En cas d accident du travail ou sur le chemin du travail, comment est-on indemnisé? Fiche juridique Accident du travail Lorsqu un ouvrier ou un employé a un accident du travail (ou sur le chemin du travail), il a droit à plusieurs types de prestations prises en charge par l entreprise d assurances auprès de laquelle son employeur s est assuré 1. Dans cette fiche, nous nous limiterons à passer en revue les conditions d indemnisation lorsqu il y a une incapacité temporaire et permanente de travail. L assureur prend également en charge : - l indemnisation des ayants droit en cas d accident mortel ; - l aide d une tierce personne ; 1 Bien entendu une série de conditions doivent être remplies pour ouvrir le droit à ces prestations, notamment la reconnaissance de l accident comme accident du travail.
- les frais médicaux (visites et consultations de médecins, soins infirmiers, kinésithérapies) ; - les frais chirurgicaux ; - les frais pharmaceutiques ; - les frais hospitaliers ; - les frais de prothèse et d orthèse ainsi que les dégâts causés aux appareils existants ; - les frais de déplacement ; - l allocation d aggravation. Par contre ne sont pas pris en charge par l assurance : - les dommages matériels, comme ceux occasionnés aux vêtements, aux véhicules, etc. Exemple : en cas d accident de voiture sur le chemin du travail, les dommages causés au véhicule ne sont pas pris en charge par l assurance accidents du travail ; si l accident a été causé par un autre conducteur (= un tiers), la victime (= le travailleur) pourra demander la réparation de droit commun due par la personne responsable de l accident. - les dommages moraux, - les dommages esthétiques sans incidence sur l'incapacité de travail permanente, - les suppléments pour la chambre d hôpital, à moins que ce ne soit justifié par des raisons médicales, - les frais de location d'une TV, d'un téléphone, d'achat de boissons, de magazines, etc. - le montant des frais médicaux dépassant le tarif INAMI (il s'agit du tarif applicable dans l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités). L indemnisation Pour calculer les indemnités et rentes payées à la victime, l assureur se base sur une rémunération perçue par le travailleur pendant l année précédant l accident. Cette période est appelée période de référence et est calculée de date à date. 2
Exemple : Le travailleur a un accident sur le chemin du travail le 15 décembre 2013 ; la période de référence s écoule du 15 décembre 2012 au 14 décembre 2013. Le calcul des indemnités s effectue donc sur une rémunération de base. Il y a toutefois un plafond de rémunération. Si la rémunération est supérieure à ce plafond, les indemnités ne seront calculées que sur ce plafond. Au 1 er janvier 2013 Par an Le plafond ordinaire annuel 40 927,18 Pour les jeunes âgés de plus de 18 ans qui suivent une formation de chef d entreprise organisée par les Classes moyennes, la rémunération de base forfaitaire annuelle Pour les apprentis et les mineurs d âge, il n est plus question de plafond mais bien de rémunération minimale 19 172,04 6 439,20 Il est donc tout à fait possible qu on ne tienne pas compte de la totalité des rémunérations perçues par le travailleur. L incapacité temporaire totale Si le travailleur ne peut pas reprendre le travail, il est en incapacité temporaire totale (ITT). Il a droit, à partir du jour qui suit celui du début de l incapacité de travail, à une indemnité journalière égale à 90% de la rémunération quotidienne moyenne selon la formule suivante : Rémunération de base x 90 % 365 Les indemnités sont soumises à l ONSS (13,07 %) et au précompte professionnel de 11,11 %. Elles sont payées mensuellement. 3
Exemple : Le travailleur a un accident du travail le 14 novembre 2013. Il est en incapacité de travail jusqu au 31 décembre 2013. Rémunération de base : 26.474,04 Son indemnisation sera fixée de la manière suivante : 26.474,04 x 90 % = 65,28 /jour 365 Novembre 2013 16 jours Décembre 2013 31 jours 65,28 x 16 jours = 1.044,48 1.044,48-136,51 (13,07%) = 907,97 907,97-100,88 (11,11%) = 807,09 65,28 x 31 jours = 2.023,68 2.023,68-264,50 (13,07%)= 1.759,18 1.759,18-195,44 (11,11%) = 1.563,74 L incapacité temporaire partielle En cas de remise au travail partielle, l indemnité due par l entreprise d assurances représente la différence entre la rémunération que le travailleur gagnait avant l accident et celle qu il gagne depuis sa remise au travail. Attention : La rémunération que la victime gagnait avant l accident est la rémunération réelle et non la «rémunération de base» (rémunération plafonnée) utilisée pour calculer les indemnités en cas d incapacité de travail. L incapacité permanente Lorsque les lésions n évoluent plus, il y a consolidation des lésions. Il s agit d une décision médicale : le médecin-conseil de l assureur constate la consolidation et détermine médicalement le moment où l incapacité devient ou non permanente. 4
Pour fixer le taux d incapacité permanente, le médecin-conseil doit tenir compte non seulement des lésions mais également de l âge du travailleur, de ses qualifications professionnelles, de ses possibilités de formation professionnelle et de sa capacité concurrentielle sur le marché de l emploi. Le travailleur aura droit à une allocation annuelle calculée sur base de la rémunération de base et du taux d incapacité permanente au travail : Rémunération de base x taux d incapacité permanente Ces allocations sont soumises aux retenues ONSS (13,07%) et au précompte professionnel. Exemple : Taux d incapacité permanente : 50% Rémunération de base : 26.474,04 Calcul de l allocation annuelle : 26.474,04 x 50 % =13.237,02. La procédure 1 ère phase : versement d une allocation provisoire à partir de la date de la consolidation Une proposition d accord-indemnité est adressée au travailleur. Elle doit comporter les mentions obligatoires suivantes : - La rémunération de base, - La nature des lésions, - Le taux d incapacité permanente de travail, - La date de consolidation. En cas d accord du travailleur, l accord-indemnité est adressé au Fonds des Accidents du Travail pour entérinement. Si le travailleur n est pas d accord, il peut demander une contre-expertise auprès d un médecin. Si ce médecin et celui de l assureur ne parviennent pas un accord, un recours au Tribunal du travail devra être introduit. 5
Pendant cette période, l assureur paie une allocation provisoire en fonction de la décision du médecin-conseil. 2 ème phase : l allocation à partir du délai de révision La victime et l assureur peuvent demander la révision du taux pendant le délai de 3 ans : - à partir de la date d entérinement de l accord-indemnité par le Fonds des Accidents du Travail (FAT) - ou à partir de la date du prononcé du jugement rendu par le Tribunal du Travail 2. En clair, au cours de ce délai de révision de 3 ans, les parties peuvent demander une révision du degré d incapacité de travail permanente si l état médical s améliore ou s aggrave. 3 ème phase : paiement d une rente à l expiration du délai de révision A l expiration du délai de révision de 3 ans : - l allocation est convertie en une rente viagère et est définitive. Les rentes sont soumises à l ONSS (13,07 %) et dans certains cas au précompte professionnel ; - la victime dont le taux d incapacité permanente est supérieur à 19 % peut demander, à tout moment, la conversion d'un tiers de la rente en capital. L octroi de ce tiers en capital n est cependant pas automatique. Il doit faire l'objet d'une décision du Tribunal du Travail qui appréciera le bien fondé de la demande. Le Tribunal du Travail marquera habituellement son accord si la demande est justifiée par la nécessité d exposer des dépenses dites «utiles» (achat d un fonds de commerce, travaux d aménagement de la maison) mais pourra refuser la demande de conversion si celle-ci n est pas ou est «mal» justifiée (dépenses dites «inutiles» : une voiture de sport, des vacances). 2 Jugement coulé en force de choses jugées c est-à-dire un mois après la signification de ce jugement. 6
Pour connaître le montant du tiers en capital, le travailleur peut consulter les services du Fonds des Accidents du Travail 3. Le paiement des allocations et rentes En matière de paiement des rentes, il faut distinguer les incapacités de : - Moins de 10 % - De 10 % à moins de 16 % - De 16 % à 19 % inclus - De plus de 19 % Attention : - Pour les victimes dont le taux d incapacité permanente est inférieur à 10 %, le paiement de l'allocation, puis de la rente annuelle, non indexée, est effectué par l intermédiaire du FAT, auquel l assureur a versé le capital correspondant. Du fait de leur non-indexation, la valeur financière de la rente diminuera d'année en année. À noter également que la rente est diminuée : * de 50 % pour les taux compris entre 1 et 4 %, * de 25% pour les taux compris entre 5 et 9 %. - Pour une incapacité permanente dont le taux est fixé entre 10 et 15 % : la victime reçoit une allocation puis une rente payée mensuellement par le FAT. Préalablement, l assureur est tenu de verser au FAT le capital correspondant à la valeur de l allocation annuelle ou de la rente. Contrairement aux incapacités inférieures à 10%, il n y a pas dans ce cas de réduction de l allocation (autrement dit, le patient qui est atteint de 10 % d incapacité permanente perçoit 10 % de sa rémunération de base). - Pour une incapacité permanente dont le taux est de 16% et plus : l'allocation, puis la rente, est indexée et est payée mensuellement par l'assureur-loi. 3 Rue du Trône, 100 1050 Bruxelles. Tel. : 02/506 84 11. 7
Les autres allocations D autres types d allocations peuvent être octroyées, notamment : - Une allocation d aggravation Celle-ci est accordée à la victime dont l état de santé s aggrave de manière définitive après l expiration du délai de révision de 3 ans et pour autant que le taux d incapacité de travail après cette aggravation soit de 10% au moins. Il faut donc que le nouveau taux aggravé soit de 10 % au moins. Peu importe si le taux initial était inférieur à 10 % ou même nul. Exemple : Une allocation d aggravation pourra être accordée si le taux d incapacité permanente passe, après l expiration du délai de révision, de 5 % à 12 %. Ce ne sera pas le cas si le taux passe de 1 % à 9 %. Cette allocation est à charge de l entreprise d assurances. Attention : Cette allocation n est pas calculée comme la rente elle-même, en fonction du taux octroyé et de la rémunération de base mais bien sur base de la formule suivante : Nouveau taux d incapacité x montant forfaitaire actualisé (voir le tableau p.10). Le montant obtenu est déduit de la rente actualisée. Exemple : Le taux s aggrave de 50 % à 90 % 90 x 191,7185 = 17.254,66 Rente initiale pour 50 % d incapacité permanente : 15.500 indexés fictivement à 17.000 17.254,66-17.000 = 254,66. L allocation d aggravation s élève à 254,66 par an. 8
- Une allocation spéciale La victime d un accident et les ayants droit en cas de décès peuvent prétendre à une allocation spéciale s ils fournissent la preuve que l accident du travail ne donnait pas lieu, au moment de l accident, à une réparation comme accident du travail alors que l application des dispositions actuelles de la loi aurait donné lieu à l octroi d une rente. Cette allocation est accordée par le FAT et est calculée sur base des barèmes fixés forfaitairement selon le degré d incapacité permanente (voir le tableau page suivante). Exemple : Une victime atteinte d une incapacité permanente de 10% et non indemnisée parce que non prise en charge par la loi au moment de l accident, percevrait actuellement une allocation spéciale de : 10 x 113,373 = 1.133,73 par an. - L allocation pour l aide d une tierce personne Dans certains cas, l état de la victime nécessitera l'aide d'une personne pour effectuer ses tâches quotidiennes. L'assureur paiera dans ce cas une allocation forfaitaire, fixée en fonction du degré de nécessité de cette assistance. 9
Tableau Montants forfaitaires fixés en fonction du degré d incapacité permanente de travail Montants fixés à partir du 1 er janvier 2013 Incapacité permanente de 1 % à 9 % Incapacité permanente de 10 % à 35 % Incapacité permanente de 36 % à 65 % Incapacité permanente de 66 % à 150 % 77,84 par point 113,373 par point 151,0475 par point 191,7184 par point Carine Vandevelde Janvier 2014 10
Pour toute question, contactez le service Emploi-Sécurité sociale de l Atelier des Droits Sociaux 4 rue de la Porte rouge 1000 Bruxelles Tel. : 02/512.71.57 ou 02/512.02.90 www.atelierdroitssociaux.be