Conflits d intérêts Partage des plateaux techniques innovants plateforme d échange Guy Kantor et AQUILAB : Stic stéréotaxie Projet commun INCa P2E (2007 à 2010) Focus group Artiview Projets conseil régional Aquitaine Guy Kantor et Catherine Dejean David Gibon et Baptiste Germain 1
Plan (1) Contexte du partage en radiothérapie Exemples d échanges entre centres enseignement: Préparation à distance : Bordeaux CHU /IB et Tomothérapie Autres exemples Plan (2) Exemples d échanges entre centres : Recherche clinique Revue et expertise de plans à distance Projet Télésanté Lorraine Projet Procare Belgique Exemples Etranger Plan (3) Plan (4) Mise à disposition d outils d échanges? Dossiers contourés sur la TEP Dossiers planifiés dans un autre centre Evolution des contourages et Problématique des ré irradiations 2
Fil rouge Le contexte de la Radiothérapie Multiplicité des équipements...? Objectifs : Faire le choix de la technique adaptée Pouvoir utiliser plusieurs techniques Evaluer le traitement réellement réalisé Besoins : Comparer des plans de traitement Sommer des plans de traitement Reporter des plans sur «l image» du jour Problèmes : L intégration des techniques (TPS / Traitement) La temporalité (Images Traitement) L évolution (Contours Traitement) enseignement Cours nationaux Bordeaux, mars 2005 3
Cours nationaux Cours nationaux Bordeaux, mars 2005 Bordeaux, mars 2005 INTER COMPARAISON DES CONTOURS DES VOLUMES ET DES PLANS DE TRAITEMENT Guy Kantor, Antony Chemin Pierre Aletti, David Gibon Cours National des Internes en Oncologie Radiothérapique Radio anatomie et volumes cibles en radiothérapie Institut Bergonié, mars 2005 Inter comparaison des contours et des volumes : aspects quantitatifs Rapport de volume : Cn Valeur optimale :1 Rv CR Volume correctement contouré : Cn CR Valeur optimale : 1 Vcc CR Volume supplémentaire contouré : Cn C Valeur optimale : 0 Vsc Cn Si l on définit par : Cn le contour défini par l opérateur n CR le contour de référence, la comparaison de ces deux contours peut être effectuée par les critères suivants : CR Cn CR Metz C. Basic principles of ROC analysis. Semin Nuclear Medicine 1978 ; 8 : 283 298 R Vcc (VP) Cn CR Vsc Cn (FP) 4
Inter comparaison des contours et des volumes : aspects quantitatifs Inter comparaison des contours et des volumes : aspects quantitatifs Mesure d overlap Valeur optimale : 1 Cn C Ov Cn C R R Kelemen A et al. Elastic model based segmentation of 3D neuroradiological data sets IEEE Trans. Med. Imaging 1999 ; 18 (10) : 828 839 Si l on définit par : Cn le contour défini par l opérateur n CR le contour de référence, la comparaison de ces deux contours peut être effectuée par les critères suivants : CR Cn CR Vcc (VP) Cn CR Vsc Cn (FP) Autres cours 5
Autres cours Enseignement Evaluation Qualitative Symposium AFCOR/Novartis Juin 2008 (Marseille) Enseignement Evaluation des pratiques Préparation à distance 6
Préparations à distance: exemple de la tomothérapie à Bordeaux Préparations à distance: exemple de la tomothérapie à Bordeaux Vers des plateaux techniques partagés : télépréparation Hôpital Saint André Préparation du dossier Confection contention IRM/scanner/fusion Contourage HEGP Institut Bergonié Transfert sécurisé Réception de l imagerie et des contours AQUILAB Dosimétrie Contrôle qualité patient Traitement Institut Curie Institut Bergonié CHU Saint André Bordeaux C. Dejean, A. Chemin, J. Caron, S. Belhomme, N. Nomikossof G. Kantor, P. Richaud, JP. Maire, R. Trouette Janvier 2008, journées du COL, lille 7
Traitement Institut Bergonié Scanner contourage Export Dicom Image Rtss Transfert sécurisé dosisoft Calcul des distributions de dose Institut Bergonié Advantage Windows Aquilab Lille Contourage Institut Bergonié Contourage CHU Saint André Scanner CHU St André Aria Eclipse Aquibase CHU St André Aquibase institut Bergonie Imagerie de préparation Contention Institut Bergonié Imagerie de préparation Contention CHU Saint André Artiview Aquilab Dosimétrie QA Institut bergonié Consultation initiale Consultation initiale étapes Pré requis, s assurer que ce qui est reçu correspond à ce qui a été envoyé Etape 1 : La formation a été partagée entre les intervenants de deux sites (médecins, physiciens, MER) Protocoles nationaux, qui permettent l uniformisation des pratiques Le matériel de contention a été harmonisé Une connexion de transfert sécurisée a été mise en place Etape 2 : Validation des transferts et de leur intégrité Bilan Co utilisation au sens littéral du terme avec une implication majeure de tous les intervenants Confort accru car chacun travaille avec ses outils habituels Plate forme ouverte permettant tout type d échanges Sécurisation des transferts 8
préparation à distance Commentaires Rappels DICOM Aspects légaux des hébergeurs de santé DICOM / DICOM RT Un langage commun pour communiquer DICOM Un langage commun pour communiquer Les spécificités de la Radiothérapie La mise en place d un standard DICOM RT DICOM DIgital COmmunication in Medicine - Mode de communication entre systèmes DICOM RT Format de données pour les «Objets de Radiothérapie» Contours Plans de traitement Doses, DVH Images (DRR, IP) - Format de données pour les images médicales Patient Institution Machine Conditions d acquisition... Imagerie Diagnostique Fusion Contourage Planification Images Contours Plans, Doses DRRs Traitement IPs Vérification Matrice Image Interconnexion des systèmes 9
DICOM RT Un lien entre les différents objets RTPlan 0..1 CT 1..n 0..n 0..1 0 0..1 RT Struct 0..n 0..n RTDose Aspects Légaux : Hébergement et Transfert Aspects légaux - Hébergement Aspects légaux : Anonymisation? Le cadre législatif de l'activité d'hébergement de données de santé est fixé par l article L. 1111-8 du code de la santé publique inséré par la loi n 2002-303 du 4 mars 2002, dite loi «Kouchner». La loi définit l hébergement comme le «[...] dépôt des données de santé à caractère personnel, recueillies à l occasion des activités de prévention, de diagnostic ou de soins, auprès des personnes physiques ou morales agréées à cet effet [...]». Une entité est soumise à l obligation d être hébergeur agréé dès lors qu'elle conserve des données de santé de personnes pour lesquelles elle n intervient pas dans la prise en charge médicale. Un établissement de santé ou un professionnel de santé n est pas soumis à la procédure d agrément pour héberger les données de santé des patients pour lesquels il intervient dans des activités de prévention, de diagnostic ou de soins. L activité d hébergement recouvre plusieurs réalités : elle peut consister en une application associant traitement et archivage des données. Il peut aussi s agir d un simple archivage ou de la fourniture d un site de sauvegarde. Pour exercer son activité, l hébergeur doit démontrer sa capacité à mettre en œuvre une politique de sécurité et de confidentialité renforcée, en vue de l obtention d un agrément pour l hébergement des données de santé à caractère personnel. L'article L1115-1 du code de la santé publique définit les sanctions encourues par une personne physique ou morale qui exercerait une activité d'hébergement de données de santé sans être agréée comme suit : «[...] La prestation d'hébergement de données de santé recueillies auprès de professionnels ou d'établissements de santé ou directement auprès des personnes qu'elles concernent sans être titulaire de l'agrément prévu par l'article L. 1111-8 ou de traitement de ces données sans respecter les conditions de l'agrément obtenu est puni de trois ans d'emprisonnement et de 45 000 euros d'amende. [...]». Une donnée anonymisée ou cryptée permet elle de se passer d un agrément d hébergeur? [ ] L anonymisation peut être irréversible [ ]. Le contrôle de la CNIL porte alors sur la technique d anonymisation retenue. L anonymisation peut aussi être réversible. Dans ce cas, la base de données reste soumise au contrôle de la CNIL et si elle est hébergée, à la nécessité d obtenir pour l hébergeur un agrément au titre du décret du 4 janvier 2006. Le chiffrement est une technique qui consiste à rendre illisible un document pour celui qui ne détient pas la clef de déchiffrement. [ ] Mais, le chiffrement ne remet pas en cause le statut de la donnée au regard de la loi Informatique et Libertés. En conséquence, une base de données chiffrées reste soumise au contrôle de la CNIL et si elle est hébergée, à la nécessité pour l hébergeur d obtenir un agrément, nonobstant le caractère directement ou indirectement nominatif des données concernées http://esante.gouv.fr/referentiels/securite/hebergement-faq#16 10
Aspects légaux : Durée? Aspects légaux L hébergeur de santé a les contraintes suivantes : A partir de quelle durée de conservation des données de santé à caractère personnel un prestataire de service est-il considéré comme hébergeur? L'article 4 de la loi n 78-17 du 6 janvier 1978 modifiée relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés, établit que les dispositions de cette loi «ne sont pas applicables aux copies temporaires qui sont faites dans le cadre des activités techniques de transmission et de fourniture d'accès à un réseau numérique, en vue du stockage automatique, intermédiaire et transitoire des données et à seule fin de permettre à d'autres destinataires du service le meilleur accès possible aux informations transmises». Si on transpose cette exclusion au contexte de l'agrément des hébergeurs de données de santé à caractère personnel, les prestataires qui proposent des services de type réseau de télécommunication, pour lesquels la durée du stockage des informations est limitée à la traversée des équipements actifs des réseaux sans mise en œuvre de traitement de niveau applicatif, ne sont pas considérés comme entrant dans le champ de la procédure. La prohibition de l utilisation à des fins commerciales l article L. 4113-7 du Code de la santé publique précisant que, «sont interdite la constitution et l utilisation à des fins de prospection ou de promotion commerciales de fichiers composés à partir de données issues directement ou indirectement des prescriptions médicales ou des informations médicales mentionnées à l article L.161-29 dès lors que ces fichiers permettent d identifier directement ou indirectement le professionnel prescripteur». La garantie d un droit d accès Les hébergeurs doivent garantir aux personnes dont les données sont stockées un droit d accès qui s inscrit dans les principes généraux déjà évoqués et qui s exerce dans les conditions spécifiques aux données médicales définies à l article L.1111-7 du Code de la santé publique L obligation de sécurité et de confidentialité (Les hébergeurs sont donc, au même titre que les professionnels, astreints au secret dans le cadre des dispositions des articles 226-13 et 226-14 du Code pénal) Les hébergeurs doivent prendre des précautions techniques pour assurer la sécurité des données et garantir qu elles ne soient pas communiquées à des personnes non autorisées Lorsqu il est mis fin à l hébergement, l hébergeur doit restituer les données, sans garder de copie, au professionnel, à l établissement ou à la personne concernée ayant contracté avec lui. http://esante.gouv.fr/referentiels/securite/hebergement-faq#16 Exemple d Hébergement Hébergeurs agréés Liste des hébergeurs (12) agréés de données de santé (mise à jour - 7 février 2011) Exemple d hébergeur (CARESTREAM) : Données stockées sur deux serveurs avec duplication temps réel des disques dur (ex: RAID1 ou RAID5), distants de plusieurs kilomètres. Source : CARESTREAM ems 2CSI : hébergement de données de santé via ses progiciels fonctionnant sur son système d information ERP Sano. AATLANTIDE : hébergement de données de santé via son service Acteur.fr. Carestream : hébergement de données de santé via une solution de traitement et de partage de données d imagerie médicale : HIM (Hébergement d Imagerie Médicale). Cegedim : hébergement de données de santé à caractère personnel gérées via le service d hébergement HDS et la solution GRS Cegedim permettant la mise en partage d informations médicales. CERNER : hébergement de données de santé gérées via son progiciel Millennium. CHU de Nice : agréé pour l hébergement de données de santé via l application e-nadis. CIS Valley : hébergement de données de santé par les applications de ses clients : «solution d hébergement infogérance secours». EMOSIST-FC : hébergement d applications et de données de santé du GCS EMOSIST-FC, pour son service Dossier Médical Partagé de Franche-Comté. GRITA SAS : hébergement de données de santé via sa solution RADOFFICE offrant le service PACS : archivage ; ainsi que transmission d images et le service SIR : Système d Information Radiologie. Grita SAS : hébergement de données de santé collectées par les applications de ses clients via son service Host Medical Externalisation. H2AD : hébergement de données de santé collectée via la solution «Dossier Patient Participatif» (D2P), service web de mise en partage de données de santé. IDS : hébergement de données de santé par les applications métier de ses clients permettant la mise en partage de données de santé et pour l application Pardosan fournie par IDS. ORANGE BUSINESS : hébergement de données de santé via son service «solution santé» pour des applications gérées et administrées directement par le client. SANTEOS DMPR : hébergement du dossier médical régional partagé SANTEOS DP : hébergement du dossier pharmaceutique. SANTEOS DMPv1 : Le groupement Santéos, Atos Worldline, Extelia est agréé pour l hébergement du dossier médical personnel. SIB : hébergement de données de santé gérées via la solution applicative ALFA-LIMA qui apporte aux clients des fonctionnalités de gestion «métiers». SIGEMS : hébergement de logiciels de type Dossier Médical électronique; ainsi que pour l hébergement de données de santé avec fourniture de logiciels de la famille SIGEMS. Source : ASIP Santé - http://esante.gouv.fr/referentiels/securite/hebergeurs-agrees 11
Exemples d échanges entre centres : Recherche clinique : Revue et expertise de plans à distance Exemple d échange entre centres recherche clinique 12
Choix des indices apport ICRU 83 Recherche clinique Commentaires Choix des indices aspects qualitatifs et quantitatifs Volumes cibles (traitement) et Organes à risque (toxicité) Volumes cibles CTV OAR foie Rein g 13
Dose distribution comparison French Pediatric Group Study Comparaison des traitements en Tomothérapie hélicoidale: exemples des sarcomes Guy Kantor, Emilie Amsellem, Catherine Dejean 14 journées du Centre Oscar Lambret Lille,30 janvier 2009 Courtesy French Radiotherapy Pediatric Group Tableau récapitulatif sur les index sélectionnés gk ea cd 29 janv 2009 Index concernant le volume cible Nom de l'index Indice Définition de l'index Référence écart type en dose dans le PTV D(j): dose relative dans le voxel j ; Dmoy: dose moyenne relative dans la lésion ; VL: volume ICRU à paraitre lésionnel Conformity Index TV/PTV ICRU à paraitre Conformité Dice Similarity Coefficient D 50% (médian) Dose D 95% TV PTV TV PTV PTV TV PTV ICRU à paraitre TV PTV Rapport ICRU 83 D mean ICRU à paraitre Near minimum dose D 98% Near maximum dose D 2% Index concernant les organes à risques Nom de l'index Indice Définition de l'index Référence Prescribing, Recording and Reporting Photon Beam Intensity Modulated Radiation Therapy Dans le prochain ICRU, une différence est faite entre deux types d'oar: organes "parallèles" et organes "séries" Que peut on en attendre? organe "série" organe "parallèle" Conformal Index V COIN V Near maximum dose D98% Dmean OAR, DL facteur COIN pour un seul organe OAR Baltas D. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1998;40:515 24 ICRU à paraitre Catherine Dejean Centre Antoine Lacassagne, Nice dose dose dans un volume 16 èmes Journées de Radiothérapie du Centre Oscar Lambret, Lille, Janvier 2011 14
Considérations particulières (dose absorbée, prescription, cr) Il convient de rapporter les HDV du PTV et du CTV Ecart important entre les 2 HDV : fort gradient entre les 2 volumes PTV : D 98%, D 95%, D 50%, D 2% CTV : D 50%, D 2% volumes cibles Niveau 3 : en développement, poursuivre les investigations Homogénéité Moyenne et son écart type associé Dnearmax Dnearmin HI D50%, D50% dose de prescription, (valeur optimale 0) Conformité du volume traité Indice de conformité : volume traité/volume du PTV TV PTV DICE TV PTV Comparaison HDV : écarts types RC3D RCMI TOMO RC3D RCMI TOMO RC3D RCMI TOMO RC3D : 1,9 RCMI : 1,8 TOMO : 1,2 RC3D : 5,4 RCMI : 5,7 TOMO : 0,8 RC3D : 2,9 RCMI : 3,1 TOMO : 0,8 Cas 1: loge des adducteurs Cas n 2: loge postérieure Cas n 3: loge antérieure TV (volume traité) Définition des volumes Isodose spécifique déterminée par le radiothérapeute pour obtenir l éradication tumorale sans trop de complication Protons 98% 95%? Évolue avec les techniques Important d identifier la forme, la taille et la localisation du volume traité par rapport au PTV, notamment pour évaluer les éventuelles récurrences. Recommandation : isodose 98% pour définir le volume traité 15
Organes à risque Expertise de plans à distance OAR et PRV: Parallèle : Dose moyenne, au minimum un point dose volume (V D ) Série : D nearmax =D 2% Expertise Contourage Projet PROCARE Expertise Dose Projet TéléSanté Lorraine Objectifs RT : Vérification du contourage du volume cible et des organes à risques dans le cancer du rectum Evaluation dans le temps des modifications apportées Imagers Site TéléSanté RT P2E AQUILAB 1 CT + RT TPS RT Dose Objectif : L échange de données dans le cadre du Cyberknife 1 - Un site TéléSanté envoi un dossier technique contenant les images, les contours et la dosimétrie réalisable sur le site 2 - Le CAV de Nancy récupère ces informations Bilan : 435 patients revus fin Février 2011 Etudes en cours sur les modifications apportées Serveur sécurisé AQUILAB 2 CT + RT CAV Nancy P2E AQUILAB 5 RT Dose 4 3 3 - Le dossier est planifié dans le TPS Cyberknife sur la base des images et des contours provenant du site 4 - La dosimétrie Cyberknife est comparée avec la dosimétrie «locale» pour évaluer l intérêt de traiter le patient au CyberKnife CAV Nancy TPS Accuray 16
Revue et expertise de plans à distance commentaires Expertise ou partage? validations et Indicateurs d alerte? Validation des traitements Expertise en imagerie transfert de competences Echange entre Centres : Expertise en Imagerie Exemple du PET 17
PET in Radiotherapy Lung Teaching Course PET in Radiotherapy H&N Teaching Course CT Contouring CT/MR Contouring KI = 0.12 KI = 0.28 CT/PET Contouring CT/PET Contouring KI = 0.34 KI = 0.36 Courtesy Dr. Ursula NESTLE University Hospital Freiburg ESTRO / EANM educational seminar on PET in Radiation Oncology Vienna, Austria, November 2009 Courtesy Dr. Wouter VOGEL Netherlands Cancer Institute Amsterdam ESTRO / EANM educational seminar on PET in Radiation Oncology Vienna, Austria, November 2009 PET in Radiotherapy Real situation Image Registration Impact on GTV delineation? CT/PET in Nuclear Medicine Simulation CT in Radiotherapy Registration between CTs Contouring on fused PET/ CT Sim Nuclear Medicine PET CT Radiation Therapy CT CT PET CT Nuclear Medicine Radiation Therapy Original automatic Registration between CT (PET) and Planning CT Manual modification of the proposed Fusion Creation of automatic GTV on PET (40% max ) Compare these automatic GTVs on Planning CT ESTRO / EANM educational seminar on PET in Radiation Oncology Vienna, Austria, November 2009 18
Image Registration Impact on GTV delineation? Projet TéléSanté Lorraine Un exemple de travail collaboratif Installation de stations ARTIVIEW dans les centres de Lorraine Services de Radiothérapie Service de Médecine Nucléaire du CHU de Nancy CHU de Nancy Radiothérapie 1 2 3 Imagerie PET/CT et Contourage Transfert sécurisé et crypté DICOM 3 + RTSS Revue du contourage Serveur AQUILAB 3 Planning ESTRO / EANM educational seminar on PET in Radiation Oncology Vienna, Austria, November 2009 - Plus de 100 dossiers transférés - Un travail en cours pour offrir un environnement de contourage adapté aux Médecins Nucléaires et aux Radiothérapeutes Echange entre Centres Transfert de compétence Echange entre Centres : Transfert de compétences Through this program, D3 s physics staff will review treatment plans prepared by your staff. Our staff will subsequently identify opportunities for improving the plan from a contouring or optimization standpoint. www.d3onc.com www.roresources.com 19
Évolutions des contourages et problematique des ré irradiations Recalage et seuillage automatiques Bénédicte Henriques de Figueiredo Guy kantor 22 septembre 2010 Evaluer la variation tumorale Essai en T1 recalage et seuillage T1 IRM sept 2009 Flair T1 IRM octobre2010 Flair 20
Comparaisons volumes Superpositions T1 Des évolutions 21
Sommation de plans Utilisation du DICOM RT Plan 1 RT Plan 0..1 0..n DICOM / DICOM RT Exemple de la sommation dosimétrique CT CT T 1..n 0 1..n 0 0..1 RT Structures RT Structures 0..1 0..n 0..1 0..n 0..n RT Dose RT Dose T 0..1 0..n 0..n RT Plan 0..1 + Plan 2 CT Sommation de plans Exemple de réirradiation Cyberknife Accumulation de Dose Besoin spécifiques de fusion élastique RT 3D Cyberknife RT 3D + Cyberknife T1 T1 D1 Non Rigid Registration D2 T2 Différentes Images Différentes tailles de matrice Différents volumes T2 Dose (Voxel Rectum)=D1+D2 Cumulative DVH Courtesy Centre Oscar Lambret - Lille 22
Conclusions Conclusions Variétés des besoins Outils ouverts Sécurité des transferts Indices communs Partage des données Partage des outils Plateaux centralisés? 23