Formulaire de demande d agrément Organisme formateur ou formateur

Formulaire de demande d agrément Organisme formateur ou formateur Loi favorisant le développement et la reconnaissance des compétences de la main-d œuvre Pour obtenir de l aide, veuillez consulter le guide d application du «Règlement sur l agrément des organismes formateurs, des formateurs et des services de formation» disponible sur le site Internet de la Commission des partenaires du marché du travail et celui d Emploi-Québec aux adresses : www.partenaires.gouv.qc.ca et emploiquebec.net ou par téléphone en composant le 1 800 334-6728. Note La forme masculine utilisée dans ce formulaire désigne aussi bien les femmes que les hommes lorsque le contexte s y prête. SECTION 1 RENSEIGNEMENTS GÉNÉRAUX A) Catégorie d agrément (une seule catégorie par demande) Organisme formateur à but non lucratif (personne morale) Organisme formateur à but lucratif (personne morale ou société) Formateur (personne, personne physique exploitant une entreprise individuelle) B) Nature de la demande Demande initiale Renouvellement Mise à jour C) Numéro du certificat d agrément D) Renseignements sur l identité du demandeur de l agrément : Le demandeur doit remplir la section D) Renseignements sur l identité et indiquer seulement les éléments modifiés depuis la demande précédente. s il s agit d une demande de renouvellement ou de mise à jour. Adresse : Numéro, rue, ville, village ou municipalité, province, pays, code postal : Télécopieur : Ind. rég. Poste Ind. rég. Le numéro d immatriculation (NEQ) est attribué par le Registraire des entreprises du Québec en vertu de la Loi sur la publicité légale des entreprises individuelles, des sociétés et des personnes morales (L.R.Q., c. P-45). Les formateurs désireux d utiliser une raison sociale autre que leur propre nom doivent obligatoirement fournir leur NEQ. NEQ Courriel : Site internet : et prénom de la personne à contacter : Adresse : Numéro, rue, ville, village ou municipalité, province, pays, code postal : Cellulaire : Ind. rég. Poste Télécopieur : Courriel : Ind. rég. E) Région(s) d intervention : Veuillez cocher, à l endroit prévu à cette fin, la ou les régions administratives où vous offrez vos services. 01 Bas-Saint-Laurent 02 Saguenay Lac-Saint-Jean 03 Capitale-Nationale 04 Mauricie 05 Estrie 06 Montréal 07 Outaouais 08 Abitibi-Témiscamingue 09 Côte-Nord 10 Nord-du-Québec 11 Gaspésie Îles-de-la-Madeleine 12 Chaudière-Appalaches 13 Laval 14 Lanaudière 15 Laurentides 16 Montérégie 17 Centre-du-Québec Toutes les régions Pour la catégorie d agrément Formateur, poursuivre à la section 3. Ministère de l Emploi et de la Solidarité sociale EQ-6281 (10-2009) Page 1 de 8

SECTION 2 À L INTENTION DES ORGANISMES FORMATEURS A) Cocher à l annexe A le ou les champs professionnels faisant l objet de la demande d agrément et, à titre d information, veuillez cocher les sous-champs professionnels. Note Les formateurs qui ne figurent pas sur la demande d agrément et pour lesquels vous vous êtes engagé, par déclaration écrite, à ce qu ils soient agréés individuellement, n ont pas à remplir les sections 2 B) et 2 C). B) Pour chacun des champs professionnels cochés à l annexe A, indiquer à l annexe B1 le nom des formateurs (salariés ou contractuels) membres de votre personnel et, pour chacun d eux, le nombre d années d expérience dans ce champ professionnel, le nom de l entreprise dans laquelle l expérience a été acquise ainsi que le nom et le numéro de téléphone d une personne-ressource dans cette entreprise. C) Pour chacun des formateurs (salariés ou contractuels) membres de votre personnel, indiquer à l annexe B2 le nombre d heures de formation reçue concernant les méthodes de transmission de connaissances en andragogie, en pédagogie ou en formation de formateurs. À l annexe C, indiquer, le cas échéant, le titre ou le sujet du cours donné, la date à laquelle la formation a été donnée, le nombre d heures d expérience à titre de formateur tous champs professionnels confondus, ainsi que le nom de l entreprise où la formation a été donnée et les coordonnées d une personne ressource. Pour être agréé à titre d organisme formateur, le demandeur doit remplir les conditions suivantes : Démontrer que ses formateurs (salariés ou contractuels) ont une expérience moyenne d au moins trois ans dans chacun des champs professionnels dans lesquels la formation sera donnée; Démontrer que chacun de ses formateurs possède soit un minimum de 135 heures de formation en méthodes de transmission des connaissances, soit une expérience d au moins 250 heures à titre de formateur, soit un minimum de 90 heures de formation en méthodes de transmission des connaissances et une expérience d au moins 100 heures à titre de formateur. Poursuivre à la section 4. SECTION 3 À L INTENTION DES FORMATEURS A) Cocher à l annexe A le ou les champs professionnels faisant l objet de la demande d agrément et, à titre d information, veuillez cocher les sous-champs professionnels. B) Pour chacun des champs professionnels faisant l objet d une demande d agrément, indiquer à l annexe B1 le nombre d années d expérience, le nom de l entreprise dans laquelle l expérience a été acquise ainsi que le nom et le numéro de téléphone d une personne-ressource dans cette entreprise. C) Indiquer à l annexe B2 le nombre d heures de formation reçue concernant les méthodes de transmission de connaissances en andragogie, en pédagogie ou en formation de formateurs. À l annexe C, indiquer, le cas échéant, le titre ou le sujet du cours donné, la date à laquelle la formation a été donnée, le nombre d heures d expérience à titre de formateur tous champs professionnels confondus, ainsi que le nom de l entreprise où la formation a été donnée et les coordonnées d une personne ressource. Pour être agréée à titre de formateur, la personne physique qui en fait la demande doit remplir les conditions suivantes : Démontrer qu elle possède au moins trois années d expérience dans chacun des champs professionnels pour lesquels elle veut être agréée; Démontrer qu elle possède soit un minimum de 135 heures de formation en méthodes de transmission des connaissances, soit une expérience d au moins 250 heures à titre de formateur, soit un minimum de 90 heures de formation en méthodes de transmission des connaissances et une expérience d au moins 100 heures à titre de formateur. SECTION 4 DOCUMENTS À PRODUIRE AVEC LA REQUÊTE SELON LA CATÉGORIE DEMANDÉE A) À l intention d un organisme formateur Historique d emplois (curriculum vitæ) décrivant pour chacun des formateurs, salariés et contractuels, membres de son personnel, son expérience dans le champ professionnel et son expérience à titre de formateur et, le cas échéant, un document faisant preuve de sa formation sur des méthodes de transmission de connaissances. Si vous ne fournissez pas ou si vous fournissez partiellement la liste de vos formateurs, vous devez acheminer une déclaration d un représentant autorisé à cette fin dans laquelle l organisme formateur s engage à n offrir de la formation que par des formateurs titulaires d un agrément accordé par le ministre de l Emploi et de la Solidarité sociale. B) À l intention d un formateur Historique d emplois (curriculum vitæ) décrivant l expérience du demandeur dans le champ professionnel et son expérience à titre de formateur et, le cas échéant, un document faisant preuve de sa formation sur des méthodes de transmission de connaissances. Page 2 de 8

SECTION 5 DROITS EXIGIBLES POUR LE TRAITEMENT D UNE DEMANDE Veuillez cocher le montant se rapportant à la catégorie d agrément demandé. Organisme formateur à but non lucratif (personne morale) 200 $ CAN Organisme formateur à but lucratif (personne morale ou société) 550 $ CAN Formateur (personne, personne physique exploitant une entreprise individuelle) 300 $ CAN Les montants relatifs aux droits exigibles doivent être payés par chèque ou mandat-poste à l ordre du ministre des Finances du Québec. Le chèque doit être daté du jour où la demande est transmise à la Commission des partenaires du marché du travail. Veuillez prendre note qu aucun remboursement ne peut être exigé, même lors de l émission d un avis de refus ou d un avis de dossier incomplet. Le dossier d un demandeur demeurera actif six mois après la date d expédition d un avis de dossier incomplet. Une fois ce délai expiré, le demandeur devra remplir une nouvelle demande et payer de nouveau les droits exigibles. La période de validité de l agrément est de deux ans. J affirme que les renseignements fournis dans ce formulaire, incluant ses annexes, sont exacts. Date : Signature du requérant : L organisme formateur ou le formateur qui produit une fausse déclaration s expose à des sanctions allant de la suspension à la révocation de son agrément. Les demandes qui requièrent un paiement (demande initiale et demande de renouvellement) doivent obligatoirement être acheminées par courrier postal à l adresse suivante : Commission des partenaires du marché du travail Service de l agrément Case postale 100 Tour de la Place-Victoria Montréal (Québec) H4Z 1B7 Les demandes de mise à jour et les compléments d information demandés par votre gestionnaire de dossiers peuvent être acheminés par télécopieur au numéro 1 888 579-3879 ou à l adresse électronique : agrement.formateur@mess.gouv.qc.ca. Pour accélérer le traitement de votre demande, veuillez indiquer votre numéro de référence ou de certificat. Pour toute information supplémentaire, veuillez composer le : 1 800 334-6728. Page 3 de 8

ANNEXE A CHAMPS PROFESSIONNELS ET SOUS-CHAMPS PROFESSIONNELS (Les champs professionnels sont indiqués dans les zones ombrées et les sous-champs apparaissent en-dessous.) 01 Administration et commerce Assurances Bureautique et systèmes d exploitation Comptabilité finances fiscalité Démarrage d entreprises Formation de formateurs Gestion de la diversité culturelle et intégration des communautés culturelles Gestion de la qualité Gestion de la santé et de la sécurité du travail Gestion de production Gestion de projets Gestion des coopératives Gestion des ressources humaines Gestion des ressources matérielles Gestion informatisée (programmation, langages de programmes, logiciel d administration autre que bureautique) Management gestion Marketing vente Procédures douanières Santé, sécurité du travail (S.I.M.D.U.T., etc.) Secrétariat (autre que bureautique) Services à la clientèle Note Ce champ ne recouvre que les aspects généraux de l informatique. 02 Agriculture et pêche Aménagement paysager Exploitation d une entreprise agricole (laitière, bovine, etc.) Exploitation et gestion des ressources marines Horticulture/arboriculture Logiciels d agriculture et de pêche Production animale (santé, zootechnologie) Production végétale (botanique, flore) Technique des sols (irrigation, fertilisation, pesticides) Transformation des produits de la mer 03 Alimentation et tourisme Boucherie charcuterie Boulangerie pâtisserie Cuisine Exploitation hôtelière restauration Intervention en tourisme Logiciels d alimentation, d hébergement, de tourisme, de restauration Service de boissons et service aux tables Technologie alimentaire (développement, qualité, production) Transformation des produits laitiers 04 Arts Art floral Artisanat (céramique, sérigraphie, tissus, métaux, bois, cuir, verre) Danse ballet Décoration, aménagement, design Gemmologie Logiciels de production artistique Musique (interprétation, conception) Peinture Photographie Théâtre et techniques scéniques 05 Bois et matériaux connexes Ébénisterie (dessin de meubles, ébénisterie d art) Logiciels de bois et matériaux connexes Menuiserie et restauration Meubles bois ouvré Meubles matériaux connexes (fibre de verre, mélamine, etc.) Opérations sur machines dans les usines de fabrication de meubles Rembourrage 06 Chimie et biologie Assainissement de l eau (eaux de consommation, eaux usées) Chimie analytique Chimie appliquée (papier, pharmaceutique, cosmétique, plastique, peinture) Chimie biologique (bactériologie) Électrochimie Génie chimique (technologie, appareillage) Logiciels de chimie et de biologie Opérations dans les usines de traitement des eaux et de pompage Pétrochimie 07 Bâtiment et travaux publics Chauffage, machines fixes (installateurs, opérateurs, répartiteurs, etc.) Efficacité énergétique (matériaux, isolation, ventilation, etc.) Efficacité énergétique des systèmes mécaniques Entretien général d immeubles Estimation et évaluation immobilière Génie civil (construction de bâtiments et structure, inspection, contrat d entretien, etc.) Génie rural (construction de bâtiments de ferme, machinerie agricole) Incendie (intervention en situation d urgence) Lecture de plans Logiciels de construction, de mécanique et de services du bâtiment Matériaux de construction connexes Métiers (briqueteurs, menuisiers, couvreurs, peintres, plâtriers, vitriers, électriciens, plombiers, etc.) Réfrigération (mécaniciens, tuyauteurs, tôliers, etc.) Santé, sécurité du travail (S.I.M.D.U.T., manipulation sécuritaire d accessoires de levage et d arrimage, etc.) Techniques et dessins d architecture Travaux routiers (ponts, métro, etc.) Ventilation climatisation Page 4 de 8

ANNEXE A (suite) CHAMPS PROFESSIONNELS ET SOUS-CHAMPS PROFESSIONNELS (Les champs professionnels sont indiqués dans les zones ombrées et les sous-champs apparaissent en-dessous.) 08 Électrotechnique Efficacité énergétique des systèmes Électricité industrielle Électromécanique (équipement industriel) Électronique Équipements de bureau, photocopieurs, calculatrices Installation et entretien de systèmes de sécurité Instruments de précision et de contrôle (instruments de bord, etc.) Logiciels d électrotechnique Microprocesseurs et ordinateurs Systèmes audio (télécommunications, câblodistribution) Systèmes ordinés automatisés et robotisés Télématique Note Ce champ de formation s applique à la fabrication, au fonctionnement et à l entretien d appareils et d instruments électrotechniques. L électrotechnique comprend l électricité, l électromécanique, l électronique et les télécommunications. 09 Entretien d équipement motorisé Carrosserie et mécanique automobile Chariots élévateurs et ponts roulants Équipements motorisés d aéronefs, équipement de marine et équipement ferroviaire Logiciels d entretien d équipement motorisé Machinerie lourde (grues, camions) Véhicules légers (motos, hors-bord, motoneiges) 10 Fabrication mécanique Dessin de conception mécanique Fabrication aéronautique, navale et ferroviaire Fabrication d appareils automatisés (automates, robots, etc.) Fabrication d instruments de précision et de contrôle mécanique Génie industriel Génie mécanique et usinage Lecture de plans Logiciels de CAO DAO FAO Logiciels de fabrication mécanique Métiers (outilleurs, matriceurs, machinistes, etc.) Procédés d efficacité énergétique Transformation de matériaux divers (comme le métal en feuilles) et de matières plastiques 11 Foresterie et papier Aménagement forestier Classement et mesure Exploitation et gestion forestière Logiciels de foresterie et papier Sylviculture Techniques papetières Transformation des produits forestiers (sciage, débitage, séchage, etc.) 12 Communication et documentation Communication et surdité Composition et montage Édition Graphisme (design, dessin industriel, etc.) Impression Journalisme (annonceur, animateur, etc.) Logiciels de communication et de documentation Logiciels d éditique Logiciels d imprimerie Logiciels d infographie télévisuelle (ce sous-champ n inclut pas les logiciels d infographie liés à la bureautique) Photolithographie et photomécanique Presses Relations publiques Reliure Site Web (développement, commerce électronique, etc.) Techniques de documentation (archives) Techniques de l image (caméra, montage, éclairage, etc.) Techniques du son (mixage, montage, bruitage, etc.) Typographie 13 Mécanique d entretien Appareils hydrauliques,pneumatiques Ascenseurs Horlogerie Lecture de plans Logiciels de mécanique d entretien Machines industrielles et machine à coudre Serrurerie 14 Métallurgie Lecture de plans Logiciels de métallurgie Mouleurs et fondeurs de métaux Procédés métallurgiques (vérification) Soudage Techniques d essai et de contrôle en métallurgie Transformation des métaux Page 5 de 8

ANNEXE A (suite) CHAMPS PROFESSIONNELS ET SOUS-CHAMPS PROFESSIONNELS (Les champs professionnels sont indiqués dans les zones ombrées et les sous-champs apparaissent en-dessous.) 15 Textile Chimie teinture Logiciels de confection et de production de textiles Métiers (chapeliers, cordonniers,gantiers, etc.) Mode (dessin, production, mise en marché) Opérations (machines à coudre) Opérations (machines pour fabrication de tissus) Techniques de confection (vêtements féminins, masculins, patrons, découpage) Transformation de la matière première (cordage, lissage) 16 Santé Approches non traditionnelles (acupuncture, homéopathie, chiropractie, naturopathie, massothérapie, ostéopathie, etc.) Logiciels de services de la santé Techniques de diététique (nutrition, etc.) Techniques de gériatrie (soins aux personnes âgées) Techniques de la santé (cours de premiers soins et réanimation) Techniques de laboratoire (cytologie, cytotechnologie, immunologie, hématologie, électrophysiologie, microbiologie, pharmacologie) Techniques de médecine nucléaire Techniques de radiologie (radiothérapie, radiodiagnostic, etc.) Techniques de réadaptation physique Techniques dentaires (hygiène dentaire, denturologie, etc.) Techniques d inhalothérapie et d anesthésie Techniques d optométrie Techniques d orthèses et de prothèses (prothèses squelettiques, partielles, audioprothèses, orthèses visuelles, etc.) Techniques infirmières 17 Services personnels Esthétique coiffure Logiciels de services à la personne et de services divers Nettoyage (nettoyage à sec, buanderie) 18 Transport Conduite de chariots élévateurs et de ponts roulants Contrôle aérien et maritime Cours de conduite pour usagers de véhicules sur route Gestion et exploitation en transport routier Logiciels de transport Pilotes d aéronef Pilotes de navire Techniques d efficacité énergétique dans le transport Techniques en transport routier (inspecteurs, évaluateurs, moniteurs) Transport de matières dangereuses 19 Mines et travaux de chantier Conduite et opération d engins de chantier (grues, pelles, etc.) Entretien du matériel de mines Exploitation et transformation Géologie, minéralurgie Logiciels de travaux de génie et mines 20 Environnement, aménagement du territoire Aménagement de la faune, de la flore et de l eau Aménagement du territoire Arpentage Biologie Cartographie, géodésie, topométrie Décontamination des sols Écologie Logiciels d environnement et d aménagement du territoire 21 Services sociaux, éducatifs et juridiques Agents de sécurité Intervention en développement de l employabilité Intervention en éducation spécialisée Intervention en loisirs Logiciels d enseignement Logiciels de services sociaux et juridiques Relations d aide Techniques d éducation à l enfance Techniques d enquêtes Techniques de travail social Techniques juridiques (droit civil, droit public, droit privé, procédure civile, etc.) Techniques policières 22 Formation générale Alphabétisation Anglais Anglais, langue seconde Autres langues Français Francisation Sciences humaines (philosophie, géographie, sociologie, histoire, psychologie) Sciences pures (chimie, biochimie, physique, mathématiques, statistiques) Page 6 de 8

ANNEXE B 1 Pour obtenir plus de renseignements, les organisme formateurs peuvent consulter les sections 2B et 2C et les formateurs, les sections 3B et 3C du formulaire. Champs professionnels (Ne pas inscrire les sous-champs) Utilisez des photocopies, si nécessaire. et prénom du formateur N bre d années d expérience de l entreprise Références d une personne-ressource de l entreprise d une personne-ressource de l entreprise d une personne-ressource de l entreprise d une personne-ressource de l entreprise d une personne-ressource de l entreprise d une personne-ressource de l entreprise d une personne-ressource et prénom du formateur ANNEXE B 2 N bre d heures de formation reçue (pédagogie, andragogie ou formation de formateurs) Page 7 de 8

du formateur : ANNEXE C Détail du nombre d heures d expérience à titre de formateur (minimum de 250 heures) Utilisez des photocopies pour chacun des formateurs. Joindre le curriculum vitæ de chaque formateur. Titre ou sujet du cours donné (excluant les conférences, la formation à distance et le tutorat) Date de la formation donnée N bre d heures de formation donnée (excluant la préparation de cours et la correction) Références de l entreprise d une personne-ressource de l entreprise d une personne-ressource de l entreprise d une personne-ressource de l entreprise d une personne-ressource de l entreprise d une personne-ressource de l entreprise d une personne-ressource de l entreprise d une personne-ressource de l entreprise d une personne-ressource de l entreprise d une personne-ressource de l entreprise d une personne-ressource de l entreprise d une personne-ressource de l entreprise d une personne-ressource TOTAL 0 Page 8 de 8