + 4,79 % coefficient de transition neutralisé). L explication de cette progression tient à la prise en charge de patients à pathologie plus lourde (cf. indicateur «Hospi-diag» des cas de sévérité 3 et 4 avec une évolution de 10 % en 2009 à 13,6 % en 2010) et à une meilleure qualité de la cotation, sans que la part respective de ces différents facteurs ait pu être mesurée. Entre 2010 et 2011, en dépit d une progression du nombre de séjours (RSS en MCO y compris séances) de + 2,36 %, les recettes ont diminué de 3,76 % (de 3,13 % coefficient de transition neutralisé). Enfin, entre 2011 et 2012, bien que le nombre de séjours ait progressé de 1,26 % (RSS en MCO y compris séances), les recettes ont diminué de 1,40 % (de 1,13 % coefficient de transition neutralisé). Globalement, de 2010 à 2012, plusieurs facteurs expliquent la déconnexion dans l évolution respective du nombre de RSS et de leur rémunération : les évolutions annuelles de tarification, la modification dans la classification des séjours et des modifications au niveau du case-mix des patients. Leur part respective n a pu être mesurée. 2 Lié à la sur-dotation de l établissement lors de la mise en place de la T2A. 3 Evolution du périmètre des GHS, variation des tarifs, modification des règles de groupage, variation des éléments incorporés aux forfaits GHS, modification de bornes hautes et basses 16

Tableau n 6 : Evolution des produits de l assuranc e-maladie RECETTES VERSEES PAR L'ASSURANCE MALADIE 2009-2012 compte et intitulés 2009 2010 2011 2012 évolution 2012/2009 coefficient de transition moyen à l'année 1,0179 1,0096 1,0031 1,0003 73111 tarification des séjours 79725 004,35 82866 061,68 79748 623,43 78626 930,70-1098073,65-1,38% 73111 tarification des séjours déduction faite coefficient de convergence 78323 022,25 82078 111,81 79502 166,71 78603 349,70 280327,44 0,36% 73112 médicaments en sus 4102 016,50 5006698,14 5287433,58 4219857,43 117840,93 2,87% 73113 DM facturés en sus 1045 118,51 1153813,08 1046414,87 1062814,29 17695,78 1,69% 73114 Forfaits annuels 2964 772,00 3123649,00 3295027,00 3300299,00 335527,00 11,32% urgences (FAU) 2836420,00 3007797,00 3179175,00 3184262,00 347842,00 12,26% prélèvements organes 128352,00 115852,00 115852,00 116037,00-12315,00-9,59% 73117 DAF 6761 541,00 6971538,00 7003579,00 9072414,00 2310873,00 34,18% 73118 MIGAC 9268 129,00 8342596,00 8364962,00 7078062,00-2190067,00-23,63% 7312 tarifiction spécifique 73121 consultations et actes externes 7710159,92 6603310,38 7367408,99 7609399,96-100759,96-1,31% 73121 consultations et actes externes déduction du coefficient de convergence 7574575,03 6540521,37 7344640,60 7607117,82 32542,80 0,43% 73122 forfait ATU 958499,29 915131,59 1046805,40 989655,20 31155,91 3,25% 73124 forfait sécurité environ. 69434,87 68374,74 82930,42 84759,51 15324,64 22,07% 73126 forfaits techniques et assimilés 1186414,98 1527777,04 1236749,99 1236749,99 TOTAL Titre 1 112 604 675,44 116 237 587,59 114 770 961,73 113 280 942,08 676 266,64 0,60% total titre 1 avec coefficient de conv 111067 108,45 115386 848,71 114501 736,63 113255 078,94 2187970,49 1,97% données CRC (validé par le CHPC en intégrant un coeffcient moyen pondéré) mail du service financier du 25/ 10 /2013 (Source : retraitement CRC) 2) Les dotations allouées (titre 1) Les dotations allouées (mission d intérêt général et aide à la contractualisation (MIGAC) et dotation annuelle de financement (DAF)) restent globalement stables durant la période 2009-2012, hors spécificité de l année 2012. Sur cette dernière année, des crédits du fonds d intervention régional (permanence des soins, éducation thérapeutique, centre de dépistage anonyme et gratuit et centre périnatal de proximité) ont été versés en titre 3 de recettes pour un montant de 2 100 000 alors que précédemment ils étaient alloués en titre 1. Tableau n 7 : Evolution des dotations allouées par l ARS MIG dont FIR (permanence des soins) AC DAF Années REC N/REC TOTAL TOTAL TOTAL 2009 4 449 542 1 856 742 6 306 284 2 961 845 6 761 541 16 029 670 2010 4 357 328 2 138 505 6 495 833 1 846 763 6 971 538 15 314 134 2011 4 931 297 1 560 698 6 491 995 1 872 967 7 003 579 15 368 541 2012 3 237 728 1 693 569 4 931 297 2 146 766 9 072 414 16 150 477 2013 7 526 733 7 526 733 1 649 098 (Source : retraitement CRC) 17

3) Les recettes de titre 3 Si les recettes du titre 2 restent stables, celles du titre 3 «autres produits» progressent de plus de 4 700 000 de 2009 à 2012, soit + 33 % (19 205 053 en 2012 contre 14 269 169 en 2009). Cette lecture doit cependant être corrigée de l intégration en 2012 des crédits alloués par l ARS au titre du fonds d intervention régionale (FIR) sur un compte de titre 3. Hors crédits FIR, la stricte progression des recettes de titre 3 avoisine 2 600 000 (soit + 18 %). Les recettes liées aux chambres particulières (+ 47 %, soit 400 000 ) et les rétrocessions (+ 1 710 000, soit 58,2 %) expliquent en majeure partie l évolution à la hausse des recettes de ce titre. Il est observé, en 2009, une hausse significative du compte 77 «produits exceptionnels» liée au recodage des dossiers pour un montant de 875 777. En 2011 et 2012, le compte 70 «ventes de produits fabriqués» a en effet intégré une recette exceptionnelle (utilisation des locaux de la blanchisserie par une société externe pour traiter son propre linge), générant ainsi un surplus de recettes de + 1 400 000 répartis sur les deux exercices. b Les dépenses 1) Les dépenses de personnel (titre 1) Les dépenses de personnel représentent près de 71 % des charges d exploitation de l établissement en 2012, cette part étant élevée comparativement aux autres établissements de sa strate (65 % en moyenne, selon la banque de données BDHF), ce même après prise en compte des particularités du CHPC (prestations de blanchisserie et de cuisine réalisées en régie interne et faible recours aux prestataires d entretien des locaux). Des données issues de la BDHF (année 2011), il apparaît que ce décalage tient au poids du personnel non-médical, celui du personnel médical dans le total des dépenses étant quasiment conforme au taux national soit 13,6 % contre 13 %. S agissant du personnel non-médical, les effectifs durant la période 2009-2012 ne progressent que de + 0,38 %, soit + 7,24 ETP, se décomposant ainsi : + 23,10 ETP entre 2009 et 2010, + 5,03 ETP entre 2010 et 2011 et - 20,89 ETP entre 2011 et 2012. Les charges non-médicales ont progressé au cours de la même période de + 2,79 %, dont + 0,61 % entre 2009 et 2010, + 1,66 % entre 2010 à 2011 et + 0,50 % entre 2011 à 2012. Durant la période sous contrôle, une baisse des effectifs non-médicaux n est constatée qu à compter de 2011. Les différentes mesures statutaires intervenues pendant la période expliquent principalement l écart d évolution entre effectifs et charges correspondantes. En prévision d ici la fin de l année 2013, une baisse des dépenses de personnel non-médical était projetée à hauteur de 2 000 000 dans l EPRD. Elle ne devrait pas se concrétiser, les gains attendus en effectifs d adaptations capacitaires (- 18 ETP) étant neutralisés par la création d une nouvelle activité de soins de suite et de rééducation (SSR) spécialisé sur le site de Valognes, des stagiairisations non budgétées initialement et des mesures statutaires diverses. 18

En ce qui concerne le personnel médical, entre 2009 et 2012, les effectifs progressent de + 3,95 %, soit + 7,30 ETP, se décomposant ainsi : + 2,30 ETP entre 2009 et 2010, + 5,20 ETP entre 2010 et 2011 et - 0,20 ETP entre 2011 et 2012. Dans le même temps, la progression des dépenses correspondantes a atteint + 9,06 %. En évolution annuelle, la hausse constatée entre 2009 et 2010 de + 2,53 %, s amplifie significativement entre 2010 et 2011 (+ 6,12 %). Les dépenses se stabilisent ensuite entre 2011 et 2012 (+ 0,23 %). L atypie d évolution entre 2010 et 2011 (+ 1 000 000 ) est la conséquence de la hausse des effectifs de + 5,20 ETP, d une progression des dépenses d intérim et de celles liées à la permanence des soins. 2) Les dépenses médicales et pharmaceutiques (titre 2) Les dépenses de titre 2 «dépenses médicales et pharmaceutiques» représentent environ 15 % du total des dépenses, soit un poids conforme aux taux moyens nationaux. Elles évoluent de 20 630 003 en 2009 à 23 143 094 en 2010 puis restent globalement stables les années suivantes. Néanmoins, ces dépenses (après neutralisation des charges liées aux rétrocessions donnant lieu à reversement en recettes), progressent de + 4 % entre 2009 et 2012, soit + 833 000 alors même que les journées totales régressent de 3,77 %. L évolution des recettes de DM et médicaments en sus n explique que 135 000 de ces dépenses supplémentaires. La chambre estime que l établissement gagnerait à conduire une réflexion sur les facteurs explicatifs possibles de cette faible élasticité des dépenses médicales aux évolutions de l activité et sur les voies possibles de gains financiers dans le champ des dépenses médicales et pharmaceutiques. Tableau n 8 : Evolution des journées 2009-2012 Journées 2009 2012 évolution (en journées) évolution (en %) MCO (HC) 164 588 151 628-12 960-7,87 % MCO (HDJ) 18 993 23 238 4 245 22,35 % HAD 13 870 11 680-2 190-15,79 % SSR 24 559 27 095 2 536 10,33 % TOTAUX DES JOURNEES 222 010 213 641-8 369-3,77 % (Source : retraitement CRC) 3) Les dépenses hôtelières et générales (titre 3) Les dépenses de titre 3 «dépenses à caractère général et hôtelier» sont stables pendant la période sous revue et représentent environ 7 % des dépenses de fonctionnement, poids faible comparativement aux moyennes observées dans des établissements de même state (9,5 %). Une des explications tient au faible recours aux prestations externalisées. 4) Les dépenses d amortissements et frais financiers (titre 4) Les dépenses du titre 4 «charges d amortissements et frais financiers» représentent également 7 % environ sur la période, poids faible comparativement à une moyenne nationale d environ 10 %. L insuffisant provisionnement est un des paramètres explicatifs de l écart constaté. 19

* * * En tendance, de 2009 à 2012, les dépenses d exploitation ont augmenté de 6 820 000 et les recettes de seulement 6 150 000. La dérive des déficits n a donc pu être enrayée. Une meilleure maîtrise des dépenses de fonctionnement est nécessaire et possible, au vu notamment du poids important des charges de personnel non-médical. 2 La valorisation des données d activité Actuellement, le codage est décentralisé au niveau des services de soins, le DIM contrôlant 80 % des séjours. Dans le cadre de l implémentation du dossier patient informatisé, le passage à une organisation centralisée est projeté à compter du premier trimestre 2014, avec homogénéisation des comptes rendus médicaux et cotation par le DIM. En termes d efficience du codage, l établissement a relevé l existence de marges de progrès (contrôle qualitatif exhaustif des séjours, amélioration de la qualité des comptes rendus), sans toutefois être en mesure de quantifier les sur ou sous-recettes qui en résulteraient. La formation et l investissement du corps médical dans la démarche de valorisation de l activité apparaissent perfectibles, le collège de l information médicale, réunissant à périodicité fixée le DIM et une représentation du corps médical de l établissement, n ayant été que récemment réactivé. La chambre encourage ces démarches d optimisation du codage au service de la valorisation de l activité. 3 Les indicateurs de la chaîne de facturation Les indicateurs objet d un examen laissent entrevoir des marges d amélioration de la chaîne de facturation. Ainsi, le taux d annulation des titres émis évolue de 2,19 % en 2009 à 3,06 % en 2012. Il concernait 8 257 titres en 2009 et 12 360 titres en 2012 (dont 6 095 au titre des exercices précédents et antérieurs selon le rapport du comptable 2012). Le volume des encaissements en régie chute de 264 632,60 en 2009 à 188 673,40 en 2012 et ce malgré le nombre important de régies sur les deux sites (selon le rapport du comptable 2012, 15 régies, dont trois régies d avances). Les délais moyens de création de la facture (hospitalisés) compris en 2012 entre 23 et 25 jours sur le site de Cherbourg et entre 14 et 15 jours sur le site de Valognes sont satisfaisants. En revanche, l indice de facturation, selon la base de données «Hospi-diag», placerait l établissement dans une situation comparative peu favorable quelle que soit la strate de comparaison. L établissement n a pu expliciter ces discordances. Enfin, le nombre de dossiers contentieux suivis par le service de gestion des patients progresse de 14 028 en 2010 à 18 578 en 2011. Dans un souci de plus grande efficience de son organisation, le CHPC a audité à plusieurs reprises sa chaîne de facturation/recouvrement et un plan d amélioration est actuellement en cours (plan d actions «OPTI FACT» depuis juin 2013). De plus, une convention a été conclue avec le trésor public le 9 octobre 2012 en vue d optimiser la chaîne de recouvrement des recettes. 20

La chambre estime que les résultats des quelques indicateurs ci-dessus de la chaîne de facturation justifient pleinement la démarche qualité récemment engagée et un suivi resserré avec la trésorerie des dispositions de la convention précitée 4 Les résultats comptables consolidés (budget général et budgets annexes) a Le résultat comptable du budget principal Fin 2008, le résultat comptable du budget principal était déficitaire de 6 700 000. Il l est de 3 200 000 en 2009, puis de 1 557 000 en 2010 et atteint 4 030 000 en 2011 et 2012. Sur l ensemble de la période 2009-2012, l établissement a rempli l un ou l autre des critères justifiant de la présentation d un plan de redressement, qu il s agisse du résultat déficitaire supérieur à 2 % des recettes en 2009, 2011 et 2012 ou d une capacité d autofinancement insuffisante en 2011 et 2012. b les résultats consolidés (budget principal et budgets annexes) A l exception du budget annexe EHPAD en 2010, les budgets annexes ont dégagé pendant la période sous revue des résultats de fin d année excédentaires. Les résultats comptables consolidés tous budgets confondus n en sont que modérément atténués, eu égard aux masses financières faibles des budgets annexes. Ce sont donc bien les évolutions du budget général qui déterminent de manière prépondérante les résultats consolidés négatifs de l établissement. 5 Le résultat retraité du budget général Le déficit structurel annuel s établit ainsi à 5 585 771,97 en 2009, 3 428 149,52 en 2010, 5 974 415,62 en 2011 et il atteint 8 848 997,72 en 2012, cette tendance semblant se confirmer au compte administratif anticipé de 2013 (retraitement fait notamment de l aide définitive de l ARS en 2013 à hauteur de 6 250 000 en crédits de tensions budgétaires). Tableau n 9 : Résultat retraité du budget général résultat net après retraitement 2009 2010 2011 2012 résultat comptable de l'exercice -3268478,00-1557197,00-4030989,00-3940214,00 report de charges de N sur N+1 28350,00 203996,82 21529,53 3012,34 report de charges de N-1 sur N -203996,82-21529,53-3012,34 produits comptabilisé d'avance -156404,00 amortissements -1370,34 provisions pour CET -2157027,66-2048249,66-2257460,66-1909571,66 provisions pour créances irrécouvrables à constituer -45300,00-45300,00-45300,00-45300,00 provisions pour risques 340416,85 340416,85 340816,85 199479,60 crédits tensions budgétaires -3000000,00 aide au retour à l'équiilibre -300287,00 0,00 atténuation recettes des effets de la V11 des GHS -278306,00 0,00 résultat annuel après retraitement -5585711,97-3428149,52-5974415,62-8848997,72 Prévision 2013 : suite à échange avec la direction du CHPC le 3 octobre 2013 (Source : retraitement CRC) 21

C Indicateurs financiers 1 L investissement a L analyse rétrospective A l exception de l exercice 2010, seule année de la période sous contrôle où l établissement a pu dégager une capacité d autofinancement (CAF) nette permettant de financer une partie de ses investissements, l intégralité des opérations d immobilisation a donné lieu à financement par emprunt. Au surplus, ces investissements sont jugés faibles eu égard aux taux de vétusté importants constatés et en dégradation (87,34 % en 2012 pour les équipements contre 80 % en 2008, 55 % pour les constructions contre 46 % en 2008). L établissement émarge dans la strate des 10 % les moins bien placés de sa catégorie (source : rapport du comptable année 2011) sur l indicateur du taux de vétusté des équipements. En 2009, 2011 et 2012, les lignes d emprunt souscrites au-delà des dépenses d investissement ont contribué à financer les charges de fonctionnement courant. Tableau n 10 : Part des immobilisations financées par emprunt Intitulés 2009 2010 2011 2012 moyenne sur 4 ans Immobilisations 3 897 864 5 335 170 6 168 222 4 384 323 4 946 395 emprunts hors CLTR 3 965 767 3 750 000 6 500 000 5 650 000 4 966 442 % des immobilisations financées par emprunts 101,74 % 70,29 % 105,38 % 128,87 % 100,41 % (Source : retraitement CRC) b L analyse prospective Le tableau pluriannuel de financement prévisionnel 2013-2017 est révélateur des déséquilibres structurels de l établissement contraint de financer ses emplois en 2013 et 2014 par prélèvement sur son fonds de roulement en sus d hypothétiques emprunts, avant une prévision de redressement à compter de 2015. En 2013, la conclusion d emprunts à hauteur de 6 500 000 ne sera pas atteinte, en raison des difficultés d accès au crédit. Le montant des investissements 2013 a de la sorte été revu à la baisse. Plus globalement, la viabilité de ce tableau de financement pour les années à venir est conditionnée à une déclinaison parallèle pluriannuelle d un plan de redressement financier, ce à quoi renvoie l ARS dans l approbation de l EPRD 2013 : «Il ressort du PGPF que le CRPP est présenté de manière équilibrée à partir de 2016, conformément aux mesures en cours de négociation dans le cadre du projet de plan de retour à l équilibre. Le PGFP est fondé sur une baisse des charges de personnels et une évolution des produits versés par l assurance maladie, de 2013 à 2016. Les cibles pluriannuelles à atteindre devront être précisées dans le cadre du plan de retour à l équilibre.» La chambre estime que ce plan de financement global pluriannuel prévisionnel 2013-2017 est en l état peu réaliste. 22

2 La capacité d autofinancement (CAF) La CAF brute est en dégradation constante durant la période contrôlée. Depuis 2011, elle ne permet plus de rembourser le capital de la dette financière. Son taux en 2012 (CAF rapportée aux produits réels de fonctionnement) se situe, selon le rapport du comptable, dans le dernier décile de la représentation statistique des établissements de même catégorie (2,23 % pour la CAF brute contre 6,29 % pour la médiane). Pour mémoire, son taux était de 2,72 % en 2011. En 2011 et 2012, ce sont donc de nouveaux emprunts qui financent partiellement l annuité du remboursement des emprunts antérieurs. Tableau n 11 : Evolution de la CAF 2009 2010 2011 2012 CAF au 31/12 5 710 765 6 907 149 4 253 486 3 483 197 Remboursement du capital 3 943 092 4 226 202 4 308 494 4 622 976 CAF nette 1 767 674 2 680 947-55 008-1 139 779 (Source : retraitement CRC) 3 Les agrégats du bilan De 2009 à 2012, le fonds de roulement net global (FRNG) couvre le besoin en fonds de roulement de l établissement, cette situation d ensemble en apparence favorable dissimulant la situation tendue du fonds de roulement d exploitation (FRE) et dessinant des perspectives futures peu favorables. Le fonds de roulement net global progresse régulièrement depuis 2009. En 2012, il permet de couvrir les charges courantes durant 26 jours, contre 21 en 2009. Cependant, selon le rapport du comptable, la médiane pour les établissements de sa catégorie est de 43,50 jours en 2012. Dans la formation du FRNG, le fonds de roulement d investissement (FRI) progresse de 11 389 122. Le niveau négatif en 2009 du fonds de roulement d exploitation (FRE) s aggrave de 8 732 941. Au total, le FRNG progresse néanmoins de 2 656 181. En perspective d avenir, sauf aides extérieures, l accentuation de la dégradation du FRE risque de peser sur le niveau du FRNG. Le BFR s accroît durant la période en raison principalement du remboursement de la créance de l article 58 4 (remboursement à hauteur de 5 769 055,24 ) et des avances consenties par la caisse-pivot au moment de la mise en place de la T2A à 100 %. Le déficit cumulé comptable au 31 décembre 2012 atteint 20 078 904 contre 7 180 676 au 31 décembre 2008 (ouverture du contrôle). En 2013, le niveau de la trésorerie n a pas permis pendant plusieurs mois de régler à échéance l ensemble des charges patronales, avant allocation d aides nonreconductibles de l ARS (1 250 000 au 1 er août 2013 et 3 000 000 courant octobre 2013). 4 Article 58 du décret du 11 août 1983 : montant restant dû par l assurance maladie résultant du changement de tarification (passage d une rémunération à la journée au versement d une dotation globale mensuelle fixe). 23

Tableau n 12 : Bilan fonctionnel 2009-2012 Structures financières 2009 2010 2011 2012 FRI 12 573 725,94 14 910 396,57 19 153 372,69 23 962 849,35 FRE - 4 110 131,57-5 218 550,19-8 747 230,22-12 843 072,40 FRNG 8 463 594,37 9 691 846,38 10 406 142,47 11 119 776,95 BFR 7 135 009,72 8 129 019,94 9 550 578,53 9 795 713,85 TRESORERIE 1 328 584,65 1 562 826,44 855 563,94 1 324 063,10 (Source : retraitement CRC) D Situation de la dette 1 L analyse de l encours et de la structure de la dette L encours de la dette progresse régulièrement bien que légèrement depuis 2010. La durée de la dette rapportée à la CAF augmente significativement passant de 7,4 années en 2009 à 13 années en 2012, sous l effet des déficits importants du budget principal. Cet encours de dette ne présente pas de risques majeurs. Au 31 décembre 2012, 93,85 % du capital restant dû est établi à taux fixe, 2,75 % à taux variable et seuls 0,48 % sous la forme d emprunts à devises. Cette dernière catégorie ne vise qu un seul emprunt fixé sur le LIBOR 3 mois en francs suisses, lequel ne générera pas de conséquences financières défavorables eu égard au très faible capital restant dû au 31 décembre 2012 (217 528,16, soit 0,48 % du capital restant dû). 2 L accès au crédit Le CHPC rencontre depuis 2012 des difficultés d accès au crédit pour le financement de ses investissements. En 2012, le CHPC n a quasiment pu conclure d emprunt de long terme ni de lignes de trésorerie avec le secteur bancaire. En 2012, seul un établissement bancaire a accordé un emprunt de 1 000 000 sur les 5 650 000 nécessaires à la réalisation de son programme annuel d investissement. Les autres sommes empruntées l ont été via le dispositif national d aide à l investissement public. En 2013, la conclusion d emprunts à hauteur de 6 500 000 n a pas été atteinte, seuls 2 000 000 ayant été contractualisés avec un organisme bancaire. En raison du refus de financement par emprunt, le CHPC dit avoir été contraint de reporter certaines opérations (mise aux normes de la stérilisation ou travaux d accessibilité aux handicapés par exemple). * * * En synthèse, le CHPC présente une situation financière très inquiétante, au regard notamment de déficits cumulés croissants. 24

En tendance, entre 2009 et 2012, les dépenses progressent globalement de 6 821 000 dont 4 165 000 liées aux dépenses de personnel et 2 532 000 liées au titre 2 de dépenses. Durant la même période, les recettes ne progressent que de 6 150 000 dont 2 800 000 sur le titre 1, 720 000 sur le titre 2 et 2 630 000 sur le titre 3. L augmentation des recettes de titre 1 à hauteur de 2 800 000 n émane pas des recettes d activité des séjours en baisse mais principalement de dotations allouées par l ARS (pour 2 150 000 ), ce qui sur la période génère une augmentation du déficit comptable de 671 000 ou de 3 263 000 (retraitements comptables intégrés). L effet de ciseaux dans l évolution respective des dépenses et des recettes a pesé sur le cycle d exploitation entraînant une dégradation de la CAF. La CAF nette est devenue négative depuis 2011 et sa progression annihile toute perspective de financement. Les taux de vétusté importants constatés illustrent la problématique d un établissement sans capacité d autofinancement pour pouvoir engager des investissements de modernisation. Selon le directeur, les nécessaires restructurations, évaluées verbalement entre 15 000 000 et 20 000 000 de travaux, à répartir sur trois à quatre années, devront être accompagnées financièrement car faute d autofinancement et de prêteurs, le CHPC ne pourra en assumer la charge. Le CHPC, devenu, au fil des ans, dépendant de ses lignes de trésorerie en subit les revers liés au désengagement des organismes prêteurs. En 2013, il a été contraint de suspendre durant plusieurs mois le paiement de certaines charges patronales jusqu à l allocation d aides non-reconductibles à hauteur de 4 250 000. L établissement, confronté à une perte d attractivité et une activité peu dynamique, n a pas ajusté en parallèle ses charges. Une meilleure maîtrise des charges de fonctionnement est indispensable, faute de quoi l établissement risque de voir sa situation financière et son redressement futur compromis. Des axes d actions de restructuration interne sont posés dans les préconisations de l audit organisationnel réalisé en 2012 notamment dans le sens de plateaux techniques redéfinis autour des prises en charge et de redimensionnement capacitaire des services. Ils demandent à être traduits en plans d actions chiffrés, déclinés dans les composantes d un projet d établissement à actualiser et inscrits dans un plan pluriannuel de redressement financier contractualisé avec l ARS. V ENQUETE COMMUNE COUR DES COMPTES/CRC SUR LES RESSOURCES HUMAINES A Pilotage et efficience 1 La gouvernance en matière de ressources humaines a La répartition des compétences dans la gestion des ressources humaines Dans la gestion du personnel médical, au plan des délégations, le directeur conserve l ensemble des pouvoirs de signature. 25

En cas d absence du directeur, l un des directeurs adjoints est en charge de l intérim, selon un ordre fixé par décision du directeur et en fonction des présences. Dans l articulation des compétences dans la gestion du personnel non-médical, notamment les décisions relatives aux emplois, le directeur nomme les cadres de santé et valide le principe de leurs éventuels concours, sur proposition de la direction des soins. Il recrute les directeurs adjoints, la directrice des soins, participe au recrutement d ingénieurs ou autres proches collaborateurs de haut niveau. Le directeur des ressources humaines participe à tous les recrutements d agents en mutation. Le recrutement des contractuels sur postes vacants est cogéré entre la direction des soins et un cadre de la direction des ressources humaines. Le directeur des ressources humaines dispose d une large délégation concernant le recrutement, la nomination et la gestion du personnel non médical. Les chefs de pôle ne disposent pas de délégation de gestion et ne participent pas au recrutement des agents des pôles. b L articulation entre politique des ressources humaines et stratégie financière L articulation entre stratégie financière et politique des ressources humaines revêt pour l établissement une impérieuse nécessité, dans un contexte où les dépenses de personnel représentent à elles seules plus de 70 % des dépenses. A cette fin, un attaché de la direction des ressources humaines est spécialement affecté aux tâches de contrôle de gestion des dépenses du personnel non-médical (vérification et analyse des dépenses). Il a également pour mission de veiller à l affectation comptable correcte des agents dans le cadre de la comptabilité analytique et de produire des documents utiles aux décisions du directeur des ressources humaines et du directeur. Plus fondamentalement, la renégociation (au printemps 2013) de l accord-cadre local de travail de 2002 dans une logique d optimisation des moyens, de recherche d efficience et de baisse de l effectif rémunéré s inscrit dans l objectif d articulation des ressources humaines et de la stratégie financière (cf. développement spécifique infra). c La gestion prévisionnelle des emplois et des compétences (GPEC) Le CHPC a engagé sa démarche de GPEC en septembre 2008, à l initiative du directeur des ressources humaines, en plusieurs étapes. Dans un premier temps, il a élaboré un cahier des charges de sélection d un consultant. Ensuite, le consultant retenu a accompagné l établissement entre octobre 2009 et janvier 2010 dans l élaboration d outils de gestion des ressources humaines : nomenclature des métiers (126 métiers recensés au CHPC), réalisation et rédaction de fiches de poste et élaboration d un plan d actions de GPEC. En 2009, des cadres de la direction des soins missionnés par la directrice des Soins ont élaboré des fiches de postes des activités de soins. Des formations ont été dispensées aux cadres des groupes de travail. La démarche a été ensuite interrompue avant reprise par un stagiaire puis de nouveau suspendue dans l attente des conclusions de l audit organisationnel et de positionnement stratégique de 2012. 26

Le pilotage du projet est assuré par le directeur des ressources humaines et ses équipes. Un cadre de la DRH suit actuellement une formation par alternance «responsable formation» avec un volet GPEC. Si l établissement ne dispose pas encore d un outil de gestion informatisé dédié à la mise en œuvre de la GPEC (objectif pour 2014), lors de chaque vacance de poste, la fiche est réécrite ou mise à jour suivant les recommandations de l observatoire national des emplois et métiers de la fonction publique hospitalière (ONEPM FPH). La démarche de GPEC interne à l établissement ne comporte pas une dimension de coopération inter-établissements. Au vu de la situation géographique particulière du CHPC (Nord-Cotentin), certains métiers ont été identifiés comme sensibles, tels que celui de masseur kinésithérapeute, ce qui a pu conduire le CHPC à des recrutements de personnels étrangers (Roumanie, Espagne, Pologne ) ou celui de technicien d information médicale. La chambre encourage l établissement à conforter sa démarche de GPEC, en y intégrant notamment la dimension des effectifs-cibles. 2 L efficience de l organisation a Les outils de mesure de la performance Les indicateurs de productivité de la base de données «Hospi-diag» (exercice 2011) analysent de manière comparée la situation du CHPC par rapport à trois strates de comparaison : les établissements de la région, ceux de sa catégorie et enfin de sa typologie. Il en ressort que les ratios du CHPC comparés aux établissements de la région, de sa catégorie ou de même typologie peuvent être jugés comme peu performants (décile le moins performant) pour le coût du personnel non-médical des services cliniques rapporté aux recettes, le coût du personnel des services médicotechniques rapporté aux recettes, le nombre d indice de complexité relative (ICR) par salle d intervention chirurgicale, le nombre d ICR d anesthésie par anesthésiste et d infirmier anesthésiste diplômé d Etat (IADE) et le nombre d ICR par chirurgien. Dans l explication de ces faibles performances globales dans les services médicotechniques, le niveau élevé des hospitalisations non-programmées (de l ordre de 57 % en 2012 selon la base de données «Hospi-diag») pèse sur la programmation des interventions chirurgicales et obère l utilisation optimale des blocs opératoire. Les ratios de densité de personnel en MCO analysés à partir du module ressources humaines de la BDHF pour l exercice 2011 confortent les précédents enseignements et convergent pour attester d une productivité peu performante des personnels de l activité MCO, particulièrement dans les blocs opératoires. La gestion des blocs opératoires n étant pas encore informatisée (objectif 2014-2015), l ensemble des relevés d informations ne se fait qu à partir de l activité consignée dans les cahiers de blocs, ce qui constitue également un handicap dans une logique d utilisation optimale de ce plateau technique. En outre, les études du CHPC concernant ce secteur ne permettent pas pour le moment d évaluer le surcoût en personnel des éventuels dysfonctionnements. L incidence d un fort recrutement direct par le service des urgences, donc non programmable, induit également des désorganisations dans les autres services 27

médicotechniques (imagerie). Cependant, faute de ratio disponible dans le secteur de l imagerie, une analyse précise n a pu être conduite par la chambre. En contrepoint, le ratio du coût du personnel médical des services cliniques rapporté aux recettes situe quant à lui l établissement dans une zone intermédiaire entre les établissements les moins et les plus performants, selon la strate de comparaison. Le ratio du nombre de B (lettre clé relative à la quotation des actes de laboratoire) par technicien et le poids des dépenses administratives, logistiques et techniques placent l établissement dans les déciles les plus performants. Par ailleurs, l établissement est adhérent à la base des données analytiques du CHU d Angers (GACAH) permettant entre autres des comparaisons de coûts des services administratifs et logistiques entre établissements de même strate. Il n a cependant pas fait état d exploitation particulière des ratios issus de cette base de données. En conclusion de l analyse des indicateurs de comparaison, l attention de l établissement se doit d être portée sur la productivité globale des personnels médicaux et non-médicaux, notamment dans l activité opératoire, laquelle recèle d évidentes marges de progrès. b Les enseignements tirés par le CHPC 1) L absence de parangonnage Les données comparatives de productivité des personnels ont été jugées par le CHPC, à ce jour, souvent trop anciennes ou manquant de finesse pour permettre un parangonnage instructif. Néanmoins, le directeur du CHPC a fait état de la constitution récente d un groupe de réflexion sur cette thématique au niveau régional (FHF régionale), avec l appui de l ARS de Basse-Normandie. Alors même que l établissement est confronté à de sérieuses difficultés financières et que son activité et ses recettes sont atones, la chambre recommande à l établissement de renforcer son dispositif d analyse comparée de productivité. 2) Les axes de progrès Le niveau capacitaire a fait l objet d ajustements à différentes reprises. Cependant, les taux d occupation et indices de performance de durée moyenne de séjour justifient une poursuite de la diminution du nombre de lits. Les effectifs, calculés en ETP, ont été attribués historiquement selon les métiers nécessaires au fonctionnement des services, en prenant en considération les préconisations des sociétés savantes, des expériences et/ou études diverses. Ces effectifs sont actuellement répartis par service ou pôle en prenant en considération le nombre de lits et/ou le cas échéant les normes réglementaires. Faisant suite aux recommandations du rapport d audit de 2012 «Mission d appui pour un audit organisationnel et de positionnement stratégique», des réflexions sont en cours pour établir des effectifs-cibles tenant compte du taux d occupation, de la DMS et du nombre de lits (exemple pédiatrie) et éventuellement des outils de charges en soins. A ce jour, les mutualisations ne sont organisées qu en pédiatrie et sur les autres activités du pôle de rattachement. 28

La chambre encourage l établissement à mettre en place, après concertation interne, des effectifs-cibles. c Les activités soumises à des seuils Les activités de traitement du cancer soumises à seuil par le code de la santé publique sont les activités régies par l arrêté du 29 mars 2007. L établissement atteint en 2012 les seuils requis dans la prise en charge des pathologies digestives et des chimiothérapies. Il est proche du seuil requis pour les pathologies mammaires, mais selon l établissement cette activité devrait être maintenue du fait de l isolement géographique. En contrepartie, il n atteint pas le seuil des 600 actes externes pour l exercice de l activité de radiothérapie mais l isolement géographique justifie pour le CHPC le maintien de cette prise en charge. Cependant, la nécessité de disposer de deux accélérateurs (alors qu il n en dispose que d un) a imposé le rattachement de l activité au centre de lutte contre le cancer (CLCC) François Baclesse à Caen, à compter du 1 er janvier 2014, avec maintien de l accélérateur sur place. Le fonctionnement en-deçà des seuils et avec un seul accélérateur de particules génère un déficit annuel de l ordre de 500 000 couvert à 50 % par l ARS via des crédits d aides à la contractualisation (AC), le solde étant à la charge de l établissement. Des interventions étaient pratiquées pour les pathologies gynécologiques et pour les pathologies oto-rhino-laryngologiques et maxillo-faciales. Le seuil n ayant pas été atteint pour celles-ci, les autorisations de l établissement lui ont été retirées. L établissement n a pas mené d étude particulière sur les autres activités. 3 Le pilotage de la masse salariale a Evolution des dépenses de personnel Entre 2009 et 2012, la trajectoire d évolution des dépenses du titre 1 «dépenses de personnel» de + 4,07 % est inférieure à celle des dépenses totales en progression de + 4,76 %. Elle est moins élevée également que la courbe d évolution des recettes (+ 4,39 %). L écart d évolution entre dépenses et recettes résulte de l érosion des produits de l activité (- 1,38 % en tendance globale de 2009 à 2012). Cependant, le poids des dépenses de personnel dans le total des dépenses reste nettement supérieur aux moyennes nationales. Au surplus, le poids des dépenses de personnel rapporté aux recettes du titre 1 progresse (de 90,93 % en 2009 à 94,07 % en 2012) du fait principalement de l érosion des recettes d activité. 29

Tableau n 13 : Evolution comparée des dépenses de personnel et total dépenses et recettes budget principal 2009 2010 2011 2012 2009/2012 dépenses exploitation 143388 054 146708 839 149518 914 150209 533 4,76% dont dépenses de personnel (D1) 102394 229 103418 331 106092 753 106559 159 4,07% recettes exploitation 140119 576 145151 642 145487 925 146269 319 4,39% dont titre 1 recettes (R1) 112604 675 116237 588 114770 962 113280 942 0,60% D1/dépenses 71,41% 70,49% 70,96% 70,94% D1/R1 90,93% 88,97% 92,44% 94,07% (Source : CHPC) b Analyse du coût du personnel non-médical Selon la banque de données de la BDHF, le coût moyen de rémunération au CHPC (hors charges) est passé de 27 755 en 2009 à 31 817 en 2011, soit une progression de + 2, 59 % entre 2009 et 2010 mais de + 11,74 % entre 2010 et 2011 (hausse liée principalement à une diminution des CDD et leur transformation en CDI). Le coût moyen du personnel charges comprises en 2010 (dernière année disponible) est de 51 386 au CHPC contre 42 672 en 2009 alors que la valeur moyenne nationale était respectivement de 45 692 et 45 396 (source : BDHF). Selon cette même base de données, les agents exerçant dans les soins de suite ont le coût moyen le plus élevé (74 503 ), suivis de ceux travaillant en HAD (66 658 ), aux urgences (58 534 ) et en MCO, 53 524. En contrepartie, en 2010, le coût moyen pour les ETP des secteurs de logistique et gestion générale est de 43 808 au CHPC contre 46 760 en moyenne nationale. Ce constat interpelle alors même que l établissement compte dans ses effectifs une proportion importante de contractuels rémunérés en début d échelon. La proportion des agents contractuels dans l effectif total est plus élevée au CHPC qu au niveau national (source : projet social du CHPC 2011-2015) et en progression. En 2012, au budget principal, ils représentent 434 ETP d agents dont 337,20 ETP en CDD et 96,80 ETP en CDI), sur 1932,80 ETP totaux, soit 22,5 % des effectifs. En 2009, ils représentaient 21,05 % de l effectif (390,18 ETP en CDD et 15,29 ETP en CDI). La chambre invite l établissement à engager une réflexion sur les raisons pouvant expliquer les écarts aux coûts moyens, même si, en réponse, l ordonnateur estime que les coûts moyens recalculés par ses soins (période 2011-2013) seraient proches des moyennes nationales. c Analyse du coût du personnel médical Le coût moyen du personnel médical charges comprises (dernière année disponible) est de 110 776 en 2010 contre 104 603 en 2009, pour une valeur moyenne nationale de 99 062 en 2010 et de 98 461 en 2009. A titre d explication possible, la chambre relève l évolution importante du poste de rémunération de + 1 092 541 entre 2009 et 2012 (soit + 7,72 %), en raison essentiellement de la progression de la rémunération des praticiens contractuels sans renouvellement (praticiens intérimaires) de + 33, 9 % (soit + 917 328 ). La chambre invite l établissement à engager une réflexion sur les raisons pouvant expliquer les écarts aux coûts moyens. 30

B Le personnel non-médical 1 Le temps de travail a Les obligations annuelles de travail Les obligations annuelles de travail sont définies par le décret n 2002-9 du 4 janvier 2002 (modifié par décret n 2007-286 du 11 mai 2007 ), relatif au temps de travail et à l organisation du travail dans les établissements mentionnés à l article 2 de la loi n 86-33 du 9 janvier 1986 portant dispositions statutaires relatives à la fonction publique hospitalière. En son article 3 modifié, il dispose que : «la durée annuelle de travail effectif mentionnée au deuxième alinéa de l'article 1er du présent décret est réduite pour les agents soumis aux sujétions spécifiques dans les conditions ci-après : 1 Pour les agents en repos variable, la durée annu elle de travail effectif est réduite à 1 582 heures, hors jours de congés supplémentaires tels que définis à l'article 1er, cinquième et sixième alinéa, du décret du 4 janvier 2002 susvisé. En outre, les agents en repos variable qui effectuent au moins 20 dimanches ou jours fériés dans l'année civile bénéficient de deux jours de repos compensateurs supplémentaires. 2 Pour les agents travaillant exclusivement de nui t, la durée annuelle de travail effectif est réduite à 1 560 heures, hors jours de congés supplémentaires tels que définis à l'article 1er, cinquième et sixième alinéa, du décret du 4 janvier 2002 susvisé. A compter du 1 er janvier 2004, la durée annuelle de travail effectif est réduite à 1 476 heures, hors jours de congés supplémentaires tels que définis à l'article 1er, cinquième et sixième alinéa, du décret du 4 janvier 2002 susvisé. 3 Les agents en servitude d'internat bénéficient d e 5 jours ouvrés consécutifs de repos compensateurs supplémentaires pour chaque trimestre, à l'exception du trimestre comprenant la période d'été. Ces jours sont exclusifs de toute compensation des jours fériés coïncidant avec ces repos compensateurs. Ils ne sont pas attribués lorsque l'agent en servitude d'internat est en congé ou en absence autorisée ou justifiée plus de 3 semaines au cours du trimestre civil à l'exception des périodes de formation en cours d'emploi.» Au vu des éléments communiqués par le CHPC, il apparaît que le nombre d heures travaillées au sein de l établissement est inférieur aux obligations annuelles de travail précitées. Tableau n 14 : Temps de travail au CHPC (année 201 2) intitulés nombre de jours travaillés nombre d'heures travaillées repos fixe 211 1 582,00 repos variable 208 1 559,50 repos variable > 20DJF 206 1 544,50 nuit 146 1 455,50 (Source : CHPC) b L accord cadre local et sa révision Dans un contexte social difficile, la révision de l accord-cadre de travail de 2002 n a pu être engagée qu en 2013. 31

Les négociations avec les organisations représentatives du personnel se sont déroulées entre les mois de février et juillet 2013. Le projet de protocole d accord révisé a été soumis à un comité technique d établissement (CTE) en septembre 2013. Selon les informations fournies, il devrait entrer en vigueur progressivement à compter de janvier 2014. d ETP. Il comporte principalement deux mesures permettant de générer des réductions La première mesure consiste à intégrer le temps de repas dans le temps de travail et à modifier la durée hebdomadaire de travail (en la ramenant de 37 heures 30 minutes à 36 heures). Cette nouvelle organisation devrait permettre réglementairement de réduire le nombre de jours de RTT de 15 à 6. Cependant, après négociations internes, 10 jours d ARTT resteront alloués. Sur ces bases, un gain de 20 à 30 ETP est escompté à compter de début 2014. La seconde mesure porte expérimentation de la mise en application des 12 heures dans certains services. Les gains de postes projetés, en fonction des conditions effectives d application de cette mesure, sont estimés entre 18 et 26 ETP à partir du 1 er janvier 2015. La chambre observe que, même révisées, les règles internes de gestion du temps de travail non-médical ne sont pas en conformité avec la réglementation en vigueur. 2 La gestion statutaire a L avancement Les durées d avancement d échelon appliquées au CHPC sont plus favorables que la stricte application des règles d avancement aux durées minimale, moyenne et maximale, dans la mesure où la plus grande part des agents avancent à la durée minimale. L établissement a fait valoir que l application stricte de la réglementation ne générerait qu une économie de l ordre de 100 000. Dans un contexte social tendu, il a priorisé la renégociation du temps de travail. La chambre estime néanmoins que l établissement gagnerait à engager une réflexion sur l application au plus près des règles d avancement. b Les astreintes Afin d assurer la continuité de service, le CHPC a organisé des astreintes à domicile dans plusieurs activités : néphrologie, anesthésie, bloc opératoire, stérilisation centrale et services techniques. Les heures d intervention réalisées sous astreinte sont répertoriées dans un cahier déposé au standard. En dédommagement, les agents concernés percevaient sous la rubrique «heures supplémentaires ou + de 14 heures» jusqu au 31 décembre 2013 une rémunération complémentaire. Il n était pas possible d individualiser la part afférente au régime des astreintes de celle des heures supplémentaires. Depuis le 1 er janvier 2014, un code paie supplémentaire a été créé permettant de mesurer le coût supporté respectivement au titre de ces deux rubriques. 32

c Les heures supplémenta ires Sont en premier lieu bénéficiaires du régime des heures supplémentaires, les agents soumis au régime d astreinte visé ci-dessus et appelés à intervenir sur site, en dehors des heures travaillées. En sus, d autres catégories d agents génèrent des heures supplémentaires qui majoritairement sont récupérées et ne donnent donc pas lieu à indemnisation. Néanmoins, certains cadres (lesquels bénéficient par ailleurs de 20 jours RTT) ne peuvent plus depuis le 1 er juillet 2013 être indemnisés en cas d heures supplémentaires réalisées. Au total, 16 712 heures ont été rémunérées en 2011 sous la rubrique «heures supplémentaires. e Les CET Le nombre de jours RTT épargnés cumulés sur les comptes épargne temps du personnel non-médical de 2009 à 2012 ne progresse que de 3,2 % entre 2009 et 2012. Tableau n 15 : Nombre de jours RTT épargnés pers onnel non-médical 2009 2010 2011 2012 Nombre de jours de CET «personnel non médical» cumulés 5 097 5 308 5 220 5264 (Source : CHPC) Conformément au décret n 2012-1366 du 6 décembre 2 012 fixant les nouvelles règles de gestion du compte épargne-temps dans la fonction publique hospitalière, l établissement a défini un calendrier de mise en œuvre pour assurer la transition vers ce nouveau dispositif. Une brochure à destination des agents a d abord été diffusée en janvier 2013 pour en assurer une parfaite compréhension. Par la suite, les agents, en fonction de leur situation, ont reçu des documents de présentation des options possibles de gestion du CET pour l avenir et leurs souhaits quant aux jours déjà épargnés. Afin qu ils se positionnent, un état individualisé leur a été transmis rappelant leur capital historique et exposant les deux voies d utilisation possibles : paiement des jours échelonnés sur quatre ans et/ou un maintien sur le CET des jours épargnés. Le dispositif de gestion des nouvelles règles applicables aux CET n appelle pas d observations de la chambre, autres que celles mentionnées dans la partie relative à la fiabilité des comptes. f Les primes et indemnités diverses Par sondage sur l année 2011, un contrôle de l application de la réglementation relative à quelques primes et indemnités a été réalisé à partir des rubriques «paie» communiquées par le CHPC. Les primes sélectionnées : de service, de technicité, d encadrement et spécifique IADE n appellent pas d observations. Les modalités d attribution des avantages en nature, logement du personnel de direction et de la NBI sont conformes à la réglementation. 33

Le sondage ainsi effectué par la chambre n a donc pas identifié d anomalies particulières. 3 La politique sociale a Les données d absentéisme Le nombre de jours d absences de l établissement tous motifs confondus hors formation et journées syndicales (base 365 jours selon les nouvelles modalités de calcul au titre du bilan social à partir de 2012) est selon le CHPC de : - 53 835 jours en 2009, soit l équivalent de 147 ETP (dont 24 384 pour la maladie) ; - 54 903 jours en 2010, soit l équivalent de 150 ETP (dont 24 044 pour la maladie) ; - 54 245 jours en 2011, soit l équivalent de 148 ETP (dont 24 427 pour la maladie) ; - 51 669 jours en 2012, soit l équivalent de 141 ETP (dont 24 469 pour la maladie), soit un taux d absentéisme de 6,4 % (base de 365 jours) ou de 8 % (base de 207 jours de travail en moyenne). Durant la période analysée, le CHPC n est donc pas confronté à une aggravation du poids de son absentéisme. De plus, au vu des données de la BDHF (année 2010), l absentéisme de l établissement se situe à un niveau relativement favorable par comparaison aux moyennes des établissements de sa catégorie. Le nombre moyen de jours d absence par agent est de 18,165 dans l établissement contre 19,680 en moyenne nationale pour les établissements de même catégorie. En décomposition par type d absence, le nombre de jours d absences est inférieur au CHPC par rapport à la moyenne nationale pour les congés maladie (8,03 contre 9,081), les congés de longue maladie (3,167 contre 3,859) mais supérieur par rapport à la moyenne nationale pour les accidents du travail ou maladie professionnelle (2,215 contre 2,081) et les congés de maternité ou adoption (4,750 contre 4,447). La politique de reclassement/reconversion mise en œuvre (cf. point infra) pourrait expliquer notamment un nombre de jours pour absences liées à la longue maladie inférieur au taux national. En contrepartie, celui relatif aux accidents du travail ou maladie professionnelle est plus important, ce qui justifie l étude particulière sur ce point envisagée dans le programme prévisionnel 2013 du médecin du travail (source : bilan social année 2012). b Les règles de remplacement Le CHPC n a pas formalisé un dispositif de remplacement au sein de l institution. Aujourd hui, la direction des ressources humaines centralise l ensemble des demandes des pôles et des services. Elle mène ensuite avec la direction des soins une négociation afin de déterminer les modalités permettant d assurer la continuité de service. En l absence de possibles redéploiements internes, il est fait appel à des contractuels de remplacement. En règle générale, les remplacements ne sont pas systématiques mais varient en fonction des services, des fonctions et des motifs d absentéisme. Jusqu en 2013, il n existait pas de pool de remplacement, à l exception de l activité des urgences. Une étude institutionnelle est en cours pour créer en 2014 des pools 34

de remplacement pour les IDE et AS. Il est envisagé de calculer les effectifs des pools en prenant en compte l absentéisme constaté ces dernières années. La gestion du dispositif serait assurée au niveau de la direction des soins pour les arrêts maternité et au niveau de chaque pôle pour les arrêts maladie. Selon l établissement, les pools de remplacement revêtent, à terme, un intérêt économique dans la mesure où ils permettront de figer l enveloppe de remplacement à hauteur de sa définition initiale. La chambre relève que des réflexions ont été engagées récemment en vue de la mise en place de pools de remplacement au sein de l établissement. Elle recommande à l établissement, dans un contexte de difficultés budgétaires prégnantes et d une nécessaire recherche de marges de manœuvre en particulier au plan des dépenses de personnel, de s assurer que cette démarche ne suscitera pas de nouveaux besoins. c La politique de reclassement / emplois des personnes handicapées 1) Les reclassements Les situations de congés de longue durée et de longue maladie font l objet d un suivi spécifique personnalisé lors des réunions de la commission de maintien dans l emploi (à périodicité mensuelle) associant les directions des ressources humaines, des soins, de la logistique et la coordinatrice handicap. Cette commission en interne fait fonction d une cellule de reclassement. En 2012, 130 agents de l établissement (soit plus de 4 % des effectifs totaux tous budgets confondus) exercent sur des postes aménagés. 2) L emploi des personnes handicapées La loi du 11 février 2005 a renforcé au sein du CHPC l obligation d emploi des personnes handicapées. Dans un premier temps, l établissement a opté pour un recensement sur la base du volontariat des personnels pouvant relever de ce dispositif. Malgré un recensement encourageant, le CHPC a peiné à remplir l obligation d emploi de 6 %, d où un coût de contribution élevé (plus de 250 000 il y a cinq ans). Le CHPC a donc, dans un second temps, opté pour un conventionnement avec le fonds pour l insertion des personnes handicapées dans la fonction publique (FIPHFP), avec mise en place d un dispositif spécifiquement dédié à ces personnels. La convention triennale (C-2011-271) a pris effet le 1 er décembre 2011. Une étude de diagnostic a été réalisée en amont pour permettre l élaboration d un projet pluriannuel d insertion et de maintien dans l emploi des personnes en situation de handicap au sein du CHPC. La déclaration de mai 2013 portant sur le taux d emploi 2012 fait apparaître que parmi les 130 agents de l établissement précités exerçant sur des postes aménagés en 2012, 103 d entre eux sont désormais recensés comme handicapés, ce qui équivaut à un taux proche de 4,53 %. L écart s explique par la situation d agents n ayant pas voulu engager les démarches administratives requises en vue de la reconnaissance de leur handicap. La convention handicap a permis la prise en compte de l ensemble des métiers de l établissement, dont ceux de la logistique très souvent concernés par des situations de handicap prégnant. Grâce au conventionnement, le CHPC dispose d une enveloppe budgétaire totale de 528 661 sur trois ans, laquelle permet d aménager les postes de 35

travail des agents relevant du dispositif. En partenariat avec un cabinet conseil, la coordinatrice handicap dispose d un outil de pilotage informatique pour le suivi des sommes engagées tout au long de chaque année de conventionnement avec le FIPHFP. La chambre relève avec intérêt ce partenariat noué avec le FIPHFP dans le domaine de l emploi des personnes handicapées. C Personnel médical 1 La politique de recrutement médical a Les problématiques rencontrées Les difficultés identifiées par le CHPC dans l exercice de recrutement de son personnel médical sont liées à une combinaison de facteurs. Il subit en premier lieu les difficultés de recrutement des établissements géographiquement peu attractifs. Les aspirations et attentes professionnelles des nouvelles générations de médecins sont un autre facteur explicatif. La fidélisation de la génération actuelle de médecins est rendue plus difficile, en raison d une mobilité accrue. L emploi du conjoint est désormais une donnée à prendre en compte dans le recrutement d un médecin, en particulier chez les jeunes. En dernier lieu, il doit également faire face à des problématiques spécifiques. L établissement est confronté au vieillissement et aux départs attendus de praticiens pour retraite. Les nouvelles promotions d internes qui pourraient permettre de pallier ces départs ne sont attendues que dans un ou deux ans. Au total, les disciplines les plus déficitaires sont dans l ordre des difficultés rencontrées : l anesthésie-réanimation, les urgences, l oncologie, l ophtalmologie, la gynécologie-obstétrique, l odontologie, l ORL, la MPR, la gastro-entérologie et la biologie. Pour remédier aux difficultés de recrutement, le CHPC a élaboré récemment une stratégie spécifique. b La politique de recrutement L établissement a tout d abord créé, en début d année 2013, une cellule de recrutement. Elle est composée de quatre membres du personnel médical et se réunit deux fois par mois. Ses axes de travail portent en premier lieu sur la rédaction de fiches de poste. Chaque nouveau recrutement fait désormais l objet d une réflexion préalable matérialisée par la création d une fiche de poste élaborée par le responsable de service concerné, soumise pour avis à la cellule de recrutement et validée en CME. Un répertoire des fiches de postes médicales a également été créé et géré par le service qualité. En second lieu, la cellule contribue à la rédaction d annonces médicales. Deux modèles d annonces médicales sont proposés au chef de service souhaitant recruter puis remis en forme par le service communication. Une réflexion est en cours sur les voies de publication les plus adaptées (revues lues par spécialités afin de cibler les offres). 36

La cellule analyse ensuite les candidatures, accompagne les chefs de service dans leur stratégie de recrutement et réfléchit à l élaboration d un dossier d accueil des médecins. En parallèle, à l initiative du directeur du CHPC, un renforcement des relations entre les directions des affaires médicales du CHU et du CHPC a été mis en œuvre. En complément, les responsables de service du CHPC sont incités à développer échanges et rencontres avec leurs homologues du CHU. Dans le cadre d une politique régionale en cours de réorientation (augmentation du nombre d assistants spécialistes régionaux -ASR-, orientation vers les six établissements périphériques secondaires les plus importants de la région et les disciplines prioritaires), une attention particulière est portée au recrutement de post-internat. Enfin, conjointement avec la ville de Cherbourg, la polyclinique et les acteurs locaux, l accent est mis sur la qualité de prise en charge des internes. Afin d en augmenter le nombre, leur avancement dans le cursus et favoriser ensuite l installation de nouveaux médecins dans le Cotentin, une mission locale «accueil, formation et encadrement des internes» a été créée. La chambre relève avec intérêt la stratégie d ensemble de recrutement mise en place. Elle encourage l établissement à poursuivre ses efforts dans cette voie. 2 Le temps de travail médical a La permanence des soins 1) La formalisation et le respect de la réglementation La permanence des soins de l établissement ne semble pas formalisée. Une liste des gardes et astreintes pour l année 2013 a été établie, mais elle n est ni signée par le directeur ni arrêtée après avis de la commission de l organisation et de la permanence des soins (COPS) et de la CME. Si la COPS ne s est pas réunie en 2011, elle l a été en 2012 et 2013 mais elle n a pas évoqué l organisation annuelle de la permanence des soins. La chambre invite l établissement à définir et arrêter annuellement son organisation de la permanence des soins, conformément à la réglementation en vigueur, après avis de la COPS et de la CME. 2) Le coût de la permanence des soins Le coût de la permanence et de la continuité des soins en 2012 (source : compte financier) est de 2 243 419 hors charges, soit environ 3 360 000 charges comprises. Or, les dotations allouées par l ARS de Basse-Normandie au titre de la permanence des soins en 2012 sont de 1 732 833, soit un surcoût de plus de 1 867 000 supportés par le CHPC. Après rapprochement de la liste des gardes et astreintes mises en place au CHPC avec celles reconnues et financées par l ARS de Basse Normandie, il ressort que les écarts (hors services d urgences, de SMUR, médicotechniques, d USLD non financés réglementairement par l ARS dans le cadre de la permanence des soins) proviennent principalement d astreintes mises en place en sus des gardes et astreintes reconnues par l ARS (en semaine, six astreintes supplémentaires et le week-end, huit astreintes). 37

L établissement fait valoir que des permanences mises en place au-delà de celles reconnues et financées seraient justifiées par la spécificité de certaines activités (astreinte de néphrologie, astreinte OPH). Néanmoins, dans le contexte de difficultés financières sérieuses, au vu de l important écart constaté entre le coût de la permanence des soins et l allocation budgétaire allouée par l ARS à ce titre, la chambre recommande à l établissement d engager une réflexion sur l adéquation de son organisation des gardes et astreintes à l activité et aux besoins de la population en recherchant, le cas échéant, des mutualisations au niveau des pôles (exemple des secteurs de médecine). b Le contrôle du temps médical L établissement ne dispose pas d un guide interne de gestion du temps de travail. Le projet d informatisation des plannings et le suivi associé des effectifs le rendront indispensable. Les contrats individuels par praticien d exercice du temps additionnel ne sont mis en place qu en anesthésie-réanimation. La réglementation prévoyant que le directeur présente à l instance délibérante et à la commission médicale d établissement un bilan annuel des contrats, bilan à transmettre chaque année à l ARS, n est pas non plus mise en œuvre. La chambre invite l établissement à formaliser son organisation de temps de travail additionnel. c La gestion des congés et les CET Le nombre de jours RTT épargnés cumulés sur les comptes épargne temps du personnel médical de 2009 à 2012 progresse de 19,4 %. La gestion des congés est réalisée manuellement, à partir d une fiche navette circulant des services vers la direction des affaires médicales, puis retournée à chaque praticien concerné. La direction des affaires médicales participe au travail en cours en vue de l acquisition d un logiciel de gestion du temps de travail qui permettra un enregistrement électronique des droits à congés. Tableau n 16 : Jours de CET épargnés personnel m édical 2009 2010 2011 2012 Nombre de jours de CET «personnel médical» cumulés 6 121 6 540 7 119 7 308 (Source : CHPC) Le dispositif de gestion des nouvelles règles applicables aux CET du personnel médical (décret du 27 décembre 2012 n 2012-1481) n appelle pas d observations de la chambre, autres que celles mentionnées dans la partie relative à la fiabilité des comptes. 38

3 Les modalités particulières d exercice médical a Les modalités statutaires 1) Les praticiens contractuels sur poste En vertu de la réglementation applicable (article R. 6152-416 du code de la santé publique), la rémunération des praticiens contractuels est fixée sur la base des émoluments applicables aux praticiens hospitaliers recrutés en début de carrière, proportionnellement à la durée de travail définie au contrat. Cette rémunération ne peut excéder celle correspondant au 4 ème échelon, majorée de 10 %. L analyse par sondage des bulletins de salaires des praticiens concernés sur deux mois (octobre 2012 et mars 2013) confirme le respect de la réglementation applicable. 2) Les praticiens attachés Les praticiens attachés de l établissement sont pour l essentiel des spécialistes de ville effectuant soit des consultations spécialisées, soit des actes techniques à l hôpital. Une étude portant sur l adéquation entre les besoins en médecins vacataires et les vacations existantes a été lancée par l établissement au deuxième trimestre 2013. A cette fin, un courrier a été adressé à tous les responsables de services ayant recours aux vacations d attaché. Certaines vacations devraient être supprimées, telles celles des chirurgiens vasculaires et urologues, la permanence de soins relative à cette activité ayant été transférée à la polyclinique du Cotentin. Pour celles justifiées, l établissement réfléchit aux modes pratiques de pérennisation des collaborations (contrat d exercice libéral par exemple) ou à une reprise de ces activités par des praticiens titulaires de l établissement. Ces évolutions seront validées en commission de l organisation et de la permanence des soins et en CME. 3) Les praticiens attachés associés Le recrutement de médecins à diplôme étranger dans l établissement, soumis à l avis de l ARS, intervient sous un statut de praticien attaché associé avec conclusion d un contrat d un an, renouvelable d abord pour un an, puis trois ans. Le premier contrat fixe un échelon de recrutement au 8 ème, le second au 10 ème et le troisième au 12 ème échelon. Or, la réglementation en vigueur (article R. 6152-611 du CSP) dispose que leur rémunération est fixée au 1 er échelon du statut de praticien attaché, sauf pour ceux ayant exercé dans d'autres établissements. La chambre relève que la réglementation applicable fixant un barème d avancement en fonction de durées acquises échelon par échelon ne permet pas de classer uniformément l ensemble des praticiens attachés recrutés au 8 ème échelon. Interrogé sur ces écarts à la réglementation, le CHPC a fait savoir que les centres hospitaliers de taille équivalente ne proposent pas de recrutement de praticien attaché associé en dessous du 6 ème échelon. L isolement géographique du CHPC au sein de la région de Basse-Normandie et plus largement dans le grand ouest le contraint à proposer une rémunération minimale au 8 ème échelon. De plus, cette règle d un premier contrat proposé au 8ème, puis d un second renouvelé au 10 ème et des suivants au 12 ème échelon 39

standardiserait les modalités de recrutement. Chaque parcours professionnel étant néanmoins étudié, l établissement peut aussi contractualiser un premier recrutement au 10 ème échelon. 4) Le statut de clinicien Il est prévu de recruter en fin d année 2013 un clinicien anesthésiste. Ce médecin actuellement intérimaire accepterait ce statut, du fait d une faible perte de salaire entre la rémunération d intérim et l offre proposée par le CHPC et d un recrutement en parallèle de son épouse en qualité d orthophoniste. Un autre contrat est en cours de réflexion en imagerie médicale dans le cadre d un projet de développement de la sénologie. Il s agirait également d un médecin en fin de carrière, dont la rémunération proposée serait très proche de ses émoluments actuels. 5) Les autres modes d exercice Les dispositions de l arrêté du 28 mars 2007 relatif à la part complémentaire de rémunération des praticiens n ont pas été mises en œuvre dans les disciplines concernées, en raison de la situation financière dégradée de l établissement et de sa faible activité. L activité libérale des praticiens hospitaliers est peu développée jusqu en 2011 mais progresse depuis lors. Dix praticiens l exerçaient en 2012 parmi 93 praticiens hospitaliers titulaires temps plein et partiel contre six praticiens de 2008 à 2011. Cette activité est majoritairement dédiée aux consultations. b Le recours à l intérim Comme de nombreux établissements, et pour pallier les difficultés de recrutement de médecins titulaires et assurer la continuité du service public, le CHPC a recours à des médecins remplaçants par l intermédiaire d une société d intérim, moyennant une commission de 8 % assise sur les rémunérations nettes versées par le CHPC aux praticiens remplaçants. majeures. La pratique de l intérim au sein de l établissement appelle quatre observations La première tient au fait que le conventionnement avec la société d intérim n a pas donné lieu à mise en concurrence, obligatoire au sens de l article 30 du code des marchés publics. En second lieu, la totalité des dépenses liées à l intérim ne peut être appréhendée. En effet, en 2012, le compte 621 «intérim» ne fait apparaître qu une dépense annuelle de 592 230,07 correspondant principalement au règlement des 8 % précités. Les rémunérations y compris les charges afférentes sont, quant à elles, comptabilisées dans les comptes de personnel 642.3 «rémunération du personnel contractuel», 642.5 «permanence des soins» et les comptes 63 de charges correspondants, soit au total un montant de 1 736 184 en 2012. A ces charges, doivent s ajouter les frais d hébergement et de repas supportés par l établissement et non individualisés à ce jour au plan comptable. En troisième lieu, le mécanisme de rémunération au sein de l établissement est irrégulier au regard des bases statutaires de recrutement médical hospitalier. En effet, en 40

interne, la direction des affaires médicales établit un contrat à durée déterminée pour une période définie avec fixation d une rémunération nette par jour variable (de 500 à 1 300 intégrant la rémunération des gardes). Ces modalités ne sont pas conformes à la réglementation applicable selon laquelle le recrutement doit faire référence au statut de praticien contractuel et à un échelon de rémunération, majoré des éventuelles gardes effectuées. Enfin, bien que nourris et hébergés au sein de l établissement ou dans un hôtel proche (factures réglées par le CHPC), aucun avantage en nature n est déclaré sur les bulletins de paye de ces praticiens. Pour alléger le coût d hôtellerie supporté par l établissement et notamment le recours à l hôtel, le CHPC s est réorganisé pour utiliser des chambres vides dont il assure le ménage y compris les dimanches. De plus, un partenariat a été conclu avec un bailleur social pour permettre la location de trois à quatre logements proches du site principal de l hôpital (site Pasteur). * * * En synthèse, le CHPC se caractérise par un poids élevé de dépenses de personnel et une productivité globale comparée de ses personnels médicaux et non-médicaux peu performante. L établissement n analyse pas les ratios et indicateurs comparatifs issus des bases de données nationales. Les effectifs ne sont pas ajustés à l activité, cette démarche étant à l état de projet. Aucune déconcentration de gestion n est mise en place au sein des pôles, excepté les fournitures de bureau. Les faibles performances des blocs opératoires (sous-activité, absence d informatisation, faible productivité des personnels ) justifient une démarche d actions globale. Dans le champ du personnel non-médical, l examen par sondage des différentes primes et indemnités n appelle pas d observations. Les taux d absentéisme relevés sont globalement inférieurs aux moyennes nationales constatées. Dans le sillage des actions de reconversion/reclassement menées depuis plusieurs années, le CHPC a récemment développé un partenariat avec le fonds pour l insertion des personnes handicapées dans la fonction publique. Des thèmes examinés dans le cadre de l enquête, il apparaît que des voies d amélioration demeurent. L accord-cadre de travail de 2002 révisé seulement en 2013 n est toujours pas en conformité avec la réglementation applicable et sa mise en place progressive n est prévue qu à compter de début 2014. La démarche de GPEC a certes été initiée, mais elle demande à être poursuivie. D autres actions restent à engager : la définition d effectifs-cibles adaptés à l activité, la mise en place de pools de remplacement et l adaptation des modalités d avancement. En ce qui concerne le personnel médical, la politique de recrutement a été érigée en 2013 en axe d action prioritaire. Ainsi, une commission médicale de recrutement a été créée et les liens avec le CHU notamment pour le post-internat ont été renforcés. Un clinicien a été recruté pour la fin 2013. Un second contrat devrait suivre en 2014. Les affaires médicales ont été rattachées directement au chef d établissement et l équipe administrative a été étoffée avec un recrutement de niveau attaché d administration. Les points contrôlés recèlent des pistes d amélioration de gestion et/ou des voies possibles d économies. Il en est d abord de la régularisation de la rémunération au titre de l intérim et de la déclaration des avantages en nature y afférent. L organisation de la permanence des soins mérite d être formalisée et devrait donner lieu, compte tenu du 41

décalage entre le coût constaté et le financement alloué, à une réflexion sur son adéquation aux besoins de l établissement. Le régime de temps de travail additionnel doit être formalisé. Au total, qu il s agisse du personnel non-médical ou médical, certains axes de progrès sont lancés, d autres restent à engager. Ces actions gagneraient à être hiérarchisées et intégrées dans un plan d actions global cohérent avec les démarches stratégiques de l établissement. 42

GLOSSAIRE (Par ordre alphabétique) AC Aide à la contractualisation ARS Agence Régionale de Santé ARTT Aménagement et réduction du temps de travail AS Aide-soignante ASR Assistant spécialiste régional BDHF Banque de données hospitalières de France BFR Besoin en Fonds de Roulement CAF Capacité Autofinancement CET Compte Epargne Temps CH Centre Hospitalier CHPC Centre hospitalier public du Cotentin CHT Communauté hospitalière de territoire CHU Centre Hospitalier Universitaire CLD Congé Longue Durée CLCC Centre de lutte contre le cancer CLM Congé Longue Maladie CME Commission médicale d établissement COPS Commission de l organisation et de la permanence des soins CPOM Contrat Pluriannuel d Objectifs et de Moyens CREAH Compte de résultat analytique d exploitation CSP Code de la santé publique DAF Dotation annuelle de financement DGOS Direction Générale de l Offre de Soins DIM Département d Informations Médicales DMS Durée Moyenne de Séjour 43

EHPAD Etablissement d Hébergement pour Personnes Agées Dépendantes EPRD Etat Prévisionnel des Recettes et des Dépenses EPS Etablissement Public de Santé ETP Effectif temps plein EURIBOR Euro Interbank offered rate, (soit en français : taux interbancaire offert en euro) FAU Forfait Annuel Urgences FIPHFP Fonds pour l insertion des personnes handicapées dans la fonction publique FHF Fédération Hospitalière de France FRE Fonds de roulement d exploitation FRI Fonds de roulement d investissement FRNG Fonds de Roulement Net Global GACAH Groupe pour l amélioration de la comptabilité analytique hospitalière GHM Groupe Homogène de Malades GPEC Gestion prévisionnelle des emplois et des compétences GRH Gestion Relations Humaines GVT Glissement vieillissement technicité HDJ Hospitalisation de jour HC Hospitalisation complète HOSPI-DIAG Base de données et indicateurs des établissements de santé IADE Infirmière anesthésiste diplômée d Etat ICNE Intérêts Courus Non Echus IDE Infirmière diplômée d Etat JO Journal Officiel MAPA Marché à procédure adaptée MIGAC Mission d intérêt général et d aide à la contractualisation MCO Médecine, Chirurgie, Obstétrique MPR Médecine physique et de réadaptation 44

ONEPM-FPH Observatoire national des emplois et métiers de la fonction publique hospitalière ONDAM Objectif national d évolution des dépenses d'assurance maladie OPH Ophtalmologie ORL Oto-rhino-laryngologie PGFPI Plan Global de Financement Pluriannuel d Investissement PMSI Programme de médicalisation du système d information RTT Réduction du temps de travail RSS Résumé standardisés de sortie RUM Résumé d unités médicales SROS Schéma Régional de l Organisation sanitaire SMUR Service médical d urgence et de réanimation SSR Soins de suite et de réadaptation T2A Tarification à l Activité UHCD Unité d hospitalisation de courte durée UF Unité Fonctionnelle 45