Prise en charge des douleurs neuropathiques post-chirurgie lombaire Patrick MERTENS Département de Neurochirurgie Centre d évaluation et traitement de le douleur INSERM U 1028 «Intégration centrale de la douleur» Hôpital Neurologique et Neurochirurgical LYON patrick.mertens@chu-lyon.fr
Prise Prise en en charge charge des des douleurs douleurs neuropathiques neuropathiques post-opératoires post-opératoires Plan Plan -- Objectifs Objectifs 1. Etape diagnostique Savoir reconnaître une douleur neuropathique (périphérique - centrale) à différentier d une douleur symptomatique 2. Etape thérapeutique Savoir orienter les patients
Le Le diagnostic des douleurs après chirurgie chirurgie rachidienne Les Les mécanismes mécanismes dd un un échec échec Il convient de distinguer dans le tableau clinique : 1. les douleurs d origine neurologiques (dites neuropathiques) liées à l atteinte des racines nerveuses situées dans ou au voisinage du rachis 2. les douleurs en relation avec l atteinte de l appareil osteo-ligamento-musculaire rachidien. «Failed back surgery syndrom» terme imprécis
Radiculalgies / Rachialgies Les douleurs radiculaires persistantes ou récidivantes après chirurgie de hernie discale = évolution clinique anormale (6% dans littérature) Les étiologies variées enquête diagnostique rigoureuse comprendre la cause et proposer une thérapeutique adaptée Les douleurs lombaires persistantes après chirurgie = habituelles
Radiculalgies Diagnostic Première étape : recherche de la persistance ou la réapparition d'un facteur agressif pour la racine nerveuse (facteur potentiellement curable non corrigé par la ou les interventions chirurgicales précédentes). Puis recherche d éléments en faveur de douleurs neuropathiques séquellaires La sémiologie clinique est très évocatrice en fonction de la chronologie de l apparition des douleurs
Radiculalgies post chirurgie de hernie discale La sémiologie clinique est très évocatrice en fonction de la chronologie d apparition des douleurs 1. 2. 3. 4. Douleurs jamais soulagées par la chirurgie Douleurs secondaires Douleurs dans le cadre d une spondylodiscite Douleurs neuropathiques séquellaires
1-La douleur radiculaire n'a jamais été vraiment soulagée dans les suites immédiates de la chirurgie EVA Chir Temp s
1-La douleur radiculaire n'a jamais été vraiment soulagée dans les suites immédiates de la chirurgie La douleur garde un caractère mécanique. L'imagerie (Radios simples, TDM, IRM, myéloscanner, discoscanner,...) s'attache à démontrer la persistance d'un conflit d'origine discal et/ou osseux (par sténose canalaire, arthrose inter apophysaire postérieure avec rétrécissement du recessus latéral, discoostéophytose...) Erreur diagnostic initial ++ Chirurgie incomplète ou insuffisante Défaut de technique (erreur d'étage) Le diagnostic de sciatique symptomatique peut conduire à une nouvelle intervention décompressive qui seule peut permettre une guérison.
Radiculalgies post chirurgicales La sémiologie clinique est très évocatrice en fonction de la chronologie d apparition des douleurs 1. 2. 3. 4. Douleurs jamais soulagées par la chirurgie Douleurs secondaires Douleurs dans le cadre d une spondylodiscite Douleurs neuropathiques séquellaires
2- Après une période de rémission, les douleurs radiculaires à l identique réapparaissent EVA Chir Temps
2- Après une période de rémission, les douleurs radiculaires à l identique réapparaissent une récidive "in situ" de hernie discale (5% des cas), si des douleurs mécaniques siègent dans le même territoire radiculaire. La récidive est le plus souvent liée à une insuffisance du curetage discal initial, peut être précoce une nouvelle hernie discale (controlatérale ou à un autre étage), si les douleurs concernent un territoire différent Dans certain cas un mécanisme de décompensation discale adjacente peut être avancé
2- Après une période de rémission, les douleurs radiculaires à l identique réapparaissent Récidive de hernie discale à différencier d'une simple «fibrose» cicatricielle Intêret de l IRM, TDM +/- inj, discoscanner Une nouvelle intervention décompressive peut être envisagée en cas d'échec du traitement médical
Radiculalgies post chirurgicales La sémiologie clinique est très évocatrice en fonction de la chronologie d apparition des douleurs 1. 2. 3. 4. Douleurs jamais soulagées par la chirurgie Douleurs secondaires Douleurs dans le cadre d une spondylodiscite Douleurs neuropathiques séquellaires
3- Spondylodiscite post opératoire L'apparition dans un contexte fébrile (inconstant), de douleurs radiculaires souvent bilatérales, associées à des lombalgies intenses et à des contractures para vertébrales Recommandations Société de Pathologie Infectieuse : IRM (100% de sensibilité) Hémocultures-Ponction radioguidée de l'espace intervertébral pour prélèvements bactériologiques Mise en place rapide d'une antibiothérapie adaptée en collaboration avec infectiologues + immobilisation
Radiculalgies post chirurgicales La sémiologie clinique est très évocatrice en fonction de la chronologie d apparition des douleurs 1. 2. 3. 4. Douleurs jamais soulagées par la chirurgie Douleurs secondaires Douleurs dans le cadre d une spondylodiscite Douleurs neuropathiques séquellaires
4- Radiculalgies neuropathiques séquellaires EVA Chir Existence d'un intervalle libre de quelques semaines à quelques mois entre la dernière opération et l'apparition de douleurs ayant modifiées leurs caractéristiques
4- Radiculalgies neuropathiques séquellaires - Les douleurs ont perdu leur caractère mécanique prédominant Elles associent un fond douloureux chronique permanent à des paresthésies et des éléments paroxystiques. - L'examen clinique met souvent en évidence des anomalies de la sensibilité dans le territoire douloureux +++ témoin d'une atteinte de déafférentation sensitive. - Score DN4 > 4/10
Score DN4 (Bouhassira et al.) 1 point par réponse + >4/10 = Douleur neuropathique 90% spécificité, 83% sensibilité
4- Radiculalgies neuropathiques séquellaires Examens complémentaires : Electromyographie : signes de souffrance radiculaire chronique pas de // avec douleurs PES, PEL : atteinte de la voie lemniscale et extralemniscale au niveau radiculomédullaire Imagerie : Elimine un facteur compressif résiduel et met en évidence des images, rehaussées après injection de contraste, dite de fibrose épidurale engainante pour la (les) racine(s) considérée(s). La fibrose cicatricielle est constante après toute chirurgie et son importance n'est pas corrélée à l'intensité des douleurs+++ Le rôle joué par ces "images" dans la genèse du syndrome douloureux prête à discussion
Diagnostic différentiel Douleurs projetées
4- Radiculalgies neuropathiques séquellaires Facteurs favorisants L'intensité et la durée de la lésion radiculaire Les radiculalgies déficitaires ou de durée prolongée avant la décompression chirurgicale sont à l'origine de lésions irréversibles des fibres nerveuses, sources de douleurs neuropathiques chroniques L'agressivité du geste chirurgical Lésions radiculaires irréversibles ou aggravation des lésions initiales - Ecartement radiculaire intempestif - Lésions de coagulations ou défaut d'hémostase avec hématome local - Lésion nerveuse directe
Ce que nous devrions faire Modalités de prise en charge thérapeutique des douleurs neuropathiques Information du patient Objectifs réalistes Soulagement, pas guérison Persistance des paresthésies et de l engourdissement Amélioration de la qualité de vie Limitation du handicap Traitement symptomatique Contexte et mécanismes de la douleur Traitements : plurimodalité, durée, effets secondaires Instauration progressive par titration Prise en charge de la comorbidité +++ Anxiété Dépression
Ce que nous avons appris Niveau de preuve de grade A Traitements dont l efficacité a été établie dans plusieurs étiologies 1. Antidépresseurs tricycliques mixtes clomipramine / imipramine / amitrityline 1. Antiépileptiques modulateurs des canaux calciques gabapentine / prégabaline Efficacité démontrée dans de nombreuses études Efficacité globalement similaire et quelle que soit l étiologie
Ce que nous avons appris Niveau Niveau de de preuve preuve de de grade grade A A Traitements Traitements dont dont l efficacité l efficacité aa été été établie établie dans dans un un nombre nombre restreint restreint d étiologies d étiologies Duloxétine : polyneuropathie diabétique Tramadol : polyneuropathie diabétique autres polyneuropathies sensitives Emplâtre de lidocaïne : douleur post-zostérienne allodynie mécanique (Grade B)
4- Sciatalgies neuropathiques séquellaires = = Prise Prise en en charge charge dd une une douleur douleur neuropathique neuropathique chronique chronique Réintervention chirurgicale locale inutile (voire délétère) Antalgiques à visée neuropathique = antiépileptiques et/ou tricycliques Évaluation régulière de l antalgie + Pas de morphiniques au long cours HYPERALGESIANT Neurostimulation à visée antalgique transcutanée 1er ligne, puis médullaire
Stimulation médullaire Résultats dans la littérature 2 études prospectives randomisées démontrent un effet antalgique supérieur de la stimulation médullaire versus : SCS / Surgery North et al. Spinal cord stimulation versus reoperation for the failed back surgery syndrome : a prospective randomized study design. Stereotact Funct Neurosurg 1994, 62:267-72 SCS / Conventional medical Tt (Etude PROCESS) Kumar et al. Spinal cord stimulation versus conventional medical management for neuropathic pain in patients with failed back surgery Pain nov, 2007
SCS / Surgery North et al. Neurosurgery, 2005 51 patients randomly assigned to reoperation (back surgery) or SCS follow up at 12 months 47% patients pain relief > 50% by SCS 12% patients pain relief > 50% by reop (diff p=0.149) SCS patients required less analgesics (p<0.0005)
SCS / Conventional medical Treatment Kumar et al. Pain, 2007 100 patient randomised to either SCS with conventional medical treatments or conventional medical treatments alone. 24 months follow -up Significant more sucessfull leg pain relief with SCS+CMT / CMT alone The gain in quality of life score with SCS over the same period of time was markedly greater in the SCS group 90% 85% 78% 80% 70% 60% SCS+CMT 50% 42% 35% 40% 30% CMT alone 20% 10% 10% 0% <2 2-5 5-8 8-11 11-15 Time Until Intervention (Yrs) Treatment satisfaction among patients continuing SCS+CMM at 24 months SCS is most effective when considered early 9% >15
EFNS guidelines for SCS European European journal journal of of Neurology, Neurology, 2007 2007 Recommandations (evidences level B) Failed back surgery syndrome : 3307 patients 62% responders (radicular pain) CRPS I: 561 patients 67% responders Positive effects in non controlled studies : Peripheral nerve injury, diabethic neuropathy, post amputation, partial spinal cord lesion Negative evidences : Central neuropathic pain due to complete spinal lesion or Cerebral lesion
EFNS guidelines European European journal journal of of Neurology Neurology 2007 2007 Complications : Déplacement électrode : 13,2% (système percutané +) Rupture de matériels : 9,1% Infection : 3,4%
Cost-benefit evaluation of SCS for FBSS Blond S. and al., Neurochirurgie, 2004 French multicentric study 43 patients follow up 24 months 70% responders, VAS reduced 60% in average Cost of SCS devices reimburse after 2 years of treatment Cost of pain treatment / y Euros Preop 2658 At 1 year 1123-57.7% At 2 years 783-70.5%
Etude multicentrique en cours sur l effet de nouvelles électrode de stimulation médullaire dans le traitement des lombo-radiculalgies PHRC - ESTIMET
Prise Prise en en charge charge des des douleurs douleurs neuropathiques neuropathiques post-opératoires post-opératoires Conclusions 1. Nécessité d une démarche diagnostique rigoureuse associant - une analyse sémiologique fine - des explorations paracliniques adaptées cruciale pour différencier les douleurs relevant de l appareil rachidien / des douleurs neuropathiques 2. Au sein des douleurs neuropathiques distinguer : -une radiculalgie aigüe symptomatique d'un facteur compressif résiduel - une douleur neuropathique séquellaire Toute erreur diagnostique est lourde de conséquences. Elle est à l'origine de traitements inefficaces et conduit le patient vers une invalidité durable