Traitement de la cystalgie à urines claires de la femme

Traitement de la cystalgie à urines claires de la femme Brigitte Fatton Unité d Urogynécologie CHU Clermont-Ferrand SIFUD-PP FMC 11 Janvier 2008

Rappel sémantique Le terme de cystalgie: douleur ressentie dans la région sus et rétropubienne $ douloureux vésical (painful bladder syndrome): douleur suspubienne majorée lors du remplissage vésical associée à d autres symptômes tels qu une PKD ou PKN en l absence d infection urinaire ou de pathologie tissulaire (définition ICS) $ douleureux vésical : à préférer à celui de cystite interstitielle trop confus Le terme transitoire de $ douloureux vésical/cystite interstielle (BPS/IC) a été suggéré

Rappel sémantique Critères diagnostiques de la cystite interstitielle publiés en 1987 par le National institue of Health (NIH) et le National Institute of Diabetes, Digestive and Kidney disease (NIDDK) Révisés en 1988 critères cystoscopiques (1 des 2 obligatoires) glomerulations de la muqueuse ulcère de Hunner Critères cliniques (1 des 2 obligatoires) cystalgie urgences mictionnelles Autres défaut de compliance au cours de la cystomanométrie douleur lors du remplissage soulagée par la miction douleurs sus-pubiennes, pelviennes, urétrales, vaginales ou périnéales Gillenwater JY, Wein AJ: sumary of the NIADDKD workshop on IC. J Urol, 1988; 140: 203-206

Rappel sémantique critères d exclusion age < 18 ans capacité vésicale > 400cc (350cc) absence d envie d uriner après remplissage à 150 cc présence de contractions vésicales involontaires lors du remplissage symptômes depuis de 9 mois nycturie < 2 levers PKD < 5 en 12 heures (PKD < 8) toutes les pathologies endovésicales Wein A et al: Interstitial Cystitis. London, Springer-Verlag 1990; P 3-15

Hypothèses étiopathogéniques Etiologie et pathogenèse multifactorielles Troubles perméabilité urothéliale Anomalies auto-immunes Augmentation activité cellules mastocytaires Théories infectieuses Théories inflammatoires Théories allergiques Etiologie neurogène Nickel JC: IC: characterization and management of an enigmatic urologic syndrome. Rev Urol, 2001; 4: 112-121

La classification des $ douloureux vésicaux Repose principalement sur les données de la cystoscopie avec biopsies vésicales associée à une hydrodistension courte Données complémentaires du calendrier mictionnel De l UCM Questionnaire de symptômes et de retentissement sur la QdV échelles de score O Leary Pain Urgency Frequency Score Nordling J: Pelvic pain and IC: therapeutic strategies, results and limitations. EAU Update, 2004; 2: 179-186

1 la véritable cystite interstitielle Maladies de la paroi vésicale calendrier mictionnel constance des volumes urinés réduction capacité fonctionnelle besoins douloureux cystoscopie ulcère de Hunner: rare mais typique glomérulations vasculaires avec saignement en nappe au remplissage mais surtout à la vidange de la vessie (pétéchies ++) hydrodistension courte pression 80-90 cm H20 pdt 5 à 10 min regression des symptômes (même temporaire) évocatrice Comité neuro-urologie, Forum AFU 2007: JJ Labat, L Lenormand, X Gamé

2 les hypersensibilités vésicales Véritables hyperalgies ou allodynies vésicales calendrier mictionnel volumes fluctuants contexte d algies pelviennes multiples vestibulite vulvaire fibromyalgie $ intestin irritable douleurs myofasciales Watier A et al: physiopathologie des douleurs pelvipérinéales: Doul et Analg, 2007: 20: 117-127 Peters K et al: PBS/IC and vulvodynia: a clinical correlation. Int Urogynecol J 2007

Prise en charge thérapeutique Variation sur la gamme de + au Manque de travaux bien conduits et d essais comparatifs contrôlés Le diagnostic précoce est la clé d une meilleure prise en charge Rosenberg MT et al: IC/PBS: symptom recognition is key to early identification, treatment. Cleve Clin J Med, 2007; 74: S54-S62

1 Les régles hygiénodiététiques Adaptation des ingestats les patientes identifient des aliments ou des boissons accentuant les symptômes dans 51 à 62% des cas alcool café- chocolat aliments épicés tomates fruits acides vinaigre. exacerbation des symptômes 2 à 4 h après l ingestion Diminution de l acidité des aliments suppléments alimentaires Alcalinisation des urines eau de Vichy, bicarbonates Tu LM: mise à jour diagnostic et TRT du $ de la vessie douloureuse/ci. Doul et Analg, 2007: 20: 154-166

2 Les thérapies physiques Rééducation périnéale Bladder training Biofeed back et ESF Relaxation (yoga, massage relaxant) Relachement myofascial- thérapie manuelle 70% d effets positifs à 3 mois dans les études les plus optimistes Chaiken DC, Blaivas JG, Blaivas ST. Behavioral therapy for the treatment of refractory IC. 1993; 37: 207-212

3 Les traitements par voie orale Pentosan polysulfate de sodium (PPS, Elmiron) seul TRT oral officiellement reconnu par la FDA Posologie 100mg X 3 Antihistaminique Hydroxyzine (Atarax ) Antidépresseur tricyclique (amitriptyline: Laroxyl ) Anticonvulsivants (Neurontin, Lyrica ) Antalgiques Antispasmodiques Antagoniste récepteurs leukotriène, corticostéroïdes Associations médicamenteuses Parson CL : successful treatment of interstitial cystitis with soduim pentosanpolysulfate, J Urol, 1983; 130: 51-53 Sant GR: a pilot clinical trial of oral pentosan polysulfate and oral hydroxyzine in patients with IC. J Urol, 2003: 170: 810-815

3 Les traitements par voie orale Efficacité? limitations ++ des études hétérogénicité des patients variabilité des formes cliniques traitées variabilité dans les critères d efficacité retenus revues récentes bénéfice admis du Pentosan Polysulfate probable efficacité du DMSO et de l amitryptiline pas de preuve suffisante de l efficacité de la BCG thérapie, du traitement par Hydroxyzine et resiniferatoxin Dimitrakov J et al: Pharmacologic mangement of PBS/IC: a systematic review. Arch Intern Med, 2007; 8: 1922-1929

4 Les instillations vésicales Plusieurs substances testées dimethyl sulfoxyde 50% (DMSO): approuvé FDA réponse dans 50 à 78% des cas mais taux de récidive pouvant atteindre 40% moins efficace au 2 ou 3 ème cycle de TRT EI: douleur, cystite chimique (10%), haleine et senteur d ail dégagée héparine BCG résultats contradictoires acide hyaluronique lidocaïne capsaïcine resiniferatoxin (RTX) en association avec d autres méthodes de TRT (po) Dawson TE, Jamison J. Intravesical treatments for PBS/IC Cochrane Database Syst Rev, 2007; 17: CD006113

4 Les instillations vésicales Pentosan Polysulfate: etude de Davis comparaison association Pentosan per os et intravésical versus per os seulement double aveugle 41 femmes réparties en 2 groupes PPS po et intravésical : 21 patientes (6 sem) PPS po et placébo intravésical: 20 patientes +12 sem PPS po dans les 2 groupes Score O Leary-Sant: reduction 46% si PPS intravésical versus 24% si placébo Davis EL et al: safety and efficacy of the use of intravesical and oral PPS for IC: a randomized double-blind clinical trial. J Urol, 2007: epub ahead of print

4 Les instillations vésicales Istillation de Capsaïcine vanilloïde agissant en tant qu antagoniste des fibres C (efficace sur la douleur et l hyperactivité de vessie) résultats prometteurs dans les études pilotes mais absence de confirmation Fagerli J et al: Intravesical capsicin for the treatment of IC: a pilot study. Can J Urol, 1999; 6: 737-744

5 L hydrodistension Participe à l étape diagnostique cystoscopie sous AG élimine une pathologie organique recherche éléments en faveur du diagnostic Ulcère de Huner glomérulations vasculaires permet une hydrodistension courte remplissage vésical à 80-90 cm H2O pendant 5 à 10 m Regression des symptômes en faveur du diagnostic Facteur pronostic du volume de distension

5 L hydrodistension A visée thérapeutique hydrodistension prolongée sous APD protocole decrit pas P Glémain à pression artérielle moyenne pendant 3-4h 60% de résultats + à 6 mois, 43,3% à 1 an Glémain P et al: prolonged hydrodistension of the bladder for symptomatic treatment of IC. Eur Urol 2002; 41: 79-84

5 L association hydrodistension et instillations Notamment hydrodistension + instillation acide hyaluronique dans les CI rebelles: étude de Ahmad cystoscopie sous AG + hydrodistension + acide hyaluronique (40mg/50ml) répétée selon résultats 74% de réponses avec amélioration immédiate des symptômes augmentation de la CV sous AG de 492 ml à 776 ml Ahmad et al: Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 2007: epub ahead of print

7 La neuromodulation des racines sacrées postérieures Test: Electrode test ou définitive taux d efficacité supérieur si électrode définitive Uni ou bilatérale pas de supériorité uu test si bilatéral taux de réponse au test: 67 à 77% (50% d amélioration) Après implantation: taux d éfficacité variable: 40 à 90% peu d études avec un suivi > 1 an Zabibi N et al: Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct, 2007 (epub ahead of print)

8 Stimulation du nerf tibial postérieur Peu de travaux (3 recensés) résultats controversés taux de succès de 54% chez les patientes présentant un ulcère de Hunner et de 26% seulement en cas d absence de l ulcère absence de bénéfices pour d autres Études versus placébo Fall M, Lindstrom S: transcutaneous emectrical nerve stimulation in classic and nonulcer IC. Urol Clin North Am; 1994: 21: 131-139 O Reilly BA et al: transdermal posterior tibial nerve laser therapy is not effective in women with IC. J Urol, 2004; 172: 1880-1883

9 Injections intradétrusoriennes de toxine botulique Toxine botulique A (Botox le plus souvent, Dysport ) doses de 100 à 200 UI pas d augmentation de l efficacité si dose élevée mais augmentation du taux de dysurie durée d efficacité variable 1 à 8 mois selon les équipes Association différée à l hydrodistension Liu HT: Intravesical botulinum toxin A injections plus hydrodistension can reduce nerve growth factor production and control bladder pain in IC. Urology, 2007; 70: 463-468

9 Injections intradétrusoriennes de toxine botulique Etude italienne Prospective, 12 femmes, 2 hommes Botox 200 UI Calendrier mictionnel, VAS, UCM Amélioration subjective: 85,7% à 1 et 3 mois diminution significative VAS score (5,8 versus 9,3) Diminution significative PKD (8,4 versus 14,2) et PKN (2,1 versus 4,5) augmentation significative de la capacité vésicale (359 +/- 48 versus 261 +/- 34) Giannantoni et al: Botulinum A toxin intravesical injections in the treatment of painful bladder syndrome. Eur Urol, 2006; 49: 704-709

10 Les interventions chirurgicales irréversibles Entérocystoplastie d agrandissement +/- cystectomie sus-trigonale iléo ou colo-cystoplastie Dérivation urinaire continente ou non avec ou sans cystectomie cystectomie d emblée ou différée risque de persistance des douleurs dans 25% des cas Peeker R et al: the treatment of IC with supratrigonal cystectomy and ileocystoplasty: difference in outcome between classic and nonulcer disease. J Urol, 1998; 159: 1479-1482

11 Les thérapies alternatives Acupuncture Sexothérapie Ostéopathie Chiropractie Homéopathie Thérapies nutritionnelles à base de plantes Réduction du stress Méditation Auto-Hypnose Withmore KE: complementary and alternative therapies as treatment approaches for IC. Rev Urol. 2002; 4: S28-S35

Conclusion Algorythme thérapeutique Basé sur le fait que le PBS/IC est multifactoriel Association des différents traitements est logique but: soulagement rapide, durable avec le moins d EI Pas de consensus établi 1 stratégies d autotraitement associé aux techniques conservatrices 2 traitement par voie orale Pentosan Polysulfate de sodium instillation intravésicales DMSO Hydrodistension 3 Neuromodulation TENS injections intradétrusoriennes de toxine botulique instillation de capsaïcine 4 Chirurgie irréversible Evans RJ: Treatment approaches for IC: multimodality therapy. Rev Urol, 2002: S16-S20

Conclusion stratégies thérapeutiques 1 Les véritables cystites insterstitielles indication privilégiées des thérapeutiques urologiques spécifiques 2 Les hypersensibilités vésicales relèvent davantage des traitement de la douleur neuropathiques prise en charge spécifique centre de la douleur Watier A, JJ Labat et al: physiopathologie des douleurs pelvi-périnéales: Doul et Analg, 2007: 20: 117-127